医患沟通制度及记录
全科医患沟通记录范文(共3篇)
全科医患沟通记录范文(共3篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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知情谈话制度——医患沟通制度
知情谈话制度——医患沟通制度为加强医患沟通，维护患者权益，防范医疗纠纷，保障医疗安全，本制度根据卫生部《医院管理评价指南（试行）》制定。
一、医务人员应尊重患者知情权，与患者或家属进行良好的沟通和交流。
二、医患沟通时机：1.门急诊医师在规范诊疗基础上，向患者或家属告知疾病诊疗情况，记录关键内容在门诊病历上。
2.病区医护人员应与患者或家属沟通住院事项。
3.主管医师应在患者入院后72小时内与患者及亲属充分交流和沟通，并签署《入院病情告知书》。
4.医护人员在以下情况下必须及时与患者沟通：患者病情变化，尤其是危、急、重症患者。
各种有创操作、输血、放化疗、大剂量或疗程超过5天的激素治疗。
诊断、诊疗方案有重大修改，患者病情明显变化，出现严重的与诊疗相关的不良反应、事件、并发症等情况。
贵重药品使用前。
发生欠费及影响患者治疗时。
术前和术中改变术式时。
麻醉前（应由麻醉师完成）。
对医保患者采用医保以外的诊疗或药物前。
5.患者出院时，医护人员应与患者或家属沟通诊疗情况、出院后饮食、用药等注意事项以及是否定期随诊等。
6.沟通时细节要求：入院患者须填写《入院患者须知》。
入院72小时内，住院患者应填写《入院病情知情书》。
患者选择本人的，各项医疗活动同意书可由患者本人签字；如选择授权方式的，需加填《患者授权书》。
有创诊疗操作前，应征得患者或家属同意并签字《有创诊疗操作知情同意书》。
手术患者应填写《手术知情同意书》，临床医师可在空白处写上表中未提到的专科情况，征得患者或家属同意并签字。
手术后，临床医师应告知患者或家属手术情况，由其签字《手术情况知情书》。
手术中需要扩大手术范围、改变手术方式或切除功能性器官时，由助手告知患者家属，在病程录中签字同意，方可进行。
8.所有需要输血的患者都必须填写《输血治疗同意书》，并征得患者或家属的签字同意。
9.所有需要进行放射治疗的患者都必须填写《放射治疗知情同意书》，并征得患者或家属的签字同意。
10.所有需要自费用药或进行大型设备检查的患者，包括公费、医保及医保参照者，都必须填写《住院自费用药或大型设备检查同意书》，并征得患者或家属的签字同意。
医患沟通记录制度
医患沟通记录制度1. 规定目的医患沟通是医院的紧要环节之一，对于保障医患关系的顺畅和医疗服务的质量起着至关紧要的作用。
为了规范医患沟通的记录和管理，确保医疗服务的安全和连续性，订立本《医患沟通记录制度》。
2. 适用范围本制度适用于医院内全部临床科室的医护人员，并适用于全部患者。
3. 记录义务医院的医护人员对于每一次与患者的沟通都有记录的义务。
无论是口头沟通还是书面沟通，均需要进行记录。
4. 沟通记录要求4.1 口头沟通记录要求：—医护人员与患者进行口头沟通时，应尽量确保在相对安静的环境下进行。
—每次口头沟通应当记录下沟通时间、地方、参加人员、沟通内容等相关信息。
—医护人员应当尽量认真和准确地记录患者的主诉、病史、治疗计划、用药方案等信息。
—医护人员与患者之间有异议或争议时，应当将沟通记录中的差别明确记录下来。
4.2 书面沟通记录要求：—医护人员将书面沟通作为沟通的方式时，应使用医院统一的沟通记录表格或书面文件。
—书面沟通记录应及时、准确地记录医患之间的沟通内容，并签名确认。
—书面沟通记录应包含沟通时间、地方、参加人员、问题描述、解决方案等必需内容。
—医护人员在书面沟通时，应使用简明扼要的语言，对于专业术语应进行解释。
5. 沟通记录管理5.1 存储要求：—医院应建立特地的沟通记录存储系统，对口头和书面沟通记录进行存储和管理。
—沟通记录应妥当保管，保证安全可靠，并严格遵守相关法律法规的要求。
5.2 查阅权限：—医院应设立相关沟通记录查阅权限，对于不同权限的医护人员进行区分，以保护患者隐私。
—只有具备查阅权限的医护人员才略查看和使用沟通记录。
5.3 信息共享：—医患沟通记录应适时地与其他医务人员共享，以促进医患之间的共同协作和病情监测。
5.4 沟通记录的保密性：—医院应订立保密管理制度，确保医患沟通记录的保密性。
—医护人员在使用沟通记录时应注意保护患者隐私，不能将沟通记录用于其他目的。
6. 违纪与看法反馈•医护人员在执行沟通记录制度中，如有造假、删除、窜改等行为，将受到严厉惩罚。
医患沟通制度
医患沟通制度一、医患沟通的时间1、院前沟通门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。
