膜性肾病与KDIGO指南
改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)临床实践指南-肾小球肾炎
推荐表现ＮＳ并至少具备以下条件之一的患 者，才考虑糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。 １．经过至少６个月的降压和降蛋白尿观察期
内，尿蛋白持续超过４ 口服，间隔
１２ｈ，同时联合泼尼松０．１５ ｍｓ／（ｋｇ・ｄ），治疗６个 月。建议从小剂量开始，逐渐增加，以减少急性肾
－２６０・
・医学继续教育・
编者按
目前，在我国导致终末期肾病（ＥＳＲＤ）最常见的病因仍然是肾小球
肾炎，对其的诊断扣治疗是我国慢性肾脏病防治的重点之一。改善全球肾脏病预 后组织（ＫＤＩＧＯ）正式发布了肾小球肾炎－临床实践指南，旨在促进执业医师对肾 小球肾炎的规范治疗。本指南包括的肾小球疾病有：儿童激素敏感型肾病综合 征、儿童激素抵抗型肾病综合征、微小病变、特发性局灶节段性肾小球硬化、特发 性膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎、感染相关性肾小球肾炎、ＩｇＡ肾病、过敏紫癜 性肾炎、狼疮性肾炎、寡免疫复合物局灶节段坏死性肾小球。肾炎和抗肾小球基膜
反复复发和激素依糍ＳＳＮＳ
２．推荐单次１５Ｉ服泼尼松（１Ｂ），初始剂量印 ｍＳ／（ｍ２・ｄ）或２ ｍｓ／（ｋｇ・ｄ）（最大剂量６０ ｍｇ／ｄ） （１Ｄ）。 ３．推荐至少４—６周每习口服泼尼松（１ｃ），续
［作者单位】南京军区南京总医院全军肾脏病研究所 （南京，２１００１６）
１．建议反复复发或激素依赖的ＳＳＮＳ儿童，采用 每日一次的激素治疗，诱导获得完全缓解≥３ｄ后可
３．建议初始大剂量激素治疗至少４周；如患者 能耐受，用至获得完全缓解，或最长可达１６周
（２Ｄ）。
４．建议获得完全缓解后激素在６个月内缓慢 减量（２９）。 ５．对使用激素有相对禁忌证或不能耐受大剂 量激素的患者（如未控制的糖尿病、精神因素、严重 的骨质疏松），建议选择ＣＮＩｓ作为一线治疗药
KDIGO指南解读_特发性膜性肾病治疗
KDIGO指南解读_特发性膜性肾病治疗KDIGO指南解读:特发性膜性肾病治疗特发性膜性肾病（Idiopathic Membranous Nephropathy，IMN）是一种常见的慢性肾病，其特征为肾小球膜性增生和蛋白尿。
准确而全面的治疗是IMN管理的关键，而KDIGO （Kidney Disease: Improving Global Outcomes）指南为我们提供了系统化的治疗建议与指导。
KDIGO指南将IMN的治疗目标分为两个方面：控制蛋白尿和预防肾功能进展。
控制蛋白尿是IMN管理的核心之一，因为持续的大量蛋白尿会导致肾小球滤过膜的进一步损伤。
在治疗IMN时，根据蛋白尿水平的高低可以划分为三个阶段：低蛋白尿阶段（＜1 g/d），高蛋白尿阶段（1-3.5 g/d）和大量蛋白尿阶段（＞3.5 g/d）。
对于低蛋白尿阶段的IMN患者，KDIGO指南推荐监测和规范控制血压，控制蛋白摄入，并给予血脂降低治疗。
此外，ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）或ARB（血管紧张素受体拮抗剂）也可作为首选药物用于控制血压和蛋白尿。
对于高蛋白尿阶段的IMN患者，KDIGO指南建议首先使用ACEI或ARB进行治疗，如果患者不能耐受或无效，可考虑使用其他治疗药物，如钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂或其他抗高血压药物。
此外，糖皮质激素治疗也是该阶段的一种选择，常用方案为泼尼松龙0.8 mg/kg/d，至少使用6个月。
2021 KDIGO指南认为，泼尼松龙可以有助于缓解蛋白尿，提高肾功能。
