中医门诊病例
中医科门诊病历15份 -回复
中医科门诊病历15份-回复以下是一份中医科门诊病历，主题为中医治疗胃病。
病历编号：001患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁主诉：严重胃痛、消化不良病史回顾：患者自述有五年左右的胃病史，主要表现为胃痛和消化不良。
胃痛为间歇性，伴随饮食过量或摄入刺激性食物加重。
消化不良表现为不规律的排便、胀气和食欲不振。
患者曾到医院进行过各类检查，但没有发现明显的器质性病变。
既往史：既往无重大疾病史，也没有过敏史。
家族史：无胃病或相关疾病家族史。
个人史：患者饮食规律较好，以中式饮食为主，经常吃辣椒和油腻食物。
工作压力较大，睡眠时间不足，经常熬夜。
患者抽烟和饮酒。
体格检查：一般情况良好，体温、血压和心率均正常。
腹部触诊未发现明显压痛。
诊断：根据患者的主诉、病史回顾和体格检查，初步诊断为胃气逆乱。
治疗方案：中医治疗胃病主要依据“辨证施治”的原则，即根据患者的整体症状与体质判断病因病机，进而选择相应的治疗方法。
针灸：根据患者主要表现为胃痛和消化不良，采用经验点穴。
主要选用中医经络理论，通过针刺疏通经络，协调脏腑功能。
草药治疗：治疗期间患者服用中草药调理胃气。
草药的配方根据患者的辨证情况而定。
主要选用养胃消食的中草药，如黄连、苍术等，用于调理胃气，改善消化不良症状。
饮食调理：患者饮食上应避免辛辣、油腻的食物，以减轻胃的负担。
增加摄入易消化的食物、多吃水果蔬菜、适量的粗纤维食物等。
饮食上应避免过量进食，多餐少食，避免长时间空腹和晚餐过晚。
生活方式调整：患者应避免过度疲劳和精神紧张，改善睡眠质量，保证充足的休息时间。
避免吸烟和酗酒，适当进行运动，增强身体的抵抗力。
随访计划：定期进行随访，观察患者症状的变化，如胃痛、消化不良等是否有好转。
根据患者的临床反应，对治疗方案进行调整。
本病例仅供参考，治疗方案应结合具体情况而定，建议在医生的指导下进行治疗。
中医治疗胃病的特点是综合治疗，从调整饮食、生活方式和草药治疗等多个方面入手，全面改善患者的整体状况和促进康复。
中医妇科门诊病历书写范文
中医妇科门诊病历书写范文
病历姓名：李XX 性别：女年龄：38岁
门诊日期：2021年8月12日
主诉：月经不调、腹痛
现病史：患者近半年来月经周期不规律，时长不一，间歇腹痛。
每次经量中等，质地暗红色，不伴有明显血块。
腹痛部位在下腹部，呈持续性隐痛，疼痛程度可适度增加，无放射痛，无腹胀、乏力、纳差等不适症状。
既往史：否认药物过敏史、手术史等。
个人史：婚育史：已婚、生育两次，现无怀孕计划。
月经史：初潮14岁，周期不规律，一般为30-40天，经期5-7天，无
特殊异常。
曾有一次紧急避孕措施。
家族史：否认家族遗传性疾病史。
查体：神清，精神状态良好，一般情况可。
血压：
120/80mmHg，心率：76次/分钟。
妇科检查：外阴、阴道无
明显异常。
子宫大小正常，质地稍软，活动度尚可，无压痛。
双侧附件未扪及明显异常。
初步诊断：月经不调、功能性腹痛
辅助检查：B超检查示：子宫大小正常，内膜厚度不均匀。
诊疗计划：中医辨证分型：肝郁血瘀证。
治则：疏肝理气、活血祛瘀。
方药：调理月经方加减。
方剂：柴胡调理汤
处方：柴胡12g，白芍12g，川芎9g，赤芍9g，丹参9g，当归9g，香附9g，郁金9g，人参9g，山楂9g，柴胡9g。
用法：一副煎服，每日一剂。
饮食：忌辛辣、油腻食物，注意饮食规律。
生活建议：增加体育锻炼，保持良好的生活作息。
复诊日期：2021年8月25日，观察效果，调整治疗方案。
医生签名：。
中医门诊病例格式范本
中医门诊病例格式范本病例格式：
姓名：XXX 性别：女年龄：30岁
主诉：XXX
现病史：
既往史：
个人史：
婚育史：
家族史：
体格检查：
中医辨证分型：
中医诊断：
中医治疗：
中药处方：
