血透门诊病历模板
血液透析病人的病历模板
血液透析病人的病历模板一、引言血液透析是治疗终末期肾病的一种重要方法，对于病人的治疗和管理具有重要意义。
为了更好地记录和跟踪病人的病情、治疗方案及效果，制定一份合理的血液透析病人病历模板至关重要。
本文将介绍一份血液透析病人病历模板的组成部分，以及如何使用这份模板来提高病历管理的效率。
二、血液透析病人病历模板的组成部分1.基本信息包括病人的姓名、性别、年龄、住址、联系方式等基本信息。
2.病情描述详细描述病人的症状、体征、病程及病情演变等情况。
3.透析方案记录病人的透析方式、频率、时长、透析液配方等信息。
4.治疗进展与效果记录每次透析治疗后的病情变化、生命体征、实验室检查结果等，以及治疗过程中出现的并发症和处理措施。
5.注意事项针对病人的特殊情况，记录注意事项，以便医护人员在治疗过程中予以关注。
三、如何使用病历模板1.首先，根据病人的具体情况，填写基本信息部分。
2.接着，详细描述病情，包括病人就诊时的症状、体征以及病程中的演变情况。
3.填写透析方案，明确病人的透析方式、频率、时长等。
4.在治疗进展与效果部分，详细记录每次透析治疗后的病情变化、生命体征、实验室检查结果等。
5.最后，根据病人的特殊情况，记录注意事项。
四、病历模板的实用性与可读性1.实用性：病历模板涵盖了血液透析病人病情的各个方面，有利于医护人员全面了解病人的治疗状况，为临床决策提供有力支持。
2.可读性：病历模板采用清晰、简洁的格式设计，方便医护人员阅读和理解，降低信息传递误差的风险。
五、结论血液透析病人病历模板在临床应用中具有重要价值，不仅有利于病情的管理和跟踪，还能提高医护人员的工作效率。
门诊透析病历
腹部
腹（平彭隆）压痛反跳痛肌紧张肠鸣音次/分
浆膜腔
心包积液胸膜积液腹腔积液关节腔积液脑水肿
水肿
颜面眼睑四肢骶部全身
其他体征
3、辅助检查：
检查时间
检查结果
血常规
WBC×109/L，RBC×1012/L，N%，PLT×109/L HGBg/L。
血生化
ALTU/L，ASTU/L，ALBg/L，PAg/L；CREAumol/L，UREAmmol/L；Kmmol/L，Cammol/L，Pmmol/L。
免疫三项
HBsAg，HBsAb，HBeAg，HBeAb，HBcAb，HBV-DNA；HCVAb，HCV-RNA；HIVAb
；TP：。
凝血功能
PTs，APTTs，PT-INR，PT-%，Fibg/L，D-Dug/ml，TTs，FDPug/ml。
肾脏彩超
胸片
ECG
初步诊断：
诊疗计划：
1、饮食计划：
2、建议水摄入量：ml/24H，盐摄入量：g/24H；
降压药
降压药：
延缓肾功能减退药
其他辅助药物
6、检查计划：
血常规
血生化
iPTH
凝血功能
铁代谢
免疫三项
其他
检查频率
检查时间
复查时间
7、其他：
医师签名：
年月日
门诊血液透析病历
姓名：性别：男女年龄：岁民族：
籍贯：
联系人：联系电话：
主诉：
既往病情：
1、简要肾脏病史：
有无
确诊时间
治疗方式
具体疗法
疗效评估
肾脏原发病
肾功能不全
高血压
血液透析病人首次病程
血液透析病人首次透析病程日志姓名性别年龄病历号住院日期出生日期身份证号血型家庭住址邮编联系电话工作单位报销方式自费/ 医保/ 公疗/ 包干/ 保险/ 新农合/ 其它肾脏病史原发疾病慢性肾炎（病理为/不详）/慢性肾盂肾炎/慢性间质性肾炎/ RPGN I-II-III-IV-V/ 多囊肾/ 梗阻性肾病/原发性小血管炎/ SLE/ SS/ 高血压肾损害/ 糖尿病肾病/不详/ 其它首次发病症状首次发病时间；发现肾功能不全时间；首次透析日期现病史：目前食欲睡眠尿量ml/d 夜尿多( )/不多大便出血倾向无/ 有→皮肤/ 黏膜(结膜/鼻腔/口腔)/ 咯血/ 呕血/ 便血/ 