中医门诊病历书写模板
中医内科门诊病历范文完整版本
中医内科门诊病历范文完整版本
患者信息
- 姓名：张三
- 性别：男
- 年龄：40岁
- 职业：教师
- 病历号：
主诉
患者主要感到腹部不适和消化不良，伴有食欲不振，大便溏泻，口苦纳差等症状。
现病史
患者经常感到腹部胀闷不适，大便频繁，并且伴随有食欲减退
和口苦纳差等不适症状，已有近一个月。
患者平时饮食偏好冷饮，
容易吃辣食物，工作压力较大。
既往史
患者无重大疾病史，但过去曾多次感到腹部不适和消化不良，
每次经历数天后症状自行缓解。
体格检查
患者一般情况良好，精神状态正常。
腹部轻压有轻微饱胀感，肝、脾、胆囊未见明显异常。
诊断
根据患者的主诉、现病史和体格检查结果，初步诊断为脾胃虚
寒型消化不良。
中医辨证分型
辨认为脾胃虚寒型消化不良，属于中医寒湿内蕴证类型。
中医治疗方案
1. 药物治疗：
- 温中健脾方：包括党参、白术、炙甘草等中药，可补脾养胃、温中健脾，改善消化功能。
- 寒湿泄下方：包括紫苏籽、木香等中药，可祛除湿寒，促进
胃肠道蠕动。
2. 饮食调理：
- 避免食用生冷、油腻、辛辣食物，多食用易消化、温补的食物，如温热粥类、煮熟的蔬菜等。
- 注意餐饮规律，避免过度劳累和精神紧张。
3. 生活调理：
- 适度运动，增强体质，改善脾胃功能。
- 注意保暖，谨防受凉。
随访计划
患者每周复诊一次，观察症状变化和体格反应。
以上仅供参考，请患者遵循医生的指导，并配合治疗和调理。
中医门诊病历书写实用模板
中医门诊病历书写实用模板姓名：XXX，性别女，年龄59岁，初诊于中医科，就诊时间为2017年8月23日上午9点。
主诉口臭、口渴、吐酸水、脘部痛已有两周，易出汗、手脚发热已有五年，便秘、眼睛干燥已有一年。
现病史：患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。
望闻切诊：患者精神正常，形体消瘦。
舌质偏红，苔薄白而干燥，脉细数。
脘部有压痛，肝区有触痛。
辅助检查：血常规：白细胞计数略高。
辩证分析：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状，属于胃热内盛，肝胆不和所致。
易出汗、手脚发热、便秘、眼睛干燥等症状，属于阴虚火旺，肝肾不足所致。
诊断：中医诊断为胃热内盛，肝胆不和，阴虚火旺，肝肾不足。
治法：清热解毒，疏肝利胆，滋阴降火，补肝肾。
处方：黄连30克，黄芩20克，柴胡10克，白芍20克，生地黄30克，山药20克，丹参15克，当归15克，熟地黄20克，枸杞子15克，菊花10克，甘草6克。
医嘱：饮食清淡，避免辛辣刺激食物。
多喝水，保持口腔卫生。
忌烟酒，保持心情舒畅。
每日服药三次，每次服药后饮水。
医师：XXX复诊记录科别：中医科，就诊时间为2017年8月27日上午9点。
问诊：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状有所缓解，但手脚发热、便秘、眼睛干燥仍然存在。
望闻切诊：患者精神状态良好，形体稍有恢复。
舌质偏红，苔薄白而干燥，脉细数。
脘部轻微压痛，肝区无触痛。
辅助检查：血常规：白细胞计数正常。
辩证分析：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状有所缓解，但手脚发热、便秘、眼睛干燥仍然存在，说明肝肾阴虚火旺的症状仍未得到有效缓解。
诊断：中医诊断为肝肾阴虚火旺。
治法：滋阴降火，补肝肾。
处方：生地黄30克，山药20克，熟地黄20克，丹参15克，当归15克，黄芪15克，枸杞子15克，菊花10克，甘草6克。
医嘱：饮食清淡，避免辛辣刺激食物。
多喝水，保持口腔卫生。
忌烟酒，保持心情舒畅。
每日服药三次，每次服药后饮水。
医师：XXX刻下症：患者近1个月来，常感心悸不安，伴有头晕，气短，乏力等症状，加重时有胸闷，但无胸痛，无恶心呕吐，无发热，无出汗，无失眠，无口干口苦，无小便不畅等症状。
中医妇科门诊病历书写范文
中医妇科门诊病历书写范文
病历姓名：李XX 性别：女年龄：38岁
门诊日期：2021年8月12日
主诉：月经不调、腹痛
现病史：患者近半年来月经周期不规律，时长不一，间歇腹痛。
每次经量中等，质地暗红色，不伴有明显血块。
腹痛部位在下腹部，呈持续性隐痛，疼痛程度可适度增加，无放射痛，无腹胀、乏力、纳差等不适症状。
既往史：否认药物过敏史、手术史等。
个人史：婚育史：已婚、生育两次，现无怀孕计划。
月经史：初潮14岁，周期不规律，一般为30-40天，经期5-7天，无
特殊异常。
曾有一次紧急避孕措施。
家族史：否认家族遗传性疾病史。
查体：神清，精神状态良好，一般情况可。
