难治性肾病综合征定义
李建民教授中医治疗难治性肾病综合征经验
患者 对激 素 治疗无 效或 抵抗 （ＳＡＮＳ）。最 新 指南定 义 内 ，常先 困脾 ，而是 脾 阳不振 ，运 化无 权 ，水 湿停 聚 ，发
激 素抵 抗其 为糖 皮 质激 素 （泼 尼松 ｉ ｍｇ·ｋｇ～ ·ｄ～， 为尿 少 、水 肿 、腹 水 等 病 症 ，《素 问 ·六 元 正 纪 大 论 》 或 相应 剂 量 的其 他类 型 的糖 皮 质 激 素 ）治疗 １６周 无 说 ，“湿胜 则 濡 泄 ，甚 则 水 闭 腑 肿 ”。热 为 阳邪 ，易 夹 效的肾病综合征患者…。对激素治疗无效 的时间确 风 、夹湿侵袭人体 ，热邪与风 、湿交织在一起 ，犹如油
定 方 面 ，经 历 了一些 变 化 ，新 近 的指 南根 据 ＲＣＴ 的研 究 结果 ，统 一 为 ｌ６周 Ｊ。诊 断难 治 性 肾病 综 合 征 时 要 排 除感染 、依 从 性 差 、血 栓 形 成 等 影 响 临 床疗 效 的 因素 。
难 治 肾病综 合 征 西 医 多 在 应 用 糖 皮 质 激 素 的 基 础 上联 合 环磷 酰胺 、环 孢 素 Ａ、他 克莫 司 、吗替 麦 考 酚 酯等 ，即使患者病情 能在临床上缓解 ，也 带来 了肝损 伤 、骨髓 抑 制 等严 重 的 不 良反 应 ，严 重 影 响 了患 者 的 生 活质 量 。李 建 民教 授 多 年 来 一 直 致 力 于难 治性 肾 病 综合 征 的 中 医药 治 疗 研 究 ，从 本 病 的病 名 、病 因 病 机 、治疗 体会 的多方 面进 行 着 手 ，提 出了分 期 论 治 ，扶 助 正气 ，清 利湿 热 、活血 化瘀 及 综 合 指 导 的五 项 总则 。 为广大临床患者带去了福音 ，现将老师的经验总结梳 理 如下 。
以下几种 ：对激素治疗有效但停药 ２周后复发且反复 鼻 ，外 合 皮 毛 ，故 风 、寒 之 邪 来 犯 ，首 先 犯 肺 ，肺 失 宣
难治性肾病综合征治疗的疑惑
调整肾上腺皮质激素的使用 细胞毒性药物 CsA的使用 MMF的使用 FK506的使用 抗凝、抗血小板和纤溶药物 调脂药的使用
影响预后的因素
持续性血肌酐上升，Cr>4mg/dl 高血压、尤其是难于控制的 持续性重度血尿 大量蛋白尿 年龄>45岁，病程长>6个月 尿FDP持续阳性
难治性肾病综合征治疗的疑惑
难治性原发性肾病综合征定义
微小病变既系膜增生性肾炎中激素依赖或抵抗型；
膜性肾病、局灶节段肾小球硬化及膜增生性肾炎 中激素抵抗型。
难治性原发性肾病综合症定义
激素治疗8周无效 8周治疗有效，停药复发，再治无效 6月内复发>2次，12月内>3次 加用免疫抑制剂治疗无效
治疗
有效循环血容量的补充 加强利尿治疗 皮质激素治疗 慎用胶体扩容 血液净化治疗
霉酚酸酯（MMF）
原理： 抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶活性 T及B细胞增殖 B细胞抗体产生 抑制粘附分子蛋白糖基化，减少炎性细胞浸润 抗血管炎性反应 用法：0.5~0.75 BID3~6M
微小病变肾病治疗的建议方案
首始治疗为60mg/m2（最大可达80mg/d）x48w然后40mg/m2x4-6w 复发病人60mg/m2（最大可达80mg/d），直 至尿蛋白转阴，然后再用40mg/m2x1月 常复发的病人在使用激素的基础上使用免疫抑制 剂；小剂量激素可减少NS复发 激素抵抗病人CsA可能有效，并回复Pre的反应性
难治性原发性NS定义
激素依赖：应用皮质激素有效，但撤药过程中复 发2次或以上。 激素抵抗：应用强的松或相当于强的松 1mg/kg/d以上12周以上无效。
难治性原发肾病综合征的治疗
难治性原发肾病综合征的治疗
邱维强
【期刊名称】《医学综述》
【年(卷),期】2001(007)009
【摘要】@@ 难治性原发肾病综合征(简称难治肾综)是指经标准8w大剂量皮质醇治疗病情无缓解的原发经治疗肾综缓解后半年内复发2次或2次以上,或1年内复发3次或3次以上者;激素依赖型难治肾综系指在激素撤减过程中或停用激素治疗后14d内肾综复发者;激素无效型难治肾综则指经标准疗程的激素治疗无反应者.难治肾综占全部肾综病例的39.9%～53.8%[1],治疗上颇为棘手.现将近年国内文献关于难治肾综的治疗报道综述如下.
