难治性肾病综合征定义
难治性肾病综合征定义
[作者：邹燕琴] [文章来源：南京博大肾科] [点击数：107] [更新时间：2007-9-23 0:08:01]
一、什么是肾病综合症？
1.大量蛋白尿（≥3.5g/d）
2.低白蛋白血症（≤30g/L）
3.高脂血症（血清胆固醇＞6.5mmol/L）
4.浮肿，有面、肢浮肿，严重者有胸水、腹水
三高：高度浮肿；大量蛋白尿；高脂血症。一低：低蛋白血症。
其中1、2是主要诊断条件
肾病综合症是由多种病因、病理和临床疾病所引起的一组综合症。不作为疾病的最后诊断。根据其病因常分为原发性肾病综合症与继发性肾病综合症两类。
原发性肾病综合症――发生在原发性肾小球疾病中，如急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎及肾小球肾病、急进性肾小球肾炎等在疾病过程中出现肾病综合症简称之谓原发性肾病综合症。
继发性肾病综合症――原因很多，常见者有糖尿病性肾病、系统性红斑狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等等疾病在疾病过程中出现的肾病综合症皆称之谓继发性肾病
综合症。
二、什么是难治性肾病综合症？
1.激素治疗无效：按制定的强的松标准疗法，初治8周无效，或仅部分有效者。
2.激素依赖型：依赖强的松的治疗，减量中极易反跳复发。
3.反复发作型：经强的松治疗后经常复发，或用强的松初治8周内有反应但复发后再用强的松治疗无效者。
4.用细胞毒药物（如用环磷酰胺或氮介）治疗无反应或反应迟缓者。
从瘀论治难治性肾病综合征
从瘀论治难治性肾病综合征 发表时间：2012-12-12T13:35:39.387Z 来源：《中外健康文摘》2012年第34期供稿作者：李光超[导读] 中医学则认为瘀血与难治性肾病综合征发病有着密切的联系，从瘀论治本病也取得了良好的临床疗效。李光超（南京市六合区中医院江苏南京 211500）难治性肾病综合征（RNS）是指符合肾病综合征诊断，经正规使用激素治疗后病情不能缓解（激素抵抗），或半年中复发2次或一年中复发3次以上（频繁复发），或足量激素可使病情缓解，一旦激素减量则复发（激素依赖）者[1]；以水肿、蛋白尿、血尿等为主要表现，具有病程长、反复发作、迁延难愈的特点。该病本身存在血液高凝状态、脂质代谢紊乱及免疫力低下，激素使用耐药，且多数已加用免疫 抑制剂、细胞毒类药物，但疗效不佳，同时易引起骨髓抑制及肝肾功能损害等副作用，治疗颇为棘手，预后较差。近年来，随着对难治性肾病综合征的深入研究，证实静脉血栓为其“难治性”的主要原因之一。中医学则认为瘀血与难治性肾病综合征发病有着密切的联系，从瘀论治本病也取得了良好的临床疗效。 1 肾病综合征与血瘀证的关系 本病可归属于祖国医学之“水肿”范畴，水肿与瘀血有互为因果的关系。《诸病源候论》曰：“肿之生也，皆由风邪寒热毒气客于经络，使血涩不通，瘀结而肿也”。《金匮要略》水气篇曰：“血不利则为水”，认为水肿是由瘀血内停所致的。唐容川《血证篇》曰：“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”阐明了水血同源，水血常交互为患。 瘀血是指体内有血液停滞，包括离经之血积存体内，或血运不畅，阻滞于经脉及脏腑内的血液。瘀血是疾病过程中形成的病理产物，又是某些疾病的致病因素。瘀血的形成，主要有两方面：一是因气虚、气滞、血寒、血热等原因，使血行不畅而凝滞。气为血帅，气虚或气滞，不能推动血液的正常运行；或寒邪客入血脉，使经脉蜷缩拘急，血液凝滞不畅，或热入营血，血热搏结等，均可形成瘀血。二是由于内外伤、气虚失摄或血热妄行等原因造成血离经脉，积存于体内而形成瘀血。水肿与瘀血互为因果，水肿日久，肾阳衰微，阳气虚损，鼓动无力，血行受阻，血为之瘀结；反之，瘀阻血脉，血不利则为水，诱发和加重水肿病情，形成水肿—瘀血—水肿的病理环节。 近年来，随着对血瘀证的深入研究，许多临床医家都十分重视瘀血和水肿的关系，并采用活血化瘀法治疗肾病水肿，收到了较好的效果。肾气虚弱或肾阴肾阳的不足，必然导致气血不畅，经络痹阻，血液凝滞，聚水而为肿。