血压：
120/80mmHg，心率：76次/分钟。
妇科检查：外阴、阴道无
明显异常。
子宫大小正常，质地稍软，活动度尚可，无压痛。
双侧附件未扪及明显异常。
初步诊断：月经不调、功能性腹痛
辅助检查：B超检查示：子宫大小正常，内膜厚度不均匀。
诊疗计划：中医辨证分型：肝郁血瘀证。
治则：疏肝理气、活血祛瘀。
方药：调理月经方加减。
方剂：柴胡调理汤
处方：柴胡12g，白芍12g，川芎9g，赤芍9g，丹参9g，当归9g，香附9g，郁金9g，人参9g，山楂9g，柴胡9g。
用法：一副煎服，每日一剂。
饮食：忌辛辣、油腻食物，注意饮食规律。
生活建议：增加体育锻炼，保持良好的生活作息。
复诊日期：2021年8月25日，观察效果，调整治疗方案。
医生签名：。
中医门诊病历书写模板
一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。
现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。
2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。
刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。
现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。
大便偏干，小便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛。
辅助检查：血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。
诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。
进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
医师：杨××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。
二便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛不明显。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。
但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。
诊断：同前。
治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。
处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
中医门诊病历 范例
中医门诊病历范例
患者背景：男，15岁。
主诉：患者于本月上旬起突发耳鸣、鼻塞、头晕、头痛，发作数次，伴有乏力、胸胁痞闷，休息后好转，其中鼻塞现仍维持时间较长，右耳有渗出，就诊求医。
体格检查：血压118/73，心率73次/分，体温37.2℃，痰质量，口腔淡暗、舌质淡红、轻动脉络细密。
头颈色苔垂正常，目瞳清澈，无红肿，耳道膈闭可闻胆粉高音，ncs 双侧耳朵弱收缩、右耳多渗出液，部分无收缩；鼻内有肥厚的肉芽、多汁性浊物；鼻孔能正常呼吸，无阻塞症状。
诊断结果：双侧鼻炎，右耳进行性外耳炎。
中医辩证：辩证为气虚湿郁。
治疗方案：施以补益女人汤，外附桔梗石榴膏，口服丹参、温馨生服用药。
病情评价：经过一周治疗，患者鼻塞症状明显好转，耳渗减少，精神进一步改善。
防治指导：平时应该多准备热茶、保暖衣物，勤洗澡，多运动锻炼，注意保暖，减少受寒；多吃生津旺肾、补气养血的食物，合理搭配饮食；勤于用药，补血补虚。
防治失调导致的鼻。
中医门诊病历书写模板
中医门诊病历书写模板姓名：XXX性别：女年龄：59岁科别：中医科初诊时间：2017-8-23，9:00主诉：口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛2周，易出汗、手脚发热5年，便秘、眼干1年。
现病史：患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。
现症：患者于2天前因饮酒过多，进食辛辣刺激食物而再次复发。
现患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛，易出汗、手脚发热，便秘、眼干。
望闻切诊：精神状态正常，舌质红，舌苔黄腻，脉细弦。
脘部有压痛。
