骨科病历(规范)
规范骨科病历
3.症状 如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。
4.过去史 应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，以及有无长期接受药物治疗（尤其是激素类药物）史、药物反应、过敏、出血倾向等。
5.个人史 如职业、经历、劳力及工作情况等。
一、骨科（矫形外科）病历书写要求
骨科又称矫形外科，其基本内容与普通外科病历相同，但须特别注意下列各项：
（一）病史
1.起病 起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。
2.外伤史 受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。对交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。对战伤应了解当时情况及致伤武器。
抽屉试验：患者坐于床边，两小腿下垂。检查者握住小腿上部，由膝关节部将小腿向前抽后推动，有过分向前移动，即表示前十字韧带断裂；反之，如有过分向后移动，即表示后十字韧带断裂。
麦氏（McMurray）征：患者仰卧，检查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部将髋与膝屈曲，使小腿外展外旋，然后逐渐将膝关节伸直。如引起内侧疼痛或响声即为阳性，表示内侧半月板损伤；如将小腿内收内旋，并将膝关节伸直，引起外侧疼痛或响声者，亦为阳性，表示外侧半月板损伤。
（2）髋关节检查
Thomas征：患者仰卧，病侧下肢放平时腰前凸前增加；将健侧髋与膝尽量屈曲，使腰部平贴在检查台上，患肢上能伸直平放于床面者为阳性（检查髋关节屈曲畸形）。记录患肢髋关节屈曲于检查台所形成的角度。
“4”字试验（Feber征）：仰卧位，检查侧髋膝关节呈屈曲关，并使髋关节外展外旋，小腿内收状，将足外踝置于对侧膝上部，双下肢呈“4”字或反“4”字。此时如果检查者一手固定骨盆，另一手在屈曲之膝关节内侧向下加压，使其放平。如诱发骶髂关节疼痛，则为阳性。操作过程中，如膝部不能放平，则表示髋关节有疾病。
骨科病历书写 范文
之五兆芳芳创作1．现病史（1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况.（2）炎症：病发缓急、发烧情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况.（3）有疼痛、跛行、畸形、关节生硬和功效障碍或丧失者，要详细记实其特点、演变进程、治疗经过和疗效.（4）肿块：发明时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等.2．过来史（1）结核病人应了解肺、淋凑趣及其他脏器结核病史. （2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或传染情况.（3）损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果.3．团体史与职业有关者应了解其任务情况、工种、操纵方法，有无毒物接触史及同车间工人安康状况.4．家族史（1）先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人. （2）结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋凑趣核史.5．体格查抄1）一般情况（1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及排泄物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和勾当情况.（2）触诊：压痛及其规模，有无放射痛，肿块（部位、大小、形态、质地、鸿沟、概略情况、勾当度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋凑趣肿大等.（3）运动：自主运动与主动运动，静态和动态的查抄（需与健侧对比）.上肢包含手功效的查抄，下肢包含步态查抄，脊柱包含站立勾当查抄.（4）丈量：肢体：丈量长度和周径.关节勾当：角度以关节中立位为0°，以此为起点，丈量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度.记实办法：膝、肘关节记实如下：0°（伸）←30°（屈）25°（收）← 30°（展）→→脊柱勾当：记实如下：肌力测定：可用6级分类法.感到消失区测定法：触觉边沿标识表记标帜用断续直线（——————），痛觉边沿标识表记标帜用锐角（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ），温度觉边沿标识表记标帜用断续波浪线（～～～～～～），深感到边沿标识表记标帜用圆圈（○○○○○），位置感到边沿标识表记标帜用三角（△△△△△）暗示.