用于电子病历 骨科各疾病 鉴别诊断、医患沟通、手术记录、病程记录
标准化医保电子病历管理办法
沈阳市标准化医保电子病历管理方法（暂行）标准化医保电子病历作为医疗保险基础管理体系的重要组成部分，是实现系统审核和网上结算监管的必要条件和前提。
为保证标准化医保电子病历的准确性、及时性和安全性，进一步规范标准化医保电子病历的传输、使用和管理，特制定本方法。
一、标准化医保电子病历的组成标准化医保电子病历以定点医院电子病历为基础，以选取非主观描述病历和获取最小信息量为原那么，有选择性的提取定点医院病历信息。
根据系统审核及网上结算监管要求，标准化医保电子病历主要包括：病案首页、手术记录、出院记录、辅助检查、医嘱、首次病程记录。
（一）病案首页病案首页包含定点医院电子病历病案首页的全部内容以及医保补充信息。
定点医院上传的病案首页各工程，分为必传项和选传项。
必传项包含两方面内容:一是为填写内容不可为空，属于必须填写和上传工程。
此种必传项包括付费方式、个人编号、住院（门诊）号、病案号、医疗机构编码、入院途径、入院时间、入院科别、出院时间、出院科别、门（急）诊诊断、门（急）诊诊断编码、实际住院天数、主治医师、住院医师、出院诊断主要诊断名称、出院诊断主要诊断编码、出院诊断主要诊断入院病情、离院方式。
二是必传项为选择填写工程，如此工程存在有关病历信息，那么必须将信息上传，确无填写内容可不必上传。
包括：出院诊断其他诊断名称、出院诊断其他诊断疾病编码、出院诊断其他诊断入院病情、手术及操作编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师、医嘱转院接收医疗机构名称、医嘱转社区卫生机构/乡镇卫生院接收医疗机构名称。
选传项是除必传工程以外的病案首页工程。
定点医院可根据各自实际情况选择上传相关信息。
选传工程中的成人体重为医院病案首页工程外的新增工程，此项可于患者体温单中提取。
（二）手术记录手术记录包含手术及重要操作记录（诊断及治疗性操作，如冠脉造影和介入治疗等）。
根据手术记录的格式及上传工程的不同，手术记录分为“描述类手术记录”、“表格类手术记录”。
【电子病历】宣传册
电子病历系统一、概述电子病历(Electronic Medical Record ，EMR)是以医学专用软件，医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，它包括：首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息。
涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。
在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理需求。
电子病历（Electronic Medical Record，EMR）是医疗机构医务人员对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗服务工作记录，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源，它可在医疗卫生服务中作为主要的信息源，取代纸张病历。
这里定义的电子病历，主要指所要包含的信息内容，是静态的概念。
电子病历系统（Electronic Medical Record System, EMRs）基于计算机和信息网络的电子病历收集、储存、展现、检索和处理系统。
这里定义的电子病历系统，主要指系统功能方面，是动态的概念。
电子病历系统强调发挥信息技术的优势，提供超越纸张病历的服务功能。
电子病历系统从三个方面展现了其主要功能，医疗信息的记录、存储和访问功能；利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能；为公共卫生和科研服务的信息再利用功能二、电子病历系统的用途1.为医务人员节省出大量的时间，更好的为医院和患者服务对于医生来说，每天要接治多名患者，日常工作中70%的时间由于手工书写病历。
通过电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具，不仅可以将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来，集中精力关注病人的诊疗，而且通过模板书写的病历更加完整、规范，同时，还可使医生将更多的时间用于提高自身的业务水平，收治更多的患者，从而可以提高医院的经济效益和医疗水平。
电子病历要求
