三甲医院中医骨科电子病历模板.
骨科骨折病历模板范文
骨科骨折病历模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系方式：[电话号码]就诊日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这倒霉催的，[受伤部位]不小心就折了，疼得我嗷嗷叫啊！”患者一进门就带着一脸痛苦地喊道。
原来是在[受伤场景，如“今天早上赶公交，人太多了，被挤了一下，脚就崴得不成样子了，当时就感觉断了似的”]的时候受的伤。
三、现病史。
1. 受伤当时情况。
患者受伤的时候就听到“咔嚓”一声，感觉像是有什么东西断了（这时候患者还能幽默一下说自己以为是骨头在抗议被这么粗暴对待呢）。
受伤部位立马就肿起来了，像个小馒头似的，而且疼得厉害，那疼就像有人拿着小锤子不停地在敲，每动一下就钻心地疼。
2. 受伤后的处理。
受伤后，周围的好心人[描述一下好心人做了什么，如“赶紧找了个冰块给我敷着，说能止痛消肿”]。
然后患者就被送到咱们医院来了。
在来医院的路上，患者一直小心翼翼地护着受伤的部位，就怕再碰着，那表情就像护着稀世珍宝一样，不过这个“珍宝”带来的可是无尽的痛苦啊。
四、既往史。
1. 疾病史。
患者之前身体还挺硬朗的，不过有点小毛病。
[具体疾病，如“有个老毛病就是高血压，已经得了[X]年了，一直吃着药控制着呢，血压还算比较稳定，就像个调皮的孩子被管得服服帖帖的”]。
没有糖尿病、心脏病这些大病。
2. 手术史。
患者就小时候因为调皮捣蛋，[描述手术原因，如“爬树摔下来胳膊骨折做过一次手术，那时候可把家里人吓坏了，这次又骨折，患者自己都觉得自己像个容易碎的瓷娃娃了”]，除此之外，就没有其他手术经历了。
3. 过敏史。
患者对[具体过敏物质，如“青霉素过敏，上次生病医生给用青霉素的时候，身上起了好多小红疹子，就像被蚊子叮了一身包似的，从那以后就再也不敢碰青霉素了”]过敏。
五、体格检查。
1. 生命体征。
体温：[具体数值]℃，脉搏：[具体数值]次/分，呼吸：[具体数值]次/分，血压：[具体数值]mmHg。
中医骨科门诊病历范文60篇(3篇)
第1篇中医骨科门诊病历范文：患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：工人住址：XX市XX区XX路XX号就诊日期：2022年9月10日主诉：患者于1周前因搬重物时扭伤腰部，疼痛难忍，活动受限，遂来我院就诊。
现病史：患者于1周前在搬重物时不慎扭伤腰部，当时感到腰部剧痛，活动受限，休息后疼痛有所缓解，但仍感腰部不适。
曾自行服用止痛药，效果不佳。
近日疼痛加剧，影响睡眠，故来我院就诊。
既往史：既往身体健康，无重大疾病史。
家族史：家族中无类似疾病史。
体格检查：1. 一般情况：神志清楚，精神可，表情痛苦，体态自如。
2. 望诊：腰部肌肉紧张，压痛明显，局部皮肤无异常。
3. 闻诊：患者无特殊气味。
4. 闻诊：患者呼吸平稳，心率、血压正常。
（1）腰部活动度检查：腰部活动受限，前屈、后伸、侧弯均受限。
（2）腰部压痛点检查：腰部压痛点位于腰骶部，局部压痛明显。
（3）腰部肌肉力量检查：腰部肌肉力量正常。
辅助检查：1. 血常规：未见异常。
2. 尿常规：未见异常。
3. X线检查：腰椎正位片显示L4/L5椎间盘突出。
诊断：腰间盘突出症（L4/L5）治疗：1. 中医治疗：（1）针灸治疗：采用针刺腰部压痛点、足三里、委中等穴位，每日1次，每次30分钟。
（2）拔罐治疗：在腰部压痛点进行拔罐，每日1次，每次15分钟。
2. 西医治疗：（1）药物治疗：给予非甾体抗炎药，如布洛芬缓释胶囊，每日3次，每次1粒。
（2）理疗：采用中频电疗、红外线照射等方法，每日1次，每次30分钟。
3. 日常护理：（1）注意休息，避免过度劳累。
（2）加强腰部肌肉锻炼，提高腰部稳定性。
（3）保持良好姿势，避免久坐、久站。
4. 随访：1周后复查，了解病情变化，调整治疗方案。
患者经过1周的治疗，腰部疼痛明显减轻，活动度有所改善，睡眠质量提高。
继续治疗1周后，腰部疼痛消失，活动度恢复正常。
总结：本病例为腰间盘突出症（L4/L5）患者，经过中医和西医的综合治疗，患者症状明显改善，生活质量得到提高。
