慢性牙周炎病历书写模板【口腔科 牙医诊所必备】
口腔医学专业《慢性牙周炎》
患者男42岁
主诉：牙龈出血牙齿松动两年余。
病史：两年来，牙龈经常出血，咬东西无力，下前牙松动，偶有牙床肿胀，流脓，经口服“消炎药〞后病症缓解。
近两周来，后牙遇冷热痛。
无自发痛、夜间痛。
否认全身疾病及家族史。
检查：全口牙龈红肿，点彩消失，?龈乳头退缩，质软。
牙石(+++)，牙周袋3～4mm，探诊出血，可探及龈下牙石，附着丧失3～5mm。
下前牙松动Ⅱ度。
X线片显示：全口牙槽骨水平吸收Ⅱ度，牙周膜间隙增宽，个别牙的骨硬板消失。
诊断：广泛型中度慢性牙周炎
牙龈退缩伴牙本质过敏
诊断依据：
牙龈出血牙齿松动，下前牙松动，牙床肿胀，流脓，后牙遇冷热痛，全口牙龈红肿，点彩消失，龈乳头退缩，质软，牙石(+++)，牙周袋3～4mm，探诊出血，可探及龈下牙石，附着丧失3～5mm，下前牙松动Ⅱ度。
X线片显示：全口牙槽骨水平吸收Ⅱ度，牙周膜间隙增宽，个别牙的骨硬板消失
治疗方案
1全口龈上洁治
2全口龈下刮治
3药物治疗
4下前牙松牙固定5定期复查
6口腔卫生宣教。
牙周炎病历书写模板范文
牙周炎病历书写模板范文# 牙周炎病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如教师、工人、程序员等]5. 联系电话：[1XXXXXXXXXX]6. 就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
“大夫啊，我这牙老疼，牙龈还肿肿的，有时候还出血，都好长一段时间了，可难受了。
”三、现病史。
患者自述数月前开始，刷牙时牙龈容易出血，起初并未在意，以为是刷牙太用力了。
但最近这段时间，牙龈肿胀明显，疼痛也加重了，尤其是吃稍微硬点的东西或者咬东西的时候，那疼就像小针在扎似的。
牙齿感觉也有点松松的，口臭也比以前重了，这才觉得事情不对，赶紧来咱这儿瞧瞧。
四、既往史。
1. 患者既往体健，否认有重大疾病史，像心脏病、糖尿病之类的。
2. 小时候有过龋齿，补过几颗牙，但没有做过牙周方面的治疗。
3. 没有药物过敏史，平时生病就吃点常见的感冒药啥的，都没啥问题。
五、口腔检查。
1. 视诊。
牙龈红肿明显，尤其是下前牙和磨牙区的牙龈，颜色深红，就像熟透了的樱桃一样，看着就不太健康。
牙龈边缘与牙面不再紧密贴合，有明显的炎症性增生，就像长了些小肉肉似的。
口腔卫生状况较差，牙齿表面有大量软垢和牙石附着，尤其是下牙的舌侧面和上牙的颊侧面，那些牙石就像小贝壳一样紧紧地粘在牙齿上。
2. 探诊。
用牙周探针轻轻探查牙周袋，发现多个牙齿都有牙周袋形成。
下前牙的牙周袋深度约为4 5mm，磨牙区的牙周袋深度有些达到了6 7mm，探针进去的时候患者直喊疼，就像碰到了牙齿的敏感神经一样。
探诊出血明显，几乎每个牙齿的牙龈在探诊时都会出血，血就渗出来了，像小红花似的一点点的。
3. 叩诊。
轻度叩痛，用小叩诊锤轻轻敲牙齿的时候，患者能感觉到轻微的疼痛，就像有人在轻轻弹他的牙齿一样不舒服。
4. 松动度检查。
下前牙和部分磨牙有ⅠⅡ度松动，用镊子轻轻晃动牙齿就能感觉到牙齿在动，就像根基不太稳的小树苗似的。
六、诊断。
慢性牙周炎。
慢性牙周炎书写病历____主诉：
检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛， 张口轻度受限，左下8 牙周牙龈红肿，探诊易出血，可探到阻生的左下 8 ，有脓液溢出。X检查：左下8 近中低位阻生，融合根，左下7 远中邻面未见龋坏。
诊断：左下8 冠周炎
鉴别诊断：1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，可被误认为第一磨牙的炎症。
现病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来 自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。
既往史：否认以往有牙痛史和其他疾患史。
检查：左下6 邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（—），冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。
诊断：左下6 急性牙髓炎
既往史：否认有牙痛史和其他疾患史。