针灸治疗：
其他治疗措施：
随访记录：
病例内容：
姓名：张三性别：女年龄：30岁
主诉：手腕软肿痛，尤其在夜间加重已有10天。
现病史：患者于10天前突然感到左手腕肿胀，伴随着发热，疼痛难忍。
在当地医院进行X光检查未见异常，于是到本院进行进一步诊治。
既往史：无。
个人史：患者平时身体状况良好，工作生活情况正常。
婚育史：已婚，未生育。
家族史：无特殊情况。
体格检查：左手腕屈曲受限，局部有肿胀和压痛，其他指节无异常。
中医辨证分型：寒湿困络。
中医诊断：手腕关节炎。
中医治疗：疏通经络，温通寒湿，活血行气。
中药处方：当归15g，川芎12g，红花10g，桑枝10g，秦艽10g，干姜10g，白芍10g，甘草6g。
水煎服，一次一剂，每日两次。
针灸治疗：选取合适的经络穴位进行针刺，如曲池、内关等。
其他治疗措施：热敷治疗，每日两次。
随访记录：患者第一次随访时，手腕症状已明显改善，局部无明显红肿和压痛。
继续维持原治疗方案，建议保持情绪平稳，避免劳累。
第二次随访时，患者症状已基本消失，手腕活动已基本恢复正常。
建议继续巩固治疗效果，加强锻炼，以防病情反复。
月经减少中医门诊病历模板
主诉：月经量减少半年余。
现病史：患者诉半年前感冒后出现月经量过少，色淡，质稀，周期正常，伴有头晕眼花，心悸气短，日服中成药乌鸡白凤丸后无明显改善，贫血貌，体疲乏力，面色萎黄，舌淡红，苔薄白，脉细弱。
既往史：无三高，无输血史，无传染病。
中医诊断：月经过少证属血虚证治疗：悬灸穴位：第一天：关元，神阙，内关，各穴灸15分钟第二天：膻中，涌泉，三阴交各穴灸15分钟每日加灸八髎穴10分钟，循环灸2个月，灸7天停2天。
病例2主诉：经行量少1年余。
现病史：患者1年前刨宫产第二胎后，出现月经量少，色淡红，质粘腻如痰，常感胸闷，呕吐，带下量多，黏腻，自行服中成药少腹逐瘀丸，症状稍有好装，停药复发，形体肥胖，舌淡，苔白腻，脉滑。
既往史：既往剖宫产1次。
中医诊断：月经过少证属痰浊证治疗：悬灸取穴：第一日：丰隆，解溪，命门，各穴灸10分钟第二日：关元，三阴交，膻中，各穴就20分钟每日加灸神阙穴10分钟。
循环灸一个月，每灸7天停1天，灸2个月经量正常。
病例3主诉：月经量少半年余。
，现病史：患者诉近半年以来出现经量偏少，经色淡黯，经期尚正常，头晕耳鸣，经期腰骶酸痛，夜尿多，面容憔悴，舌淡，苔薄白，脉沉细无力。
既往史：身体状况可，无传染病史，无三高。
中医诊断：月经过少证属肾虚证治疗：悬灸穴位：第一日：命门，神阙，八髎穴，各穴灸10分钟第二日：三阴交，关元，涌泉，大椎，各穴灸20分钟循环灸：灸10日停2日，连续灸3个月，诉经量已正常，经期无明显不适。
头晕耳鸣症状消失。
病例4主诉：经血量少6月余。
现病史：患者6个月前因小产后出现月经量少，色暗红，有血块，伴有经期乳房胀痛，小腹胀痛不适，自行于药店购买益母草颗粒，服药后效果不明显。
观其面色晦暗，舌质暗红，有瘀点，苔薄白，脉弦涩。
既往史：剖腹产一子，人工流产一次，无其他遗传病。
中医诊断：月经过少证属血瘀证治疗：悬灸取穴：第一天：关元，太冲，膻中，大椎，各穴灸10分钟主诉：月经量少3年余。
中医骨科门诊病历范文60篇(3篇)
第1篇中医骨科门诊病历范文：患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：工人住址：XX市XX区XX路XX号就诊日期：2022年9月10日主诉：患者于1周前因搬重物时扭伤腰部，疼痛难忍，活动受限，遂来我院就诊。
现病史：患者于1周前在搬重物时不慎扭伤腰部，当时感到腰部剧痛，活动受限，休息后疼痛有所缓解，但仍感腰部不适。
曾自行服用止痛药，效果不佳。
近日疼痛加剧，影响睡眠，故来我院就诊。
既往史：既往身体健康，无重大疾病史。
家族史：家族中无类似疾病史。
体格检查：1. 一般情况：神志清楚，精神可，表情痛苦，体态自如。
