最新喀什普天医院住院病历质量检查评分表(版)
住院病历质量评价标准评分表
依据与鉴别诊断分析)及诊疗计划和具体 分析讨论不够、或与首次病程记录中的内容
决
1
4 3
1.主治医师日常查房记录内容应包括对病 主治医师日常查房无内容、无分析、无处理 情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗 意见或其他缺陷
1---3
日常 上级
2.副主任以上医师查房记录应有对病情的 副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意
1.*上级医师首次查房记录在患者入院后 *无上级医师查房记录或未在患者入院后48 单项否
医师 首次 查房 记录
5
48小时内完成
小时内完成
2.记录上级医师查房对病史有无补充、查 未记录上级医师查房对病史有无补充、查体
本有无新发现
有无新发现
3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论(诊断 无分析讨论、无鉴别诊断
记录或记录不全
2/项
辅助 检查
1
记录与本次疾病相关的主要检查及其结 果，写明检查日期、外院检查注明医院名
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
诊断
3
1.初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主 次排列有序
无初步诊断 仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不合理 、不规范、排序有缺陷
2.有医师签名
缺医师签名
2 1 2
评定医生： 扣分分 得分
对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难 病例讨，或无分析、内容简单，或记录内容 有明显缺陷
1---3
4.上级医师查房加分项
主治医师查房记录每周2次以上 副主任医师查房记录每周1次以上
加1分 加1分
1.记录患者自觉症状、体征、分析其原 未记录患者病情变化、观察记录无针对性、 因，有针对性地观察并记录所采取的处理 对新的阳性发现无分析及处理措施等
住院病历质量检查评分表(修订)
XXX医院住院病历质量检查评分表(2019年9月10日修订版)
科室: 主管医师: 患者姓名: 住院号: 得分:
项目
分值
检查要求
评分说明
扣分及理由
病历 首页
8
1、患者得基本信息填写完整、正确。
2、入院得途径、时间、科别等填写完整、正确。
3、诊断正确息填写完整、正确。
2、其她项缺扣0、5分/项。
入院记录
个人史
婚育史 月经史
家族史
3
1、个人史:出生地及长期居留地,生活习惯及嗜好,职业与工作条件,毒物、粉尘、放射性物质接触史,冶游史。
2、婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健康状况;女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。
3、记录入院前,接受检查、治疗得详细经过及效果,缺扣0、5分/项。
4、一般情况,缺扣0、5分/处。
5、如有其她伴随疾病未记录扣0、5分/项。
既往史
2
1、既往一般健康情况,心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统重要得疾病史;食物、药物过敏史。 2、手术、外伤史,传染病史,输血史,预防接种史。
1、重要脏器疾病史缺扣0、5分/器官;缺食物、药物过敏史,扣2分,与首页不一致扣1分。
2、修正、补充诊断不规范或病程记录中无相应依据记录,扣1分/项,缺时间或医师签名扣0、5分/项。漏诊断及补充诊断,扣2分/项。
3、缺最后诊断扣2分。
病程记录
首次病程记录
4
1、首次病程记录于患者入院8小时内由经治或值班执业医师书写,并于完成后及时打印。
2、病例特点:对病史、体格检查与辅助检查进行全面分析、归纳写出本病例特点。
住院病历检查评分表
项目病案首页10分入院记录20分病程记录35分住院病历检查评分表质量要求及评定标准扣分科评院评标准扣分扣分* 1. 首页医疗信息填写不全乙级2..缺科主任或副主任医师以上签名33.缺主治医师签名或缺住院医师签名24.门（急）诊诊断未填写或有缺项15.入院诊断未填写或有缺陷26.出院（死亡）诊断未填写或有缺陷、诊断排序有缺陷17. .手术操作名称未填写或有缺陷18. .有病理报告，病理诊断未填写19.药物过敏栏空白或填写错误210.除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.5/ 项* 1. 却入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）丙级2.患者一般项目填写不全0.5/ 项3.缺主诉或主诉描述有缺陷24. ..主诉与现病史不符合25. .既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷16.家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷17.体格检查遗漏主要阳性体征38.体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征19.转科情况记录有缺陷0.5/ 项10.