然而，在使用泼尼松龙治疗时需要注意副作用，如感染、骨质疏松等。
因此，医生需要权衡利弊来选择最合适的治疗方案。
大量蛋白尿阶段的IMN患者通常需要更积极的治疗。
在这个阶段，KDIGO指南推荐使用免疫抑制剂治疗。
糖皮质激素与免疫抑制剂联合治疗可以更好地降低蛋白尿和保护肾功能。
常见的免疫抑制剂包括环磷酰胺、环孢素A和他克莫司。
然而，这些免疫抑制剂的使用需要权衡利弊，因为它们可能会增加感染和其他不良事件的风险。
膜性肾病（MN）的治疗：2021、2020、2012版KDIGO指南对照解读来啦！
膜性肾病（MN）的治疗：2021、2020、2012版KDIGO指南对照解读来啦！自从改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）肾小球肾炎临床实践指南问世以来，给全球肾内科临床医生的诊疗行为带来极大的影响与帮助。
近十年来，肾脏疾病的诊断与治疗一直在不断更新，新疗法层出不穷。
本期我们一起来梳理下，从2012 年、2020 年、2021 年，三版 KDIGO 指南对于膜性肾病的诊疗有哪些更新。
MN：膜性肾病；NS：肾病综合征；PLA2R-Ab：抗磷脂酶A2受体抗体；TSHD7A-Ab：抗1型血小板反应蛋白7A域抗体；CNI：钙调神经磷酸酶抑制剂；eGFR：估计肾小球滤过率；IMN：特发性膜性肾病图 1：2012 年、2020 年、2021 年 KDIGO 指南 MN 章节比较与 2020 年草案版相比，2021 年正式版指南对于评估疾病进展风险的实验室指标有较大改动。
指南再次明确，蛋白尿小于3.5g/d、血清白蛋白＞30 g/L（BCP 或免疫学测定）、eGFR >60 mL/min/1.73 m2 的膜性肾病患者不需要免疫抑制治疗。
而对于存在至少一项疾病进展危险因素的膜性肾病患者，建议根据风险评估选择利妥昔单抗或环磷酰胺联合类固醇（激素）治疗6 个月，或使用以钙调磷酸酶抑制剂（CNI）为基础的至少6 个月的治疗（图 2）。
图 2：2021 年 KDIGO 指南建议ＭＮ患者进行风险评估及其治疗选择需要注意的是，2020 年草案版指南建议治疗开始后 3 个月、6 个月检测 PLA2R 抗体水平，而新版指南则建议在治疗开始后 6 个月检测PLA2R 抗体水平，根据抗体水平决定下一步治疗方案（图 3）。
而对于难治患者，如治疗后eGFR 稳定，可尝试利妥昔单抗进行二次治疗。
3 个月后如对治疗无反应，尝试环磷酰胺联合糖皮质激素。
kdigo膜性肾病2020
第4节.特殊情况
临床实践要点3.4.1 治疗后首次复发MN患者的治疗流程
治疗后首次复发MN患者的治疗流程
缓解后复发： 复发的定义不确定。 有些研究者将部分或完全缓解的患者中蛋白尿增加＞3.5g/d
定义为缓解后复发。 指南建议在评估项目中加入血清白蛋白和尿蛋白/肌酐
评估：
在耐药患者中，应检查患者依从性并监测疗效（如B细胞反应，抗利妥昔单抗抗体，IgG水平，环磷酰胺 治疗期间的白细胞减少，CNI水平）。
如果蛋白尿持续存在，而血清白蛋白增加，应考虑继发FSGS。PLA2Rab的消失可进一步支持这一点。对于 血清白蛋白水平正常或接近正常的持续蛋白尿患者，或PLA2Rab消失但仍存在持续蛋白尿的患者，应考虑 进行肾活检以确定是否有活动性膜性肾病。
•尿 IgG<250 mg / d
•尿 IgG ＞250 mg/d
•筛选系数＞0.20
第3节.膜性肾病的治疗
临床实践要点3.3.1 原发性 MN 患者治疗的注意事项： 所有伴有蛋白尿的原发性 MN 患者均应接受优化的支持治疗。 免疫抑制治疗应限制性地用于考虑有进展性肾损伤风险的患者。
第3节.膜性肾病的治疗
临床实践要点3.4.4 儿童MN管理流程
儿童MN管理流程
第4节.特殊情况
临床实践要点3.4.5 MN肾病综合征患者预防性抗凝治疗方案应基于 血栓栓塞事件和出血并发症的风险来制定。
