骨科电子病历首次病程
首次病程记录2009－10－19 9：40患者，男，33岁，因“腰痛1周”于2009年10月19日由门诊以“腰椎间盘突出症”诊断收入院。
（一）、病例特点：1、中年男性，无明显外伤病史。
2、患者于1周前无明显诱因下出现腰部肌肉疼痛，当时未予重视，曾到市一人民医院求诊，予腰部MR后诊断为“腰椎间盘突出症”，予理疗治疗（具体不详）后，症状未明显缓解。
故今天来我院门诊求诊，患者为求系统治疗，遂由门诊拟“腰椎间盘突出症”收入院治疗。
入院症见：神清，步行入院，诉腰部疼痛，以左侧腰痛为甚，无双下肢放射痛，弯腰时疼痛稍加重，无头痛、头晕，纳眠可，二便调。
否认食物、药物过敏病史。
3、入院体格检查：T 36.5゜C P80次/分 R 20次/分BP 125/90mmHg患者神志清楚，步行入院，发育正常，营养良好，形体正常，自动体位，查体合作，对答切题。
全身皮肤粘膜、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官正常。
咽无充血，扁桃体无肿大，无脓点。
颈软，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音。
心界不大，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹隆，平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝脾区无叩痛，左肾区轻叩击痛。
脊柱四肢见专科检查，舌淡，苔薄白，脉弦。
4、专科情况：腰椎活动度尚可，左侧腰肌紧张，腰3－5棘突旁、棘间轻压痛，双侧梨状肌无压痛，双侧坐骨神经无压痛，无反射痛，双侧“4”字试验阴性，直腿抬高试验、双侧加强试验阴性，拾物试验弱阳性，屈髋屈膝试验阳性。
双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。
双侧趾端血运正常。
5、辅助检查：2009-10-14 我市一人民医院腰部MR：腰椎CT示：1、腰3-4及腰4-5椎间盘向四周膨出。
2、腰5-骶1椎间盘向后突出。
（二）、诊断与鉴别诊断：1、入院诊断：中医诊断：腰椎间盘突出症痰瘀阻络西医诊断: 1、腰椎间盘突出症2、慢性腰肌劳损中医辨病辨证依据：四诊合参，本病诊断为“腰椎间盘突出症”，乃痰瘀阻络证，平素过劳，腰肌劳损，劳损筋骨，气血受损，瘀阻经络，经络不通，手足太阳膀胱经不通，不通则痛，故诉腰部疼痛，以左侧腰痛为甚，舌淡，苔薄白，脉弦亦是痰瘀阻络之证。
本病病位在腰部，乃标实证。
西医诊断依据：1、中年男性，因“腰痛1周”入院。
2、入院症见：神清，步行入院，诉腰部疼痛，以左侧腰痛为甚，无双下肢放射痛，弯腰时疼痛稍加重3、专科情况：腰椎活动度尚可，左侧腰肌紧张，腰3－5棘突旁、棘间轻压痛，双侧梨状肌无压痛，双侧坐骨神经无压痛，无反射痛，双侧“4”字试验阴性，直腿抬高试验、双侧加强试验阴性，拾物试验弱阳性，屈髋屈膝试验阳性。
双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。
双侧趾端血运正常。
左肾区轻叩击痛。
鉴别诊断：中医鉴别诊断：本病应与“腰劳”进行鉴别：腰劳一般有慢性腰部劳损病史，疼痛以酸痛为主，疼痛程度不甚，并伴腰肌易倦，多因天气变化诱发。
根据病史、症状、体征、腰椎MR等可明确诊断。
西医鉴别诊断：本病应与慢性腰肌劳损相鉴别：后者多以腰部反复隐痛发作为主，疼痛多不剧烈，以酸痛为主，且无下肢放射痛。
根据症状、体征、X光片、MR等，诊断较明确，故可鉴别。
（三）、诊疗计划：1、按康复科二级护理。
2、完善入院检查，如三大常规、肝功、风湿四项、心电图、血糖、腰椎正侧片等。
予泌尿B超检查以排除泌尿结石。
3、西医予复方氯唑沙宗片口服以放松腰部肌肉，解除腰部肌肉紧张。
予地巴唑片口服以扩张局部血管。
予尼美舒利口以消炎止痛。
4、中医以活血化瘀、行气止痛为法，暂不拟方，中成药予舒筋通络片。
5、予针灸、TDP、腰椎推拿、低周波、中药薰蒸理疗。
主治医师：副主任医师：2009-10-20 9：00 易咏希主治医师查房患者神清，自觉诉腰部疼痛稍减，以左侧腰痛为甚，无双下肢放射痛，弯腰时疼痛稍加重，胃纳可，眠一般，二便调。