2. 望诊：腰部肌肉紧张，压痛明显，局部皮肤无异常。
3. 闻诊：患者无特殊气味。
4. 闻诊：患者呼吸平稳，心率、血压正常。
（1）腰部活动度检查：腰部活动受限，前屈、后伸、侧弯均受限。
（2）腰部压痛点检查：腰部压痛点位于腰骶部，局部压痛明显。
（3）腰部肌肉力量检查：腰部肌肉力量正常。
辅助检查：1. 血常规：未见异常。
2. 尿常规：未见异常。
3. X线检查：腰椎正位片显示L4/L5椎间盘突出。
诊断：腰间盘突出症（L4/L5）治疗：1. 中医治疗：（1）针灸治疗：采用针刺腰部压痛点、足三里、委中等穴位，每日1次，每次30分钟。
（2）拔罐治疗：在腰部压痛点进行拔罐，每日1次，每次15分钟。
2. 西医治疗：（1）药物治疗：给予非甾体抗炎药，如布洛芬缓释胶囊，每日3次，每次1粒。
（2）理疗：采用中频电疗、红外线照射等方法，每日1次，每次30分钟。
3. 日常护理：（1）注意休息，避免过度劳累。
（2）加强腰部肌肉锻炼，提高腰部稳定性。
（3）保持良好姿势，避免久坐、久站。
4. 随访：1周后复查，了解病情变化，调整治疗方案。
患者经过1周的治疗，腰部疼痛明显减轻，活动度有所改善，睡眠质量提高。
继续治疗1周后，腰部疼痛消失，活动度恢复正常。
总结：本病例为腰间盘突出症（L4/L5）患者，经过中医和西医的综合治疗，患者症状明显改善，生活质量得到提高。
感冒中医门诊病例
主诉：恶寒，头疼，流涕，咳嗽现病史：体温37.5度，恶寒重，头痛，身痛，时流清涕，咳嗽痰稀，薄色白，舌苔薄白而润，脉浮紧。
中医诊断：感冒，风寒束表证方药：荆防败毒散组方：荆芥5g，防风5g，柴胡：4g，前胡4g，枳壳3g，羌活4g，独活4g，茯苓4g，甘草2g，川芎4g。
X3剂加减：若表寒重，头身痛，憎寒发热，无汗，配以麻黄、桂枝以增强发表散寒之功。
病例2主诉：身热较著，微恶风，咳嗽，痰黏或黄，咽痛现病史：37.2度，身热,微恶风，咳嗽，痰粘黄，咽喉肿痛，流黄浊涕，舌苔薄白微黄，舍边尖红，脉浮数。
中医诊断：风热犯表证（感冒）治法：辛凉解表方名：银翘散加减组方：金银花8g，连翘8g，荆芥6g，薄荷5g，牛蒡子6g，竹叶6g，甘草3g，豆豉6g，桔梗6g，芦根8g，黄栀子6g X3剂贴敷方：金银花0.5g，连翘0.5g，黄芩0.5g，湿贴大椎穴，膻中穴 X3天医嘱：日一剂，水煎至120ml，分早晚温服，贴敷每天更换1次主诉：胸闷，头昏胀痛，腹胀等症状已有2天现病史：患者胸闷，头昏胀痛，腹胀，便溏，2天前自行到药店买药无效，现在我所查体，体温正常，身热，微恶风，肢体酸痛或疼痛，头昏胀痛，咳嗽痰粘，胸闷脘痞，泛恶腹胀，大便溏，舌苔薄黄而腻，脉濡数。
中医诊断：感冒,暑湿伤表证治法：清署祛湿解表方名：新加香薷饮加减组方：香薷8g，金银花10g，连翘10g，厚朴8g，扁豆花10g，荷叶10g，芦根12g X3剂贴敷方：藿香0.5g，佩兰0.5g，黄芩0.5g 湿贴大椎穴，神阙穴 8h X3天医嘱：日一剂，水煎至300ml，分早晚温服，贴敷日更换1次随访：8月11日复诊，症状已消失，次方已服完，无需加服巩固病例4主诉：感冒数日，气短乏力，恶寒现病史：恶寒较甚，无汗，头痛身楚，咳嗽，痰白，咳嗽无力，平素神疲体弱，气短懒言，反复易感，舌淡苔白，脉浮而无力。
中医诊断：气虚感冒治法：益气解表方剂：参苏饮加减组方：党参10g，甘草6g，茯苓10g，紫苏叶10g，荆芥8g，防风8g，前胡10g，半夏8g，陈皮8g，枳壳8g，加生姜1片，大枣1枚 X3剂贴敷方：党参0.5g，紫苏0.5g，半夏0.5g，湿贴膻中穴，神阙穴 3天病例5主诉：身热，表风，口干，心烦，已输液3天现病史：患者感冒已有3-4天，现来我所就诊，查体：体温正常，但身热，微恶风寒，少汗，头昏，口干咽燥，干咳少痰，舌红少苔，脉细数中医诊断：阴虚感冒治法：滋阴解表方剂：加减葳蕤汤化裁组方：玉竹9g，甘草：3g 大枣：2枚，淡豆豉：12g，薄荷：6g，葱白：6g，桔梗：6g，白薇：4g医嘱：日一剂，水煎服至200ml，分早晚温服。