MN患者的抗凝治疗
血清白蛋白 溴甲酚紫法＜20g/L 溴甲酚绿法＜25g/L
血清白蛋白 溴甲酚紫法
＜30g/L 溴甲酚绿法
开始治疗后 MN 的免疫学监测：
PLA2Rab 水平的明显降低表明临床反应良好，尽管没有确定临 界值，但专家认为降低 50-90％即代表 PLA2Rab水平明显降低。
特发性膜性肾病(IMN)的KDIGO指南
特发性膜性肾病(IMN)的KDIGO指南7.1 膜性肾病(MN)的评估7.1.1对所有肾活检证实的MN病例应进行合理的检查以排除继发性病因。
(未分级)7.2 成人IMN免疫抑制剂的治疗选择7.2.1推荐只有表现为肾病综合征且具备以下条件之一的患者, 才考虑糖皮质激素和免疫抑制剂治疗;●至少经过6个月的降血压和降蛋白治疗的观察期, 尿蛋白仍持续大于4 g/d和超过维持在高于基线水平50%以上, 且无下降趋势。
(1B)●肾病综合征引起严重、致残或者威胁生命的临床表现。
(1C)●在确诊后6-12个月内血清肌酐升高≥30%, 但估计的肾小球滤过率(eGFR)不低于25-30 ml/min/1.73m2, 且上述改变非肾病综合征并发症所致。
(2C)7.2.2对血清肌酐持续>3.5mg/dl(309μmol/L)(或eGFR<30 ml/min/1.73m2)及超声显示肾脏体积明显缩小者. 例如长度小于8cmm 或出现严重的合并症或潜在的危及生命的感染, 建议避免使用免疫抑制治疗。
(未分级)7.3 IMN的初始治疗7.3.1我们推荐初始治疗包括口服和静脉糖皮质激素(每月交替)以及口服烷化剂, 疗程6个月。
(1B)7.3.2建议首选环磷酰胺, 次选苯丁酸氮芥。
(2B)7.3.3除非肾功能出现恶化或肾病综合征引起严重、致残或者威胁生命的临床表现, 初始治疗结束后, 如果没有临床缓解, 我们推荐至少再持续治疗6个月再考虑是否治疗失败。
(1C)7.3.4只有在病人存在肾功能快速恶化(1-2个月观察期内的血肌酐翻倍)且没有大量蛋白尿(>15g/d)时才考虑进行重复肾活检。
(未分级)7.3.5根据病人的年龄和eGFR水平调整环磷酰胺或苯丁酸氮芥的剂量。
(未分级)7.3.6我们建议每日(非周期性)服用烷化剂可能同样有效, 但出现毒副作用的风险增加, 尤其是使用剂量>6个月时。
(2C)7.4 IMN初始治疗的替代治疗方案: 钙调磷酸酶抑制剂(CNI)治疗7.4.1对未选择上述治疗方案或有禁忌证的符合初始治疗标准的患者(如7.2.1推荐), 推荐使用环孢素A或他克莫司至少6个月。
膜性肾病治疗指南完整版本
n=31
n=46
Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl.
Goumenos DS, et al. Am J Nephrol 2007;27:226–231.
MMF单药对膜性肾病缓解率低， 联合激素疗效与氮芥相当
作者
来源
给药方案
Dusso l B et al
Am J Kidney Dis 2008
2023最新整理收集 do something
KDIGO肾小球肾炎临床实践指南 ——膜性肾病循证治疗
KDIGO肾小球肾炎指南推荐之 特发性膜性肾病（IMN）篇
Eknoyan G,et al. Kidney International Supplements .2012;2:139-274
KDIGO 肾小球肾炎指南推荐 膜性肾病（MN）的评估
7.2.2：对Scr持续>3.5mg/dl（>309μmol/L）（或 eGFR<30ml/min/1.73m2），且肾脏体积明显缩小（长径<8cm） 者，或同时存在严重或潜在的威胁生命的感染患者，建议避免 使用免疫抑制剂治疗（未分级）
Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl.