第一条电子病历书写要求：（一）电子病历系统应当设置医务人员书写的权限和时限，医务人员应采用身份识别登录电子病历系统完成电子病历书写，系统显示医务人员姓名及完成时限；（二）医务科按照病历书写规范等相关规定，建立统一的书写格式和内容；（三）病历书写模板应当符合病历书写规范要求；（四）同一患者的一般信息可自动生成或复制，复制内容须进行校对，避免出现信息错误，不同患者之间的资料不可复制。
第二条我院暂时未实施CA认证有效电子签名的病历，医务人员签名的纸质病历作为法律依据。
第三条电子病历书写应包括以下内容：（一）门（急）诊电子病历书写内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等；（二）急诊留观电子病历书写内容包括急诊留观病历首页、急诊留观记录、日常病程记录、留观小结、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、体温单、各类知情同意书及会诊记录等；（三）住院电子病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、输1血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告等。
第四条电子病历系统对操作人员进行自动身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。
第五条电子病历系统设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限，权限与时限设置遵循以下原则：（一）医务人员对以本人身份（工号）生成的电子病历承担相应的责任，妥善保管自己的用户名及密码，不得泄露或借给他人使用。
（二）医务科当对电子病历系统使用人员的权限进行动态管理，随时收回违纪人员权限。
第六条电子病历完成时限应当按照病历书写的相关规定，在规定的时间内完成，记录时间应精确到分钟：（一）患者入院时间是指患者实际缴纳住院押金办理入院手续时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗后，护士执行由医师开具的出院医嘱并确认离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间。
电子病历基本内容
电子病历基本内容1、根据患者就诊流程及临床诊疗工作特点,电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其她电子医疗记录、2、门(急)诊电子病历内容包括门(急)诊电子病历首页、门(急)诊病历记录、门诊健康体检记录、医学检验资料、医学影像检查资料、门诊电子处方、知情同意书、诊断证明书等。
3、住院电子病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、出院记录(或死亡记录)、死亡病例讨论记录、医学影像检查资料、病理检查资料、医学检验资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书、护理记录、住院健康体检记录、各类医学证明书等、第一章门(急)电子病历要求1、门(急)诊电子病历首页可由患者个人信息数据库自动生成。
包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
在患者再次门诊就诊时,能够更新患者信息(如婚姻状况、职业、工作单位等)并留有历史记录。
门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名与病案号。
２、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录与复诊病历记录、初诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要得阴性体征与辅助检查结果,诊断及治疗意见等。
复诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、病史、必要得体格检查与辅助检查结果、诊断、治疗处理意见等。
3、门诊健康体检记录应当包括医疗机构名称,体检时间,简要病史,内科、外科、五官等系统体格检查情况,化验及辅助检查结果,体检结论及健康建议,相关医务人员数字认证签名等。
4、抢救危重患者时,应当录入抢救记录、5、急诊留观记录就是指急诊患者因病情需要留院观察期间得记录。
应当重点记录患者观察期间病情变化、所采取得诊疗措施及效果,并注明患者去向。
2018全国医院信息化建设标准与规范(试行)
一级指标
二级指标