辅助检查：无辩证分析：患者因饮食不当，脾胃失调，湿热内生，气机不畅，导致口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛，易出汗、手脚发热，便秘、眼干等症状。
诊断：中医诊断为脾胃虚弱，湿热内生，口臭。
治法：健脾祛湿，清热解毒。
处方：黄芪15克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，炙甘草6克，半夏10克，黄连6克，连翘10克，生姜3片，大枣5枚。
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。
医嘱：忌辛辣、油腻食物，多喝水，保持情绪稳定。
医师：XXX××复诊记录科别：中医科复诊时间：2017-8-27，9:00主诉：病情无明显好转。
现病史：患者服用中药4剂后，口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状未见明显好转。
望闻切诊：精神状态正常，舌质红，舌苔黄腻，脉细弦。
脘部有压痛。
辅助检查：无辩证分析：患者脾胃虚弱，湿热内生，气机不畅，导致口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状未见明显好转。
诊断：中医诊断为脾胃虚弱，湿热内生，口臭。
治法：健脾祛湿，清热解毒。
处方：黄芪15克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，炙甘草6克，半夏10克，黄连6克，连翘10克，生姜3片，大枣5枚，草果3个。
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。
医嘱：忌辛辣、油腻食物，多喝水，保持情绪稳定。
医师：XXX××无辩证分析：患者突发心悸不安，胸闷气短，为心血不足所致。
加之劳累、精神紧张，导致气血运行不畅，心脏功能失调。
诊断：中医诊断：心悸心血不足西医诊断：无治法：益心血，调和气血处方：丹参15g黄芪15g当归12g白芍15g川芎10g熟地15g茯苓15g甘草6g7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：避免过度劳累，保持心情舒畅。
中医门诊内科病历范文
1.刘某，女，46岁，主诉：尿频，尿急3天。
现病史：尿频、尿急，无尿痛，每日排尿次数最多达16次，小腹发凉，纳可，眠可，大便调。
舌脉：舌淡，苔薄白，脉沉。
诊断：尿频病，肾气不固证。
治以补益肾气，固摄缩尿。
处方如下：熟地、山药、山萸肉、黄芪各20g，浮小麦、煅牡蛎各30g，鸡内金15g，益智仁、桑螵蛸、炒白术、覆盆子、陈皮各10g，砂仁5g，3 剂，每日 1 剂，水煎 2 次，取汁400mL，每次200mL，每日早、晚2 次温服。
二诊：尿频症状无好转，原方加杜仲、续断、桑寄生各15g，3剂。
三诊：8月16日，尿频症状仍无好转，舌淡、苔薄白，脉沉。
改治以温通心阳为法，方用瓜蒌薤白桂枝汤加减，方药如下：瓜蒌、薤白、桂枝各10g，浮小麦、煅牡蛎各30g，豆蔻10g，木香3g，3 剂。
2.赵某，女，52岁，主诉：尿频、尿急5 天。
现病史：伴有尿频遇冷加重，夜尿频甚，畏寒，舌淡暗，苔白微腻，脉沉。
尿常规未见异常。
诊断：尿频，证属肾气不固证，治以补肾固摄为法，处方：山药、山茱萸、益智仁、鸡内金、炒白术、金樱子各15g，桑螵蛸、佛手、丹参10g，砂仁5g，黄芪30g，5 剂。
每日1 剂，水煎2 次，取汁400mL，每次200mL，每日早、晚2 次服。
二诊：尿频未见好转，舌淡暗，苔白微腻，脉沉。
在原方中加入瓜蒌、薤白、桂枝各10g，4 剂。
3.袁某，女，77 岁。
主诉：咳嗽咳痰半个月。
现病史：患者半月前因吹风受凉导致感冒，伴见咳嗽咯痰，色白稀，自行服用头孢呋辛酯片、氨溴索口服液后症状无明显好转。
门诊就诊时症见咳嗽，咯痰，痰色白而稀，量多，口干，活动时感胸闷气喘，胃纳不香，夜寐差，小便调，大便软烂，平素怕冷。
舌质淡、苔白微腻、边有齿痕，脉沉缓。
查体：咽喉部轻度充血。
两肺听诊呼吸音稍粗，未闻及啰音。
西医诊断：感冒后咳嗽。
中医诊断：咳嗽（寒饮伏肺）。
治宜散寒解表、温肺化饮。
予小青龙汤加减，具体方药如下：姜半夏、麻黄、杏仁、桂枝各10g，生姜6g，细辛3g，白芍15g，炙甘草5g。
中医门诊病历书写模板
中医门诊病历书写模板患者___女性，59岁，主诉口臭、口渴、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年。
患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。