尿血→描述病史心血管疾病史无/ 有→冠心病(心绞痛/心肌梗塞/心律失常/其它：)充血性心力衰竭/ 风湿性心脏病（）其它( )→目前服药名称/未服药高血压病史无/ 有→肾性/ 原发性/ 其它( )→首发时间→目前服药名称/未服药→近二周血压脑血管疾病史无/ 有→TIA( 年)/脑血栓( 年)/脑溢血（年）/其它（）糖尿病史无/ 有→I型/II型→发病时间目前用药近期血糖肝炎病史无/ 有→HA V/HBV/HCV/HDV/HEV→发病时间转归（痊愈/未愈）其他疾病史无/ 有→（）过敏史药物无/ 有（）食物无/ 有（）其它婚姻状况未婚/已婚/离异/丧偶子女无/有儿（）女（）月经史绝经无/有年家族史无特殊/ 高血压（）肾病史（）其它体检：BP mmHg，HR 次/分，R次/分，T o C，体重kg一般状况好/ 良/ 差/ 很差营养状态好/ 良/ 差贫血面容无/ 有体位步行/轮椅/担架—平卧/半卧/坐位浮肿无/ 有→部位：颜面/ 腰骶/ 下肢→程度：轻/ 中/ 重出血点、淤斑、血肿等无/ 有→部位及描述肺部呼吸音胸膜摩擦音无/有→左/右/双侧罗音无/ 有→描述心脏心脏大小正常/ 扩大，心率次/分，心律齐/ 不齐心包摩擦音无/ 有心包积液体征无/可疑/有杂音无/ 有→描述附加音无/ 有→描述腹部肝颈静脉回流征无/ 有，腹水征阴性/ 阳性肝脏无压痛/压痛无叩痛/ 叩痛脾脏无压痛/压痛无叩痛/ 叩痛肾脏未及/及无压痛/压痛无叩痛/ 叩痛其它化验检查：Hb g/dl；HCT%；WBC/mm3；PLT万/mm3；尿SG；Pro mg/dl；Glu mmol/L；尿WBC个/HP/ul；RBC 个/HP/ul；蛋白定量g/24hr；Scr umol/L；BUN mmol/L；Ua umol/L；Ccr ml/min；eGFR ml/min/1.73m2；ALT IU/L；AST IU/L；GGT IU/L；ALP IU/L；TBIL umol/L；DBIL umol/L；Tp g/L；Alb g/L；Glu mmol/L ；TG mmol/L；TCHO mmol/L；HDL mmol/L；LDL mmol/L；Na mmol/L；K mmol/L；Cl mmol/L；CO2CP mmol/L；Ca mmol/L；P mmol/L；Mg mmol/L；iPTH pg/ml；SF ng/ml；SI ug/dl；TIBC ug/dl；SI/TIBC= %；免疫指标：IgG g/L；IgA g/L；IgM g/L；C3 g/L；ASO IU/L；CRP mg/L；RF IU/mLANCA （－）/ （＋）→抗MPO/抗PR3；抗GBM-Ab ；ANA ；其它抗感染筛查: HBs-Ag / Anti-HCV / 快速血浆反应素/ 抗HIV肝炎指标HBs-Ag /HBs-Ab / HBe-Ag /HBe-Ab /HBc-AbAnti-HCV HCV-RNA肾脏B-US LK ⨯⨯cm，厚cm，RK ⨯⨯cm，厚cm 。
血透室首次病程录模板
血透室首次病程录模板患者，YL，女，47岁，主因“活动后心慌﹑气短8年，加重伴纳差、乏力，夜间呼吸困难20天”入院。
(一)、病例特点：1.患者，女，47岁。
2. 8年前多于重体力活动后出现心慌﹑气短，休息后缓解，近2年上述症状逐渐加重，多于轻体力活动后出现心慌、气短，休息后缓解。
近4个多月上诉述症状加重，轻微活动后就出现心慌﹑气短，夜间睡眠时常常憋醒呈端坐呼吸，曾于2009年6月底就诊我院心内科，诊断为“心脏瓣膜病、二尖瓣关闭不全、三尖伴关闭不全、主动脉瓣关闭不全、心功能IV级、慢性肾功能不全氮质血症期”，给予利尿、扩血管、强心及保肾、对症治疗，病情好转出院。