（九）医疗 业务（住 院）
三级指标 具体内容和要求 利用合理用药知识库，实现医嘱自动审查、实时提醒
在线查询，及时发现不合理用药问题。
①具备医嘱自动复核、用药实时提醒、用药信息在线查询、用
（24） 门诊合理用 药
药提示、合理用药统计分析、合理用药知识库等 6项功能。 ②提供药物相互作用、配伍禁忌、适应症等3种内容复核提醒 。
一级指标
二级指标
三级指标
（8） 自助服务
具体内容和要求
为患者提供全流程的就诊自助信息服务。 ①具备自助设备支持居民健康卡发放、自助设备自助打印、信 息查询、自助挂号、自助缴费、自助导航、室内定位、自助单 据打印、自助点餐、货币真假识别等10项功能。 ②提供医院简介、就医指南、建立患者基本信息及标识（居民 健康卡等）、充值支付、挂号、门诊电子病历打印、检验检查 报告查询打印、胶片打印、出院记录打印、住院证明打印、费 用明细打印、医疗费用查询、就诊信息查询等13项服务。 二级医院 具备5项功能、提供8项服务。^p三级乙等医院 具备 6项功能、提供9项服务。 三级甲等医院 具备7项功能、提供10项服务。
（五）陪护服务
一级指标
二级指标
一 便民服务
（五） 陪护服务
（六）满意度评价
一 便民服务
（六） 满意度评价
三级指标
（16） 陪护范围
（17） 陪护管理
具体内容和要求
提供患者陪护预约服务，包括诊疗预约、检查、检验、 处置等4项陪护服务。 二级医院 推荐要求。 三级乙等医院 提供2项服务。 三级甲等医院 提供3项服务。
一级指标
二级指标
三级指标
（11） 智能导诊
具体内容和要求
2023十八项医疗核心制度-病历管理制度
十八项医疗核心制度病历管理制度定义：指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。
一、病历书写与打印基本规则和要求病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。
病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。
病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。
它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信*息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。
病历也是具有法律效力的医疗文件。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。
病历书写应遵循以下基本规则和要求：1.病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述准确，语句简练、通顺，杜绝拷贝行为导致的原则性错误。
客观是指记录患者客观存在的信*息；真实、准确是指记录的信*息与实际发生的一致；及时是指按照相关规范的不同时限要求完成相应的病历内容书写；完整是指对诊疗活动全过程相关信*息进行记录；规范是指医学术语应用得当，记录顺序符合逻辑。
2.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过上级医师审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。
修改、签名一律用红笔。
修改病历应在72小时内完成。
3.实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，上级医师可不再书写入院记录，但必须认真书写首次病程记录。
电子病历基本内容
电子病历基本内容１、根据患者就诊流程及临床诊疗工作特点,电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其她电子医疗记录。
2、门(急)诊电子病历内容包括门(急)诊电子病历首页、门(急)诊病历记录、门诊健康体检记录、医学检验资料、医学影像检查资料、门诊电子处方、知情同意书、诊断证明书等。
3、住院电子病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、出院记录(或死亡记录)、死亡病例讨论记录、医学影像检查资料、病理检查资料、医学检验资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书、护理记录、住院健康体检记录、各类医学证明书等。
第一章门(急)电子病历要求1、门(急)诊电子病历首页可由患者个人信息数据库自动生成。