医生进行望、闻、切诊，发现患者精神状态一般，舌头边缘红，苔薄白，脉濡数。
经过辅助检查，发现患者血常规正常。
中医诊断：肝胃不和，气滞血瘀，阴虚火旺。
治疗方案：疏肝和胃，清热解毒，滋阴润燥。
处方：柴胡6克，黄芩10克，丹参10克，白芍15克，当归10克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，生地黄20克，黄连6克，甘草6克。
医生建议患者注意饮食，避免辛辣刺激的食物，多喝水，多吃蔬菜水果，避免过度劳累和情绪波动。
复诊记录科别：中医科2017-8-27，9:00患者口臭、口渴、吐酸水、脘部痛等症状明显减轻，手脚热和便秘等症状也有所改善。
医生继续保持原来的治疗方案，建议患者继续注意饮食和生活惯，加强锻炼，保持良好的心态。
中医诊断：肝胃不和，气滞血瘀，阴虚火旺。
治疗方案：疏肝和胃，清热解毒，滋阴润燥。
处方：柴胡6克，黄芩10克，丹参10克，白芍15克，当归10克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，生地黄20克，黄连6克，甘草6克。
医生建议患者继续注意饮食和生活惯，加强锻炼，保持良好的心态。
初诊记录：患者于1月前睡眠中突然出现心悸不止、胸闷气短，发作持续2小时，自行缓解，后不敢入睡。
当地乡医予以“丹参滴丸”，症状未见明显缓解，且在劳累或精神紧张时加重。
现症表现为胸闷气短，动则尤甚，面色稍白，形寒肢冷。
望闻切诊发现患者形体壮实，精神一般，舌淡苔薄白，脉沉弱。
心电图示心率120次/分。
综合辩证分析，患者平素心虚胆怯，畏寒肢冷，此次发作在夜晚睡眠中，阳气虚衰，心阳不振，心神失养所致。
中医诊断为心悸、心阳不振，西医诊断为心律失常、心动过速。
治法为温补心阳、安神定悸，处方为桂枝20克、炙甘草10克、龙骨20克、牡蛎20克、丹参20克、党参10克、麦冬20克、五味子15克、黄芪30克、淡附片10克（先煎）、茯苓40克、白术20克。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。
现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。
2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。
刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。
现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。
大便偏干，小便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛。
辅助检查：血常规：×1012/L ×1010/L:辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。
诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
）医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。
进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
医师：杨××复诊记录科别：中医科 2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。
二便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛不明显。
辅助检查：同前。
`辩证分析：上方服用有效，症状好转。
但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。
诊断：同前。
治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。
处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：同前。
医师：杨××"二、疾病名称：口臭初诊记录姓名：马某性别：女年龄：59岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年。
现病史：食道炎、浅表性胃炎刻下症：此次患者于2天前，因饮酒过多，进食辛辣刺激食物而再次复发。
、既往史：无望闻切诊望诊：舌苔黄腻，腐苔，爪甲有棱闻诊：口臭切诊：脉细滑辩证分析：既往有嗜食辛辣食物习惯，口内气味浊臭，他人不敢靠近。