在此其间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。
必要时，应将沟通内容记录在门诊病志上。
2、入院时沟通病房接诊医师在接收患者入院时，应在首次病程记录完成时即与患者或家属进行疾病沟通。
平诊患者的首次病程记录，应于患者入院后8小时内完成；急诊患者入院后，责任医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在患者入院后2小时内与患者或患者家属进行正式沟通。
3、入院3天内沟通医护人员在患者入院3天内必须与患者进行正式沟通。
医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施以及下一步治疗方案等，同时回答患者的提出的有关问题。
4、住院期间沟通内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗时的沟通；急、危、重症患者随疾病的转归的及时沟通；术前沟通；术中改变术式沟通；麻醉前沟通（应由麻醉师完成）；输血前沟通以及医保目录以外的诊疗项目或药品前的沟通等。
对于术前的沟通，应明确术前诊断、诊断的依据、是否为手术适应症、手术时间、术式、手术人员以及手术常见并发症等情况，并明确告之手术风险及术中病情变化的预防措施。
对于麻醉前的沟通，应明确拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防措施以及必要时视手术临时需要变更麻醉方式等内容，同时应征得患者本人或家属的同意并签字确认。
对于输血前的沟通，应明确交代输血的适应症及必要性以及可能发生的并发症。
5、出院前沟通患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医瞩及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。
二、医患沟通的内容1、诊疗方案的沟通（1）既往史、现病史；（2）体格检查；（3）辅助检查；（4）初步诊断、确定诊断（5）诊断依据；（6）鉴别诊断；（7）拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；（8）初期预后判断等。
医患沟通制度与患者隐私保护制度
医患沟通制度、患者隐私保护制度与措施一、医患沟通制度（一）医患沟通的时间1、院前沟通门诊医师在接诊患者时，应根据患者的现病史、既往病史、体格检查、辅助检查等情况对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗,对符合入院指征的可收入住院治疗。
在此期间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解.必要时，应将沟通内容记录在门诊日志上.2、入院时沟通病房接诊医师在接收患者入院时,应在首次病程记录完成时即与患者或家属进行疾病沟通。
平诊患者的首次病程记录，应于患者入院后8小时内完成,急诊患者入院后,责任医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断,在患者入院后2小时内与患者或患者家属进行沟通，做好书面沟通记录并让患方签字确认。
3、入院3天内沟通医护人员在患者入院3天内必须与患者进行再次沟通。
医护人员应向患者或家属介绍患者入院后的检查结果、疾病诊断、主要治疗措施以及下一步治疗方案等,同时回答患者提出的有关问题.4、住院期间沟通内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通;变更治疗方案时的沟通;贵重药品、耗材使用前的沟通;发生欠费且影响患者治疗时的沟通；急、危、重症患者疾病变化时的及时沟通；病人转科、转院前的沟通；术前沟通;术中改变术式时的沟通；麻醉前沟通(应由麻醉师完成）；输血前沟通以及使用医保目录以外的自费诊疗项目、药品、耗材时的沟通等。
- 1 -术前沟通，应明确告知术前诊断、手术时间、拟采用的手术方式(多种手术方式时要告知每一种的优缺点，供病人自己选择）、手术人员以及手术常见并发症、手术风险及术中病情变化时的预防处置措施等，征得患者本人或家属的同意并签字确认(手术同意书）。
麻醉前的沟通，应明确拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防处置措施以及必要时视手术临时需要变更麻醉方式等内容,同时需征得患者本人或家属的同意并签字确认（麻醉同意书）。
输血前的沟通，应明确交代输血的适应症、必要性、因输血发生的并发症以及感柒经血源传播性疾病等.5、出院时沟通患者出院时,医护人员应向患者或家属明确说明患者住院时的诊疗情况、出院医瞩、出院后注意事项以及是否定期随诊等内容，自动出院患者还应讲明出院后可能存在的风险，签订自动出院责任书。