舌淡，苔薄白，脉弦。
专科情况：腰椎活动度尚可，左侧腰肌紧张，腰3－5棘突旁、棘间轻压痛，双侧梨状肌无压痛，双侧坐骨神经无压痛，无反射痛，双侧“4”字试验阴性，直腿抬高试验、双侧加强试验阴性，拾物试验弱阳性，屈髋屈膝试验阳性。
双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。
双侧趾端血运正常。
左肾区无叩击痛。
返回检查：肝胆脾胰、泌尿系统前列腺B超示：1、肝胆脾胰未见明显异常。
2、双肾、膀胱、前列腺未见异常。
心电图：ST段改变（V2、V3），腰椎X光示：1、腰椎轻度骨质增生，2、L5-S1椎间隙改变提示椎间盘病损可能，建议必要时进一步检查。
3、L2椎体骨质改变提示许莫氏结节可能。
易咏希主治医师查房后指示：①、四诊合参，本病诊断为“腰椎间盘突出症”，乃痰瘀阻络证，平素过劳，腰肌劳损，劳损筋骨，气血受损，瘀阻经络，经络不通，手足太阳膀胱经不通，不通则痛，故诉腰部疼痛，以左侧腰痛为甚，舌淡，苔薄白，脉弦亦是痰瘀阻络之证。
本病病位在腰部，乃标实证。
②、根据病史、症状、体征，以及辅助检查，作以下诊断：中医诊断：腰椎间盘突出症(痰瘀阻络)，西医诊断: 1、腰椎间盘突出症，2、慢性腰肌劳损.。
③、同意目前治疗，西医予复方氯唑沙宗片口服以放松腰部肌肉，解除腰部肌肉紧张。
予地巴唑片口服以扩张局部血管。
予尼美舒利口以消炎止痛。
④、继理疗以针灸、TDP、低周波、腰椎推拿、中药薰药。
针灸取穴：大肠俞、肾俞、轶边、环跳、委中，均双侧，留针30分钟，加电。
腰部推拿以按、拿、揉、搓等手法放松腰肌，后予斜扳法以纠正腰椎小关节紊乱，使椎间盘回纳。
中药薰药薰蒸腰部以补肝肾、活血祛瘀行气止痛。
予低周波电疗腰部以缓解肌肉紧张。
⑤、完善相关检查。
⑥、中医以活血化瘀、行气止痛为法，拒服中药，故不予方。
住院医师：主治医师：2009-10-21 11：00 廖钰副主任医师查房患者神清，自觉诉腰部疼痛减轻，以左侧腰痛为甚，无双下肢放射痛，弯腰时疼痛稍加重，胃纳可，眠一般，二便调。
舌淡，苔薄白，脉弦。
专科情况：腰椎活动度尚可，左侧腰肌稍紧张，腰3－5棘突旁、棘间轻压痛，双侧梨状肌无压痛，双侧坐骨神经无压痛，无反射痛，双侧“4”字试验阴性，直腿抬高试验、双侧加强试验阴性，拾物试验弱阳性，屈髋屈膝试验弱阳性。
双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。
双侧趾端血运正常。
辅助检查示：血常规、肝功、肾功、尿分析、血脂、大便常规、风湿4项、血糖、尿酸、均基本正常。
廖钰副主任医师查房后指示：①、根据病史、症状、体征、颈、腰椎正侧位片、腰椎CT等，诊断明确，中医诊断：腰椎间盘突出症(痰瘀阻络)，西医诊断: 1、腰椎间盘突出症，2、慢性腰肌劳损.。
②、同意目前治疗，西医予复方氯唑沙宗片口服以放松腰部肌肉，解除腰部肌肉紧张。
予地巴唑片口服以扩张局部血管。
予尼美舒利口以消炎止痛。
③、继理疗以针灸、TDP、低周波、腰椎推拿、中药薰药。
针灸取穴：大肠俞、肾俞、轶边、环跳、委中，均双侧，留针30分钟，加电。
腰部推拿以按、拿、揉、搓等手法放松腰肌，后予斜扳法以纠正腰椎小关节紊乱，使椎间盘回纳。
中药薰药薰蒸腰部以补肝肾、活血祛瘀行气止痛。
予低周波电疗腰部以缓解肌肉紧张。
④、中医以活血化瘀、行气止痛为法，拒服中药，故不予方。
⑤、嘱病人多卧硬板床休息，减少下地行走，减少负重弯腰活动，避免腰部受寒。
多作腰部功能锻炼。
住院医师：副主任医师：2009-10-26 9：00 易咏希主治医师查房患者神清，诉腰部轻微疼痛，胃纳可，眠一般，二便调。
舌淡，苔薄白，脉弦。
专科情况：腰椎活动度尚可，左侧腰肌稍紧张，腰各椎体棘突旁、棘间无压痛，双侧梨状肌无压痛，双侧坐骨神经无压痛，无反射痛，双侧“4”字试验阴性，直腿抬高试验、双侧加强试验阴性，拾物试验弱阳性，屈髋屈膝试验阴性。
双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。
双侧趾端血运正常。