检查：右上1 牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血，叩（+）。冷热诊反应迟钝，X：未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。
诊断：右上1 牙震荡
治疗计划：患牙调牙合，松牙固定，该牙修息，定期复查做牙髓活力测试，如牙变色及时做根管治疗。
上颌牙列缺失
主诉：上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。
鉴别诊断：龈乳头炎 疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。
三 叉神经痛 它有板击点，很少有夜间发作。
急性上颌窦炎 疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患；上颌窦有压痛，同时 有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。
现病史：患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。
既往史：有牙痛史，牙周病史，其他无重大疾患史。
检查：下颌牙个别牙已缺失，其余轻度松动，牙根暴露。上颌牙已缺失，牙槽骨、牙槽脊愈合良好。
口腔病历书写模版
慢性牙周炎主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。
现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。
近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。
既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。
检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。
松动1度。
X线检查水平吸收达根长1/3左右。
诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
治疗计划：1.进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。
2．进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。
3．一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。
4．术后定期复查，维护疗效。
急性化脓性根尖周炎主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。
现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。
既往史：询问否认重大疾患史。
检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。
余牙检查无特殊情况。
诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。
治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。
2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。
3.必要时作保护冠修复。
边缘性牙龈炎主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。
现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。
，既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。
诊断：下切牙边缘性龈炎。
鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。
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牙周炎病历书写模板范文# 牙周炎病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如教师、工人等]5. 联系电话：[电话号码]6. 就诊日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这牙啊，最近老不得劲儿了。