（0.4mg/kg.d）x27天
– 2、4、6个月口服苯丁酸氮芥0.2mg/kg.d（一般4mgtid）（或CTX2.5mg/kgd）×30天
– 整个疗程6个月
风险
获益
• 预防CKD和ESRD
• 避免肾病综合征相关并 发症（血栓形成、动脉 粥样硬化形成加速）
• 延长生命；提高生活质 量
烷化剂
• 严重机会性感染 • 性腺毒性 • 出血性膀胱炎（环磷酰胺） • 膀胱癌、骨髓增生异常、白血病…… 激素 • 向心性肥胖（如满月脸、水牛背）
改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)-急性肾损伤临床实践指南
！臣壁遁．曼垂堑竖壁焦苤查筮丝鲞笙！翅！！！！生！旦・５７・・医学继续教育・编者按２０１２年３月，改善全球肾脏病预后组织（ＫＤＩＧＯ）发布了《ＫＤＩＧＯ急性肾损伤临床实践指南》，旨在提高医务工作者对ＡＫＩ的诊疗水平。
指南提出ＡＫＩ的诊断、预防、药物治疗、肾脏替代治疗等方面的建议，对临床工作具有积极指导意义。
指南推荐的治疗方法是基于系统回顾及相关的临床试验证据。
循证证据的质量与等级采用分级推荐的评估方法。
为了配合２０１３年世界肾脏日的主题，本期刊登了该指南的译文，希望藉此与大家重温ＫＤＩＧＯ指南，并在临床实践中结合我国的国情对其进行观察和验证。
改善全球肾脏病预后组织（ＫＤＩＧＯ）临床实践指南：急性肾损伤急性肾损伤（ＡＫＩ）的定义郭锦洲译谢红浪校［译自：ＫｉｄｎｅｙＩｎｔＳｕｐｐｌｅｍｅｎｔｓ，２０１２，２：８—１２］定义及分期１．符合下列情形之一者即可定义为ＡＫＩ（未分级）：（１）在４８ｈ内血清肌酐（ＳＣｒ）上升＞１０．３ｍｇ／ｄｌ（≥２６．５斗ｍｏＬ／Ｌ）；（２）已知或假定肾功能损害发生在７ｄ之内，ＳＣｒ上升至≥基础值的１．５倍；（３）尿量＜０．５ｍｌ／（ｋｇ・ｈ），持续６ｈ。
２．ＡＫｌ分期标准见表１（未分级）。
３．任何时候都应尽可能明确ＡＫＩ的病因（未分级）。
ＡＫＩ风险分级１．推荐根据暴露因素及易感因素对ＡＫＩ风险进行分级（１Ｂ）。
２．参考相关指南根据暴露因素及易感因素进行管理，以降低ＡＫＩ风险（未分级）。
３．检测ＡＫＩ高危患者的ＳＣｒ及尿量发现ＡＫＩ（未分级）。
［作者单位］南京军区南京总医院全军肾脏病研究所（南京，２１００１６）表１ＡＫｌ分期标准分期ＳＣｒ标准尿量标准ＡＫＩ：急性肾损伤；ＳＣｒ：血清肌酐；ｅＧＦＲ：估计的肾小球滤过率４．根据危险程度及临床经过制订个体化的监测频率及间期（未分级）。
ＡＫＩ病情评估１．快速评估ＡＫＩ患者并明确病因，尤其应寻找可逆因素（未分级）。
２．按照ＡＫｌ分期标准，根据ＳＣｒ和尿量对ＡＫＩ进行严重程度分期（未分级）。
指南解读2021KDIGO指南解读：基于危险分层的MN治疗新策略（二）
另⼀项纳⼊73例原发性膜性肾病患者，对⽐他克莫司联合激素及环磷酰胺联合激素治疗MN的疗效及安全性的多中⼼RCT研究（中国）显⽰：在治疗过程中（12个⽉），他克莫司单药组与环磷酰胺组患者发⽣完全缓解及部分缓解患者⽐例相似，治疗结束后，他克莫司组80%的患者达到缓解。
值得注意的是他克莫司组发⽣尿路感染的风险显著低于环磷酰胺组，且⽆严重肺部感染的发⽣，环磷酰胺组发⽣1例严重肺部感染。
环磷酰胺治疗会增加特发性MN患者恶性肿瘤发⽣风险。
⼀项纳⼊272例特发性MN患者，中位随访时间为6.0年，评估MN患者使⽤环磷酰胺相关的恶性肿瘤风险的研究结果显⽰：环磷酰胺可使特发性MN患者恶性肿瘤的发⽣风险增加3倍，环磷酰胺治疗组恶性肿瘤的发⽣率为21.2/千⼈/年，⽽⾮环磷酰胺组的发⽣率为4.6/千⼈/年。
⽆研究证据表明他克莫司可增加特发性MN恶性肿瘤发⽣风险，多项研究研究表明他克莫司可下调NFATc1抑制膀胱癌⽣长，靶向活化T细胞核因⼦抑制⿊⾊素瘤细胞的⽣长、迁移和侵袭，⽆⾻髓抑制、⽆⽣殖毒性（妊娠及育龄期患者可安全使⽤）、⽆膀胱毒性。