包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
在患者再次门诊就诊时,能够更新患者信息(如婚姻状况、职业、工作单位等)并留有历史记录、门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名与病案号、2、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录与复诊病历记录、初诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要得阴性体征与辅助检查结果,诊断及治疗意见等。
复诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、病史、必要得体格检查与辅助检查结果、诊断、治疗处理意见等。
3、门诊健康体检记录应当包括医疗机构名称,体检时间,简要病史,内科、外科、五官等系统体格检查情况,化验及辅助检查结果,体检结论及健康建议,相关医务人员数字认证签名等。
４、抢救危重患者时,应当录入抢救记录。
5、急诊留观记录就是指急诊患者因病情需要留院观察期间得记录。
应当重点记录患者观察期间病情变化、所采取得诊疗措施及效果,并注明患者去向。
2017-关于印发电子病历应用管理规范(试行)的通知
电子病历使用管理规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）使用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历使用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历使用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构使用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。
第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。
第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。
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用于电子病历骨科各疾病鉴别诊断、医患沟通、手术记录、病程记录鉴别诊断腰突症(他人)1、纤维组织炎:可在腰背部扪及痛性结节或条索感，有“扳机点”现象，引起的疼痛不按神经节段分布。
2、腰椎关节突关节综合征:多为中年女性发病，直腿抬高试验为(-)。
3、腰椎结核:可有全身结核中毒症状，下肢痛较腰痛出现迟，髂窝或腰三角处可扪及寒性脓肿，腰椎后突畸形。
4、腰椎肿瘤:疼痛不因休息缓解，持续性加重，并可出现括约肌功能障碍。
5、椎管狭窄症:直腿抬高试验及Laseque 征(-)，CT示腰椎间盘膨出，并有关节突关节增生、内聚。
颈椎病1.肩周炎:一般有肩部疼痛，活动受限，无手指麻木。
颈椎影像学检查无明显异常。
2.颈椎病:有肢体疼痛、无力、麻木，磁共振可见颈椎退变、或椎间盘突出致颈髓受压。
3.颈椎结核:有颈椎椎体破坏，可伴有低热、盗汗、体重减轻，一般既往有结核病史。
4.恶性肿瘤颈椎椎体转移:有恶性肿瘤存在，可有消瘦，ECT可见阳性发现，术后病理可确诊。
无需鉴别诊断根据患者症状、体征，结合X线检查，诊断明确，无需鉴别诊断与恶心肿瘤鉴别与恶性肿瘤相鉴别:恶性肿瘤有体重减轻，乏力等全身症状，考虑恶性的可能性不大，最终明确诊断需要依赖术后病理检查。
腰突症(自己)与腰痛为主要表现的疾病的鉴别:腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤;第三腰椎横突综合征;椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症;腰椎结核或肿瘤。
无低热盗汗、体重减轻，考虑腰椎结核、腰椎肿瘤可能性较小。
入院检查腰椎动力位片可与脊椎滑脱症鉴别。
最主要通过腰椎MRI与其他疾病鉴别，诊断为腰椎间盘突出症。
腰椎不稳，腰突症与腰痛为主要表现的疾病的鉴别:腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤;第三腰椎横突综合征;椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症;腰椎结核或肿瘤。
无低热盗汗、体重减轻，考虑腰椎结核、腰椎肿瘤可能性较小。