特别是长期使用激素类药物之后，使阴虚更甚或兼夹湿热，使水瘀互结加重，形成瘀血水肿而顽固不消。 2 肾病综合征血瘀证的病理基础 现代医学研究亦证实：肾小球疾病多伴有高凝血症及血粘度增高，从而引起血液流变学的异常而加重肾脏的病理损伤；高凝血症和血栓栓塞并发症，对于肾小球疾病发生和发展有着非常重要的影响，且在激素治疗的过程中，这些表现将尤为突出。肾病综合征严重低蛋白血症，肝脏代偿性加速合成白蛋白，同时加速合成其他蛋白，造成体内凝血、抗凝血及纤溶系统紊乱；过度利尿使血液浓缩；高脂血症；血管内皮功能障碍灯多种原因使患者存在高凝状态，易发生静脉血栓，影响肾脏的血液循环，虽然激素和其他免疫抑制剂的血浆浓度不低，但到达肾脏组织的药物浓度有限，直接影响肾病综合征的治疗效果。患者血液存在着“浓、粘、凝、聚”的特点，血液高凝状态程度常与本病的严重性和活动性相平行[2]。 而活血化瘀中药能扩张肾脏血管，改善肾血流量，保护肾脏，抗炎抗菌，调节机体免疫功能，抗凝，抗血栓，改善微循环，清除免疫复合物，抑制增殖性病变，抗排斥反应等作用。对瘀水交阻之患者，采用活血祛瘀行水之法治疗正是阻断了瘀血和水肿交互为患的病理环节，使得周身之气通而不滞，血活而不瘀，则水肿易除。 3 活血法在难治性肾病综合征中临床应用 随着肾病综合征的深入研究，现代医家在应用活血法治疗本病方面作了积极的探索，也取得了较好的成绩。难治性肾病综合征具有病程较长、反复发作、缠绵难愈的特点。病性当属本虚标实，虚证以气虚、阴虚、阳虚、脾肾两虚多见；实证除瘀血外，还可有湿热、热毒、痰浊等。瘀血既可是本病的病理产物，也可是致病因素，其贯穿于本病发病的始终。故在治疗本病时，常常于活血药中配与益气、滋阴、温阳、健脾益肾、清利湿热、清热解毒、化痰泄浊等药。梁如庆[3]等应用益肾健脾活血法（黄芪、益母草、山药、玉米须、葫芦瓢、三七、白术、茯苓、海马、巴戟天、砂仁）治疗难治性肾病综合征脾肾两虚证，疗效显著，且复发率低，无毒副作用。黄健[4]等应用滋阴降火益气活血法（黄芪、党参、白术、山药、女贞子、旱莲草、桃仁、红花、丹参、知母、黄柏、茯苓、泽泻、益母草）治疗难治性肾病综合征30例，总有效率为86.7%。孟兆君[5]等在标准疗程的激素或细胞毒性药物治疗基础上加用补肾活血利水方（生地黄、淮山药、山萸肉、淫羊藿、当归、川芎、丹参、益母草、茯苓、泽泻、车前子等）治疗难治性肾病综合征，总有效率为91.11%，明显高于对照组66.67%。朱辟疆[6]等在激素或环磷酰胺基础上加服清利解毒活血汤（知母、黄柏、生地黄、牡丹皮、栀子、鳖甲、猪苓、茯苓、蛇舌草、半枝莲、连翘、蒲公英、益母草、丹参、当归、川芎、桃仁、红花、泽泻、阿胶、黄芪、甘草等）治疗难治性肾病综合征73例，总有效率89.0%，疗效显著高于对照组。张德武[7]应用温阳活血行水法（方药：熟附片、白术、茯苓、生地黄、当归、桃仁、红花、川芎、车前子、益母草、白芍、蛇舌草等）为主治疗难治性肾病综合征45例，治愈14例，好转26例，总有效率88.89%。周莹[8]采用益气活血、化痰渗湿之法，自拟方（党参、黄芪、白术、茯苓、半夏、南星、蝉衣、丹参、益母草、蛇舌草）治疗难治性肾病综合征44例，总有效率为85.7%。王晓星等以清热利湿活血方案（蛇舌草、半枝莲、石韦、黄芪、丹参、桃仁、鬼箭羽等）联合西药治疗难治性肾病综合征30例，总有效率为93.3%，明显高于单纯西医治疗组。 4 结语 有临床研究分析难治性肾病综合征常见的原因有：1.病理类型难治、2.存在各种并发症，如感染、静脉血栓、急性肾功能衰竭、继发性甲状腺功能减退、3.激素吸收障碍、4.激素治疗不规范等；其中静脉血栓占12.73%。临床上的相当一部分对激素不敏感的患者经过积极的抗凝、降脂治疗后转为激素敏感型[1]。但长期使用抗凝药有组织器官出血，过敏反应，皮疹，恶心呕吐，白细胞减少等副作用。西医之高凝状态及血栓栓塞属于中医学之“瘀血”范畴，针对本病而言，血栓为其难治性的原因之一，故从中医学辨证论治的基础上，加于活血化瘀药于对抗血液高凝状态有着较为客观的疗效；临床常用的活血化瘀药有：丹参、当归、川芎、广郁金、红花、桃仁、益母草、泽兰、怀牛膝、鬼箭羽、鸡血藤、三七、三棱、莪术、水蛭、土鳖虫等；另外，中药尚能拮抗激素、免疫抑制剂或细胞毒类药物的副作用，充分体现出中医药在治疗本病上的优势。参考文献
