骨科病历书写ppt课件
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多发骨折病例汇报 ppt课件
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多发骨折--病例汇报 ppt课件
病史简介
右小腿中段胫前约5cm×6cm创面，皮肤全层裂开，触之可 见大量暗黑色血凝块溢出；右小腿皮肤感觉迟钝；右足背动 脉微弱，末梢循环尚可。左小腿前后侧均可见大面积皮下淤 血、表皮坏死，少量血性渗出，皮肤感觉麻木。左侧足背动 脉可触及，末梢循环可。
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多发骨折--病例汇报 ppt课件
半月板、内外侧副韧带损伤，右膝内侧半月板损伤，右胫骨 皮下血肿。
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多发骨折--病例汇报 ppt课件
修订诊断
多发伤 1.左胫骨近端粉碎骨折 2.左锁骨骨折 3.右胫腓骨近端粉碎骨折(开放性) 4.肋骨骨折(左1-6，右1-2) 5.左耻骨上支骨折 6.左肺挫裂伤 7.左侧胸腔积液 8.双膝关节损伤 9.脑室扩张 10.多处软组织损伤术后 (2017-09-20)
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多发骨折--病例汇报 ppt课件
拟行手术方案： 左锁骨骨折切开复位内固定术+左胫骨骨
折切开复位内固定术+右胫骨骨折切开复位内 固定术
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多发骨折--病例汇报 ppt课件
拟行手术方案：
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多发骨折--病例汇报 ppt课件
拟行手术方案：
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多发骨折--病例汇报 ppt课件
拟行手术方案：
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多发骨折--病例汇报 ppt课件
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病例汇报
病史简介
患者，徐某某，男，40岁，以“车祸伤后全身多处
骨折11天”为主诉入院。
患者自诉11天前被汽车撞伤，由120送入XX人民医院，行 CT检查示血气胸、左1-6肋骨骨折、右1-2肋骨骨折。X线示 左锁骨骨折、左胫骨干骺端粉碎骨折、右胫腓骨近端粉碎骨 折。急诊给予软组织损伤清创缝合，骨折暂行保守治疗(具 体不详)。现患者为求进一步诊治前来我院，门诊以“多发 骨折”为诊断收入我科。
骨科病历书写
体格检查是骨科病历书写中非常重要的一部分，但也是容易出现问题的环节 。
详细描述
体格检查记录不规范包括检查手法不当、检查顺序不合理、检查结果描述不 准确等。医生需要按照正确的检查手法进行体格检查，同时详细记录检查结 果，以便为诊断提供依据。
诊断名称不规范
总结词
诊断名称不规范会影响医生对病情的判断和治疗方案的制定。
病史描述不准确或不充分
总结词
病史描述不准确或不充分是骨科病历书写中常见的问题之一 ，这可能会影响医生对病情的诊断和治疗。
详细描述
病史描述不准确或不充分包括症状描述不准确、体征描述不 确切、实验室及影像学检查结果不详细等。医生需要准确地 记录病史，以便为诊断和治疗提供依据。
体格检查记录不规范
总结词
现代骨科病历书写
随着医疗技术的不断发展和电子病历的普及，骨科病历书写更加注重规范性、结构化、信 息化，为临床治疗和科研提供更加便捷和高效的支持。