2009年10月初无明显诱因出现腹胀、纳差，门诊查肾功能：BUN 30.87mmol/L Cr 642umol/L，就诊我院肾内科，诊断为“慢性肾功能衰竭肾衰竭期心脏瓣膜病二尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全心脏扩大低钙血症”，给予改善肾循环、中药灌肠、保肾治疗、扩冠、利尿、强心、对症治疗，病程中无恶心、呕吐、少尿等症状，病情好转后出院。
近20天自觉纳差、乏力，间断伴全身肌肉针刺样疼痛，夜间呼吸困难。
为求诊治，今日第三次入院。
自病情加重以来，无发热、咳嗽、咳痰、咯血、腹痛，精神、食欲、睡眠差，大小便正常。
3.既往史：平素健康状况良好，无高血压、冠心病、糖尿病史。
无肝炎、结核及其他传染病史。
无外伤史。
10年前在我院行甲状腺腺瘤切除术。
无药物过敏史。
无输血史。
4.查体：T 36.5℃ P90次/分 R19次/分 BP13.0/8.0kpa，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及哮鸣音。
心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外侧约1.0cm处，搏动范围直径约2cm。
心率90次/分，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及4/6级收缩期吹风样杂音，三尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张期叹气样杂音。
腹部柔软，腹部无压痛、反跳痛。
双下肢无浮肿。
血透门诊病历实用模板
贵州省第二人民医院门诊血透病历姓名：性别：男女年龄：岁民族：血型：Rh：职业：透析号：婚姻：籍贯：身份证号：联系人：联系电话：联系地址：主诉：既往病情：1、简要肾脏病史：有无确诊时间治疗方式具体疗法疗效评估肾脏原发病肾功能不全高血压贫血骨病、SHPT心肌损害脑病其他2、既往透析治疗情况：开始时间种类（方式）剂量（频率）时间（追加）评估（疗效）透析治疗抗凝剂血管通路干体重（kg）透析并发症3、既往病史：病情治疗（预防）情况非肾脏病史糖尿病心脏病呼吸衰竭肝功能不全脑血管意外肿瘤其他：过敏史家族史月经史（女）4、存在加重肾脏损害或影响透析疗效的高危因素：5、其他：目前病情：1、特殊症状：体力食欲发热出血恶/呕闷/喘瘙痒尿量夜尿病情好差好中差有无有无有无有无有无ml 次/夜2、体格检查：生命体征T：℃P：次/分R：次/分BP：/ mmHg病情特殊情况说明意识状态清醒模糊嗜睡昏睡昏迷谵妄烦躁对答切题切题不切题言语不清不能言语体位自动体位强迫体位被动体位颈静脉怒张充盈正常皮肤黏膜出血出血点紫癜瘀斑活动性出血牙龈出血鼻出血眼底出血心脏心率次/分（齐不齐）心界（大不大）肺部呼吸音（清粗）干湿啰音（有无）胸膜摩擦音腹部腹（平彭隆）压痛反跳痛肌紧张肠鸣音次/分浆膜腔心包积液胸膜积液腹腔积液关节腔积液脑水肿水肿颜面眼睑四肢骶部全身其他体征3、辅助检查：检查时间检查结果血常规WBC ×109 /L，RBC ×1012 /L ，N %，PLT ×109/L HGB g/L。
血生化ALT U/L，AST U/L ，ALB g/L，PA g/L；CREAumol/L，UREA mmol/L；K mmol/L，Ca mmol/L，P mmol/L。
免疫三项HBsAg ，HBsAb ，HBeAg ，HBeAb ，HBcAb ，HBV-DNA ；HCV Ab ，HCV-RNA ；HIV Ab；TP：。
首次血液透析病历
人民医院首次血液透析病历姓名：出生地：性别：职业：年龄：起始透析时间：民族：记录时间：婚姻：病史陈述者：主诉：现病史：1导致肾衰竭的基础疾病：不明确。
2病情经过：3肾替代治疗经过：4目前药物使用情况：降压药：EPO：活性维生素D：调脂药：其他：既往史：既往体健，否认重大病史。