易咏希主治医师查房后指示：①、目前治疗得当，治疗效果明显，故所有口服用药。
②、理疗以针灸、TDP、低周波、腰椎推拿、中药薰药。
针灸取穴：大肠俞、肾俞、轶边、环跳、委中，均双侧，留针30分钟，加电。
腰部推拿以按、拿、揉、搓等手法放松腰肌，后予斜扳法以纠正腰椎小关节紊乱，使椎间盘回纳。
中药薰药薰蒸腰部以补肝肾、活血祛瘀行气止痛。
予低周波电疗腰部以缓解肌肉紧张。
③、中医以活血化瘀、行气止痛为法，拒服中药，故不予方。
住院医师：主治医师：2009-10-28 9：00 廖钰副主任医师查房患者神清，自觉诉腰部轻微疼痛，胃纳可，眠一般，二便调。
舌淡，苔薄白，脉弦。
查体同前，廖钰副主任医师查房示：患者目前疾病基本达到临床治愈，经上级医师同意，予常规出院。
嘱患者调情节，适劳逸，避风寒；嘱病人多卧硬板床休息，减少下地行走，减少负重弯腰活动，行走时需佩带腰围。
避免腰部受寒。
多作腰部功能锻炼，防止复发。
出院诊断：中医诊断：腰椎间盘突出症(痰瘀阻络)，西医诊断: 1、腰椎间盘突出症，2、慢性腰肌劳损.住院医师：副主任医师：首次病程记录2009－10－19 9：40患者，男，33岁，因“腰痛1周”于2009年10月19日由门诊以“腰椎间盘突出症”诊断收入院。
（一）、病例特点：1、中年男性，无明显外伤病史。
2、患者于1周前无明显诱因下出现腰部肌肉疼痛，当时未予重视，曾到市一人民医院求诊，予腰部MR后诊断为“腰椎间盘突出症”，予理疗治疗（具体不详）后，症状未明显缓解。
故今天来我院门诊求诊，患者为求系统治疗，遂由门诊拟“腰椎间盘突出症”收入院治疗。
入院症见：神清，步行入院，诉腰部疼痛，以左侧腰痛为甚，无双下肢放射痛，弯腰时疼痛稍加重，无头痛、头晕，纳眠可，二便调。
否认食物、药物过敏病史。
3、入院体格检查：T 36.5゜C P80次/分 R 20次/分BP 125/90mmHg患者神志清楚，步行入院，发育正常，营养良好，形体正常，自动体位，查体合作，对答切题。
全身皮肤粘膜、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官正常。
咽无充血，扁桃体无肿大，无脓点。
颈软，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音。
心界不大，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹隆，平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝脾区无叩痛，左肾区轻叩击痛。
脊柱四肢见专科检查，舌淡，苔薄白，脉弦。
4、专科情况：腰椎活动度尚可，左侧腰肌紧张，腰3－5棘突旁、棘间轻压痛，双侧梨状肌无压痛，双侧坐骨神经无压痛，无反射痛，双侧“4”字试验阴性，直腿抬高试验、双侧加强试验阴性，拾物试验弱阳性，屈髋屈膝试验阳性。
双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。
双侧趾端血运正常。
5、辅助检查：2009-10-14 我市一人民医院腰部MR：腰椎CT示：1、腰3-4及腰4-5椎间盘向四周膨出。
电子病历共享文档WS 500-2016--住院病程记录 首次病程记录CDA
条目描述
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疾病诊断的依 据描述 |--|--|--|--code
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手外科电子病历
2014-09-11， 14:15 首次病程记录患者韦国军，男，37岁，因“左中指被冲压机压伤致疼痛、流血30分钟。
”于2014-09-11 14:05:16入院。
一、病例特点：1、中年男性，明确外伤史。
2、患者缘于30分钟前在上班工作时被冲压机压伤致左中指，当即疼痛、流血，当时无昏迷、呕吐等不适，未作任何处理即来我院就诊，门诊行伤口检查后拟“左中指挤压伤”收入我科，患者受伤以来精神可，未进食，大小便未解，近期体重无明显变化。
3、入院查体：T:36.2℃ P:78 次/分 R:20次/分 Bp:116/76 mmHg。