医院医患沟通制度
对已出院的患者，医护人员采取电话方式或登门拜访的方式进行沟通，并在出院患者登记本中做好记录。了解 患者出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导。延伸的关怀服务，有利于增进患者对医护人员情 感的交流，也有利于培养医院的忠诚患者。
5、沟通的方法
(1)沟通方法
①预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的患者，应立即将其作为重点沟通对象，针 对性地进行沟通。还应在早交班时，将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班 医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。
(2)分级沟通
沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员 沟通。同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。如已经发生或发生纠纷的苗头，要重点 沟通。
①对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行 沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组(主任或副主任医师、主治医师、住院医师和责任护士)共同与 家属进行正式沟通；
医院医患沟通制度
医院医患沟通制度
1、为保护患者合法权益、防范医疗纠纷发生，维护良好的医疗秩序及广大医护人员的切身利益，确保医疗安全 ，化解医患矛盾，从更深层次上稳步提升医疗质量，根据我院特点，特制定医院医患沟通制度。
2、沟通的时间
(1)入院前沟通
门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病做出初步诊断，并安 排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。在此其间门诊医师应与患者和家属沟通，征求患者或家属的意见 ，争取他们对各种医疗处置的理解，并将沟通内容记录在门诊病志上。
医患沟通制度（五篇模版）
医患沟通制度（五篇模版）第一篇：医患沟通制度医患沟通制度医患沟通是指医务人员在诊疗活动中与患者及其家属在信息、观念、情感方面的交流，它是实施临床医疗的一项基本技术，能密切医患关系，促进病人早日康复，提高医疗质量，增加病人的满意度。
为规范医患沟通内容，增强沟通效果，特作如下规定：1、在医患沟通中应认真进行观念沟通，医务人员在门诊及住院治疗、术前谈话等诊疗环节中应向患方介绍先进的医学科学观、现代的健康观，保护及尊重患方的权利，同时也应介绍由于医学科学的局限性，医务人员在为其服务过程中具有相当的不确定性和风险性。
2、在医患沟通过程中应注意情感交流，尊重患者的人格，称呼亲切，认真倾听患者的诉说，力戒任何暗示。
对患者偶然的冒犯，敌意及不信任的言语要容忍、谅解，并鼓励患者信任自己。
3、在医患沟通中需充分体现信息沟通，医务人员在诊疗过程应严格遵守《诊疗知情同意制度》，同时也应将医院信誉信息、环境适应信息、医疗科学发展信息等介绍给患方。
4、在医患沟通中应注意交谈技巧，要求交流用语通俗易懂、领悟患方的讲话速度及音调、观察分析非言语行为、对患者陈述痛苦时应适度的认同；同时应善于把握重点，根据病情重点探询，恰当地提问，并适时通过医学用语把观察结果适度反馈给患者，以疏缓患者的心理需要。
5、各病区护士长每月主持召开一次工休座谈会，对患者及其家属进行健康宣教，主动征求患方意见，对合理的建议或意见提出整改措施，并及时向患方反馈，将会议内容及整改情况及时记录。
6、采取各种措施主动征求患者及其家属意见。
在病区及其它科室设置意见薄，护士长定期对患方的意见进行汇总，对患方的合理意见提出整改措施，并及时向患方反馈。
7、认真做好问卷调查，及时获得患方对医院医疗服务的评价信息。
院长质量查房时，医院投诉办对住院患者抽样问卷调查，其内容主要为：对科室医生服务态度、医生诊疗技术的评价；对主管医师及责任护士的了解程度、对疾病诊断及治疗方案的认知等；患者出院时病区护理人员对每一位患者进行出院问卷调查，其内容主要为：对科室服务、就医流程、科室的诊治技术及住院费用的评价。
医患谈话沟通制度-入院医患沟通谈话记录
医患谈话沟通制度|入院医患沟通谈话记录医患谈话沟通制度为加强医务人员与患者的沟通，维护患者合法权益，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序，确保医疗安全，根据卫生部《医院管理评价指南》的要求并结合我院实际情况，制定本制度。