此次因饮食不加节制，辛辣食物化热伤阴。
诊断：中医诊断：肝阴虚证胃气阴两虚西医诊断：无治法：滋肝胃阴，清热生津：处方：竹茹10g 石斛10g 太子参30g 佩兰30g白薇10g 沙参12g 地骨皮12g 煅瓦楞子30g枇杷叶15g 桔梗15g 生石膏15g 苍术12g莱菔子15g 香橼10g 佛手10g 芦根30g葛根15g 代赭子30g 陈皮10g 叩仁10g7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
医师：杨××三、疾病名称：痞满{初诊记录姓名：丁某性别：男年龄：25岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：饭后肚胀1年。
现病史：患者1年前由于进食时与家人生气，出现腹胀，呃逆不止，后当地乡医予健胃消食药物口服，症状缓解，此后每于情绪紧张恼怒之时频发，发作时心烦意乱，不欲饮食。
刻下症：此次发作5日，心下痞闷不舒，如有覆杯，伴多梦、小便黄，平素易怒。
既往史：无望闻切诊额头暗淡无光，手指节大，反甲，舌尖红，苔黄腻，脉弦。
辅助检查：电子胃镜示：慢性浅表性胃炎。
|辩证分析：素有进食后腹胀病史，且情绪变化后加重，此为肝气郁滞，横逆反胃，中焦气机逆乱，升降失司。
诊断：中医诊断：痞满肝脾不调，心脾两虚西医诊断：慢性浅表性胃炎治法：疏肝理脾，益气养血处方：柴胡10g 郁金10g 茯苓15g 佩兰30g枳实10g 党参15g 生黄芪20g 苍术10g陈皮10g 莱菔子30g 竹茹10g 石斛10g￥沙参10g 当归12g 全瓜蒌30g 香橼10g佛手10g 白茅根30g7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：少吃凉食。
医师：杨××四、疾病名称：心悸初诊记录姓名：魏某性别：男年龄：55岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：心悸不安1个月。
[现病史：患者1月前睡眠中突然出现心悸不止，胸闷气短，发作持续2小时，自行缓解，后不敢入睡。
昼日当地乡医予“丹参滴丸”，症状未见明显缓解，时轻时重，每于劳累或精神紧张时加重。
刻下症：胸闷气短，动则尤甚，面色稍白，形寒肢冷。
既往史：无望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌淡苔薄白，脉沉弱。
辅助检查：心电图示：心率120次/分。
辩证分析：患者平素心虚胆怯，畏寒肢冷，此次发作在夜晚睡眠中，阳气虚衰，心阳不振，心神失养所致。
诊断：中医诊断：心悸心阳不振（西医诊断：心律失常心动过速治法：温补心阳，安神定悸处方：桂枝20克炙甘草10克龙骨20克牡蛎20克丹参20克党参10克麦冬20克五味子15克黄芪30克淡附片10克（先煎）茯苓40克白术20克7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，减少活动，注意保暖。
医师：杨××；复诊记录科别：中医科 2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药7剂后，自觉心悸缓解，无胸闷气短，仍然畏寒怕冷。
二便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌淡苔薄白，脉沉弱。
辅助检查：同前。
—辩证分析：上方服用有效，症状好转。
但畏寒仍在，前方应加重淡附片用量。
诊断：同前。
治法：温补心阳，安神定悸处方：桂枝20克炙甘草10克龙骨20克牡蛎20克丹参20克党参10克麦冬20克五味子15克黄芪30克淡附片15克（先煎）茯苓40克白术20克7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：同前。
@医师：杨××五、疾病名称：胁痛初诊记录姓名：王某性别：女年龄：52岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：右胁肋胀痛3日。
·现病史：患者3日前进食油腻食物后出现右胁肋部胀痛，牵及右肩背部，伴发热。
刻下症：发热，，纳呆恶心，厌食油腻，口苦口干，大便干。
既往史：无望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌红苔薄黄腻，脉弦滑数。
右胁肋触痛拒按。
辅助检查：彩超示：胆囊肿大。
辩证分析：素有嗜食肥甘厚味喜好，此次进食油腻后突然发作，胆腑气机不得疏泄，郁而化热，湿与热结。
结合彩超显示，此为湿热蕴结胆腑，气机瘀滞所致。