中医门诊病例范文
中医门诊病例范文
病历号码: 2023052801
姓名: 李
性别: 男
年龄: 38岁
主诉: 头痛、头晕3个月余。
现病史: 患者3个月前无明显诱因出现头痛、头晕症状,起初症状较轻,服用一些止痛药后可缓解,但近一个月来症状加重,头痛时疼痛难忍,伴有头重足沉、食欲不振等症状。
为求诊治,来我院就诊。
既往史: 患者无特殊病史。
个人生活史: 患者作息规律,生活作息尚可,工作压力一般。
体格检查: 神志清楚,步态稳重,营养状况良好。
舌质淡红,苔白腻,脉象滑数。
辩证论治:
1.证型分析:本病属于痰火蒙蔽清窍之证。
症见头痛头晕,伴有头重足沉、食欲不振等,足见痰浊阻塞清窍所致。
舌质淡红,苔白腻,脉象滑数,说明本案以痰火为病机。
2.治则:宜疏肝理气,化痰开窍。
3.方药:拟加味夏枯草颗粒。
处理:
1.中药:夏枯草颗粒,每次9,每日3次,温开水冲服,连服1周。
2.生活调理:忌食生冷、油腻、酒酪等痰热滞留之品,宜多食些芹菜、萝卜等清热化痰之品。
作息有规律,避免过度劳累。
中医风热感冒门诊病历模板
中医风热感冒门诊病历模板现病史：患者自述于三天前开始出现发热、咳嗽、咽痛、流涕、头痛、身痛等症状，体温最高达到39℃左右。
患者曾口服阿莫西林、布洛芬等西药，但症状未见明显改善。
既往史：无。
家族史：无。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
体格检查：体温38.6℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
头痛、咽痛，咳嗽有痰，嗓子干燥，喉咙充血，颈部淋巴结肿大，肺部呼吸音粗糙，心脏听诊无异常，腹部平软无压痛。
辨证分析：本例患者表现为风热感冒，病因为外感风邪，致使气血运行不畅，热毒内生，以致于发热、咳嗽、咽痛、流涕、头痛、身痛等症状。
辨证分析为风热表证，证候特点为热邪外袭，气血不通，症状为发热、咳嗽、咽痛、流涕、头痛、身痛等。
诊断：风热感冒。
治疗方案：清热解毒、宣肺化痰、祛风止痛。
方药组成：麻黄、杏仁、桂枝、石膏、连翘、蒲公英、金银花、薄荷、甘草。
用法用量：口服，每日三次，每次15g。
治疗过程：患者于第二天开始服用方药，连续服用三天。
第一天，患者体温下降至37.6℃，咳嗽、喉咙疼痛明显减轻，头痛、身痛症状消失。
第二天，患者体温正常，咳嗽、喉咙疼痛、流涕等症状基本消失。
第三天，患者症状完全消失，体检正常。
随访：患者于第四天复诊，体检正常，无不适症状，建议继续观察两天，注意休息，饮食清淡。
如果症状再次出现，及时就医。
总结：风热感冒是一种常见的疾病，中医辨证论治是有效的治疗方法。
本例患者采用清热解毒、宣肺化痰、祛风止痛的方药治疗，疗效显著。
在治疗过程中，患者需要注意休息，饮食清淡，避免劳累，以促进身体康复。
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中医门诊病例书写样本
范例：
主诉：咳嗽3天。
病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。
舌淡红苔白腻，脉浮紧。
诊断：咳嗽（风寒夹湿）
治则：疏风散寒化湿止咳
方：杏苏散加减
药：
苏叶10g 防风10 g 杏仁10 g 桔梗10 g
藿香10 g 苍术10 g 厚朴10 g 甘草10 g
大火3碗水煎15分钟分3次温服
方解：本方适用于凉燥外袭、肺气不宣之外感证。
方中杏仁苦温而润、能宣肺止咳化痰；苏叶辛温，微发其汗，使凉燥之邪从表解合为主药；桔梗，助杏仁宣肺止咳；苍术配厚朴，消食且散痰湿；加防风以祛风发汗，一能燥湿，一能祛风，合用则既燥又散，风湿两邪俱除；甘草调和营卫，协调诸药同为使也。