02
骨科病历书写规范和要求
病历资料采集
患者一般情况
包括姓名、性别、年龄、民族、籍 贯等。
症状表现
询问患者疼痛部位、性质、程度、 持续时间等。
既往史
了解患者有无其他病史、手术史等 。
一般资等。
患病信息
门诊号、住院号、就诊时间、入院时间等。
主诉与现病史
主诉
患者最主要的诉求和症状，一般不超过20个字。
现病史
详细记录患者病史，包括起病情况、病情发展过程、治疗经过及效果等。
既往史、家族史及个人史
01
02
03
既往史
记录患者过去的病史，如 创伤骨折、手术史等。
个人史
询问患者职业、劳动强度、生活习 惯等。
病史和体格检查
详细描述
体格检查记录不规范包括检查手法不当、检查顺序不合理、检查结果描述不 准确等。医生需要按照正确的检查手法进行体格检查，同时详细记录检查结 果，以便为诊断提供依据。
诊断名称不规范
总结词
诊断名称不规范会影响医生对病情的判断和治疗方案的制定。
病史描述不准确或不充分
总结词
病史描述不准确或不充分是骨科病历书写中常见的问题之一 ，这可能会影响医生对病情的诊断和治疗。
详细描述
病史描述不准确或不充分包括症状描述不准确、体征描述不 确切、实验室及影像学检查结果不详细等。医生需要准确地 记录病史，以便为诊断和治疗提供依据。
体格检查记录不规范
总结词
现代骨科病历书写
随着医疗技术的不断发展和电子病历的普及，骨科病历书写更加注重规范性、结构化、信 息化，为临床治疗和科研提供更加便捷和高效的支持。
02
骨科病历书写规范和要求
病历资料采集
患者一般情况
包括姓名、性别、年龄、民族、籍 贯等。
症状表现
询问患者疼痛部位、性质、程度、 持续时间等。
既往史
了解患者有无其他病史、手术史等 。
一般资等。
患病信息
门诊号、住院号、就诊时间、入院时间等。
主诉与现病史
主诉
患者最主要的诉求和症状，一般不超过20个字。
现病史
详细记录患者病史，包括起病情况、病情发展过程、治疗经过及效果等。
既往史、家族史及个人史
01
02
03
既往史
记录患者过去的病史，如 创伤骨折、手术史等。
个人史
询问患者职业、劳动强度、生活习 惯等。
病史和体格检查
骨科病例讨论PPT课件
脊柱无明显畸形，全长无压痛、叩击痛，活 动受限 。耻骨联合以下感觉减退，双侧膝 关节以下感觉丧失。双侧髂腰肌及股四头肌
目前情况
现在查胸12及腰1椎体骨折畸形愈合及椎管 改变。
查血白细胞明显升高，CRP ,ESR 及尿中白 细胞升高，泌尿外科会诊为泌尿系感染，且 抗感染治疗后，发热较前好转。
目前诊断
病例讨论
骨科一病区
病史
患者，45岁，因“高处坠落致腰部疼痛，双 下肢感觉活动障碍2年入院”，患者2年前不 慎从4米高处坠落，致腰部疼痛，双下肢活 动障碍及大小便失禁，在当地诊断为“腰椎 骨折并截瘫”。现患者双侧大腿服止痛药可缓解。
查体
胸12椎体骨折畸形愈合并截瘫 泌尿系感染 骨质疏松症 腰椎退行性变
讨论
是否需要手术？ 手术方案？
请各位老师指导
目前情况
现在查胸12及腰1椎体骨折畸形愈合及椎管 改变。
查血白细胞明显升高，CRP ,ESR 及尿中白 细胞升高，泌尿外科会诊为泌尿系感染，且 抗感染治疗后，发热较前好转。
目前诊断
病例讨论
骨科一病区
病史
患者，45岁，因“高处坠落致腰部疼痛，双 下肢感觉活动障碍2年入院”，患者2年前不 慎从4米高处坠落，致腰部疼痛，双下肢活 动障碍及大小便失禁，在当地诊断为“腰椎 骨折并截瘫”。现患者双侧大腿服止痛药可缓解。
查体
胸12椎体骨折畸形愈合并截瘫 泌尿系感染 骨质疏松症 腰椎退行性变
讨论
是否需要手术？ 手术方案？
请各位老师指导
骨科查房PPT课件
❖ 术后治疗
1.常规抗炎及消肿输液治疗
2.持续24小时心电监护及高流量（6-8L/分)面罩吸氧
六.病情变化