(2014年版)中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家共识
中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家共识 （2014年版） 中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家组 一、前言 肾病综合征（nephroticsyndrome，NS)是临床常见的一组肾脏疾病综合征，以大量蛋白尿（>3.5g/d)、低白蛋白血症（人血白蛋白<30g/L)以及不同程度的水肿、高脂血症为主要特征。 正确使用免疫抑制治疗是提高疗效减少不良反应的关键环节。2012年KDIG0肾小球肾炎临床实践指南（以下简称KDIG0指南）发表后，对肾小球疾病的治疗起到了重要指导作用但KDIG0指南所采用的资料截止到2011年11月.且纳人来向中国的临床研究证据较少。 因此，有必要借鉴国际指南，结合中国肾科医生临床研究成果和治疗经验.制定符合中国实际情况的成人常见原发和继发肾病综合征的免疫抑制治疗专家共识，供中国肾科医生临床实践参考.并为将来进一步改进临床指南提供基础。 二、证据来源 本识以检索关键词nephrotic syndrome，diagnosis，therapy or treatment guideline.、systemic review、meta-analysis、randomized clinical trials(RCT)检索截全2013年10月收录在Embase、Medline、PubMed、循证医学数据库（包括CDSR、DARE、CCTR及ACP Journal Club)、OVID平台数据库、Springer-Link、Elsevier Science Direct电子期刊、中国生物医学文献数据库（CBM)、中国期刊网全文数据库(CNKI)、万方数据资源系统和中文科技期刊全文数据库(VIP)的相关文献，作为本共识支持证据来源。 三、成人肾病综合征相关诊断要点 (一）诊断标准 1.大量蛋白尿（尿蛋白> 3.5g/d) 2.低白蛋白血症（人血白蛋白<30 g/L)
肾病综合征分级诊疗规范指南规范
肾病综合征分级诊疗流程 肾病综合征(nephroticsyndrome)是以大量蛋白尿(＞35g/d)、低白蛋白血症(血浆白蛋白＜30g/L)、水肿和(或)高脂血症为基本特征的一组临床综合征。肾病综合征根据病因分为原发性肾病综合征和继发性肾病综合征两大类(此部分特指原发性肾病综合征)。原发性肾病综合征又分为普通型及难治型，难治型肾病综合征是频繁复发型、激素依赖型和激素抵抗型肾病综合征的总称。频繁复发型肾病综合征是指经治疗缓解后半年内复发2次或2次以上，或一年内复发3次或3次以上者。 诊断 1.肾病综合征（NS）诊断标准是 （1）尿蛋白大于3.5g/d； （2）血浆白蛋白低于30g/L； （3）水肿； （4）高脂血症。其中①②两项为诊断所必需。 2.NS诊断应包括三个方面 （1）确诊NS。 （2）确认病因：首先排除继发性和遗传性疾病，才能确诊为原发性NS；最好进行肾活检，做出病理诊断。 （3）判断有无并发症。 肾病综合征鉴别诊断 1.过敏性紫癜肾炎
好发于青少年，有典型皮肤紫癜，常于四肢远端对称分布，多于出皮疹后1～4周出现血尿和（或）蛋白尿。 2.系统性红斑狼疮性肾炎 好发于中年女性及青少年，免疫学检查可见多种自身抗体，以及多系统的损伤，可明确诊断。 3.乙型肝炎病毒相关性肾炎 多见于儿童及青少年，临床主要表现为蛋白尿或NS，常见病理类型为膜性肾病。诊断依据：①血清HBV抗原阳性；②患肾小球肾炎，并且排除继发性肾小球肾炎；③肾活检切片找到HBV抗原。 4.糖尿病肾病 好发于中老年，常见于病程10年以上的糖尿病患者。早期可发现尿微量白蛋白排出增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿、NS。糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。 5.肾淀粉样变性病 好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分。原发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾脏、肝和脾等器官。肾受累时体积增大，常呈NS。肾淀粉样变性常需肾活检确诊。 6.骨髓瘤性肾病 好发于中老年，男性多见，患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，
儿童难治性肾病综合征治疗进展
儿童难治性肾病综合征治疗进展 发表时间：2011-09-09T09:06:50.323Z 来源：《中国健康月刊（学术版）》2011年第7期供稿作者：吕斌 [导读] 儿童RNS的治疗目前仍是临床上较为棘手的问题，基于病因、发病机制、病理类型不同而直接影响疗效及预后。 吕斌【中图分类号】R52.5【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)07-0287-02 难治性肾病综合征（RNS）包括频繁复发（FR）、激素依赖（SD）、激素耐药者（SRNS），是小儿肾病综合征的主要临床问题。患儿需要反复大量使用激素或长期使用激素，产生严重不良反应，部分患儿甚至发展成为慢性肾功能不全。其病理类型多数为系膜增殖性肾炎（MsPGN）局灶节段性硬化性肾炎（FSGS）也占一定比例[1]，不同病理类型对激素的敏感性不一样，治疗时需要选择适当的方案、适时调整方案，特别是根据病理类型的不同采取更为积极的治疗方案，避免患儿发展至终末期肾功能衰竭。先将近年来国内有关RNS的治疗进展综述如下。 1RNS的病理类型 最常见的病理类型为系膜增殖性肾小球肾炎，占39.3%；局灶节段性肾小球硬化，占29.3%；轻微病变和微小病变，占14.3%，其余病理类型少见。 2RNS的诊断标准 中华医学会儿科肾脏病学组2000年10月珠海会议制定的难治性肾病的诊断标准[2]。①泼尼松足量治疗≤8周，尿蛋白转阴，病程中半年内复发≥2次或者1年内复发≥3次。②泼尼松足量治疗8周尿蛋白仍阳性者。③对激素敏感，见谅或停药1个月内复发，复发2次以上者。 3RNS的治疗 3.1肾上腺皮质激素治疗①首选糖皮质激素（泼尼松）：治疗原发性肾病综合征（INS）的短疗程糖皮质激素（GC）治疗因为复发率高，已基本被中长程疗程GC治疗所代替，初始方案不完全相同，GC的治疗原则“始量足，减量慢，维持时间要长”已被认可。剂量：诱导阶段以以足量泼尼松1.5～2mg/（kg.d），分次口服或晨间顿服，最大剂量不超过60mg，尿蛋白转阴后巩固2周，一般足量不少于4周，最长8周；维持阶段：首先以2d的量的2/3量，隔日晨间顿服，如尿蛋白继续转阴，以后每2～4周减量2.5～5mg，至0.5mg/kg时治疗3月，以后每2周减量2.5～5mg直至停药。使用激素治疗后，根据患儿对激素的反应，8周后判断激素疗效。根据激素反应判断是否为RNS。②甲泼尼松（MP）冲击治疗：目前使用较多的方案是：MP15～30mg/kg.次，加入葡萄糖溶液100～200ml，于1～2h内静脉注射，1次/d，连用3次为一个疗程，间隔1、2周在使用第2个疗程，最大量500mg/d，个别患儿可达到1000mg/d，酌情应用2～3疗程。用激素治疗2～3疗程仍不能缓解者考虑使用免疫抑制剂。此时应进行肾穿刺活检明确病理类型，根据不同病理类型进行治疗和评估预后。冲击治疗期间注意观察高血糖、高血压、水钠潴留、消化道出血及心律不齐等不良反应。MP冲击治疗于20年前开始应用于小儿肾病综合症的治疗[34]，疗效肯定，目前在肾脏疾病中广泛使用，但是有对MP冲击治疗难治性肾病病例进行了回顾性分析，认为其疗效与口服泼尼松相比较未见优势，且治疗期间不良反应发生率较高[5]。有报道MP冲击治疗期间不良反应发生率达46.2%，其中感染是其中最为严重的一种，部分患儿因此中断治疗[6]。 3.2免疫抑制剂治疗: 3.2.1环磷酰胺（CTX）:是目前用于治疗RNS研究最多，应用最广泛的细胞毒类药物，主要作用于细胞周期的S期，对其他各期也有影响。