骨科病历书写
骨科病历书写范文
骨科病历书写范文-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One11．现病史（1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。
（2）炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。
（3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。
（4）肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。
2．过去史（1）结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。
（2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。
（3）损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。
3．个人史与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。
4．家族史（1）先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。
（2）结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。
5．体格检查1）一般情况（1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。
（2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。
（3）运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查（需与健侧对比）。
上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。
（4）测量：肢体：测量长度和周径。
关节活动：角度以关节中立位为0°，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。
记录方法：膝、肘关节记录如下：0°（伸）←30°（屈） 25°（收）← 30°（展）→→脊柱活动：记录如下：肌力测定：可用6级分类法。
感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线（——————），痛觉边缘标记用锐角（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ），温度觉边缘标记用断续波浪线（～～～～～～），深感觉边缘标记用圆圈（○○○○○），位置感觉边缘标记用三角（△△△△△）表示。
骨折患者病历书写规范
骨折患者病历书写规范一、患者信息患者姓名：XXX 性别：X 年龄：X岁出生日期：XXXX年X月X日家庭住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 电话：XXXXXXXXX二、主诉与现病史主诉：患者反映受伤后出现疼痛和畸形。
现病史：患者在XXXX年X月X日下午X时左右受伤，左手、左腿出现疼痛和畸形。
事故发生时，患者正从楼梯上滑倒，导致左侧身体着地。
伤后患者能够自行行走，但左肢活动受限。
未采取任何治疗措施。
三、既往史患者无慢性病史或手术史。
无药物过敏史。
四、体格检查一般情况：患者清醒，表情痛苦，生理功能正常。
神志：清楚。
面色：稍苍白。
体型：体格正常。
呼吸：平稳，无困难。
皮肤：无异常。
心率：X次/分钟，规则。
血压：X mmHg（收缩压）/X mmHg（舒张压）。
口腔：口唇无发绀。
颈部：颈软，无抵抗。
肺：双肺呼吸音正常，无啰音。
心脏：心音清晰，无杂音。
腹部：腹平坦，无压痛。
四肢：左上肢活动受限，左腿活动受限。
皮肤完整，无明显红肿。
五、辅助检查1. X射线检查：左手X射线：左……骨……骨折，……，……影。
评估：左手……骨……骨折。
左腿X射线：左……骨……骨折，……，……影。
评估：左腿……骨……骨折。
2. 其他辅助检查（如MRI、CT等）：无六、初步诊断与治疗计划初步诊断：左手……骨……骨折；左腿……骨……骨折。
治疗计划：1. 分别对左手和左腿进行精确的骨折复位。
2. 采用XXX技术进行创可贴固定。
3. 应用XXX药膏进行局部喷洒，并使用冷敷物以减轻疼痛。
4. 第三天复查X射线检查，评估骨折愈合情况。
七、诊疗过程与护理1. XX年X月X日X时，将患者送至手术室进行骨折复位手术。
2. 患者术后转至病房进行观察，加强定时测量血压、心率、呼吸等生命体征。
3. 根据患者的疼痛指数，适时给予镇痛药物。
4. 进行患肢的定期翻身和肌肉锻破以避免肌肉萎缩。
5. 定期更换患部敷料，并保持患部干燥清洁。
骨科病历书写
详细描述
体格检查记录不规范包括检查手法不当、检查顺序不合理、检查结果描述不 准确等。医生需要按照正确的检查手法进行体格检查，同时详细记录检查结 果，以便为诊断提供依据。