诊断：中医诊断：胁痛湿热蕴结*西医诊断：急性胆囊炎治法：清热化湿，理气通络处方：车前子20克龙胆草10克黄芩15克当归10克泽泻20克栀子10克甘草10克柴胡2克川木通20克青皮10克（先煎）大黄10克芒硝10克3剂水冲服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，减少活动，进食半流质。
医师：杨××，复诊记录科别：中医科 2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胁痛缓解，无牵及痛，发热已退。
二便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌淡红薄白腻，脉弦滑。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转，大便已规律，宜去掉前方大黄。
"诊断：同前。
治法：清热化湿，理气通络处方：车前子20克龙胆草10克黄芩15克当归10克泽泻20克栀子10克甘草10克柴胡2克川木通20克青皮10克大黄10克7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：同前。
医师：杨××[六、疾病名称：水肿初诊记录姓名：薛某性别：男年龄：62岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：双下肢水肿2个月。
现病史：患者两个月前因感冒后出现双小腿水肿，按之凹陷不起，初起未引起重视，晨起较轻，夜幕加重，未予特殊治疗，症状时轻时重。
刻下症：此次5日前觉症状加重，下肢沉重，畏寒怕冷，心悸气促，腰部酸重，尿量明显减少，面色灰滞。
既往史：无望闻切诊形体较瘦，精神差。
舌质淡胖苔白，脉沉迟。
双小腿胫骨侧指凹性水肿。
辅助检查：】尿常规、肾功能未见异常。
辩证分析：患者素有阳虚病史，此次继发于感冒之后，邪气循经直入太阳腑，膀胱气化不利，水液运行失常，聚而成水，湿为阴邪，湿性趋下，故而下肢水肿。
诊断：中医诊断：水肿脾肾阳虚西医诊断：内分泌水肿治法：补脾益肾，化气行水处方：淡附片10克肉桂6克茯苓20克炒白术20克猪苓20克泽泻20克桂枝12克大腹皮12克-木香8克厚朴12克3剂水冲服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，减少活动，低盐饮食。
医师：杨××复诊记录科别：中医科 2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。
}现病史：患者服上述中药3剂后，水肿消退，尿量增多。
望闻切诊形体较瘦，精神差。
舌质淡胖苔白，脉沉迟。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转，小便量正常。
宜攻补兼施，佐以补气药物。
诊断：同前。
治法：清热化湿，理气通络处方：车前子20克龙胆草10克黄芩15克当归10克泽泻20克栀子10克甘草10克柴胡2克^川木通20克青皮10克大黄10克黄芪20克汉防己10克7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：同前。
医师：杨××七、疾病名称：眩晕初诊记录姓名：胡某性别：女年龄：62岁科别：中医科2017-8-23，9:00￥问诊主诉：眩晕1周。
现病史：患者1周前因同家人生气后出现眩晕，耳鸣，肢体麻木，面红目赤，食物旋转，不能自持。
症状稍缓解后由家人陪同到乡医处测血压BP180/110 mmHg，口服“硝苯地平缓释片”后缓解。
刻下症：此次2日前再次眩晕，头痛且胀，失眠多梦，腰膝酸软，行走困难，颜面潮红。
既往史：糖尿病史5年望闻切诊形体壮实，精神差。
舌红苔黄，脉弦细数。
辅助检查：BP160/100mmHg。
头颅CT示：平扫未见异常。
辩证分析：患者平素性情急躁，阴虚阳亢，此次发作因与家人生气，致使肝阳暴张，气血上逆，阴阳气血不相顺接，此为肝肾阴亏于下，肝阳暴亢于上所致。
诊断：-中医诊断：眩晕风阳上扰西医诊断：高血压病3级极高危治法：平肝潜阳，滋养肝肾处方：天麻10克钩藤10克石决明20克盐杜仲15克怀牛膝20克桑寄生20克栀子12克黄芩12克益母草15克茯神12克夜交藤15克珍珠母20克3剂水冲服每日一剂，早晚饭后半小时服^医嘱：休息静养，减少活动，戒怒戒躁。
医师：杨××复诊记录科别：中医科 2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，眩晕好转，睡眠已佳，口苦口干。
望闻切诊形体壮实，精神差。
舌红苔黄，脉弦细数。
&辅助检查：同前。