否认传染病史，否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史。
预防接种随当地进行。
个人史：生于原籍，无外地及疫区居住史，无吸烟史，无饮酒史。
无放射物、毒物接触史。
家庭关系和谐。
月经婚育史：月经量中等，无痛经史，适龄结婚，婚后育子女，身体健康。
家族史：家族中无相关疾病记载，否认家族中有传染病及遗传病史。
体格检查T: ℃P: 次/分R: 次/分BP:mmHg 发育正常，营养一般，神志清，精神可,慢性病容，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大及压痛。
头部无畸形。
眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约为：3.0 mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，颈软，无抵抗，气管居中,甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，双侧乳房对称，无异常，呼吸运动两侧对称，两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。
心率80 次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部平坦，软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
双肾区无叩痛。
肛门与直肠及生殖器未查。
脊柱生理弯曲存在。
双下肢无水肿。
腱反射（++），双侧巴氏征（-）。
辅助检查初步诊断：。
血透病程记录范文
血透病程记录范文一、患者基本信息。
患者姓名：[患者姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，病案号：[具体号码]。
该患者为慢性肾衰竭（尿毒症期）患者，规律行血液透析治疗已有[X]个月。
二、[具体日期]血透病程记录。
# （一）透析前情况。
今天患者像往常一样，在家人的陪伴下来到透析室。
一进门就和我打趣说：“大夫，我又来报道啦，感觉自己像个定期充电的机器人。
”我笑着回应他，这透析啊，还真就像是给身体来一次大扫除、大充电。
患者精神状态尚可，就是脸色还是有点那种尿毒症特有的晦暗。
自述昨晚睡眠不太好，老是觉得有点心慌，不过没胸痛、呼吸困难这些症状。
我给他量了血压，血压是150/90 mmHg，比上次透析前稍微高了一点。
问他是不是吃盐又多了或者忘记吃降压药了，他有点不好意思地说，昨天家里来客人，饭菜是有点咸，降压药倒是没忘吃。
我就叮嘱他啊，这饮食还是得控制好盐的摄入，可不能因为一时嘴馋，影响身体啊。
查看患者的内瘘，内瘘震颤良好，血管杂音清晰，这就像给我们医护人员吃了颗定心丸，内瘘可是他透析的“生命线”啊。
# （二）透析过程。
1. 透析参数设置。
按照患者的干体重、残余肾功能等情况，我们设置了透析参数。
血流量设定为250ml/min，透析液流量为500ml/min，采用的是碳酸氢盐透析液。
抗凝剂使用的是低分子肝素钙，按照患者的体重给予了合适的剂量。
2. 透析中的观察。
透析开始后，我就时刻盯着患者的情况。
就像守着一个即将出锅的宝贝，一点都不敢松懈。
刚开始患者还挺放松的，和旁边的病友聊得热火朝天。
但是透析进行到大概一个小时的时候，患者突然说有点头痛，我心里一紧，赶紧过去查看。
测量血压发现血压升高到了170/100 mmHg，我首先想到是不是超滤速度有点快了，导致患者血容量变化较大。
于是我稍微调整了一下超滤率，把原来每小时[X]ml的超滤量降低了一点。
同时，给患者舌下含服了一片硝苯地平片。