植物神经查抄：不雅察皮肤枯燥、出汗、温度、色泽、角化等情况.2）各部位的查抄（1）肩部视诊：有无肿胀、“方肩”、肌萎缩、畸形和窦道等.触诊：肩三角位置、压痛、肿块.运动：关节勾当规模，搭肩试验（Dugas征）.（2）肘关节与上臂：视诊：不雅察提携角，有无肘内翻或外翻畸形，有无肿胀、淤斑或窦道等.触诊：压痛点、肿块、骨摩擦感.运动：关节运动规模、腕伸肌紧张试验（Mill征）.丈量：肘后三角和肘线（Hüter线）.（3）前臂：有无成角畸形，旋转勾当角度测定并与对侧对比.（4）腕关节：视诊：“鼻烟”窝有无肿胀，有无肿块（大小、性质等）、餐叉样畸形、腕下垂.触诊：压痛点、桡骨茎突与尺骨茎突的关系.握拇尺偏试验（Finkelstein征）.运动和丈量：关节运动规模.叩诊：第三掌骨头向近侧叩击有无疼痛.（5）手部：视诊：有无爪形手、平手或其他畸形，有无肿胀、肿块、窦道、肌萎缩.触诊：压痛点、肿块大小、手触觉和痛觉查抄.运动：关节勾当规模、功效查抄与握力.（6）脊柱：站立位：①视诊：生理弧度有无改动，有无后突及侧弯，两侧椎旁有无肌痉挛、脓肿或窦道，两侧胸廓是否对称，骨盆有无倾斜、肿块.②触诊：棘突上划线丈量脊柱轴线，叩、压痛点，有无放射痛和肿块.③运动：脊柱勾当规模，拾物试验.卧位：直腿抬高试验，斜板试验，床边试验（Gaenslen 征）.坐位：压颈试验（Spurling征），臂丛牵拉试验（Eaton 征）.（7）髋关节：视诊：有无肿胀、窦道、下肢短缩、肌肉萎缩等；能行走者，不雅察步态（蹒跚、摇摆、跛行）、畸形（屈曲、外展、内旋、外旋）及腰椎有无代偿性前突.触诊：有无压痛，有无肿块，耻骨下方内收肌有无痉挛.运动：关节强直，丈量关节勾当规模，并作下列各项试验或查抄：转动试验，“4”字试验，外展试验（Ortolani征），髋关节屈伸畸形试验（Thoma征），单腿直立试验（Trendelenburg征），奥伯（Ober）征，艾利斯（Allis）征.丈量：肢体长度，Nelaton线.叩诊：捶跟试验.（8）膝关节：视诊：有无膝内翻、膝外翻、屈曲、过伸等畸形，色泽，有无肿胀、静脉怒张、积液、窦道、肿块及股四头肌萎缩.触诊：皮温，浮髌试验，有无肿块、压痛、勾当时摩擦感，股四头肌抗阴力试验，半蹲试验，髌骨与股骨髁摩擦感，膝穿插韧带推拉试验（抽屉试验），膝关节过伸试验，膝关节过屈试验，研磨试验，膝盘旋挤压试验（McMurray征），内、外侧副韧带别离试验.丈量：周径，勾当规模.（9）小腿：不雅察下肢的轴线，有无肿块、窦道和肌萎缩.（10）踝部与足：视诊：有无畸形（下垂足、先天性马蹄内翻和外翻足，仰趾足、高金莲、平底足、拇外翻和锤状趾等），触诊：有无压痛，有无足背动脉、胫后动脉搏动.。
骨科住院病历书写规范及案例精华版
骨科病历书写规范及案例一、现病史1 .损伤：损伤情况(时间、地点、致伤种类、受伤姿式)，局部及全身症状，现场救治情况。
2 .炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。
3 .有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或者丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。
'.肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。
二、过去史1 .结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。
2 .有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或者感染情况。
3 .损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。
三、个人史与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。
四、家族史1 .先天性或者遗传性疾病患者要问询家族中有无类似病人。
2 .结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。
五、体格检查1 .普通情况(1) 视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面(肉芽及分泌物性质)窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿式、步态和活动情况。
(2) 触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块(部位、大小、形状、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系)、局部皮温、全身或者局部淋巴结肿大等。
(3) 运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查(需与健侧对照)。