诊断名称不规范
总结词
诊断名称不规范会影响医生对病情的判断和治疗方案的制定。
病史描述不准确或不充分
总结词
病史描述不准确或不充分是骨科病历书写中常见的问题之一 ，这可能会影响医生对病情的诊断和治疗。
详细描述
病史描述不准确或不充分包括症状描述不准确、体征描述不 确切、实验室及影像学检查结果不详细等。医生需要准确地 记录病史，以便为诊断和治疗提供依据。
体格检查记录不规范
总结词
现代骨科病历书写
随着医疗技术的不断发展和电子病历的普及，骨科病历书写更加注重规范性、结构化、信 息化，为临床治疗和科研提供更加便捷和高效的支持。
02
骨科病历书写规范和要求
病历资料采集
患者一般情况
包括姓名、性别、年龄、民族、籍 贯等。
症状表现
询问患者疼痛部位、性质、程度、 持续时间等。
既往史
了解患者有无其他病史、手术史等 。
一般资等。
患病信息
门诊号、住院号、就诊时间、入院时间等。
主诉与现病史
主诉
患者最主要的诉求和症状，一般不超过20个字。
现病史
详细记录患者病史，包括起病情况、病情发展过程、治疗经过及效果等。
既往史、家族史及个人史
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既往史
记录患者过去的病史，如 创伤骨折、手术史等。
个人史
询问患者职业、劳动强度、生活习 惯等。
病史和体格检查
骨科门诊病历书写范文
骨科门诊病历书写范文就诊日期：xxxx年xx月xx日患者信息：姓名：李某性别：男年龄：65岁联系电话：xxxxxxxxxx主诉：患者主诉左膝关节疼痛、肿胀已持续3个月。
现病史：患者3个月前无明显诱因下出现左膝关节疼痛、肿胀，无明显外伤史，逐渐加重并影响行走能力。
未采取任何治疗措施。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
家族史：无特殊。
体格检查：患者一般情况尚可，体温36.5℃，血压120/80mmHg，心率80次/分钟。
查体左膝关节红肿，压痛明显，活动受限，无明显畸形。
辅助检查：1. X线检查：左膝关节正位片示左膝关节间隙变窄，骨质增生明显。
2. 血常规：白细胞计数正常，血沉正常。
初步诊断：左膝关节骨性关节炎治疗计划：1. 给予非甾体抗炎药物（如布洛芬）口服，缓解疼痛和炎症反应。
2. 建议患者进行物理治疗，包括热敷、理疗、康复训练等，促进关节功能恢复。
3. 避免过度活动和负重，减轻关节负担。
4. 定期复查并调整治疗方案。
随访计划：患者预约复诊时间为xxxx年xx月xx日，根据患者症状和体征的改善情况，进一步评估治疗效果，调整治疗方案。
注意事项：1. 患者需注意药物的使用方法和副作用，如胃溃疡、出血等不良反应。
2. 定期监测患者血常规、肾功能、肝功能等相关指标，以评估药物的安全性和疗效。
以上为骨科门诊病历书写范文，仅供参考。
具体治疗方案需根据患者实际情况综合考虑，因此还需结合医生的具体意见进行调整。
骨科(矫形外科)病历书写要求
抽屉试验：患者坐于床边，两小腿下垂。检查者握住小腿上部，由膝关节部将小腿向前抽后推动，有过分向前移动，即表示前十字韧带断裂；反之，如有过分向后移动，即表示后十字韧带断裂。
麦氏（McMurray）征：患者仰卧，检查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部将髋与膝屈曲，使小腿外展外旋，然后逐渐将膝关节伸直。如引起内侧疼痛或响声即为阳性，表示内侧半月板损伤；如将小腿内收内旋，并将膝关节伸直，引起外侧疼痛或响声者，亦为阳性，表示外侧半月板损伤。
简介：
一、骨科（矫形外科）病历书写要求
骨科又称矫形外科，其基本内容与普通外科病历相同，但须特别注意下列各项：
（一）病史
1.起病 起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。
2.外伤史 受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。对交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。对战伤应了解当时情况及致伤武器。
（4）肩关节检查
Dugas征：患者手摸到对侧的肩部时，而肘关节不能贴于胸前壁者为阳性，常见于肩关节脱位。
（5）肘关节检查
Mill征：肘关节伸直，前臂旋前位，将腕关节掌屈，引起肱骨外上髁处疼痛者为阳性。见于肱骨外上髁炎。
肘后三角与Hueter线：肘关节伸直时，正常者肱骨内、外上踝及尺骨鹰嘴突三骨点在一直线上（Hueter线）。当肘关节完全屈曲时，三个骨突形成一等腰三角形。如肘关节后脱位，则三点关系改变；但肱骨踝上骨折时，则三者关系不变。
6.家族史 询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。
（二）体格检查
专肢所呈姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。并注意有无肿块及肌肉有无萎缩（或肥大）、震颤及肢体末端血运情况。
骨科大病历模板