【总页数】2页(P546-547)
【作者】邱维强
【作者单位】广东省梅州市人民医院,514031
【正文语种】中文
【中图分类】R6
【相关文献】
1.来氟米特(LEF)治疗原发性难治性肾病综合征的疗效及其安全性评价 [J], 李玉华
2.温阳补肾法治疗儿童原发性难治性肾病综合征的疗效观察 [J], 魏磊;刘翠华
3.温阳利水化瘀方治疗儿童原发性难治性肾病综合征的临床研究 [J], 庄学波
4.MMF与环孢素A分别联合泼尼松治疗原发性难治性肾病综合征的效果及安全性观察 [J], 罗丹;詹璐
5.霉酚酸酯与环孢素A治疗原发性难治性肾病综合征的效果比较 [J], 李海珍;朱崇峰
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
难治性肾病综合征_周福德
根据不同原因有区别的进行个体化治疗是非常重要的， 其中治疗的重点在于积极去除可逆因素、合理规范使用 激素以及结合病理类型联合用药，现将相应的具体治疗 措施分述如下。 ３．１ 对症治疗：包括严格的饮食管理与利尿消肿。 ３．１．１ 饮食管理：（１）钠盐摄入，限制钠盐摄入量是 治疗肾病综合征水肿的基本措施，一般每日摄取钠２～ ３ ｇ ，禁用腌制食品，尽量少用味精及食碱。在临床实 践中，医生应该对患者的盐摄入量进行严格的监督与管 理，否则可能会影响患者的利尿效果。（２）蛋白质摄 入，适当的蛋白质摄入以补充尿中丢失的蛋白，有助 于预防营养不良的发生。过去常予高蛋白饮食（１．１ ｇ·ｋｇ －１·ｄ －１＋ １ ． ５ ｇ·ｇ－１·ｄ－１）［１１］以补充尿中丢 失的蛋白。但是，近年来的研究发现，高蛋白饮食可 促使尿蛋白排泄增多，并不能提高血浆蛋白水平，甚 至于加速肾脏病的进展［１２］；一些小样本量的病例对照 研究显示，给予肾病综合征患者低蛋白饮食（０．６～ ０ ． ８ ｇ·ｋｇ －１·ｄ －１＋ １ ｇ·ｇ －１·ｄ －１）治疗４周，在保 证足够热量摄入的前提下（３５ ｋｃａｌ·ｋｇ－１·ｄ－１），患者 的尿蛋白量可以减少，血浆白蛋白维持稳定［１３，１４］。因 此，目前多主张肾功能正常者每日摄入蛋白质以０．８～ １ ｇ ·ｋ ｇ －１ ·ｄ －１ 左右为宜，出治疗的总疗程需半年以 上。（５）对于有以下三种情况之一者，建议于下腔静 脉放置滤网［２０］：①有常规抗凝治疗禁忌证的急性静脉 血栓栓塞病人；②常规抗凝治疗无效的急性静脉血栓栓 塞病人；③严重肺栓塞者。 ３．２．２．３ 高脂血症［２，１５］：持续存在的高脂血症有两个 主要结果：（１）导致动脉粥样硬化，使发生冠心病及 肾动脉狭窄的危险因素增加。（２）促使肾脏病进展恶 化。因此，必须对难治性肾病综合征患者的高脂血症给 予积极治疗，具体方法包括：①饮食控制，膳食应少含 饱和脂肪酸及胆固醇（主要指动物油脂，每日胆固醇的 摄入量＜ ３ ０ ０ ｍ ｇ）， 而应富含多聚不饱和脂肪酸（豆 油、玉米胚油和芝麻油富含η６系脂肪酸，深海鱼油富含 η３ 系脂肪酸）及固醇（向日葵油、米糖油及菜籽油富 含固醇）， 并应增添可溶性纤维食物（燕麦、谷类麸 皮）；②降脂药物，以血清胆固醇增高为主者，应首选 羟甲基戊二酰辅酶Ａ （Ｈ Ｍ Ｇ ２ Ｃ ｏ Ａ ）还原酶抑制剂治 疗；而以血清甘油三酯增高为主者，应首选纤维酸类衍 生物治疗。两药均有一定的肝毒性及肌毒性，必须注意， 为此两药不宜轻易并用。