他克莫司vs利妥昔单抗他克莫司和利妥昔单抗治疗MN的机制不同。
MN的发病机制如前所述，免疫系统异常激活导致抗体产⽣，抗原抗体结合形成免疫复合物激活补体，最终导致⾜细胞损伤及蛋⽩尿的产⽣。
⽽他克莫司不仅可以发挥上游强效免疫系统抑制，全⾯阻断⾃⾝抗体产⽣，⽽且可以靶向⾜细胞TRPC6通路，抑制TRPC6的活性，抑制⾜细胞损伤，抑制synaptopodin的去磷酸化，稳定⾜细胞⾻架结构，发挥⾜细胞保护作⽤。
⽽⽣物制剂如仅作⽤B细胞的利妥昔单抗，仅可诱导CD20 B淋巴细胞的凋亡，抑制抗体的产⽣（图5）。
因此，与利妥昔单抗相⽐，他克莫司缓解速率更快，可实现早期快速缓解蛋⽩尿，减轻肾脏损伤。
图5 他克莫司与利妥昔单抗治疗MN机制在他克莫司单药研究中，他克莫司第2个⽉的总体缓解率⾼达36%，第6个⽉的总体缓解率为56%，显著⾼于⽀持治疗组；⽽利妥昔单抗第6个⽉的总体缓解率仅为35.1%，与⽀持治疗对⽐并⽆统计学差异。
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2.
激素/烷化剂周期治疗的风险和益处
风险
增加机会性感染 激活病毒性肝炎 脱发 性腺损害 出血性膀胱炎 肿瘤形成 膀胱、输尿管和骨盆移行细胞癌 肝脏毒性
益处 阻止CKD和ESRD 避免肾病综合征的并发症 （栓塞、动脉粥样硬化加速） 延长生命，提高生活质量
环孢霉素与他克莫司治疗
全球膜性肾病发病情况
膜性肾病的流行病学调查
国外报道MN占原发性肾小球肾炎的30%左右；
我国MN约占原发性肾小球肾炎的9.89%-17.43%。
肾病综合征1 009例病理类型及流行病学分析,临床肾脏病杂志2006:6（3）:114-115
膜性肾病的流行病学调查
哈尔滨医科大学收集2005年-2009年原发性肾小球疾病病人1550 例，不同年龄组别，不同类型肾病发病率（老年人>60岁， 23.8%）发表于2011年
膜性肾病的流行病学调查
上海瑞金医院统计1997-2011年间膜性肾病发病 率39.64%（>60y)
Chen N， et al.New Insights into Glomerulonephritis. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2013, vol 181, pp 22-30
老年膜性肾病治疗的若干问题
老年 NS 特发性膜性肾病患者存在低白蛋白血症、低 免疫球蛋白血症、低补体血症，因此此类患者免疫功 能低下，易患细菌、真菌感染。且起病隐袭，临床表 现不典型。 感染的细菌或病毒往往带来抗原抗体反应及免疫复合 物的形成，使肾组织的免疫性损伤得以持续，使原易 治的或对激素敏感的肾综变成难治或不敏感。
凋亡
细胞毒药物--雷公藤多甙
雷公藤多甙具有激素相似的免疫抑制及抗炎作用 。国内已有大量的临床资料证实单独使用雷公藤 多甙治疗微小病变患者，可使肾病综合征长期缓 解。 近来已有报道使用双倍剂量雷公藤治疗重症IgA肾 病、激素依赖、激素拮抗等难治性肾病综合征取 得良好效果。
雷公藤多甙作用机理
膜性肾病 及血栓并发症诊治
老年CKD的流行病学
全世界人口已经进入老年化时代。
预计从2000年到2030年，美国≥65岁者将由3500万增至7100万， 欧洲从5亿5千万增至9亿7千3百万。 发展中国家也同样存在这种趋势，只不过时间推迟了20年，中国老 年人>60岁已占13.26%。 随着人口老年化，老年人肾脏病发生率与患病率随之增高。美国 健康与营养调查（NHANES）在1988、1994、1998、2004年调查 CKD1～4期的患病率，结果从10.8%增至13.1%，增长率最高的是 ≥70岁老人，从37%增至47%，导致肾病增多的原因是糖尿病，高 血压和肥胖。
Wu YQ,et al.Braz J Med Biol Res. 2011 Aug;44(8):810-3. Epub 2011 Jul 15.