三甲医院中医骨科电子病历模板
三甲医院中医骨科电子病历模板.姓名：«姓名»床号：北607-«床号»科室：«科室»住院号：«住院号»首次病程记录2012年05月01日10:20，一名58岁男性患者以“左肩疼痛，活动受限约14小时”为主诉，由急诊以“左肱骨外科颈粉碎骨折”之诊断收入院。
现病史：该患者14小时前被车撞伤左肩，导致活动受限。
在职工医院接受X线检查后，诊断为左肱骨外科颈骨折。
未接受治疗，来到本院就诊。
伤后未出现呼吸困难、意识障碍或发热等症状。
既往史：患者否认高血压和糖尿病病史，没有肝炎、结核等传染病史，也没有手术、外伤及输血史。
预防接种史不详。
过敏史：无查体：患者体温为36.4℃，脉搏为80次/分，呼吸为18次/分，血压为160/100mmHg。
神志清楚，面色润泽，形态适中，语声清晰，言语流利，呼吸平稳。
舌质暗，苔白，脉弦。
左上臂见专科检查，余皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣。
周身浅表淋巴结未触及肿大。
颅型正常，未触及包块，无压痛。
眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，粗测视力正常，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。
鼻腔无畸形，通气良好。
口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，未见颈静脉怒。
姓名：«姓名»床号：北607-«床号»科室：«科室»住院号：«住院号»体格检查：患者颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，呼吸节律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。
双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。
双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。
心前区无隆起或凹陷，未见心前区异常搏动，心尖搏动位置不明显。
心尖搏动位于第Ⅴ肋间锁中线内侧0.5cm处，各瓣膜区未触及细震颤，未触及心包摩擦感。
骨科 电子病历 模板
现病史:患者入院前天，因外伤致左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足伤痛、肿胀、畸形、活动困难天，在我院外院急诊门诊摄片诊断为:“骨折”，予包扎固定后收入我科进一步治疗。
患者发病以来，食欲正常，神志清晰，精神尚可，两便正常。
既往史:患者既往无高血压病史，无糖尿病病史，无传染病病史。
无青霉素过敏史，无手术外伤史，无输血史，预防接种史随当地进行。
个人史:出生于原籍，长期居住于原籍。
无吸烟史，无嗜酒史。
无疫水接触史及疫区久居史，无放射性物质及化学毒物接触史。
已婚，已育。
家族史:家人体健。
否认家族遗传病史。
体格检查一般情况:神清，发育良好，营养中等，抬(扶)入病房，被动体位。
皮肤粘膜无黄染，无皮下出血。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颈无畸形，无巩膜黄染，无扁桃体肿大，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。
胸部呼吸音清，未闻及干湿罗音，律齐，未闻及病理性杂音。
腹平坦，软，腹部无压痛，肝、脾未满意触及，无腹部肿块，无移动性浊音，肠鸣音正常。
肛门、直肠与外生殖器未查。
脊柱无明显异常，四肢详见专科情况。
神经系统:生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足肿胀、畸形、压痛(，)，纵扣痛(，)，左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足功能障碍。
左右桡动脉扪及，左右足背动脉扪及，肢端感觉正常。