过了一会儿，患者说头痛稍微减轻了一些，我这颗悬着的心才慢慢放下来。
血液透析病人的病历模板
血液透析病人的病历模板摘要：一、血液透析病人病历的重要性1.病历记录病人病情变化2.病历为治疗提供依据3.病历保障医疗安全二、血液透析病人病历模板的结构1.基本信息a.姓名、性别、年龄b.联系方式c.住址2.透析治疗信息a.透析方式b.透析频率c.透析剂量d.透析通路3.病情描述a.肾功能状况b.并发症c.实验室检查结果d.透析前症状e.透析后效果4.治疗计划与措施a.药物治疗b.饮食建议c.康复锻炼d.定期检查5.医嘱与注意事项a.透析过程中的观察与调整b.生活中的护理与保健c.药物服用及复查时间正文：血液透析病人的病历模板对于病人的治疗和管理具有重要意义。
一个完整的病历记录了病人的病情变化，为医生提供了治疗依据，并保障了医疗安全。
血液透析病人病历模板主要包括五个部分。
首先是基本信息，包括病人的姓名、性别、年龄等基本信息，以及联系方式和住址，以便于医生和病人保持联系。
第二部分是透析治疗信息，详细记录了病人的透析方式、透析频率、透析剂量和透析通路，这些信息有助于医生了解病人的透析状况，为调整治疗方案提供依据。
第三部分是病情描述，包括肾功能的状况、并发症、实验室检查结果、透析前的症状以及透析后的效果。
这部分信息全面反映了病人的身体状况，有助于医生评估治疗效果和调整治疗计划。
第四部分是治疗计划与措施，包括药物治疗、饮食建议、康复锻炼和定期检查等。
这些措施有助于病人更好地配合治疗，提高治疗效果。
最后一部分是医嘱与注意事项，包括透析过程中的观察与调整、生活中的护理与保健，以及药物服用及复查时间等。
这部分内容为病人提供了实际操作的指导，帮助他们在日常生活中更好地照顾自己。
总之，血液透析病人的病历模板是一个全面记录病人病情、治疗方案及生活护理的重要工具。
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贵州省第二人民医院
门诊血透病历
姓名：性别：男女年龄：岁民族：血型：Rh：职业：透析号：婚姻：籍贯：身份证号：
联系人：联系电话：
联系地址：
主诉：
既往病情：
1、简要肾脏病史：
2、既往透析治疗情况：
3、既往病史：
4、存在加重肾脏损害或影响透析疗效的高危因素：
5、其他：
目前病情：1、特殊症状：
2、体格检查：
3、辅助检查：
初步诊断：
诊疗计划：
1、饮食计划：。
2、建议水摄入量：ml/24H，盐摄入量：g/24H；
3、透析计划：透析模式：，频率：次/周，透析时间：时/
次；
4、抗凝计划：抗凝剂种类：，首剂：，追加：。
5、辅助药物治疗：
6、检查计划：
7、其他：
医师签名：
年月日
透析期间病情记录
时间：年月日
诱因或病因：
新发症状：
新发体征：
辅助检查：
目前诊断：
诊疗方案调整：
医患沟通：
随访：
医师签名：
年月日
透析治疗月度总结
时间：年月日
症状转归：
体征转归：
疗效评估：
辅助检查结果：
下一月度诊疗重点：
疑难病例全科讨论结论：
下一月度诊疗计划：
1、饮食计划：。
2、水摄入量：ml/24H，盐摄入量：g/24H ；
3、透析计划：透析模式：，频率：次/周，透析时间：时/次；
4、抗凝计划：抗凝剂种类：，首剂：，追加：。
5、辅助药物治疗：
6、检查计划：
7、其他：
医师签名：
年月日
透析治疗半年总结时间：年月日
现有阳性症状：
现有阳性体征：
疗效评估：
辅助检查：
下一半年诊疗重点：
疑难病例全科讨论结论：
下一半年诊疗计划：
1、饮食计划：。
2、水摄入量：ml/24H，盐摄入量：g/24H；
3、透析计划：透析模式：，频率：次/周，透析时间：时/次；
4、抗凝计划：抗凝剂种类：，首剂：，追加：。
5、辅助药物治疗：
6、检查计划：
7、其他：
医师签名：
年月日。