辅助检查缺项（无标题或内容）211.辅助检查抄写有缺陷0.5/ 项12.缺住院医师签名3* 1. 首次病程记录中缺诊断依据及鉴别诊断与诊疗计划乙级2. 未按规定书写日常病程记录1/次3.病程部分：未在患者入院8 小时内完成首次病程记录34.病程记录中重要的病情变化未记录2/次5.病程记录中重要的治疗措施未记录2/次6.病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见2/次7.病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次8.缺对检查结果异常的分析及相应处理意见2/次9.病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况2/次10.抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人1/部分员姓名职称11.缺交（接）班记录或交（接）班记录有缺陷212.缺转出（入）记录或转出（入）记录有缺陷213.缺阶段小结或阶段小结有缺陷214.缺会诊记录单或会诊记录有缺陷215.病程记录未反映会诊意见及执行情况116.缺特殊检查（治疗）操作记录517.特殊检查（治疗）操作记录有缺陷2*18. . 危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录乙级19.疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录520.日常查房记录未按照规定时限完成书写2/次21.手术相关记录：择期手术缺术前小结3* 22. 缺手术记录乙级23.缺术后连续 3 天病程记录（每缺一天）124.缺术后 3 天内上级医师查看病人的记录1项质量要求及评定标准扣分目标准出院* 1缺出院（或死亡）记录乙级记录 2.出院（死亡）某一部分内容不全2/部分10 分 3.出院记录缺医师签名2* 1. . 缺整页病历记录造成病历不完整乙级* 2 有明显涂改乙级基* 3.在病历中摹仿他人或代替他人签名乙级本 4.仅有书写者印刷体姓名而无签字者2/处要 5.排版格式、字体字号、字形明显混乱无规律3求6.字迹潦草难认或有三处以上错别字2及7.修改处缺修改日期或修改人签名1/处医嘱8.重复拷贝、同音错字、多处漏标点、不符合中文书写习惯的1/处单排版109.病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）0.5/ 项分10.用非蓝黑墨水或碳素笔书写111.缺医嘱时间0.5/ 处12.医嘱单缺医师签名1/处辅* 1.缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单乙级2.住院超过 48 小时缺血、尿、粪常规化验结果1助检 3.有医嘱但缺辅助检查报告单1/项查 4.病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单1 55.已输血病历中缺输血前相关检查结果1/项分6.报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记1/处* 1.缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（委托人）签名乙级知* 2.缺手术、麻醉同意书或缺患者（委托人）签名乙级情 3.有创检查（治疗）、手术同意书缺项2/项同4.有创检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名2/次意5.输血治疗患者缺患者（委托人）签名的同意2书10 6.自动出院患者，缺患者（委托人）意见及签名3分7.放弃抢救缺患者（委推人）意见及签名38.知情同意书写内容有缺陷1/处科评得分：等级：签名：院评得分：等级：签名：科评院评扣分扣分合计：合计：注： 1. 带“﹡”为病历中存在单项否决项，为乙级病历。
住院病历质量考核评分表
住院病历质量考核评分表科别姓名性别年龄住院号项目内容标准分扣分标准得分首页及楣栏首页有项必填。
病历楣栏项目齐全。
病历在入院后24小时内完成(要求记到时、分)。
5 1、首页各项必填，空项或填写不全每项减0.2分，3项以上扣2分；填写错误每项减1~2分2、缺传染病上报标记减1分3、病历中楣栏未按规定填写每处减0.2分4、缺各级医师签名或代签每处减0.5分，5、签名潦草难认每处扣0．5分，修改超过6个字以上扣2分。
6、入院病历超过24小时未完成扣1分；患者出院或死亡后病历超过72小时未完成扣1分；主诉简明扼要不超过20个字体现出：症状+(部位)+时间。
能导出第一诊断。
5 1、主诉不能导出第一诊断减1~2分，主诉不完整（包括症状或体征及其持续时间）减2分；2、症状(体征)、时间缺一项扣1分；3、诊断代主诉（确无症状者除外）减2分4、应简明扼要，主诉冗长减1分，描述欠准确减1~2分，病史与主诉相关、相符，有鉴别诊断资料，反映主要病症的发展、变化过程，重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。