神清，表情痛苦，皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏，唇无发绀，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及包块，肝、脾未触及肿大，脊椎无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在,病理反射末引出。
4、专科检查：左中指远指间关节以远指体缺损，中节远端桡侧见面积约1.2X1.5cm皮肤软组织缺损，可见中节指骨及部分远节骨碎片外露，伤口创缘不齐，创面活动性出血，组织挫伤、污染重。
5、X线示：左中指末端骨折。
二、初步诊断：左中指挤压伤：1、远指间关节以远缺损伤；2、中节部分皮肤软组织缺损。
三、诊断依据：伤手左中指为冲压机压伤，专科检查可见肌腱神经及血管断裂，X线示左中指近节指骨骨折四、鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别五、诊疗计划：1、完善相关辅助检查及术前准备如：三大常规等；2、急诊手术治疗；3、术后予抗感染，伤口换药、对症等治疗。
医师签名：袁智文2014-09-11 19:00 术后首次病程记录患者因“左中指被冲压机压伤致疼痛、流血30分钟。
”收入院。
入院诊断为：左中指远指间关节以远缺损伤。
入院后完善相关检查，送手术室在神经阻滞麻醉下行”左中指清创，带蒂轴型皮瓣转移修复创面，神经血管吻合，左上臂取皮，供皮瓣区植皮，石膏托外固定”。
骨科病程记录-电子病历模板
病程记录
2002-11-2905：00
患者****，男性，32岁，已婚,**********人，因车祸致下腰部，右大腿疼痛2小时于0000-00-0002：50入院。
缘于入院前2小时，行走时不慎被摩托车撞倒，致腰部、右大腿疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，即时无
线检查示：
1
2
3．
1．入院后予完善各项常规检查；
2．向上级医生报告病情，指导下一步治疗计划。
0000-00-00******主治医师查房记录
今早查房，患者诉腰骶部、右大腿仍疼痛，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，大、小便正常，查体：体温36.4℃，双肺呼吸音清晰，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，右大腿局部可见青紫斑，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，******主治医师看过患者后同意上述诊断及处理，嘱进一步完善各项检查。
经治医生：******
0000-00-00******主任查房记录
今日查房，患者诉腰部、右大腿仍疼痛，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，饮食、睡眠尚可，查体：体温36.8℃，双肺呼吸音清晰，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双足跟部无纵向叩击痛，各项检查未见明显异常，******主任嘱继续按原方案治疗。
经治医生：****** 0000-00-00
******
1、
2、门诊随诊。
经治医生：******。
病程记录书写要求
病程记录书写要求首次病程记录书写要求1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病人入院后8小时内完成。
首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6，14：30）。
2、首次病程记录包括：（1）姓名、性别、年龄；（2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。
（3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。