药理作用与减少B细胞分泌抗体有关，干扰DNA合成，还可抑制T细胞介导的非特异性炎症。是目前治疗RNS的二线药物。常用的方案是：口服剂量为1.0mg～2.0mg/(kg.d),疗程8～12周，中剂量<200mg/kg。冲击剂量8～12mg/(kg.d),连用2d，每2周重复1个疗程，中剂量<150～200mg/kg,或CTX750mg/(m2.d),累积量200mg/kg。冲击治疗当日注意水化，加快CTX排泄，减少不良反应的发生。静脉冲击疗法较口服法疗效好，且不良反应少，临床多采用静脉冲击疗法。Al Salloum等采用CTX冲击治疗10例病理类型为MsPGN的SRNS患儿，9例有效[7]。而Alshaya等对5例SRNS采用CTX冲击治疗，无1例缓解[8]。Bajpai等对24例SRNS采用类似治疗，仅7例完全缓解或部分缓解，其中5例又出现反复[9]。CTX冲击治疗对于部分微小病变和系膜增生性肾小球肾炎，甚至局灶性节段性肾小球硬化有一定的疗效，对于此类病人经过激素治疗疗效欠佳，特别是MP冲击治疗效果欠佳，继续使用糖皮质激素治疗可能出现严重不良反应时，可以考虑CTX冲击治疗。CTX不良反应有胃肠道反应，骨髓抑制，肝功能损害，出血性膀胱炎，脱发，性腺损害等，对于儿童尤其是男童性腺的损害是肯定的，使用前向患儿家长讲清楚药物的副作用，治疗过程中注意严密观察。 3.2.2环孢素A(CSA)治疗 CSA是目前应用较为广泛的三线药物，1986年首见CSA治疗小儿原发性肾病综合征报道。主要适用于病理类型为MCD、MsPGN和FSGS的病例。主要是通过选择性抑制辅助性T淋巴细胞，阻止其释放细胞因子，使病变肾小球基底膜的电荷屏障得以恢复，从而减少尿蛋白的排出[10]。治疗方法为开始4-6mg/(kg.d),分2次口服，以达到100-150μg/L的血药浓度，治疗2个月如果完全缓解，则减量到50-100100-150μg/L，维持2个月，如果继续缓解，再继续减量维持血药浓度在30μg/L。禁忌症包括高血压、肾功能损害、中或重度肾小管萎缩，间质纤维化，因此，使用CSA之前必须进行肾穿刺以确定肾间质、肾小管的健全情况。治疗期间血肌酐升高30%以上，或血/尿肌酐比值>0.2者，应该警惕CSA肾毒性，停用CSA。Iyengar等采用CSA治疗12例RSN患儿发现仅有5/12例治疗有反应，而且主要为那些对激素治疗有一定反应者。所以CSA似乎更适合激素治疗有反应的RNS。另外，CSA减撤药过程中易引起复发，El-Husseini等报道[11],在29例治疗缓解后停用CSA的患者中22例复发，其中6例再次使用CSA治疗无效。也有报道，复发者再次使用CSA，多数仍然有效，但部分需增加CSA剂量，呈现CSA依赖现象。近年来有学者提出，每日较小剂量单次服用CSA治疗，能达到同样的治疗效果，同时可以减少不良反应，增加患儿的依从性。Chishti等[12]单剂应用，不良反应轻微。Tanaka等[13]对8例应用CSA的患儿进行重复活检，评价长期每日单次CSA治疗的安全性，CSA的用量为2mg/(kg.d)，空腹1次顿服，平均治疗20个月，未发现肾功能改变及CSA相关性肾病的病理改变。 3.2.3霉酚酸酯（MMF）治疗又称为骁悉，为选择性细胞毒性药物，在体内迅速水解为具有免疫抑制活性的霉酚酸（MPA），MPA可抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶，阻断T和B淋巴细胞鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，使细胞周期停止在G1期，从而抑制T、B细胞增殖及减少抗体产生；MMF还可以抑制细胞表面黏附因子的合成，阻止炎性细胞的聚集。Briggs等[13]首次采用MMF单独或联合小剂量激素治疗8例SRNS患儿取得了明显疗效，尿蛋白显著下降，且无明显不良反应。国内亦随后开展了相关研究，易著文等[14]采用MMF联合激素治疗37例频复发NS,病理类型为MCD和MsPGN的患儿均取得很好的疗效。付元凤等[15]在激素减量同时加用MMF治疗15例SRNS患儿，近期有效