刷牙的时候老是出血，而且感觉牙齿有点松松的，嘴里还有股怪味儿，可难受了，您快给我瞅瞅是咋回事儿。
”三、现病史。
患者几个月前开始发现刷牙时牙龈容易出血，当时没太在意，以为是刷牙太用力了。
可是后来这种情况越来越频繁，轻轻一刷就出血，有时候咬个苹果或者馒头啥的，上面也会沾着血印子。
而且牙齿开始有了一种说不上来的不舒服，感觉有点晃悠，就像根基不牢似的。
口臭的问题也越来越明显，自己都能闻得到，和别人说话的时候都有点不好意思了，怕熏到别人。
这几天感觉情况好像更严重了，所以赶紧来医院看看。
四、既往史。
1. 身体还算比较健康，没得过什么大病。
不过呢，以前偶尔会感冒，吃点药就好了。
2. 没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史。
3. 小时候有过龋齿，去补过牙，但那都是好多年前的事儿了。
4. 不抽烟，但是会喝点酒，不过量也不大，一个星期也就喝个一两次，每次喝个一两杯的样子。
五、家族史。
家里人身体都还不错，没听说有谁有特别严重的口腔疾病，就是他老爸有几颗牙掉得比较早，但是也不知道是不是和这有关系。
六、口腔检查。
1. 视诊。
一开口，就看到牙龈红红的，尤其是靠近牙齿边缘的地方，颜色特别深，就像刚被人掐过一样。
而且牙龈有点肿肿的，和牙齿之间的缝隙看起来比正常的要大一些，有些地方还有点发白，感觉不太健康。
牙齿上有不少牙结石，就像一层厚厚的水垢似的，紧紧地附着在牙齿表面，特别是下排牙齿的舌侧面和后面的大牙上，特别明显。
牙齿整体看起来有点发黄，不是那种健康的白色。
口腔卫生状况不太好，能看到一些软垢堆积在牙齿和牙龈的交界处。
2. 探诊。
拿探针轻轻一碰牙龈，好家伙，血就冒出来了，出血指数比较高。
慢性牙周炎病历书写模板口腔科牙医诊所必备
慢性牙周炎病历书写模板口腔科牙医诊所必备患者信息：姓名：性别：年龄：职业：电话号码：住址：主诉：患者主诉口腔存在不适感，牙龈出血，牙齿松动等症状。
现病史：患者口腔炎症持续时间超过三个月，出现口腔异味，牙龈红肿出血，牙齿松动等症状。
既往病史：无特殊情况，无口腔外伤史。
过敏史：无。
体格检查：口腔外观：口腔黏膜红肿，局部可见溃疡。
牙齿检查：可见龈下炎症和牙菌斑黏附，有牙石形成。
探诊检查：可见牙龈出血，并有牙周袋形成。
牙齿活动度：牙齿松动，可见轻度颤动。
辅助检查：口腔X线片：可见骨质破坏、牙周袋形成、牙槽骨吸收，局部牙周膜增厚。
诊断：慢性牙周炎。
治疗方案：1. 术前准备：患者需进行牙周病综合治疗前的口腔卫生指导，包括正确的刷牙方法，使用牙线和漱口水等进行口腔清洁护理。
2. 牙周病综合治疗：确保患者的牙齿基础治疗，包括牙石清除、根面平整术等操作，以清除牙菌斑、恢复颌骨结构。
3. 牙周病手术治疗：对于有严重骨质丧失的患者，可考虑进行植骨术、激光辅助治疗等手术，以恢复颌骨的功能和稳定性。
4. 随访及口腔保健：在治疗完成后，患者需要定期回诊进行随访，及时检查口腔疾病的情况，并进行口腔保健教育，保持良好的口腔卫生习惯。
治疗结果：患者完成了牙周病综合治疗，并按照医生的建议进行了口腔保健护理。
经过一段时间的观察和治疗后，患者的口腔炎症得到有效控制，口腔异味明显减少，牙齿牢固度有所提高。
随访计划：患者需定期到口腔科进行随访，首次随访时间为治疗结束后一个月。
随访内容包括牙周指数检查、口腔卫生指导等，以及定期的口腔X线检查，以监测病情的变化。
同时，医生会继续进行口腔保健教育，帮助患者维持良好的口腔卫生习惯。
医生签名：日期：。
口腔牙周病例展示范文(必备3篇)
患者,男,13岁,3年前因“间断鼻衄7d伴黑便1d”收入院。
化验室检查:白血球13100/mm ,血色素g/dL,血小板2万/mm,。
骨穿示:巨核细胞增生性血小板减少,成熟红细胞大小不等。
入院查体,双下肢及右肩34个(2 cm×2cm)(4 cm×5cm)青瘀斑,双下颌及腹股沟可扪及肿大淋巴结。
诊断为原发性血小板减少性紫癜。
入院后采用输血、糖皮质激素(地塞米松、强的松)及能量治疗。
2000年10月至2003年1月3年间住院治疗5次,两次病危通知,每次住院1019d,出院后一直口服强的松,每日mg之间反复调整服用,同时给予多维钙片及维生素等药物治疗。
2003年10月30日患者因双侧下牙自发痛伴夜间痛两周就诊,之前在当地县医院治疗两次,疼痛不缓解。