两药均能使双香豆素类药抗凝 作用加强，所以与双香豆素类药物并用时，后者需酌情减 量。 ３．２．２．４ 低蛋白血症及营养不良：主要治疗环节如下： （１）供给适当蛋白饮食：在保证患者每日食物总热量 （应达３０～３５ ｋｃａｌ／ｋｇ）的前提下，要注意饮食蛋白的 量和质。（２）使用中药当归（３０ ｇ ）黄芪（６０ ｇ ）合 剂促进肝脏合成蛋白。（３）减少尿中蛋白丢失：可应 用ＡＣＥＩ（如苯拉普利、雷米普利等）和／或血管紧张素 Ⅱ受体（ＡＴ１）拮抗剂（如氯沙坦、缬沙坦等），该类 药能减低肾小球内高压、高灌注及高滤过，并能改善肾 小球滤过膜选择通透性，而减少尿蛋白（可减少３０％～ ５０％ ）。 ３．２．２．５ 特发性急性肾衰竭：肾病综合征本身可引起一 种机制欠清的特发性急性肾衰竭，该急性肾衰竭的主要 治疗措施为：（１）血液透析。除维持生命外，并可在补 充血浆制品后适当脱水，以减轻组织（包括肾间质）水 肿。（２）积极治疗基础肾小球疾病。（３）适当利尿。 在除外低容量状态的前提下，可适当应用速尿，以冲刷
骆继杰教授论治难治性肾病综合征
基础上同时补 阳。《 医宗金鉴》 ……意不在补火 ， 云“ 而在微微 生 火 ， 即生 肾气 也 ” 。难 治 性 肾 病综 合 征 患 者， 当出现腰 膝酸 软 ， 头晕耳 鸣 ， 疲乏 力 ， 神 易外 感 ， 口 干舌燥 ， 或兼 有 面 目及下 肢轻 度 浮肿 等气 阴两 虚 之症 时， 皆可应用本方治疗 ， 骆老临床使用该方疗效显著。
医 ， 国老 中 医 药 专 家 学 术 经 验 传 承 高 级 师 带 徒 专 皮 １ ， 全 ０ｇ 茯苓 １ ， ０ｇ 泽泻 １ ， 由六 味地 黄汤 加益 母 ５ｇ 即
家。骆老从 医 ５ ０余年 ， 学术造诣深厚 ， 临床经验 丰 富， 擅治内科疑难杂病 ， 尤其在治疗难治性 肾病综合 征方 面有显著 疗效 。 难 治性 肾病 综合征 是 指激 素抵 抗 、 素依 赖 或反 激 复发作 且不 能耐受激 素 的副作 用 ， 而难 似 继续 用 药 的 原发性 肾病综 合征 。其成 因 主要 与 肾脏 病理 类 型 、 激 素使用与撤减不规范 、 感染 、 高凝状态与高脂 血症等 多方 面综 合 因素 相关 。难 治 性 肾病 综 合 征 在 临 床极 为常 见 ， 由于 年龄 、 体 、 理 类 型 、 因 、 素 病 诱 病程 、 发 并 症 的不 同 ， 因而 患者 的 临床 表 现 错 综 复杂 ， 致病 程 导 迁延 ， 肾病科 的难题 之 一 。骆 老认 为对 难 治性 肾病 是 综合征 的治疗 必需认 清 以下 几方面 。
２ 紧 扣病机 。 注重加减
骆 老认为 “ 肾病 多虚证 ”故难 治 性 肾病综 合 征 的 ，
主要病机 是 本 虚标 实 ， 虚 之 根 在 于 肾 虚 ， 为 肾 的 本 因 《 素问 ・ 阴阳应 象 大 论 》 治病 必 求 于 本 ”这 是 日“ ， 功能活动 的 核 心是 主 藏 精 ， 只有 藏 精 正 常 ， 气 充盈 中医治 疗学 的最 高 原则 。骆老 在 临 床 论 治 难治 性 肾 精
肾病综合征分级诊疗指南
肾病综合征分级诊疗流程肾病综合征(nephroticsyndrome)是以大量蛋白尿(＞35g/d)、低白蛋白血症(血浆白蛋白＜30g/L)、水肿和(或)高脂血症为根本特征的一组临床综合征。