最主要通过腰椎MRI与其他疾病鉴别，诊断为腰椎间盘突出症。
强直性脊柱炎:查HLA-B27可排除。
风湿类疾病:查风湿、类风湿因子，血沉及CRP可排除。
医患沟通术前沟通患者经相关术前检查，未见明显手术禁忌症，遂定于明日在硬膜外麻醉下行术，向患者交待术中存在的风险及术后可能出现的并发症，患者表示理解。
术前相关事项术前准备须积极进行，术中注意勿损伤重要的血管神经，术后严密观察病情变化，详细向患者交待手术的风险及术后可能出现的并发症。
向患者交待向患者交待病情，告知其相关诊疗计划。
手术麻醉生效后，患者取仰卧位，左侧肩背垫高，上臂近端缚气压止血带，驱血后设定压力200mmHg后充气，常规消毒铺巾，将患肢置于胸前，肘部屈曲，取左肘后内侧纵行切口，长约10cm，依次切开皮肤、皮下，在内上髁后方切开尺神经鞘管，寻及尺神经并牵引保护，钝性剥离尺侧腕屈肌在尺骨近端内侧骨面部分肌肉止点，将前臂屈肌群牵向内侧，前臂充分旋前，暴露尺骨近端内前侧，见肘关节已经完全脱位，肘内侧屈肌部分离断，尺骨冠状突撕脱性骨折(?型)，断端间软组织嵌顿、暗红色血凝块。
以器械辅助整复骨折，骨折端满意复位后，取克氏针3枚贯穿骨折断端固定，其中1枚以空心螺纹钉钻孔后置换固定克氏针，另两枚钉尾剪断后折弯保留。
将尺侧腕屈肌以不可吸收缝线修补固定于原尺骨近端内侧骨面部分肌肉止点，肘内侧屈肌离断亦予缝合修复，X线透视见骨折复位固定满意。
冲洗，松止血带后充分止血，创腔置引流管2根后，逐层缝合。
病程记录股骨颈下段骨折患者陈跃进，女，49岁，因“右股骨下段骨折术后15个月，要求取出内固定”入院。
患者15月前不慎摔倒后致右大腿疼痛，肿胀，行走受限，当时无短暂昏迷，无头晕，头痛，无恶心、呕吐。
随即来我院就诊，查X线示:右侧股骨粉碎性骨折，于2006--01-09在我院行“右侧股骨切开复位内固定术”，术后恢复良好，现能正常行走，右下肢无感觉异常。
复查X线示(我院，2007-03-21):右股骨中下段骨折内固定术后，内固定未见明显松动、断裂，骨折断端骨折线模糊，对位、对线可。
胫骨内侧髁可见骨皮质欠光整。
病程中患者右下肢活动正常，局部皮肤无红肿、窦道，无头痛、发热，无低热、盗汗。
患者今日入院要求取内固定，遂收治入院。
病程中，患者一般情况可，食欲正常，睡眠正常，二便正常，体重无明显增加或减轻。
既往体健，有“糖尿病”史3年，服用二甲双胍和格利齐特(具体不详)，餐前血糖控制在4.0mmol/l左右。
否认“肝炎、结核、伤寒”等急慢性传染病史。
随社会人群预防接种。
否认输血史和药物过敏史。
无特殊家族遗传病史。
入院体检:T 36.6?，P:74次/分，R:18次/分，Bp:115/80mmHg，神清，发育正常，营养良好，步入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形，双眼睑无水肿，双瞳等大、等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。
外耳道无溢液，鼻中隔无偏曲，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈返流征(,)，甲状腺未及肿大。
心、肺(,)。
腹平软，无压痛、反跳痛，未见肠型及胃肠蠕动波，肝、脾肋下未及，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音(,)，肠鸣音正常。
专科检查:脊柱生理弯曲存在，无侧弯畸形。
各棘突无压痛。
见:右膝部一长约5cm纵行切口，右下肢大腿中下段外侧一长约13cm纵行切口，伤口愈合良好，压痛(,)。
右膝关节活动正常，屈曲100?、伸直10?、外展15?、内收15?、内旋30?、外旋30?。
右下肢纵向扣击痛(,)。
双侧下肢肌力正常，双足背伸及跖屈肌力正常。
双侧4字试验阴性。
四肢无红肿、畸形，无明显肌肉萎缩，四肢感觉、血供正常。
双侧膝反射、跟腱反射正常，髌阵挛、踝阵挛(,)。
余生理反射存在，病理反射未引出。
辅检:X线示(我院，2007-03-21):右股骨骨折内固定术后改变术后第一天(MED)今日术后第一天，自诉切口轻度疼痛，稍有肿胀，双下肢无疼痛感。
无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，诉胃痛，轻度。
精神食纳可，二便正常，睡眠一般。
查体:神志清楚，无发热。
背部伤口包扎好，有少量渗血，伤口无红肿，无流脓，轻压痛。
切口深部有轻度扣击痛。
无下肢放射痛，双足各趾运动正常，足末梢血运良好。
双下肢皮肤刺痛觉正常。
吴小涛主任医师查房后，指示予以抗感染、补液，地塞米松减轻神经水肿治疗。