既往史、个人史、251、病史不能与主诉紧密结合减2分，发病时间、原因或诱因记述不清，每处减1分，主要症状发生、发展、变化过程（包括院外检查、诊疗情）况）描述不清减2分2、叙述混乱、颠倒、层次不清扣2分；3、不能反映主要疾病发展变化过程扣3分；4、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征记录减2分，若有重要遗漏减2分；月经史、生育史、家庭史齐全，传染病应有流行病史，小儿应有喂养史。
5、五史缺一项扣2分，记录或描述不全减1~2体检一般检查项目齐全。
各系统检查齐全。
有专科或重点检查。
15 1、生命体征四项每缺一项减0.5分，一般体检项目缺一项减1分；遗漏舌象、脉象每项减2分2、遗漏一个系统或一个阳性体征各扣1分；3、遗漏专科、重点检查扣2分，遗漏与诊断有关的阳性体征扣5分；4、项目混乱、错误、影响诊断治疗扣5分。
诊断确切、依据充分。
住院病历检查评分表
项目病案首页10分入院记录20分病程记录35分住院病历检查评分表质量要求及评定标准扣分科评院评标准扣分扣分* 1. 首页医疗信息填写不全乙级2..缺科主任或副主任医师以上签名33.缺主治医师签名或缺住院医师签名24.门（急）诊诊断未填写或有缺项15.入院诊断未填写或有缺陷26.出院（死亡）诊断未填写或有缺陷、诊断排序有缺陷17. .手术操作名称未填写或有缺陷18. .有病理报告，病理诊断未填写19.药物过敏栏空白或填写错误210.除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.5/ 项* 1. 却入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）丙级2.患者一般项目填写不全0.5/ 项3.缺主诉或主诉描述有缺陷24. ..主诉与现病史不符合25. .既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷16.家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷17.体格检查遗漏主要阳性体征38.体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征19.转科情况记录有缺陷0.5/ 项10.辅助检查缺项（无标题或内容）211.辅助检查抄写有缺陷0.5/ 项12.缺住院医师签名3* 1. 首次病程记录中缺诊断依据及鉴别诊断与诊疗计划乙级2. 未按规定书写日常病程记录1/次3.病程部分：未在患者入院8 小时内完成首次病程记录34.病程记录中重要的病情变化未记录2/次5.病程记录中重要的治疗措施未记录2/次6.病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见2/次7.病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次8.缺对检查结果异常的分析及相应处理意见2/次9.病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况2/次10.抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人1/部分员姓名职称11.缺交（接）班记录或交（接）班记录有缺陷212.缺转出（入）记录或转出（入）记录有缺陷213.缺阶段小结或阶段小结有缺陷214.缺会诊记录单或会诊记录有缺陷215.病程记录未反映会诊意见及执行情况116.缺特殊检查（治疗）操作记录517.特殊检查（治疗）操作记录有缺陷2*18. . 危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录乙级19.疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录520.日常查房记录未按照规定时限完成书写2/次21.手术相关记录：择期手术缺术前小结3* 22. 缺手术记录乙级23.缺术后连续 3 天病程记录（每缺一天）124.缺术后 3 天内上级医师查看病人的记录1项质量要求及评定标准扣分目标准出院* 1缺出院（或死亡）记录乙级记录 2.出院（死亡）某一部分内容不全2/部分10 分 3.出院记录缺医师签名2* 1. . 缺整页病历记录造成病历不完整乙级* 2 有明显涂改乙级基* 3.在病历中摹仿他人或代替他人签名乙级本 4.仅有书写者印刷体姓名而无签字者2/处要 5.排版格式、字体字号、字形明显混乱无规律3求6.字迹潦草难认或有三处以上错别字2及7.修改处缺修改日期或修改人签名1/处医嘱8.重复拷贝、同音错字、多处漏标点、不符合中文书写习惯的1/处单排版109.病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）0.5/ 项分10.用非蓝黑墨水或碳素笔书写111.缺医嘱时间0.5/ 处12.医嘱单缺医师签名1/处辅* 1.缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单乙级2.住院超过 48 小时缺血、尿、粪常规化验结果1助检 3.有医嘱但缺辅助检查报告单1/项查 4.病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单1 55.已输血病历中缺输血前相关检查结果1/项分6.报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记1/处* 1.缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（委托人）签名乙级知* 2.缺手术、麻醉同意书或缺患者（委托人）签名乙级情 3.有创检查（治疗）、手术同意书缺项2/项同4.有创检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名2/次意5.输血治疗患者缺患者（委托人）签名的同意2书10 6.自动出院患者，缺患者（委托人）意见及签名3分7.放弃抢救缺患者（委推人）意见及签名38.知情同意书写内容有缺陷1/处科评得分：等级：签名：院评得分：等级：签名：科评院评扣分扣分合计：合计：注： 1. 带“﹡”为病历中存在单项否决项，为乙级病历。