（一）在为患者提供医疗服务时，医务人员应尊重患者的知情权，认真与患者或家属进行良好的沟通与交流。
（二）医患沟通的时机1、门急诊医师接诊时，应在规范诊疗的基础上，就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知，争取患者和家属对诊疗的理解和配合，必要时，将沟通的关键内容记录在门诊病历上，并让患方签字。
2、病区医护人员接诊时，应与患者或家属就住院事项进行沟通。
3、主管医师必须在患者入院后 72 小时内与患者及亲属就疾病的诊断和治疗等相关问题进行充分的交流和沟通，并签署必要的《告知书》。
4、患者住院期间，医护人员在下列情况下，必须与患者及时沟通。
（1）患者病情变化时，尤其是危、急、重症患者疾病变化时。
（2）各种有创操作、输血、大剂量或疗程＞５天的激素治疗。
（3）诊断、诊疗方案有重大修改，患者病情明显变化，出现严重的与诊疗相关的不良反应、事件、并发症等情况时。
（4）贵重药品使用前。
（5）发生欠费及影响患者治疗时。
（6）术前和术中改变术式时。
（7）麻醉前（应由麻醉师完成）。
（8）对医保患者采用医保以外的诊疗或药物前。
5、患者出院时，医护人员应与患者或家属就诊情况，出院后饮食，用药等注意事项以及是否定期随诊等进行沟通。
6、沟通时细节要求（1）《住院病人须知》住院患者均应填写（入院当即完成）。
（2）《危重病情告知书》《转院告知书》对于病情危重或者由于病情需要需要转院的患者，应及时签署。
（3）《授权委托书》某些特殊病情或患者不能签署诊疗知情文书时，要求授权委托患者家属或第三方时，需要加填《授权委托书》。
（4）《有创诊疗操作知情同意书》临床的有创诊疗操作，其知情告知事项应征得患者或家属同意并签字。
（5）《手术知情同意书》凡手术患者均应填写，同意书中没有提到的专科情况，临床医师应根据病情补充说明，所谈及的内容均应征得患者或家属同意并签字。
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医患沟通制度
为保护患者合法权益、防止医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序及广大医务人员的切身利益，确保医疗安全，化解医患矛盾，从更深层次上稳步提升医疗质量，特制定本制度。
一、组织保障
医院医患沟通管理领导小组是实施医患沟通的领导机构，负责全院实施医患沟通工作的指导与监督。
二、主要内容
医务人员在实施诊疗活动过程中，详细向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、病情的转归及其预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术的并发症及防范措施、医药费用清单等内容，并听取病人及其家属的意见和建议，回答其所要了解的其他问题，让病人“明明白白看病”。
对一般常见病患者，主管医师在床旁查房时就病情、预后、治疗方案等，与患者或家属详细地址进行首次床旁沟通；对疑难、危重病人，经全科诊疗或全院会诊后，由主管医师或科主任会同责任护士（包括护士长）直接与患者及家属进行正式沟通；对带
有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会，进行集中沟通。
各科室除了要为患者提供精湛的医疗技术服务外，还要满足患者多层次的医疗服务要求。
三、主要形式
1、首次床旁沟通：一般疾病患者，要求主管医师入院查房结束时，及时将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者及其家属进行沟通交流，并详细书写《首次床旁医患沟通记录单》，病历中留存。
护士在病人入院12小时内要介绍医院及科室概况、住院须知、卫生宣教、并安慰病人充分休息，将沟通内容记在护理记录上。
2、住院期间沟通（手术科室可用术前谈话记录代替）：病人住院期间，要求主管医生和分管护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在《住院期间医患沟通记录单》、护理记录中。
随时沟通内容记录在病程记录中。
3、术后沟通：要求术后24小时内手术主刀医生将手术的大体情况、术中出现的特殊状况、术后治疗手段、术后用药、术后可能出现的并发症及需要患者注意的事项等详细告知患者及其家属，并将沟通内容登记在《术后医患沟通记录单》上。
4、出院前沟通：要求在患者出院前一天，管床医生将患者本次住院的治疗情况、恢复情况及出院后注意事项等详细与患者沟通，并及时解答患者的疑问，沟通后及时将沟通内容登记在《出院前医患沟通记录单》上。
5、集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、主管医师、护士等一起召集病区病人及家属，集