膜性肾病的流行病学调查
北京大学回顾性分析收集1993年-2007年肾活检1523例，
航班信息
Zhou FD, et al.Nephrol Dial Transplant. 2011 Dec;26(12):3993-7.
肾脏实质减少：肾小球、肾小管数目减少。 肾小球、肾小管基底膜增厚。
肾小动脉硬化，血管内膜增厚。
值得注意的问题： 老年肾病综合征经常被高血压、血管功能不全等固有疾 病所掩盖，故早期难以发现。 老年肾病综合征患者并发症较重，且病程迁延，难以治 愈。 使得老年肾脏病有较为独特的发病特点。
中国老年肾脏病病理类型
膜性肾病的治疗策略
继发性膜性肾病 主要针对原发病治疗
肾脏病检结果 确定为膜性肾病
原发性膜性肾病
治疗老年膜性肾病的首要目, 并减少与之相联系的相关并发症的发生。而次要目标则是减少发展至ESRD的危险。
膜性肾病治疗策略
特发性膜性肾病的治疗：
对症治疗，主要是控制血压、利尿消肿、减少蛋白 尿、延缓肾功能不全进展； 治疗并发症，如高脂血症、血栓等，减少因治疗所 致的合并症，如骨病、感染等； 危险分级治疗，主要是根据特发性膜性肾病的危险 程度进行分级治疗； 应用免疫抑制剂，以延缓或阻止免疫介导的反应； 个体化治疗。
曾彩虹，陈惠萍，黎磊石，老年人肾脏疾病的流行病学及病理类型分析，肾脏病与透析肾移植杂志，1997:6（5）
膜性肾病
膜性肾病（Membranous nephropathy, MN）是临床上 以无症状蛋白尿或肾病综合征为主要表现、病理上以 肾小球基底膜上皮下弥漫的免疫复合物沉积伴基底膜 弥漫增厚为特点的一组疾病。是成年人和老年人肾病 综合征的主要病因，也是最常见的导致终末期肾病的 肾小球疾病之一。
雷公藤二萜的免疫调节作用
诱导淋巴细胞的凋亡 抑制 IL2的产生及其效应 抑制转录因子 NF -的活动 抑制多种细胞因子及粘附因子 抑制淋巴细胞的增殖
IMN部分和完全缓解的定义
完全缓解：尿蛋白<0.3 g/d (Upcr<300 mg/g或<30 mg/mmol)，至少 相隔1周的两次检查证实，同时血清白蛋白浓度正常，SCr正常。 部分缓解：尿蛋白<3.5 g/d (Upcr<3500 mg/g或<350 mg/mmol)，峰 值下降50%以上；至少相隔1周的两次检查证实，同时血清白蛋白浓度 上升或正常化，SCr稳定。
特发性膜性肾病的发病机制尚未完全阐明。
膜性肾病发病机制
原位抗原抗体反应
Ronco P，et al.Nat Rev Nephrol.2012 Feb 28;8(4):203-13. doi: 10.1038/nrneph.2012.35.
膜性肾病发病机制
循环复合物沉积
Ronco P，et al.Nat Rev Nephrol.2012 Feb 28;8(4):203-13. doi: 10.1038/nrneph.2012.35.