首次病程记录病史特点(1)患者，男女，岁，因“左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足伤痛、肿胀、畸形、活动困难天”入院。
(2)体格检查:左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足肿胀、畸形、压痛(，)，纵扣痛(，)，左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足功能障碍。
左右桡动脉扪及，左右足背动脉扪及，肢端感觉正常。
(3)辅助检查:X线平片:诊断依据:(1)明确外伤史。
(2)体格检查:(3)辅助检查:X线平片鉴别诊断:1、病理性骨折:患者有明确暴力外伤史，体检提示局部压痛明显，X 片检查可见骨折，但未见明显骨质溶解、破坏等表现，故可与病理性骨折相鉴别。
2、骨筋膜室综合征:患肢肿胀明显，但疼痛不重，远端血运、感觉良好，被动牵拉无疼痛，不支持此诊断。
骨科病历书写模板范文
骨科病历书写模板病历编号：__________患者姓名：__________性别：__________年龄：__________联系电话：__________就诊日期：__________一、主诉患者因__________（病因）导致__________（症状），经过初步诊断，拟行__________（手术名称）。
二、现病史患者自述，过去几年/几个月/几周内，出现__________（主要症状），经过__________（治疗方式）治疗后，未见明显好转。
近来症状加重，影响正常生活和工作，故来我院就诊。
三、既往史患者无过敏史、无传染病史、无手术史、无家族遗传病史。
四、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好。
体温：______℃，脉搏：______次/分，呼吸：______次/分，血压：______/______mmHg。
2. 骨科检查：患处疼痛明显，活动受限。
患处局部肿胀，皮肤色泽正常，无破溃。
患肢远端感觉、血运、肌力正常。
五、实验室检查1. X线检查：显示__________（检查结果）。
2. CT/MRI检查：显示__________（检查结果）。
3. 其他相关检查：__________。
六、初步诊断根据患者症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为__________（疾病名称）。
七、治疗方案1. 保守治疗：药物治疗、物理治疗等。
2. 手术治疗：手术名称、手术指征、手术风险及预后等。
3. 其他治疗：康复治疗、心理治疗等。
八、注意事项1. 保持患处清洁干燥，避免剧烈运动。
2. 定期复查，如有不适，及时就诊。
3. 遵循医生指导，按时服药、治疗。
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骨科病历书写范文模板# 骨科病历。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这腿（或者其他受伤部位）可把我折腾惨了。
”比如说，“大夫啊，我这右胳膊疼得不行，就从昨天搬了个重东西之后就开始了，现在都不敢抬，像废了一样。
”或者“我这左腿啊，疼了好几天了，尤其是走路的时候，就跟被针扎似的，可难受了。
”三、现病史。
“大夫啊，我得跟您好好说说。
就前几天（具体时间）吧，我当时在[做什么事情]，突然就感觉我这骨头（或者关节等部位）不对劲了。
比如说我是在打篮球的时候，跳起来落地的那一下，就听见我这脚踝‘咔哒’一声，然后就开始疼得要命。
当时我还想着可能就是扭了一下，歇歇就好了，就没太在意。
可是啊，这疼不仅没减轻，还越来越重了。
这两天，我这脚踝肿得像个馒头似的，稍微动一下就钻心地疼，更别说走路了。
”要是慢性病的话，就像这样说：“大夫啊，我这腰啊，疼了好几年了。
最开始的时候吧，就是偶尔疼一下，我就觉得可能是累着了。
后来呢，疼得越来越频繁了，尤其是坐久了或者弯腰干活的时候，就感觉像有根刺在里面扎着一样。
我也试过贴那些止痛的膏药，刚开始有点用，但是现在根本就不管用了。