中进行该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等进行沟通，回答病人及家属的提问。
至少每月一次并记录在《医患集中沟通记录本》上。
6、出院防视沟通：对已出院的病人，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并记录在《出院访视记录本》中。
四、技巧与方法
（一）基本要求
1、一个根本：诚信、尊重、同情、耐心；
2、两个技巧：倾听，就是多听患者患者或家属说几句话；
介绍，就是多对患者或家属说几句话；
3、三个掌握：掌握患者的病情、治疗情况和检查结果；掌握患者医疗费用的使用情况；掌握患者及家属的社会心理状况；
4、四个留意：留意对方的情绪状态；留意受教育程度及对沟通的感受；留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。
5、五个避免：避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌激对方情绪的词语和语气；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变对方的观点；避免压抑对方的情绪。
（二）沟通方法
1、预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。
在交班中，除交医疗问题外，应把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内容进
行交班，使下一班医护人员有的意识的作好沟通工作。
并记录在记录本中。
2、交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换一位医生或主任与其沟通。
3、书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通。
4、先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，先请示上级医生，然后再沟通。
5、协调统一沟通：诊断不明或疾病恶化时，在沟通前，医—医之间，医—护之间，护—护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾，使家属产生不信任和疑虑的心理。
6、实物对照讲解沟通：对一些难以理解的医疗情况用实物对照的方法进行解释说明，以期达到最好的沟通效果。
六、评价与考核
将“医患沟通制”纳入医院质量管理体系，医务科、护理部将每月定期抽查一次，查病历了解“医患沟通”记录情况，还将不定期进行督查，了解医患沟通的实施情况，听取病人意见。
通报实施效果，并加以评价，提出改进措施或意见，向全院通报。
对拒不执行“医患沟通制”和在执行过程中仍有病人投诉，病人不满的，则按相关规定予以处理。
医患沟通管理领导小组组长：李道芹
副组长：
成员：
（一）首次床旁医患沟通记录单
姓名：住院号：
1、初步诊断：
2、诊断依据：
3、病情状况及病程阶段：
4、初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）：
5、进一步治疗及检查方案：
6、拟行治疗时间：
7、治疗风险、药物副作用及花费估算：
8、需要患者及其家属配合的事宜
9、患者需要了解的其它情况：
今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。
患者（或其代理人）签字：
参加沟通的医师签字：
年月日
（二）住院期间医患沟通记录单
姓名住院号
1、明确诊断：
2、主要治疗手段：
3、重要检查及结果：
4、可能出现的并发症：
5、药物使用及其不良反应：
今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。
患者（或其代理人）签字：
参加沟通的医师签字：
年月日
（三）术后医患沟通记录单
姓名住院号
1、手术大体过程、是否顺利、是否与术前诊断一致：
2、术后诊断：
3、术后主要治疗：
4、术后注意事项：
5、需要患方配合事宜：
今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。
患者（或其代理人）签字：
参加沟通的医师签字：
年月日
（四）出院前医患沟通记录单
姓名住院号
1、简要治疗过程：
2、出院前诊断：
3、治疗效果：
4、出院后注意事项：
5、出院用药及用法：
6、随访：
今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。
患者（或其代理人）签字：
参加沟通的医师签字：
年月日。