骨科大病历模板篇一:骨科病历2分) 病历首页a. 各项目填写完整、正确、规范b. 有一处不符要求扣0.5分，可以超扣入院记录姓名:李四性别:女性 a.姓名、年龄、性别、地出生日期:1986.1.1 出生地:河南开封址四项中有一项缺或错(1分)职业:农民民族:汉族写，此项不得分婚姻:已婚联系地址:浙江省绍兴市……b.其他项目有缺或错写入院日期:2006.1.1 病史陈述者:患者本人及家属扣0.5分(2分) 主诉:左大腿下段胀痛半年余，疼痛与肿胀加剧半月 a.如用体征代主诉,而在病史中发现有症状的则须扣1分b.主诉超过20个字扣0.5分(12分) 现病史:患者半年余前无明显诱因感左大腿下段1疼痛，胀a.起病时间与诱因(1分)痛，为阵发性无放射痛，休息后疼痛无明显缓解，夜间疼b.主要症状、体征的部位、痛较日间明显，行路、上下楼梯稍有不适，无左下肢麻木时间、性质、程度描述:，无头痛发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无腹胀腹痛，无伴随病情，症状与体征恶心呕吐，无低热乏力盗汗，患者未与重视未就诊。
患者描述(5分)半月余前感左大腿下段疼痛加重，发作频率较以往更为频 c.有鉴别诊断意义的阴性繁，左大腿下段较前增粗，活动更为不利，不适，无肢体症状与体征(1分) 麻偶有低热乏力木，无胸闷气促。
就诊于绍兴市人民医院，d.疾病发展情况,入院前诊2005.12.25摄X线示“左股骨下端骨肉瘤首先考虑”，为治过程(3分) 进一步诊治来我院就诊，门诊拟“左股骨下端骨肉瘤”收e.一般情况(饮食、睡眠、住入院。
二便等)(0.5分)病来患者神志清，一般情况可，纳可，睡眠可，二便 f.与本病虽无紧密关系,但无殊，体重无明显增减。
仍需同时治疗的疾病(1.52(糖尿病、高血压等诊断、治疗情况可记在这个位置) 分)(3分) 既往史:患者两年前因急性阑尾炎于当地医院行阑尾切除 a.药物过敏史必问,缺如扣术，现恢复情况良好;有青霉素过敏史，皮试反应呈阳2分性;有海鲜、花粉过敏史;否认其他手术、外伤、中毒史，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病、高血压等内科疾病史，否认其他药物、食品过敏史，常规预防接种，否认输血史。
骨科的病历书写范文
骨科的病历书写范文前言骨科作为医学的一个重要分支，其病历书写对于诊断和治疗具有非常重要的意义。
本文旨在介绍骨科的病历书写范例，帮助医务工作者更好地书写病历，提高诊疗质量。
病历基本信息病历的第一页要填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系电话等。
接下来要写明就诊时间和就诊科室，以及患者主要症状和主要诊断。
例如：姓名性别年龄就诊时间科室主诉诊断张三男45岁2021年7月1日骨科右手腕疼痛1周半月板损伤病史在写病史时，要尽量详细、具体地描述患者的病情和治疗经过。
可以按照时间顺序，从早期的疾病开始叙述，列出患者的既往病史、家族病史、个人史和月经史等。
例如：1.既往病史：高血压病史2年，经口服降压药控制，否认心脏、肝肾等器官疾病史。
2.家族病史：父亲有冠心病病史。
3.个人史：社会福利院家庭出生，无不明缘故输血历史。
4.月经史：早经14岁，周期正常，末次月经为1个月前。
查体与检查在查体部分，要详细描述患者的身体状况和体征，包括心肺、腹部和四肢等。
对于骨科患者，应着重检查患者的骨骼和关节，记录有关的体征和情况。
检查内容应包括常规检查、实验室检查和影像学检查等，如血常规、生化指标、X线和CT等。
例如：1.查体：神志清楚，精神状态良好，体温36.6℃，血压130/80mmHg，心率82次/分。
2.肢体检查：右手腕受限，伸、屈活动受限，压痛明显，无强制活动受限，无浮肿。
3.实验室检查：血常规、生化指标等正常。
4.影像学检查：右手腕X线片示：右侧腕关节半月板断裂。
诊断与治疗在诊断部分，应根据病史、查体和检查结果，给出详细的诊断。
在治疗部分，应根据诊断结果和患者病情，制定出详细、具体的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复训练和营养支持等。
例如：1.诊断：右侧腕关节半月板损伤。
2.治疗：目前采取保守治疗，建议半月板修复术后继续康复训练。
结语以上就是骨科病历的书写范例及建议，希望对医务工作者有所帮助。
在实际书写中，应始终保持科学、准确、规范的原则，注重细节，提高诊疗质量。
骨科病历书写模板范文
骨科病历书写模板病历编号：__________患者姓名：__________性别：__________年龄：__________联系电话：__________就诊日期：__________一、主诉患者因__________（病因）导致__________（症状），经过初步诊断，拟行__________（手术名称）。
二、现病史患者自述，过去几年/几个月/几周内，出现__________（主要症状），经过__________（治疗方式）治疗后，未见明显好转。
近来症状加重，影响正常生活和工作，故来我院就诊。
三、既往史患者无过敏史、无传染病史、无手术史、无家族遗传病史。
四、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好。