”另外，还得说一下有没有做过什么处理：“我自己在家拿冰敷过（或者擦了红花油之类的），可是好像没什么效果。
”四、既往史。
“大夫，我以前身体还算可以的。
就是小时候得过一次肺炎，不过早就治好了。
我也没有什么高血压、糖尿病那些乱七八糟的病。
不过啊，我这腿（或者其他部位）以前也受过伤，那是[具体多久之前]的事儿了，当时也是不小心磕了一下，但是没这次这么严重，去医院简单处理了一下就好了。
”再就是手术史：“我就做过一次阑尾炎手术，那都是好多年前的事儿了。
”过敏史：“我对青霉素过敏，上次打针的时候，身上起了好多小红疙瘩，可吓人了。
中医骨科住院病历范文份
中医骨科住院病历范文份篇一：病人基本信息：男性，56岁，身高170cm，体重80kg。
入院时间：2021年8月1日主诉：左侧下肢外侧疼痛近2年，加重伴有跛行2个月。
病情描述：患者左侧下肢外侧疼痛近2年，疼痛程度从轻度逐渐加重，且近2个月来出现跛行现象，活动受限。
未因疼痛前来就医，但越来越严重，无法忍受。
无明显外伤史和病史，体检发现左侧下肢肌肉萎缩，伸膝受限。
曾有颈椎病、高血压等慢性疾病，但未治疗过。
体格检查：患者左侧下肢肌肉萎缩，伸膝受限，叩击左侧膝髌骨听到沙哑音，左侧侧副韧带叩击痛明显，其他体格正常。
辅助检查：X线片：左侧膝关节内侧股骨下端骨皮质明显增厚，下缘略呈牛角形改变。
左侧胫骨外侧髁下端骨质疏松，股骨下端骨质稍显疏松。
无明显骨折、脱位等异常。
CT片：左侧膝关节内侧股骨下端明显骨肿瘤，大小约4.5cm*5cm*4cm，密度不均，内部有斑点状钙化。
左下肢股骨下端骨皮质增厚，外缘规则。
左侧膝关节内侧软组织增厚。
诊断：左侧股骨骨肿瘤治疗方案：在骨科专家组的会诊下，考虑到患者的年龄、骨肿瘤的位置、大小和累及程度，决定采用中医针灸和草药治疗为主，辅以西药和放疗。
中医方剂：养血祛瘀汤。
病程情况：患者接受治疗后，疼痛明显减轻，跛行症状也得到了缓解。
在住院期间，按时接受中药治疗，针灸治疗和放疗。
临床症状得到了明显改善。
出院情况：患者疼痛明显减轻，活动能力逐渐恢复。
出院前给予中药治疗方案，定期随访。
篇二：病人基本信息：女性，48岁，身高158cm，体重52kg。
入院时间：2021年6月2日主诉：右膝关节疼痛近3个月，活动障碍。
病情描述：患者右膝关节疼痛近3个月，疼痛程度从轻度逐渐加重，且近期来出现活动障碍。
无明显外伤史和病史，体检发现右侧膝关节明显肿胀，活动受限，疼痛明显。
未因疼痛前来就医，但越来越严重，无法忍受。
曾有高血压、糖尿病等慢性疾病，但未治疗过。
体格检查：患者右侧膝关节肿胀，压痛明显，活动受限，肌力减弱，伸膝、屈曲疼痛明显，其他体格正常。
骨科病历范文
骨科病历范文骨科病历范文如下：病历编号：XXXXXX姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁住院号： XXXXXXX入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主诉出现膝关节疼痛和肿胀，伴有活动受限，持续近1个月。
现病史：患者1个月前无明显原因起病，出现右膝关节疼痛和肿胀，伴有弯曲、活动受限。
初时症状轻微，但逐渐加重并持续至今。
患者无明显外伤史、病史、慢性病史等。
既往史：患者无手术史，无重大疾病史，无药物过敏史。
家族史：患者无家族史（包括遗传病、遗传疾病等）。
体格检查：一般情况：患者意识清楚，面色苍白，体力处于一般状态，无发热。
皮肤黏膜：患者无发黄、发白、发黑，无皮疹、瘀斑等。
心肺听诊：患者心率正常，呼吸音正常。
腹部触诊：腹壁无明显压痛，蠕动波正常，脏器无明显异常。
查体：以右膝为主要检查部位。
右膝关节：肿胀明显，触摸局部结节样硬块，压痛明显，局部温度升高，受累关节活动度明显受限。
辅助检查：血常规：WBC 9.5×10^9/L，Hb 130g/L，PLT 250×10^9/L尿常规：正常血生化：肝肾功能正常膝关节X线（正位）：骨质疏松，关节腔变窄，骨质增生症状明显。
膝关节MRI：膝关节滑膜异常增生，关节腔积液，骨质增生明显。
初步诊断：右膝关节骨质增生引起的炎症性关节病（待进一步检查确认）治疗计划：1. 给予病患适当的休息，并建议暂停患侧重负荷活动。