❖ 患者于9月22日在全麻下行右下肢原发伤口扩创 术，术中取脓液急诊涂片并作厌氧菌培养，涂片 汇报示见到革兰氏阳性粗大杆菌。术毕返回病 房，继续心电监护及面罩吸氧。
七.相关化验（血液）
❖ 日期 粗大杆菌 血红蛋白 白C
❖ 患者于我院急诊就诊前约20小时因车祸致伤。患者被车撞后 右髋、小腿着地。伤后患者头面部、胸部、左肘、右髋、右 大腿、右小腿疼痛，右下肢活动受限。于当地包扎、制动后 来我院急诊。于急诊室接受X线片检查、CT检查、常规化验 检查、临时制动、紧急对症治疗，急诊行右小腿外固定架固 定术后收住院。
4.月经及婚育史
护理措施：1定时排便，注意便意，多饮水，食用富含纤维的食物； 2在早餐后立即协助病人排便。因在饭后，尤其是早餐后，由于肠蠕
动刺激而产生多次的胃结肠反射。 3给病人合适的环境（如用屏风或布帘遮挡）、充足的时间排便。 4利用腹部环状按摩协助排便，左腹部按摩。 5必要时使用甘油灌肠剂或口服缓泻剂帮助排便。
❖ 触诊：右胫腓骨骨干压痛、叩击痛明显，骨盆挤压分离试验 阳性。骨擦音及反常活动存在。左肘压痛。
❖ 动诊：左肘主动屈曲不能。
❖ 四肢血管神经损伤情况：右下肢肢端皮肤温暖，色 泽正常，毛细血管再充盈时间正常，足背动脉、胫 后动脉搏动正常，肢体肌肉牵拉痛阴性，足趾活动 正常。
三 辅助检查
❖ X线：右股骨干、胫腓骨骨折，移位明显分离，约5mm。
创伤骨科护理查 房
一 病例汇报
1 .患者基本信息
❖ 床号：607-1 ❖ 性别：女 ❖ 婚姻：已婚 ❖ 入院方式：急诊 病史陈述者：本人
1.常规抗炎及消肿输液治疗
2.持续24小时心电监护及高流量（6-8L/分)面罩吸氧
六.病情变化
❖ 患者于9月22日在全麻下行右下肢原发伤口扩创 术，术中取脓液急诊涂片并作厌氧菌培养，涂片 汇报示见到革兰氏阳性粗大杆菌。术毕返回病 房，继续心电监护及面罩吸氧。
七.相关化验（血液）
❖ 日期 粗大杆菌 血红蛋白 白C
❖ 患者于我院急诊就诊前约20小时因车祸致伤。患者被车撞后 右髋、小腿着地。伤后患者头面部、胸部、左肘、右髋、右 大腿、右小腿疼痛，右下肢活动受限。于当地包扎、制动后 来我院急诊。于急诊室接受X线片检查、CT检查、常规化验 检查、临时制动、紧急对症治疗，急诊行右小腿外固定架固 定术后收住院。
4.月经及婚育史
护理措施：1定时排便，注意便意，多饮水，食用富含纤维的食物； 2在早餐后立即协助病人排便。因在饭后，尤其是早餐后，由于肠蠕
动刺激而产生多次的胃结肠反射。 3给病人合适的环境（如用屏风或布帘遮挡）、充足的时间排便。 4利用腹部环状按摩协助排便，左腹部按摩。 5必要时使用甘油灌肠剂或口服缓泻剂帮助排便。
❖ 触诊：右胫腓骨骨干压痛、叩击痛明显，骨盆挤压分离试验 阳性。骨擦音及反常活动存在。左肘压痛。
❖ 动诊：左肘主动屈曲不能。
❖ 四肢血管神经损伤情况：右下肢肢端皮肤温暖，色 泽正常，毛细血管再充盈时间正常，足背动脉、胫 后动脉搏动正常，肢体肌肉牵拉痛阴性，足趾活动 正常。
三 辅助检查
❖ X线：右股骨干、胫腓骨骨折，移位明显分离，约5mm。
创伤骨科护理查 房
一 病例汇报
1 .患者基本信息
❖ 床号：607-1 ❖ 性别：女 ❖ 婚姻：已婚 ❖ 入院方式：急诊 病史陈述者：本人
骨科病例回顾医学PPT课件
危险程度分级：极高危
2018 15
治疗方案
治疗方案
首选手术治疗：主要有切开复位DSH内固定和闭合复位 PFN-a髓内钉内固定术。DSH固定有固定牢靠、动力加压的 优点，能有效的对抗内翻应力和股骨干的轴向压力，有良好 的抗弯力及强大的承重能力，其不足之处是抗旋转能力差、 手术创伤偏大；而PFN-a为髓内固定，创伤小，更适合于高 龄体弱患者。
下肢血管彩超显示： 左侧下肢静脉血栓 形成（左侧股总静 脉、股浅静脉、股 深静脉、腘静脉及 大隐静脉可见实性 回声）
2018
10
左膝以下肿胀显著
2018
11
入院初步诊断
入院初步诊断
1.左股骨粗隆间骨折 2.骨质疏松症 3.左下肢静脉血栓形成 4.脑梗塞