体温：______℃，脉搏：______次/分，呼吸：______次/分，血压：______/______mmHg。
2. 骨科检查：患处疼痛明显，活动受限。
患处局部肿胀，皮肤色泽正常，无破溃。
患肢远端感觉、血运、肌力正常。
五、实验室检查1. X线检查：显示__________（检查结果）。
2. CT/MRI检查：显示__________（检查结果）。
3. 其他相关检查：__________。
六、初步诊断根据患者症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为__________（疾病名称）。
七、治疗方案1. 保守治疗：药物治疗、物理治疗等。
2. 手术治疗：手术名称、手术指征、手术风险及预后等。
3. 其他治疗：康复治疗、心理治疗等。
八、注意事项1. 保持患处清洁干燥，避免剧烈运动。
2. 定期复查，如有不适，及时就诊。
3. 遵循医生指导，按时服药、治疗。
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骨科病历需特殊记录的要点—专科特殊检查
• （1）颈部检查
例如：
① 颈椎活动的检查 ② 分离试验 ③ 颈椎间孔挤压试验 ④ 臂丛神经牵拉试验
• （2）腰背部检查
例如： ① 直腿抬高试验 ② 拾物试验 ③ 仰卧挺腹试验 ④ 背伸试验
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骨科病历需特殊记录的要点—专科特殊检查
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完整病历的格式（一）—住院病历
姓名 年龄 民族 籍贯 入院时间
病史叙述者
• （一）一般资料
性别 婚姻 职业 住址 记录日期 可靠程度
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完整病历的格式（一）—住院病历
• （二）病史
包括：主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族 史。
• （三）全身体格检查
包括：头颅五官、呼吸系统、心血管系统、消化系统、 泌尿生殖系统、内分泌系统与代谢、造血系统、 肌肉与骨关节系统、神经系统、精神状态等。
• 3.症状
如：疼痛（起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、 畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。
• 4.过去史
如：外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，长期接受药物治疗史（尤 其是激素类药物）、药物反应、过敏、出血倾向等。
• 5.个人史
如：职业、经历、劳力及工作情况等。
• （3）肩关节检查
例如：搭肩试验（Dugas征）、肱二头肌抗阻力试验、疼痛弧试验、 岗上肌腱断裂试验等。
• （4）肘关节检查
例如： 腕伸肌紧张试验（Mill征）、叩诊试验、肘后三角与Hueter线
• 6.家族史
如：家族成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常 情况等病史。
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骨科病历需特殊记录的要点—体格检查方面
• 视诊
① 患肢姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。 ② 患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其
性质等。 ③ 头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成
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骨科病历需特殊记录的要点—病史方面
• 1.起病
起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。
• 2.外伤史
受伤时间、原因、场所及详细经过； 受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。 交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。 战伤,应了解当时情况及致伤武器。
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骨科病历需特殊记录的要点—病史方面
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完整病历的格式（一）—住院病历
• 5.骨折三期辩证用药：
• （一）初：活血止痛汤，新伤续断汤，七厘散，云南白药，五灵丹
• （二）中期
3～6周 治法：接骨续筋，和营通络。 方药：桃红四物汤，接骨丹，五灵丹等。
• （三）后期 丸等.