中国老年肾脏病病因情况
一项针对141 例老年CKD的病因调查发现：
原发性肾小球疾病 高血压肾病 糖尿病肾病 痛风性肾病
29.0%, 29.0% 16.3% 7.1%
刘迅 娄探奇等，老年慢性肾脏病流行病学研究 中国校医2009，8（23）4 ，385-386
老年人肾脏的生理变化与特点
生理特点：
临床表现与诊断
膜性肾病的临床表现呈多样性，70%～80%的患者以NS 起病，表现为大量蛋白尿，低白蛋白血症，并有水肿 逐渐加重；约20%的患者表现为非NS性蛋白尿。
15%的患者出现高血压。 膜性肾病常存在高凝状态，容易形成血栓。如肾静脉 血栓（40%），常伴有腰痛、血尿、肾功能异常。
少数患者会出现肾功能的突然恶化。
膜性肾病分类
膜性肾病（membranous nephropathy, MN）
特发性/原发性（idiopathic membranous nephropathy, IMN） 继发性（secondary membranous nephropathy）
首先应做适当检查排除继发原因所致膜性肾病。
膜性肾病肾活检病理流行病学特点
环孢霉素：3.5-5.0 mg/kg/d，分两次口服，每12小时一次，同时服用强的 松0.15 mg/kg/d，共使用6个月。建议从低剂量开始，逐渐增加，以避免急 性肾脏毒性。 他克莫司：0.05-0.075 mg/kg/d，分两次口服，每12小时一次，疗程6个 月，不用强的松。建议从低剂量开始，逐渐增加，以避免急性肾脏毒性。
免疫抑制剂治疗-利妥昔单抗
抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用 巨噬细胞， 单核细胞或 自然杀伤细胞 抗CD20抗体
CD20
细胞裂解
补体依赖性细胞毒作用
B
CD20
补体激活(C1qC1rC1s)
MAC 细胞裂解
利妥昔单抗是一种针对B细胞表面抗原 CD20的人鼠嵌合型单克隆抗体，它可以特 异性地消减B淋巴细胞数目，降低抗体免 疫原性，介导细胞凋亡，抑制细胞增殖。
膜性肾病治疗
1 2
3 4 5 血管紧张素酶抑制剂ACEI 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB 糖皮质激素 免疫抑制剂
对症治疗
免疫抑制剂
环孢素A（CsA） 霉酚酸酯（MMF） 他克莫司（FK506） 雷公藤 利妥昔单抗（Rituximab）
成人特发性膜性肾病免疫抑制剂治疗的选择
1. 建议仅在存在肾病综合征和满足以下条 件之一时开始进行： 尿蛋白持续>4 g/d，在抗高血压和抗蛋白 尿治疗至少6个月的观察中，仍然超过 50%基线值，没有显著下降； 出现严重、威胁生命的肾病综合征相关 的症状； SCr在诊断后6-12个月内上升30%或者更 多，但eGFR不小于25-30ml/min per 1.73 m2，并且这种改变不能用并发症解释。 SCr持续>3.5 mg/dl (>309 µ mol/l) (或eGFR <30 ml/min per 1.73 m2)，超声 检查肾脏缩小（e.g.长度<8 cm），或者 伴发严重、可能威胁生命的感染时，不 要使用免疫抑制剂。
膜性肾病发病机制
外源性抗原刺激
Ronco P，et al.Nat Rev Nephrol.2012 Feb 28;8(4):203-13. doi: 10.1038/nrneph.2012.35.
膜性肾病分期
第I期：光镜下无明显改变，Masson染色时可见细小的 红色沉着物排列在上皮下。电镜可见少量的上皮细胞 下电子致密物沉积，足突上皮可有广泛融合。 第II期：光镜下毛细血管不均匀增厚呈钉突样改变， 钉突成分主要是层粘连蛋白，而不是IV型胶原。电镜 可见较多中等大小电子致密物沉积于上皮细胞下。 第III期：光镜下基底膜不规则增厚，银染可见基底膜 呈网状、链环表现，电镜下可见电子致密物在基底膜 内沉积，呈链环状。 第IV期：光镜下基底膜极度增厚，系膜增生，肾小球 硬化。电镜下基底膜内有虫噬状空白区，内含有少量 电子致密物。