肾病综合征根据病因分为原发性肾病综合征和继发性肾病综合征两大类(此局部特指原发性肾病综合征)。
原发性肾病综合征又分为普通型及难治型，难治型肾病综合征是频繁复发型、激素依赖型和激素抵抗型肾病综合征的总称。
频繁复发型肾病综合征是指经治疗缓解后半年内复发2次或2次以上，或一年内复发3次或3次以上者。
诊断1.肾病综合征〔NS〕诊断标准是〔1〕尿蛋白大于3.5g/d；〔2〕血浆白蛋白低于30g/L；〔3〕水肿；〔4〕高脂血症。
其中①②两项为诊断所必需。
〔1〕确诊NS。
〔2〕确认病因：首先排除继发性和遗传性疾病，才能确诊为原发性NS；最好进展肾活检，做出病理诊断。
〔3〕判断有无并发症。
肾病综合征鉴别诊断1.过敏性紫癜肾炎好发于青少年，有典型皮肤紫癜，常于四肢远端对称分布，多于出皮疹后1～4周出现血尿和〔或〕蛋白尿。
红斑狼疮性肾炎好发于中年女性及青少年，免疫学检查可见多种自身抗体，以及多系统的损伤，可明确诊断。
多见于儿童及青少年，临床主要表现为蛋白尿或NS，常见病理类型为膜性肾病。
诊断依据：①血清HBV抗原阳性；②患肾小球肾炎，并且排除继发性肾小球肾炎；③肾活检切片找到HBV抗原。
4.糖尿病肾病好发于中老年，常见于病程10年以上的糖尿病患者。
早期可发现尿微量白蛋白排出增加，以后逐渐开展成大量蛋白尿、NS。
糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。
5.肾淀粉样变性病好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一局部。
原发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化道〔包括舌〕、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾脏、肝和脾等器官。
肾受累时体积增大，常呈NS。
肾淀粉样变性常需肾活检确诊。
好发于中老年，男性多见，患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生〔占有核细胞的15%以上〕，并伴有质的改变。
中医治疗难治性肾病综合征述评
３ 云南 省中 医医 院 ．
云南
昆明
６ ０２ Ｊ ５ ０ ］
［ 要］ 近年 来 ， 医治疗难 治性 肾病综合 征 ， 摘 中 主要 立足 于脏 腑 阴阳气血 ， 基本 上是辩 证施 治 、 方治 疗和 中 专
西 医结 合 治 疗 三 个 方 面 进 行 治 疗 ． 累 了 大 量 的 经 验 ， 得 了较 好 疗 效 积 取
湿浊 、 湿热瘀 血 、 等 ， 疗 时 配 合 清 热 祛 湿 、 血祛 风 治 活 瘀、 祛风之 品。 张氏 对 本 病 水 肿分 为八 种 治法 。宣 肺 利水用 麻黄 连翘 赤小豆汤 合五 皮饮加减 。清热 利水 用 龙胆泻 肝汤 加减 。攻下逐 水用 疏凿饮子 加减 。行气 利水用 导 水茯苓 汤加减 。化瘀 利水用 桂枝茯 苓饮 合五 皮饮 加减 。健脾 利水用 防 已黄芪汤 合五皮饮 加减 。养 阴利 水用猪 苓 汤加 味 。温阳利 水用真 武汤加 味 。除此 外认 为还要 注意 控制 感染 、 凝 消 肿 和提 高 血 浆 白蛋 抗 白。师 氏０ 总结 贺 志光 教授 治疗 本 病经 验 主要卷 第 ２期
肾病综合征
激素的应用（1）