2018
12
处理及完善
入院处理及完善术前检查
2018 24
第3天
术后第3天
鼓励患者进行踝及足趾 的主动屈伸活动，适当 按摩小腿肌肉，嘱患者 并多作深呼吸及咳嗽动 作。 治疗：抗凝、活血、消 肿治疗（丹红+LMWH+ 七叶皂苷）。
2018
25
第7天
术后第7天
复查下肢血管彩超，左侧下肢静脉血栓同前，周边 可见血流信号和侧枝开放。 复查D-二聚体变化水平，由2.11mg/L 降0.63mg/L。 查体见：左下肢肿胀明显减轻，皮温正常，皮肤颜 色变淡，患肢周径长度较健侧<1cm。 治疗：活血、抗凝治疗（丹红+LMWH）。
2018
19
抗凝策略
低分子肝素4100单位
皮下注射2/日。
行下腔静脉滤器植入术前12小时停药，
并于术后12小时给予皮下注射1/日。
常见骨科病重点PPT课件
腰椎间盘突出
腰椎间盘突出症是指椎间盘纤维环破裂 后，其髓核连同残存的纤维环和覆盖其 上的后纵韧带向椎管内突出，压迫邻近 的脊神经根或脊髓所产生的症状。多发 于壮年体力劳动者，男多于女，20-50岁 占90%以上。约70%的病人有腰部受伤 史。
痛风
痛风是长期嘌呤代谢障碍，血尿酸升高 引致组织损伤的一组疾病。临床特点是： 高尿酸血症、急性关节炎反复发作、痛 风石形成、慢性关节炎和关节畸形，以 及在病程后期出现尿酸结石和痛风性肾 实质性病变。
骨质增生
骨质增生是一种多发病、常见病。骨质增 生症是中老年的常见病、多发病，关于 本症的命名，国内外尚未统一。国外主 要命名为骨关节病、骨关节炎、增生性 骨关节炎、退行性骨性关节炎。我国医 学主要的命名有骨关节病、椎间盘退变、 增生性关节炎、骨关节退行性疾病、骨 刺等，祖国医学则属于痹症的范围。
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骨折
骨折是指骨的完整性和连续性中断。大 多数骨折由创伤引起，称为创伤性骨折； 其它的可由骨骼疾病所致，包括骨髓炎、 骨肿瘤所致骨折破坏，受轻微外力即发 生骨折，称为病理性骨折。
颈椎病
颈椎病是指因颈椎退行性变引起颈椎管 或椎间孔变形、狭窄，刺激、压迫颈部 脊髓、神经根，并引起相应临床症状的 疾病，此病
骨科康复病历的书写参考幻灯片
平：残疾 社会水平：残障
9
诊断
如：脊髓损伤（ASIA C级，T3） 痉挛 挛缩 肌力减退 转移能力下降 大小便障碍 日常生活活动能力受限 社会参与受限
10
11
4
病史部分
例如：患者**状态下起病，有**症状（肢体力弱、麻木、感觉异常、 行走障碍、踩棉花感、一脚深一脚浅、晚上走路不如白天行走稳当、 觉得地面不平，大小便情况、鞍区感觉、自主神经情况：出汗、皮 肤颜色、胃肠蠕动、排便习惯的改变等等、性功能情况、体温变化、 胸腹部束带感、呼吸情况等等），伴xx症状，不伴xx症状。发病第 几日病情最重，表现在xx地方（症状有无加重，有无新的症状出 现），就诊于**地方，完善xx检查，诊断为**病，予**治疗，经治 疗**日后，症状有**变化（主要是上述症状的加重、缓解，有无新 症状出现）。**时间出现**运动。**时间开始行康复治疗，做了** 治疗，经治疗后功能有**变化。现在/目前存在xx问题（主要是以上 症状，要问全，要问患者目前最想解决的是什么问题，想康复到什 么程度）。为进一步提高xx功能收入我科。自发病以来，患者精神 好、睡眠好、食欲好、大小便情况，体重未见明显变化。
5
病史部分
• 既往史：
对既往功能状态的简单描述。
• 个人史（略） • 婚育史（略） • 月经史（略） • 家族史（略）
6
体格检查
• 生命体征（略） • 一般查体（略） • 专科查体：
① 书写顺序：视、触、动、量、特殊试验； ② 对观察到的功能状态的详细描述。
7
体格检查
例如：视：（做手术的患者，注意伤口情况）有无压疮，皮肤颜色，
骨科康复病历的书写