（4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。
（5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。
如诊断非常明确，可列出治疗计划。
危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。
3.电子病历相应时限内完成书写、打印及手写签名。
日常病程记录书写要求1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次；一级护理的病例最长1天记录1次；二级护理的病客最长3天记录1次；三级护理的病客最长5天记录1次。
入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。
对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。
2、内容：（1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。
（2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。
（3）辅助检查的结果及其判断。
（4）诊治工作的进展情况。
（5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。
（6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。
通过上述内容的记录，应能反映出：（1）病人的病情变化和转归情况；（2）实验室、特殊检查的结果及判断；（3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等；（4）治疗计划的执行情况、疗效和反应；（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；（6）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。
距骨骨折电子病历---文本资料
主诉：右足踝部伤痛伴活动受限2+小时。
现病史：患者于入院前2+小时在自家小区下楼梯时不慎扭伤右踝致伤，伤后意识清醒，感右足踝部疼痛，活动受限，进行性肿胀，不能站立行走，不伴头昏、头痛、心慌、胸闷、气紧、恶心、呕吐等症状。
自行休息后上述症状无缓解，遂由家人送入我院急诊科就诊，摄片示“右距骨粉碎性骨折”，为进一步诊疗，行右踝钢托外固定后，以“右距骨粉碎性骨折”收入住院。
专科查体：右踝部钢托外固定，解除钢托见右足踝部肿胀明显，略呈内翻畸形，皮下瘀斑，皮肤张力增高，皮温略高，伴压、扣痛，右踝主动背伸、跖屈功能明显受限，肢端感觉、血循环、运动正常，其余肢体未见明显异常。
辅助检查：DR（1004643）右距骨体粉碎性骨折，入院诊断：中医诊断：右距骨粉碎性骨折（辩证：骨断筋伤，血瘀气滞）西医诊断：右距骨粉碎性骨折2010.9.9 16：30 首次病程记录患者何磊，男，44岁。
因“右足踝伤痛伴活动受限2+小时”于今日由急诊收入住院，病史特点如下：1.患者系中年男性，明确外伤史，起病急，病程短。
2.以右足踝疼痛，进行性肿胀伴活动受限，不能站立行走为主要表现。
3.T36.7℃P74次/分R19次/分BP128/80mmHg4.查体：平车推入病房，神清语晰，发育正常，营养中等，查体合作。
舌质淡红，苔薄白，脉弦；头颅五官未见畸形，心、肺、腹未见明显异常；右踝部钢托外固定，解除钢托见右足踝部肿胀明显，略呈内翻畸形，皮下瘀斑，皮肤张力增高，皮温略高，伴压、扣痛，右踝主动背伸、跖屈功能明显受限，肢端感觉、血循环、运动正常，其余肢体未见明显异常。
5.既往体健，否认内、外科及传染病史，否认输血史及药物、食物过敏史。
6.辅助检查：DR（1004643）右距骨粉碎性骨折。
中医辩病辩证：患者因外伤致骨断筋伤，骨为干，筋为纲，骨断则失其杠杆、支持作用，筋伤则失其牵拉、约束作用，伤及脉络，血溢脉外，血瘀气滞，不通则痛；辩病属中医“骨折”范畴，舌质淡红，苔薄白，脉弦，辩证：骨断筋伤，血瘀气滞。