优点：起效快，消除蛋白尿有肯定疗效。
缺点：副作用大，复发率高。 1．适应症 原发性：(单纯型)； 2．禁忌症
原发性：伴高血压，消化道溃疡，肾功不全(急进性例外) ；
继发性：糖尿病NS，尿酸性NS。
激素副作用 • 1、代谢紊乱 • 2、消化性溃疡和精神欣快感 • 3、易发生感染或诱发结核病灶的活动 • 4、急性肾上腺功能不全，戒断综合症。
六、论述题 肾病综合征的的诊断要点是什么？ 七、病例分析 李某，男， 4岁。以反复全身皮肤浮肿2年为主诉。患儿全 身皮肤浮肿，伴腹胀，胸闷，按之凹陷难起，面色晄白， 神疲畏寒，四肢不温，食欲减弱，小便量少，沫多，舌 质淡，苔白，脉细无力。 理化检查：尿常规：尿蛋白3+，血浆白蛋白：25g/L，血 浆胆固醇8.7mmol/L； 请回答如下问题： 1.中医诊断：(病名)（1分） 辨证：（2分） 分型：（1分） 2.西医诊断：（1分） 3.治法（1分） 4.方药及服法（4分）
三、 单项选择题
3、某患儿，发病一年，水肿腰腹下肢为著，按之 凹陷难起，尿少，面色萎黄，神疲乏力，畏寒 肢冷，四肢欠温，舌质淡，苔白滑，脉沉细无 力，尿检蛋白3＋，其合适的诊断为( )。 A、急性肾小球肾炎，风水证 B、急性肾小球肾炎，湿热证 C、肾病综合症，肺脾气虚 D、肾病综合症，脾虚湿困 E、肾病综合症，脾肾阳虚
部分效应 → 尿蛋白减少 定性在+～+ +，临床症状消失；
无 效 应 → 尿旦白仍持续在+ + +以上；
迟 反 应 → 8周无效应或部分效应，
在继续治疗的过程中，尿蛋白转(-)。
细胞毒性药物
1. 雷公藤多甙饮片
1mg/kg.d，分2～3次口服， 3个月为一疗程。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
难治性肾病综合征定义
[作者：邹燕琴] [文章来源：南京博大肾科] [点击数：107] [更新时间：2007-9-23 0:08:01]
一、什么是肾病综合症？
1.大量蛋白尿（≥3.5g/d）
2.低白蛋白血症（≤30g/L）
3.高脂血症（血清胆固醇＞6.5mmol/L）
4.浮肿，有面、肢浮肿，严重者有胸水、腹水
三高：高度浮肿；大量蛋白尿；高脂血症。
一低：低蛋白血症。
其中1、2是主要诊断条件
肾病综合症是由多种病因、病理和临床疾病所引起的一组综合症。
不作为疾病的最后诊断。
根据其病因常分为原发性肾病综合症与继发性肾病综合症两类。
原发性肾病综合症――发生在原发性肾小球疾病中，如急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎及肾小球肾病、急进性肾小球肾炎等在疾病过程中出现肾病综合症简称之谓原发性肾病综合症。
继发性肾病综合症――原因很多，常见者有糖尿病性肾病、系统性红斑狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等等疾病在疾病过程中出现的肾病综合症皆称之谓继发性肾病
综合症。
二、什么是难治性肾病综合症？
1.激素治疗无效：按制定的强的松标准疗法，初治8周无效，或仅部分有效者。
2.激素依赖型：依赖强的松的治疗，减量中极易反跳复发。
3.反复发作型：经强的松治疗后经常复发，或用强的松初治8周内有反应但复发后再用强的松治疗无效者。
4.用细胞毒药物（如用环磷酰胺或氮介）治疗无反应或反应迟缓者。