靳婷婷 康复医学科 日期：2016-12-24
1
• 病史部分 • 体格检查
9
诊断
如：脊髓损伤（ASIA C级，T3） 痉挛 挛缩 肌力减退 转移能力下降 大小便障碍 日常生活活动能力受限 社会参与受限
10
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4
病史部分
例如：患者**状态下起病，有**症状（肢体力弱、麻木、感觉异常、 行走障碍、踩棉花感、一脚深一脚浅、晚上走路不如白天行走稳当、 觉得地面不平，大小便情况、鞍区感觉、自主神经情况：出汗、皮 肤颜色、胃肠蠕动、排便习惯的改变等等、性功能情况、体温变化、 胸腹部束带感、呼吸情况等等），伴xx症状，不伴xx症状。发病第 几日病情最重，表现在xx地方（症状有无加重，有无新的症状出 现），就诊于**地方，完善xx检查，诊断为**病，予**治疗，经治 疗**日后，症状有**变化（主要是上述症状的加重、缓解，有无新 症状出现）。**时间出现**运动。**时间开始行康复治疗，做了** 治疗，经治疗后功能有**变化。现在/目前存在xx问题（主要是以上 症状，要问全，要问患者目前最想解决的是什么问题，想康复到什 么程度）。为进一步提高xx功能收入我科。自发病以来，患者精神 好、睡眠好、食欲好、大小便情况，体重未见明显变化。
5
病史部分
• 既往史：
对既往功能状态的简单描述。
• 个人史（略） • 婚育史（略） • 月经史（略） • 家族史（略）
6
体格检查
• 生命体征（略） • 一般查体（略） • 专科查体：
① 书写顺序：视、触、动、量、特殊试验； ② 对观察到的功能状态的详细描述。
7
体格检查
例如：视：（做手术的患者，注意伤口情况）有无压疮，皮肤颜色，
骨科康复病历的书写
靳婷婷 康复医学科 日期：2016-12-24
1
• 病史部分 • 体格检查
(推荐课件)骨科PPT幻灯片
01骨科概述与基础知识Chapter骨科定义及研究范围骨科医学定义研究范围骨骼系统结构与功能骨骼结构骨骼功能常见骨科疾病类型及发病原因骨折与脱位关节炎脊柱疾病骨肿瘤诊断方法与治疗原则诊断方法治疗原则02骨折与关节脱位Chapter010203 0405按病因分类外伤性脱位、病理性脱位按脱位程度分类完全脱位、不完全脱位复位01固定02功能锻炼03手法复位小夹板或石膏固定注意事项选择合适的保守治疗方法，根据骨折类型和部位决定01 02手术治疗适应证开放性骨折合并血管神经损伤多发性骨折或合并重要脏器损伤关节内骨折移位明显，影响关节功能恢复0102030403脊柱相关疾病Chapter颈椎病的常见类型及症状神经根型颈椎病脊髓型颈椎病交感神经型颈椎病诊断方法01 02 031 2 30102 03卧床休息药物治疗开放手术物理治疗微创手术手术治疗体格检查观察与随访评估方法干预措施010*********01恶性肿瘤的治疗方法及预后评估020304转移性脊柱肿瘤的治疗原则与策略疼痛控制的方法与技巧提高生活质量的治疗措施04运动系统损伤与修复Chapter急性损伤慢性损伤损伤原因030201运动系统损伤类型及原因剖析韧带撕裂和肌腱炎非手术治疗方法韧带撕裂非手术治疗肌腱炎非手术治疗休息、热敷、按摩、局部封闭等，同时可进行拉伸锻炼和力量训练。
关节镜技术在运动系统损伤中应用关节镜技术介绍运动系统损伤中的应用康复训练在运动系统损伤后作用促进组织修复恢复关节功能预防再次损伤05儿童骨科特色问题探讨Chapter儿童生长发育过程中骨骼变化特点骨骼可塑性强骨骼生长迅速儿童骨骼中的有机质含量较高，使得骨骼具有较好的弹性和可塑性。
骨骼发育不均衡01020304儿童骨折后应尽快就医，进行专业诊断和治疗，避免延误病情。
及时处理儿童骨折多数可采用保守治疗，如石膏固定、牵引等，减少手术创伤。
保守治疗为主儿童骨折后需关注并发症的发生，如感染、畸形愈合等，及时采取措施。