骨科首程病历模板
一份详细的骨科首程病历模板通常包括以下部分：1. 病历首页信息•患者基本信息：姓名、性别、年龄、籍贯、职业、联系方式、身份证号、入院日期等。
•门诊/急诊诊断：记录患者就诊时的主要症状和初步诊断结果。
•主诉：简洁明了地描述患者最痛苦、最主要的症状和诉求，如“右膝关节疼痛伴活动受限2天”。
2. 现病史•发病情况及进展：详述疾病发生的时间、原因、主要症状的发展变化过程，包括病情加重或缓解的因素。
•相关系统回顾：询问并记录与骨科疾病可能相关的全身状况，如发热、消瘦、恶病体质等。
•既往治疗经过：记载患者在本次入院前的诊疗经历及效果。
3. 个人史和家族史•个人史：生活习惯（吸烟、饮酒）、运动习惯、职业史、营养状况、过敏史等。
•家族史：关注是否存在遗传性骨病或其他相关疾病的家族史。
4. 体格检查•全身一般状况：生命体征、营养状况、发育情况等。
•骨科专科检查：对病变部位进行详细查体，包括关节活动度、肿胀、压痛、畸形、肌肉力量等方面，并记录相应体征。
5. 辅助检查•影像学资料：X线、CT、MRI等影像学检查结果及其解读，比如骨折类型、关节炎程度等。
•实验室检查：血常规、生化指标、炎症指标等实验室数据。
6. 初步诊断•主要诊断：根据病史、体检及辅助检查结果得出的当前最可能的诊断。
•其他诊断：同时存在的其他病症或者并发症。
7. 治疗计划•入院后拟行的进一步检查项目。
•针对主要诊断的治疗方案，包括手术治疗、药物治疗、物理治疗等。
•预期疗效评估及可能出现的风险与并发症预防措施。
以上是一个基本的骨科首程病历模板框架，具体内容需要根据实际患者的病情进行详细、准确、全面的记录。
电子病历基本数据集标准WS 445-2014-术后首次病程记录子集
数值
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2
2000 50 11 1000 1000 50 15
WS 364.12-2011 表 3 CV06.00.103麻醉方法代码表
— 一 ICD-10 一 — —
14 HDSD00.14.095
15 HDSD00.14.063
16 HDSD00.14.088 17 HDSD00.14.101 18 HDSD00.14.100 19 HDSD00.14.119 20 HDSD00.14.142 21 HDSD00.14.117 22 HDSD00.14.076 23 24
整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30.分子为不足1个月
S1
的天数
完成此项业务活动时的公元纪年日期和时间的完整描述
DT
患者住院期间实施的手术及操作在特定编码体系中的编码
S3
按照ICD-9-CM-3的名称
S1
实施手术的人体部位名称
S1
患者住院期间幵始实施手术时的公元纪年日期和时间的完整描 述
DT
为患者进行手术，操作时拟使用的麻醉方法在特定編码体系中 的代码
S1
患者住院期间，所住病房对应的编号
S1
患者住烷期间，所住床位对应的編号
S1
患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称
骨科大病历模板
骨科大病历模板篇一:骨科病历2分) 病历首页a. 各项目填写完整、正确、规范b. 有一处不符要求扣0.5分，可以超扣入院记录姓名:李四性别:女性 a.姓名、年龄、性别、地出生日期:1986.1.1 出生地:河南开封址四项中有一项缺或错(1分)职业:农民民族:汉族写，此项不得分婚姻:已婚联系地址:浙江省绍兴市……b.其他项目有缺或错写入院日期:2006.1.1 病史陈述者:患者本人及家属扣0.5分(2分) 主诉:左大腿下段胀痛半年余，疼痛与肿胀加剧半月 a.如用体征代主诉,而在病史中发现有症状的则须扣1分b.主诉超过20个字扣0.5分(12分) 现病史:患者半年余前无明显诱因感左大腿下段1疼痛，胀a.起病时间与诱因(1分)痛，为阵发性无放射痛，休息后疼痛无明显缓解，夜间疼b.主要症状、体征的部位、痛较日间明显，行路、上下楼梯稍有不适，无左下肢麻木时间、性质、程度描述:，无头痛发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无腹胀腹痛，无伴随病情，症状与体征恶心呕吐，无低热乏力盗汗，患者未与重视未就诊。