指导病人作双下肢功能练习，轴向翻身，并嘱病人严格卧床3,5周。
内固定取出入院第一天今日查房:患者入院第一日，患者诉目前行走自如，但下蹲困难，踝部跖屈受限。
无肢体麻木。
专科检查:脊柱生理性弯曲，无侧凸。
左踝内外侧见数处手术疤痕，无红肿，小腿无压痛及纵向扣击痛，无反常运动。
双下肢等长，肌力5级。
无浅感觉异常。
生理反射存在，病理反射未引出。
孔主任查房示患者无手术禁忌症，拟于明日在硬麻下行左踝关节内固定取出术。
手术后稳定期患者诉患处疼痛较前减轻，无畏寒发热，饮食一般，大小便正常，睡眠佳。
查体:生命体征平稳，神清，心肺腹未及异常。
背部切口干燥，无红肿渗出。
双侧下肢远端感觉活动可。
足趾感觉活动可，末梢循环可。
孔翔飞副主任医师查房看过病人后指示维持目前治疗;遵医嘱执行。
继观。
出院前一天病程病人生命体征平稳，尿便正常。
自诉腰部切口疼痛已明显减轻，双下肢可自主运动。
双下肢直腿抬高均可达70度。
双下肢皮肤刺痛觉正常。
腰部切口敷料包扎好，无渗血。
病人要求出院，向其详细交待出院后注意事项及肢体功能练习方法，嘱病人严格卧床休息3周。
病人明日出院。
术后第三天术后第三天，自诉腰部切口疼痛明显减轻，切口无扣击痛。
睡眠良好，排尿正常。
病人不发热，体温在37.1C?左右。
切口敷料包扎良好，无渗血。
吴主任指示激素已应用3天，今日减量，改为每日5毫克，再用2天。
并指导病人作肢体功能练习。
继续观察。
术后第一天今日术后第一天，自诉切口轻度疼痛，稍有肿胀，双下肢无疼痛感。
无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，诉胃痛，轻度。
精神食纳可，二便正常，睡眠一般。
查体:神志清楚，无发热。
左手尺侧1个半手指掌侧、背侧皮肤感觉稍减弱，左手指活动、血运好，左腕关节活动好，左前臂肌力4级，左肘关节屈伸活动受限，其余肢体末梢感觉、活动、血运好。
现左上肢石膏托制动。
左肘前方偏尺侧的伤口包扎好，有少量渗血，伤口无红肿，无流脓，轻压痛。
引流管在位，伤口引流管引出血性液体约200ml，切口深部有轻度扣击痛。
石膏托外固定在位无下肢放射痛，双足各趾运动正常，足末梢血运良好。
双下肢皮肤刺痛觉正常。
吴小涛主任医师查房后，嘱咐病人左手指、左腕关节多活动，以利消肿和以防血栓形成，拔除半管，继续予以抗感染、补液，活血化瘀治疗，今日加用西咪替丁保护胃粘膜。
嘱患者抬高患肢，以利于肿胀消退。
指导病人作双下肢功能练习，轴向翻身，并嘱病人严格卧床3,5周。
继续目前治疗。
术后第二天术后第二天，自诉无头晕，切口疼痛已有所缓解。
精神食纳可，二便正常，睡眠一般。
PE:神清语明，呼吸正常。
无发热，自主排尿正常。
腰部切口敷料包扎良好，无继续渗血，切口不红肿，无渗出物，给予更换清洁敷料。
指导病人作肢体功能练习。
继续预防感染对症治疗。
腰椎术后第二日今日查房:患者术后第二日，诉腰背部切口处疼痛较前减轻，右小腿麻木不明显。
无咳嗽咳痰，无畏寒发热，无腹痛腹胀。
精神可，进普食，大便未解，睡眠欠佳。
查体:14:00T37.6?，神清，心肺腹未及异常。
腰背部切口干燥，无红肿渗出，引流管已拔除。
留置尿管在位且畅，尿色淡黄。
双下肢活动可，感觉无明显减退。
茅祖斌主任医师查房看过病人后指示予复查腰椎DR片明确内固定器位置;余治疗同前。
遵医嘱执行。
继观。
腰椎术后第三日今日查房:患者术后第三日，诉腰背部切口处疼痛不明显，右小腿无麻木。
无咳嗽咳痰，无畏寒发热。
精神可，进普食，大便未解，尿管已拔除，小便自解，睡眠欠佳。
查体:生命体征平稳，神清，心肺腹未及异常。
腰背部切口干燥，无红肿渗出。
双下肢活动可，感觉无明显减退。
复查腰椎DR片示椎弓根钉及CAGE位置、角度满意。
张绍东主治医师查房看过病人后指示术中发现患者骨质疏松严重，予加用法能、钙剂纠正;余治疗不变。
遵医嘱执行。
继观。
腰椎术后第一日今日查房:患者术后第一日，诉腰背部切口处疼痛明显，右小腿稍感麻木不适。
无咳嗽咳痰，无畏寒发热，无腹痛腹胀。
精神萎，进流质饮食，大便未解，睡眠差。
查体:14:00T36.8?，神清，心肺腹未及异常。
腰背部切口外敷料干燥，创口引流管术后至今晨共引出血性液体约600mL。
留置尿管在位且畅，尿色淡黄。
双下肢活动可，感觉无明显减退。
蒋赞利副主任医师查房看过病人后指示加强抗炎对症治疗;应用地塞米松减轻神经根水肿;继续观察引流量变化。
遵医嘱执行。
继观。
腰椎入院第一日今日蒋赞利副主任医师查房:患者入院第一日，诉腰痛明显，夜间睡眠差，无发热畏寒，无大小便失禁。
查体:生命体征平稳，神清，心肺腹未及明显异常。
专科检查:脊柱腰段变直，腰椎棘突及两侧压痛不明显，脊柱活动度检查无法配合。