2. 给予非甾体类抗炎镇痛药缓解疼痛和肿胀症状。
3. 配合物理治疗如局部热敷、体育锻炼，增强肌肉力量等。
4. 患者需要进行进一步检查和评估，如关节液检查、关节镜检查等，以明确诊断和制定更精确的治疗计划。
后续随访：患者将定期随访，根据临床症状和检查结果调整治疗计划。
如症状无明显缓解，可能需要考虑外科手术治疗。
患者需注意休息、适当运动，避免过度活动以减轻关节负担。
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病历记录姓名：«姓名»床号：北607-«床号»科室：«科室»住院号：«住院号»首次病程记录2012年05月01日10:20患者，男性，58岁，以“左肩疼痛，活动受限约14小时”为主诉，由急诊以“左肱骨外科颈粉碎骨折”之诊断收入院。
现病史：该患于14小时前被车撞伤左肩，活动受限。
于职工医院就诊，X线检查示：左肱骨外科颈骨折。
未治疗，来我院就诊。
伤后无呼吸困难，无意识障碍，无发热。
既往史：否认高血压和糖尿病病史。
否认肝炎，结核等传染病史。
否认手术，外伤及输血史。
预防接种史不详。
过敏史：无查体：体温：36.4℃脉搏：80次/分呼吸：18次/分血压:160/100mmHg 神色：神志清楚，面色润泽，形态：形体适中，扶入病室，语声：语声清晰，言语流利，气息：呼吸平稳，舌质暗，苔白，脉弦。
左上臂见专科检查，余皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣。
周身浅表淋巴结未触及肿大。
颅型正常，未触及包块，无压痛。
眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，粗测视力正常，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。
鼻腔无畸形，通气良好。
口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，未见颈静脉怒病历记录姓名：«姓名»床号：北607-«床号»科室：«科室»住院号：«住院号»张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。
双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。
双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
双肺呼吸音清,双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音。
无胸膜摩擦音。
心前区无隆起或凹陷,未见心前区异常搏动,心尖搏动位置不明显。
心尖搏动位于第Ⅴ肋间锁中线内侧0.5cm处,各瓣膜区未触及细震颤,未触及心包摩擦感。
心率80次/分, 节律规整，心音有力,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及杂音,无心包摩擦音。
心界不大。
腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波。
腹软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。
墨菲氏征阴性。
叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性。
肝区、肾区无叩击痛。
肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。
脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。
左上臂、左小腿见专科检查，余肢体关节无畸形及肿胀,双下肢无可凹陷性水肿。
躯体及肢体知觉正常。
专科检查：望诊：左肩肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。
左小腿肿胀。