上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。
(4) 测量：肢体：测量长度和周径。
关节活动：角度以关节中立位为0o, 以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。
记录方法：膝、肘关节记录如下：0o (伸) -30o (屈) 25o (收) -30 。
(展)脊柱活动：记录如下：45o (屈) 30o (左) 30o (右) 20o (伸)助几测定：可用6 级分类法。
感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线()，痛觉边缘标记用锐角()，温度觉边缘标记用继续波良线()，深感觉边缘标记用圆圈(00000 ) ,位置感觉边缘标记用三角(△△△△△△)表示。
中医骨科门诊病历范文60篇(3篇)
第1篇中医骨科门诊病历范文：患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：工人住址：XX市XX区XX路XX号就诊日期：2022年9月10日主诉：患者于1周前因搬重物时扭伤腰部，疼痛难忍，活动受限，遂来我院就诊。
现病史：患者于1周前在搬重物时不慎扭伤腰部，当时感到腰部剧痛，活动受限，休息后疼痛有所缓解，但仍感腰部不适。
曾自行服用止痛药，效果不佳。
近日疼痛加剧，影响睡眠，故来我院就诊。
既往史：既往身体健康，无重大疾病史。
家族史：家族中无类似疾病史。
体格检查：1. 一般情况：神志清楚，精神可，表情痛苦，体态自如。
2. 望诊：腰部肌肉紧张，压痛明显，局部皮肤无异常。
3. 闻诊：患者无特殊气味。
4. 闻诊：患者呼吸平稳，心率、血压正常。
（1）腰部活动度检查：腰部活动受限，前屈、后伸、侧弯均受限。
（2）腰部压痛点检查：腰部压痛点位于腰骶部，局部压痛明显。
（3）腰部肌肉力量检查：腰部肌肉力量正常。
辅助检查：1. 血常规：未见异常。
2. 尿常规：未见异常。
3. X线检查：腰椎正位片显示L4/L5椎间盘突出。
诊断：腰间盘突出症（L4/L5）治疗：1. 中医治疗：（1）针灸治疗：采用针刺腰部压痛点、足三里、委中等穴位，每日1次，每次30分钟。
（2）拔罐治疗：在腰部压痛点进行拔罐，每日1次，每次15分钟。
2. 西医治疗：（1）药物治疗：给予非甾体抗炎药，如布洛芬缓释胶囊，每日3次，每次1粒。
（2）理疗：采用中频电疗、红外线照射等方法，每日1次，每次30分钟。
3. 日常护理：（1）注意休息，避免过度劳累。
（2）加强腰部肌肉锻炼，提高腰部稳定性。
（3）保持良好姿势，避免久坐、久站。
4. 随访：1周后复查，了解病情变化，调整治疗方案。
患者经过1周的治疗，腰部疼痛明显减轻，活动度有所改善，睡眠质量提高。
继续治疗1周后，腰部疼痛消失，活动度恢复正常。
总结：本病例为腰间盘突出症（L4/L5）患者，经过中医和西医的综合治疗，患者症状明显改善，生活质量得到提高。
骨科病历
无压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾未触及，叩诊呈鼓音，肠鸣音约 3~4 次/分。脊柱呈生理
弯曲，棘突沿线皮肤无红肿及压痛。除右下肢外，其余肢体及各关节均活动自如。
订
专科查体：患者步入病房。左 踝 关 节 内 侧 可见一手术切口瘢痕长约 10ｃｍ，外侧
可见一手术切口瘢痕长约 8ｃｍ，均愈合良好。局部无红肿、压痛，左踝关节活动良好，
装
正常。
既 往 史 ：既 往 体 健 ，否 认 肝 炎 、结 核 等 传 染 病 史 ；否 认 高 血 压 ，冠 心 病
等心脑血管疾病，无其它重大外伤史，无药物过敏史。
查 体 ： T： 36.2 °C P ： 78 次 /分 R： 20 次 /分 BP ： 130/80 mmH g
患者被抬入病房，神志清晰，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未触
疾病的变化也各不相同，相同的诊治有可能出现不同的结果。因此，任何手术都
具 有 一 定 的 风 险 。有 些 是 能 够 预 见 但 却 不 能 完 全 避 免 和 防 范 的 并 发 症 或 意 外 情 况 。
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能。作为手术医师，我们保证
以高尚的医德、医术为患者手术。严格遵守医疗操作常规，密切观察病情，及时
左下肢上气压止血带1取外踝原切口长约3cm依次切开皮肤皮下筋膜显露内置物直视下将外踝及下胫腓联合两枚螺钉完整取出2取内踝弧形切口长约4cm依次切开皮肤皮下筋膜显露内置物直视下将内踝两枚空心钉完整取出3取后踝直形切口长约3cm依次切开皮肤皮下筋膜显露内置物直视下将1枚松质骨完整取出
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骨科病历书写范文
骨科病历书写范文
患者：李某，男，42岁
诊断：膝关节炎右侧
病史：患者主诉右侧膝关节强烈疼痛，并有拉伤感，伴有压痛，发病以来活动受限，症状无明显改善。
