医患沟通记录单

东平县第一人民医院医患沟通记录单

科别病人姓名性别年龄住院号

今与病人或家属就以下问题进行详细解释、沟通：

主要诊断：其它诊断：

主要治疗措施、目的及其他替代治疗方案：

重要检查及目的：

预后及影响预后的因素：

某些治疗的并发症（包括药物副作用、输液反应等）：

估计医疗费用（元）：

家属想要了解的其他问题：

如病情变化，医生可以调整上述治疗方案，并及时告知。特殊检查、特殊治疗、手术方式、手术风险等及其防范措施详见有关知情同意书，此处不再详细例举。及时告知以下问题：1、为了便于观察病情变化，建议住院期间不要离开医院，确需短时离开者，请征求主

管医师意见，并到护士站办理请假手续，否则承担由此引起的后果。

2、请妥善管理您的贵重物品及钱物，防止丢失，并注意人身安全。

3、住院期间留陪人____名，以便及时沟通病情及治疗等问题。

4、如需要复印病历，请于出院一周后到病案室办理手续，病人本人办理需带身份证，亲属代办需要有关单位介绍信、亲属和病人身份证（未成年人请持户口本）。

5、负责治疗医生：、、、

病人签名：或家属签名：与病人关系

病人或家属意见谈话医师签名：

年月日注：1．病人入院4 8小时内必须完成该记录，急症即时完成。2、此记录单住院期间排序在病历的首程页后，出院后排序在病历的其他知情同意书位置。