触诊：左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。
左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。
叩诊：左肘纵向叩击痛阳性。
左足跟纵向叩击痛阳性。
量诊：左肩活动受限。
辅助检查：左肩DR示：左肱骨外科颈粉碎骨折。
病历记录姓名：«姓名»床号：北607-«床号»科室：«科室»住院号：«住院号»中医辨病辩证依据：患者男性，58岁，男以“左肩疼痛，活动受限约14小时”为主诉来诊，症见左肩疼痛，肿胀，活动受限。
左小腿上段疼痛。
舌质暗，苔白，脉弦。
四诊合参，证属外力所致骨断筋伤，肢体内部脉络受损，气血之道不得畅通，滞者为痛，故疼痛剧烈；患部离经之血淤积不散，瘀则肿胀；骨折严重显著故见畸形；骨断筋伤，筋不束骨，故见活动受限。
舌质暗，苔白，脉弦具显血瘀气滞之证。
中医鉴别诊断：伤后失血较多，但无面色苍白，四肢发凉，心烦口渴，冷汗自出，神疲眩晕，脉细数无力等症，与气血两虚证鉴别。
西医诊断依据：1、病史：急性车撞伤病史14小时。
2、症状：左肩疼痛，肿胀，活动受限。
左小腿上段疼痛。
3、体征：左肩肿胀，皮下瘀斑存在，压痛阳性，叩击痛阳性。
左小腿上段外侧压痛阳性。
4、辅助检查：左肩DR示：左肱骨外科颈粉碎骨折。
左小腿正侧位DR示：左腓骨骨折。
西医鉴别诊断：左肩肿胀较重，筋膜室张力略高，但末梢血运尚可，末梢动脉搏动清。
毛细血管充盈时间<1秒，被动牵扯痛阴性。
可与筋膜间室综合征鉴别。
中医诊断：1、左肱骨外科颈粉碎骨折2、左腓骨骨折病历记录姓名：«姓名»床号：北607-«床号»科室：«科室»住院号：«住院号»血瘀气滞西医诊断：1、左肱骨外科颈粉碎骨折2、左腓骨骨折诊疗计划：1、骨科二级护理。
2、完善相关入院检查，明确诊断。
3、中医治则：活血化淤，消肿止痛方药：三七活血散三七15g 红花15g 续断20g 乳香10g没药10g 元胡20g 大黄5g研末入胶囊每次5粒，日三次口服4、左肩三角巾悬吊固定，观察末梢血运及知觉。
左下肢制动抬高放置。
5、择期手术治疗。
6、密切观察病人病情变化，有原发脏器损伤可能。
住院医师：2012年05月01日10:40患者生命体征平稳，给予左肩三角巾悬吊固定，甘露醇250毫升125滴每分快速静滴消肿。
完善各项入院检查。
左小腿正侧位示：左腓骨骨折。
病历记录姓名：«姓名»床号：北607-«床号»科室：«科室»住院号：«住院号»住院医师：2012年05月01日11:00 责任主治医师查房记录住院医师报告病史：左肩疼痛，活动受限约15小时。
既往病史健康四诊资料：因“左肩疼痛，活动受限约14小时”入院。
神志清楚，面色润泽，左肩肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。
左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。
左肘纵向叩击痛阳性。
左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。
舌质暗，苔白，脉弦。
中医诊断：1、左肱骨外科颈粉碎骨折2、左腓骨骨折血瘀气滞西医诊断：1、左肱骨外科颈粉碎骨折2、左腓骨骨折治疗：给予左肩三角巾固定，抗炎治疗，左下肢制动。
查体：舌质暗，苔白，脉弦。
生命体征平稳，无发热，左肩肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。
左小腿肿胀。
左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。
左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。
左肘病历记录姓名：«姓名»床号：北607-«床号»科室：«科室»住院号：«住院号»纵向叩击痛阳性。
左足跟纵向叩击痛阳性。
活动受限。
辅助检查：左肩DR示：左肱骨外科颈粉碎骨折。
左小腿正侧位DR示：左腓骨骨折。
罗栋新责任主治医师提出如下查房意见：1、同意目前诊断：（1）左肱骨外科颈粉碎骨折（2）左腓骨骨折。
证属血瘀气滞证。