口腔检查:45髓腔开放,探牙髓敏感、有血,叩痛(++),松动Ⅲ°弱,牙龈充血水肿,牙龈沟底完整。
35叩痛(++),未及龋,松动Ⅲ°,牙龈沟底完整。
44与34松动Ⅱ°弱,无叩痛。
全口牙未及龋齿,余牙无明显松动,牙颌关系无异常,17及27萌出不全,口腔卫生较差。
全口曲面断层片显示:双侧下颌双尖牙区水平吸收及脱钙骨小梁。
牙片显示:45与35牙槽骨吸收至根尖1/2至2/3,根尖形成。
治疗:45与35分别2%利多卡因麻醉下开髓,牙髓新鲜有血,拔髓根管预备,封樟脑酚棉捻,两周后复诊诉,治疗后牙痛即缓解。
检查:轻叩痛,牙龈轻度充血,用碧兰麻与丁香油糊剂加牙胶尖根管充填。
讨论原发性血小板减少性紫癜,为常染色体显性遗传性疾病,多发于儿童。
目前临床主要采用激素治疗,大剂量或长期使用激素类药物,可导致骨质疏松,脱钙,病理性骨折。
骨质疏松与激素促成蛋白质分解,抑制其合成以及增加钙磷排泄,抑制成骨细胞的活性有关,多见于儿童、绝经期妇女及老人。
本例病案从年龄上,服用药物时间长两方面均符合激素引起的副作用。
至于只发生或先发生于双侧下颌双尖牙区,是否与下颌骨发育特点有关,即是否属于薄弱区,患者正处于生长发育阶段,也正是由于这一特点,随着钙剂的补充及生长发育,该患区能否恢复或重建牙槽骨。
牙周炎的病历模板
牙周炎的病历模板嘿，咱先说说这牙周炎哈。
有一回啊，我有个朋友，那家伙，突然就喊牙疼。
一开始他也没当回事儿，就觉得可能是上火了，吃点消炎药就好了。
结果呢，牙疼越来越厉害，这才赶紧去看医生。
医生一检查，说这是牙周炎。
我朋友当时就懵了，啥是牙周炎啊？医生就给他解释，说牙周炎就是牙齿周围的组织发炎了。
比如说牙龈啊、牙周膜啊、牙槽骨啥的。
我朋友一听，这咋还这么复杂呢。
医生接着问他一些问题，比如说平时刷牙出血不？牙齿有没有松动啊？我朋友这才想起来，自己平时刷牙的时候确实经常出血，他还以为是自己刷牙太用力了呢。
还有啊，他最近感觉有几颗牙齿有点松动，他还以为是年纪大了呢。
医生又给他检查了一下口腔，那场面，可吓人了。
我朋友的牙龈红红的，肿得老高，还有点出血。
医生用一个小镜子在他嘴里照了照，说他的牙周袋很深，里面都是细菌。
我朋友一听，这细菌咋还跑嘴里来了呢。
医生就给他开了一些药，还嘱咐他要好好刷牙，注意口腔卫生。
我朋友这才意识到，原来口腔卫生这么重要啊。
下面咱就来看看牙周炎的病历模板吧。
姓名：[患者名字]性别：[男/女]年龄：[具体岁数]主诉：牙疼[具体时间]。
现病史：患者[具体时间]开始出现牙疼，刷牙时出血，牙齿有松动感。
自行服用消炎药后症状无缓解，遂来就诊。
既往史：无特殊病史。
口腔检查：牙龈红肿，出血，牙周袋深，牙齿松动。
诊断：牙周炎。
治疗方案：药物治疗+口腔卫生指导。
哎呀，这牙周炎可真得重视起来呀。
咱平时可得好好刷牙，注意口腔卫生，别等牙疼了才想起看医生。
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慢性牙周炎病历书写模板
主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。
现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。
近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。
既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。
检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度，牙龈红肿，轻探出血，牙周袋深约4-5mm，内有脓液，探之根面粗糙有牙石。
松动1度。
X线检查水平吸收达根长1/3左右。
诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）
鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
治疗计划：
1. 进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。
2. 进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。
3. 一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。
4. 术后定期复查，维护疗效。