实验室检查：血常规：白细胞8.2×109/L，中性粒细胞78%，淋巴细胞18%，单核细胞4%；C-反应蛋白
7.6mg/L；CRP0.5mg/L。
影像学检查：X线检查发现，右侧膝关节处间隙狭窄，关节囊软骨及软组织减少，未见明显骨质增生，硬骨结构轮廓清晰，关节内窝无扩大，膝关节间隔线未见缺损，右侧膝关节内、外侧半月板及韧带完整。
诊断：膝关节炎右侧
治疗：患者予以物理治疗，包括深部热疗，低强度运动治疗，膝关节矫正等，配合应用抗炎药物和营养支持，每日1次，每次30min，连续12次。
随访：患者治疗后症状明显改善，右侧膝关节疼痛减轻，活动受限得到缓解，继续观察。
骨科病历范文60篇
病历一：患者姓名：张某某性别：男年龄：45岁主诉：右膝关节疼痛伴活动受限1周现病史：患者1周前无明显诱因出现右膝关节疼痛，活动受限，休息后症状减轻，活动后加重。
无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。
患者曾自行服用止痛药，症状无明显改善。
为进一步诊治，遂来我院就诊。
既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。
家族史：无特殊。
体格检查：右膝关节外观无肿胀，局部皮肤无红肿、皮温正常。
右膝关节活动度受限，疼痛明显，右膝关节内侧关节间隙压痛阳性，浮髌试验阳性，抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性。
辅助检查：右膝关节X线片示：右膝关节骨性关节炎改变。
诊断：右膝关节骨性关节炎治疗方案：1. 休息，避免过度负重和剧烈运动；2. 口服非甾体抗炎药；3. 膝关节理疗；4. 膝关节注射玻璃酸钠；5. 定期复查。
病历二：患者姓名：李某某性别：女年龄：60岁主诉：左髋关节疼痛伴活动受限3个月现病史：患者3个月前无明显诱因出现左髋关节疼痛，活动受限，休息后症状减轻，活动后加重。
伴有左下肢麻木，无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。
患者曾自行服用止痛药，症状无明显改善。
为进一步诊治，遂来我院就诊。
既往史：患者既往有高血压病史10年，规律服用降压药，控制良好。
家族史：无特殊。
体格检查：左髋关节外观无肿胀，局部皮肤无红肿、皮温正常。
左髋关节活动度受限，疼痛明显，左下肢肌肉萎缩，左下肢感觉减退。
左髋关节压痛阳性，研磨试验阳性，Thomas征阳性，4字征阳性。
辅助检查：左髋关节X线片示：左股骨头坏死。
诊断：左股骨头坏死治疗方案：1. 休息，避免过度负重和剧烈运动；2. 口服非甾体抗炎药；3. 肌肉锻炼；4. 定期复查；5. 考虑行髋关节置换手术。
病历三：患者姓名：王某某性别：男年龄：35岁主诉：左踝关节扭伤后肿胀、疼痛2小时现病史：患者2小时前不慎扭伤左踝关节，立即出现肿胀、疼痛，活动受限。
无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。
中医骨科住院病历范文份
中医骨科住院病历范文份篇一：病人基本信息：男性，56岁，身高170cm，体重80kg。
入院时间：2021年8月1日主诉：左侧下肢外侧疼痛近2年，加重伴有跛行2个月。
病情描述：患者左侧下肢外侧疼痛近2年，疼痛程度从轻度逐渐加重，且近2个月来出现跛行现象，活动受限。
未因疼痛前来就医，但越来越严重，无法忍受。
无明显外伤史和病史，体检发现左侧下肢肌肉萎缩，伸膝受限。
曾有颈椎病、高血压等慢性疾病，但未治疗过。
体格检查：患者左侧下肢肌肉萎缩，伸膝受限，叩击左侧膝髌骨听到沙哑音，左侧侧副韧带叩击痛明显，其他体格正常。
辅助检查：X线片：左侧膝关节内侧股骨下端骨皮质明显增厚，下缘略呈牛角形改变。
左侧胫骨外侧髁下端骨质疏松，股骨下端骨质稍显疏松。
无明显骨折、脱位等异常。
CT片：左侧膝关节内侧股骨下端明显骨肿瘤，大小约4.5cm*5cm*4cm，密度不均，内部有斑点状钙化。
左下肢股骨下端骨皮质增厚，外缘规则。
左侧膝关节内侧软组织增厚。
诊断：左侧股骨骨肿瘤治疗方案：在骨科专家组的会诊下，考虑到患者的年龄、骨肿瘤的位置、大小和累及程度，决定采用中医针灸和草药治疗为主，辅以西药和放疗。
中医方剂：养血祛瘀汤。
病程情况：患者接受治疗后，疼痛明显减轻，跛行症状也得到了缓解。
在住院期间，按时接受中药治疗，针灸治疗和放疗。
临床症状得到了明显改善。
出院情况：患者疼痛明显减轻，活动能力逐渐恢复。
出院前给予中药治疗方案，定期随访。
篇二：病人基本信息：女性，48岁，身高158cm，体重52kg。
入院时间：2021年6月2日主诉：右膝关节疼痛近3个月，活动障碍。
病情描述：患者右膝关节疼痛近3个月，疼痛程度从轻度逐渐加重，且近期来出现活动障碍。
无明显外伤史和病史，体检发现右侧膝关节明显肿胀，活动受限，疼痛明显。
未因疼痛前来就医，但越来越严重，无法忍受。
曾有高血压、糖尿病等慢性疾病，但未治疗过。
体格检查：患者右侧膝关节肿胀，压痛明显，活动受限，肌力减弱，伸膝、屈曲疼痛明显，其他体格正常。