方中运用三七，红花为主药活血化瘀，配伍乳香，没药祛瘀行气，活血止痛，佐以续断，元胡止痛，大黄泻下，破瘀逐血。
加入丹参15g以增加祛瘀活血止痛。
2、保持左肩固定，抗炎消肿，改善局部肿胀，预防筋膜间室综合症。
3、目前全身状况无手术禁忌，待局部条件允许手术治疗。
4、左下肢制动抬高放置。
主治医师：2012年05月03日08:10 主任医师查房记录住院医师报告病史：患者车撞伤左肩，左小腿。
伤后约两天既往病史健康。
四诊资料因“左肩疼痛，活动受限约14小时”入院。
神志清楚，面色润泽，左肩肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。
左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。
左肘纵向叩击痛阳性。
左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。
舌质暗，苔白，脉弦。
病历记录姓名：«姓名»床号：北607-«床号»科室：«科室»住院号：«住院号»中医诊断：1、左肱骨外科颈粉碎骨折2、左腓骨骨折血瘀气滞西医诊断：1、左肱骨外科颈粉碎骨折2、左腓骨骨折治疗入院后给予左肩制动，抗炎，消肿对症治疗。
完善各项检测，化验回报无异常，心电图：正常心电图。
查体：舌质暗，苔白，脉弦。
生命体征平稳，无发热，左肩略肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。
左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。
左肘纵向叩击痛阳性。
左小腿略肿胀，左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。
左足跟纵向叩击痛阳性。
活动受限。
秦素主任医师提出如下查房意见：1、同意目前诊断，证属外力所致骨断筋伤，肢体内部脉络受损，气血之道不得畅通，滞者为痛，故疼痛剧烈；患部离经之血淤积不散，瘀则肿胀；骨折严重显著故见畸形；骨断筋伤，筋不束骨，故见活动受限。
舌质暗，苔白，脉弦具显血瘀气滞之证。
于健康皮肤处外敷中药三七散活血化瘀，消肿止痛。
原方加骨碎补20g 兼顾接骨续筋。
2、方中运用三七，红花为主药活血化瘀，配伍乳香，没药祛瘀行气，活血止痛，病历记录姓名：«姓名»床号：北607-«床号»科室：«科室»住院号：«住院号»佐以续断，元胡止痛，大黄泻下，破瘀逐血。
加入丹参15g以增加祛瘀活血止痛。
2、肱骨外科颈骨折移位明显，保守无效，具备手术适应症，今日手术治疗。
主任医师：术前小结2012年05月03日09:40患者，，男性，58岁，以“左肩疼痛，活动受限约14小时。
”为主诉，由急诊以“左肱骨外科颈粉碎骨折”之诊断收入院。
现病史：该患于14小时前被车撞伤左肩，活动受限。
于职工医院就诊，X线检查示：左肱骨外科颈骨折。
未治疗，来我院就诊。
伤后无呼吸困难，无意识障碍，无发热。
既往史：否认高血压和糖尿病病史。
否认肝炎，结核等传染病史。
否认手术，外伤及输血史。
预防接种史不详。
查体：体温：36.5℃脉搏：70次/分呼吸：18次/分血压:160/100mmHg。
舌质暗，苔白，脉弦。
生命体征平稳，无发热，左肩略肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。
左小腿略肿胀。
左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。
左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。
左肘纵病历记录姓名：«姓名»床号：北607-«床号»科室：«科室»住院号：«住院号»向叩击痛阳性。
左足跟纵向叩击痛阳性。
活动受限。
辅助检查：X线检查示：左肱骨外科颈骨折。
术前诊断：1，左肱骨外科颈粉碎骨折2，左腓骨骨折手术指征：1，左肱骨外科颈粉碎骨折，不稳定，保守无效。
2，左腓骨骨折无明显移位，无手术适应症。
手术禁忌征：无手术禁忌。
拟施手术方式：拟行肱骨近端骨折切开复位，解剖钢板内固定术。