患者描述(5分)半月余前感左大腿下段疼痛加重，发作频率较以往更为频 c.有鉴别诊断意义的阴性繁，左大腿下段较前增粗，活动更为不利，不适，无肢体症状与体征(1分) 麻偶有低热乏力木，无胸闷气促。
就诊于绍兴市人民医院，d.疾病发展情况,入院前诊2005.12.25摄X线示“左股骨下端骨肉瘤首先考虑”，为治过程(3分) 进一步诊治来我院就诊，门诊拟“左股骨下端骨肉瘤”收e.一般情况(饮食、睡眠、住入院。
二便等)(0.5分)病来患者神志清，一般情况可，纳可，睡眠可，二便 f.与本病虽无紧密关系,但无殊，体重无明显增减。
仍需同时治疗的疾病(1.52(糖尿病、高血压等诊断、治疗情况可记在这个位置) 分)(3分) 既往史:患者两年前因急性阑尾炎于当地医院行阑尾切除 a.药物过敏史必问,缺如扣术，现恢复情况良好;有青霉素过敏史，皮试反应呈阳2分性;有海鲜、花粉过敏史;否认其他手术、外伤、中毒史，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病、高血压等内科疾病史，否认其他药物、食品过敏史，常规预防接种，否认输血史。
电子病历书写及审阅时限表
阶段小结
入科
是
否
1次/720h
交班记录
交班
是
是
交班前
接班记录
交班
是
是
接收后24小时内
请会诊记录
会诊
是
是
下达医嘱后，会诊人员到达前
会诊记录
会诊
是
是
平会诊：24小时内，急会诊：1h内
转科记录
转科
是
是
转科前
接收记录
转科
是
是
转收后24小时内
抢救记录
抢救
是
是
抢救结束后6小时内
术前讨论记录
手术
否
是
书写及审签：下达手术医嘱前
术前小结
手术
是
是
下达手术医嘱前
麻醉记录
手术
是
是
同患者离开手术室的时间
手术记录
手术
是
是
手术结束后24小时内
术后首次病程记录
手术
是
否
手术结束后及时书写，不超过3小时
术后上级医师查房记录
手术
是
是
48h
80h
死亡记录
死亡
是
是
24h
48h
死亡讨论记录
死亡
是
是
168h
192h
出院记录
出院
是
是
24h
80h
出院病历归档
电子病历书写及审阅时限表
基本要求
首次书写时限
病情循环周期书写时限
名称
事件
必须
唯一
书写
审签
归档时间
一般
病重
病危
电子病历基本数据集标准WS 445-2014-首次病程记录子集
9
内部标识符 HDSD00.14.140 HDSD00.14.062 HDSD00.14.007 HDSDOO.14.003 HDSD00.14.002 HDSD00.14.046 HDSD00.14.030 HDSD00.14.115
HDSD00.14.074
数据元标识符（DE） DE01.00.014.00 DE08.10.026.00 DE08.10.054.00 DE01.00.019.00 DE01.00.026.00 DE09.00.053.00 DE02.01.039.00 DE02.01.040.00
病例特点
13
HDSD00.14.129
DE02.10.028.00
中医“四诊”观察结果
14
HDSD00.14.119
DE05.01.070.00
诊断依据
15
HDSD00.14.023
DE05.0l.024.00
初步诊断-西医诊断编码
16
HDSD00.14.024
DE05.10.130.00
初步诊断-中医病名代码
S1
具有主治医师以上专业技术职务资格的主管医师签署的在公安户籍管理部门 正式登记注册的姓氏和名称
S1
数据类型 字符串/数值 字符串/数值 字符串/数值 字符串/数值 字符串/数值
日期时间 字符串 数值
数值 字符串/数值
字符串/数值
字符串/数值
表示格式 AN..18 AN..50 AN..50 AN..10 AN..10 DT15 A..50 N1
中医“四诊”观察结果的详细描述，包括汪、 闻、问、切四诊内容
数据元值数据类型 S1 S1 S1 SI S1 DT S1 S3