7周以后 治法：宜补气养血，补益肝肾。 方药：壮筋养血汤，六味地黄汤，八珍汤，健步虎潜丸，归脾
点的标志是否正常。
• 叩诊
有无纵轴叩击痛（传导痛）。
• 听诊
关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。
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骨科病历需特殊记录的要点—专科特殊检查
• 测量
1.测量肢体长度 如：上肢长度、下肢长度
2.测量肢体周径 ① 选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面; ② 测量健侧对称部位的周径，分别记录，以资对比； ③ 肢体轴线测量 ④ 关节活动度测量
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完整病历的格式（二）
• 入院记录
内容同住院病历,但重点更突出、更简要
• 病程记录
真实、客观的记录病人住院期间的全部病情经过
• 会诊记录
包括会诊医师对病人病史、体征的补充，对诊断、进一步检查及诊疗的意见 • 转科记录
病人住院期间出现其它科情况，经有关科室会诊同意转科后，应书写转科记录 • 出院记录 • 死亡记录
• （四）影像学检查、实验室及其他检查
• X线、CT、MRI等，是骨伤科临床检查、诊断的重要手段。 三大常规的检查，一般要求病人入院后24小时内完成。
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完整病历的格式（一）—住院病历
• （五）诊断依据
将病史、体格检查、实验室检查及其它检查主要资料摘要综合
• （六）鉴别诊断
临床上，疾病千变万化，症状表现错综复杂，需排除其他疾病的可能的诊 断。
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概述
病历书写的种类： 1.住院期间的病历
包括：住院病历、入院记录、首次病志、病程记录、 会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、 手术记录、麻醉记录等。
2.门诊病历（包括急诊病历）
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病历书写的基本要求
• 严肃认真、客观如实 • 系统完整、条理清楚 • 语言规范、描述准确 • 字迹清晰、切记涂改
• （七）初步诊断
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完整病历的格式（一）—住院病历
• （八）诊疗计划
例如：股骨颈骨折中西医结合诊疗方案： • 1.骨科常规护理，防褥护理 • 2.完善入院各项检查
（血常规、大便常规、小便常规、生化全项、肝炎标志物、心电图、X线、CT) • 3.治疗：
无明显移位外展嵌插骨折，持续骨牵引6～8周，保持患肢外展中立位。 内收骨折或有移位的股骨颈骨折，先作皮肤牵引或胫骨结节骨牵引，3～7 日后 行手术治疗。 • 4.手术方法 ①年龄较轻或基底骨折者，常用3枚加压空心螺纹钉固定 ②65岁以上病人的股骨头下骨折或经颈骨折有明显移位或旋转者，如全身情况许可， 可行 人工股骨头假体置换术或人工全髋关节置换术
骨科病历书写
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概
述
• 定义：
病历，是临床医生根据问诊、体格检 查、实验室和其他检查获得的资料，经过归纳、 分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关 于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗 情况的系统记录。
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概述
病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资 料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质 量、 学术水平的内容。
角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。 ④ 注意有无肿、块肌肉有无萎缩（或肥大）、震颤、肢体末端血运情况。
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骨科病历需特殊记录的要点—体格检查方面
• 触诊
① 检查压痛部位、程度、范围。 ② 患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。（新鲜
骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。 ③ 有无肿块，其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突