最新住院病历检查评分表
7..手术操作名称未填写或有缺陷
1
8..有病理报告，病理诊断未填写
1
9.药物过敏栏空白或填写错误
2
10.除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷
0.5/项
入院记录2分
* 1.却入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）
丙级
2.患者一般项目填写不全
0.5/项
3.缺主诉或主诉描述有缺陷
2
4...主诉与现病史不符合
2
5..既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1
6.家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1
7.体格检查遗漏主要阳性体征
3
8.体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征
1
9.转科情况记录有缺陷
0.5/项
10.辅助检查缺项（无标题或内容）
2
11.辅助检查抄写有缺陷
0.5/项
12.缺住院医师签名
3
病程记录33分
* 1.首次病程记录中缺诊断依据及鉴别诊断与诊疗计划
乙级
2.未按规定书写日常病程记录
1/次
3.病程部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录
3
4.病程记录中重要的病情变化未记录
2/次
5.病程记录中重要的治疗措施未记录
2/次
6.病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见
2/次
7.病程记录中未反映更改重要医嘱的理由
2/次
8.缺对检查结果异常的分析及相应处理意见
1
16.缺特殊检查（治疗）操作记录
5
17.特殊检查（治疗）操作记录有缺陷
2
*18..危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
乙级
19.疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
住院病历质量检查评分表.doc
附件 3：XXX 医院住院病历质量检查评分表（2019 年 9 月 10 日修订版）科室：主管医师：患者姓名：住院号：得分：项目分值检查要求评分说明扣分及理由1.患者基本信息错误或空白（姓名、性别、身份证号码等，无身份证号的除外）单项否决；1.患者的基本信息填写完整、正确。
2. 入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。
2. 不完整、不正确扣分/ 处；3. 首页主诊断填写错误扣 2 分，病理诊断漏填扣 2 分，其他诊断填写不3. 诊断正确、完整、规范，编码符合要求。
完整、编码不符合要求扣 1 分 / 处，入院病情未填写扣分/ 处；病历 4. 药物过敏、血型等信息填写完整、正确。
8 4. 药物过敏、血型填写错误或漏填扣 1 分 / 处；首页 5. 手术及操作填写完整、编码符合要求。
5. 手术名称错误或漏填扣 2 分，手术者、麻醉者或助手填写不完整扣16. 离院方式及昏迷时间填写完整、正确。
分 / 处，手术编码不符合要求扣 1 分/ 处；7. 其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。
6. 不完整、错误扣分 / 处；8. 病历内容手写部分要用墨蓝色笔。
7. 项目填写不符合基本要求扣 1 分；8. 手写内容有一处不是墨蓝色，扣分/ 项。
书写入院记录于患者入院 24 小时内完成，并于完成后及时打印。
未在 24 小时内完成单项否决；未及时打印扣 2 分。
时限一般1 书写规范，要求12 项齐全、准确。
有缺项或不准确，扣分/ 项。
项目入简明扼要不超过20 个字，能导出第一诊断；原则不用诊断名院主诉 2 在病史中发现主诉不符合要求扣 2 分。
称（病理确诊、再入院除外）。
记1. 1. / 次。
录发病情况。
发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣分2. 2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及现病史 6 伴随症状。
演变与伴随症状；缺扣分/ 处。
住院病历质量评分表
日
床号： 分值 5 20 40
6
住院号：
病区： 评价及扣分
状态：在架/归档 评分
10
10
12
4 5 6 7
出院书和委托书 10 医嘱、辅助检查、体温单 12 其他书写基本要求 合计总分 5 100 评定日期： 年 月 日
评定人签名： 科室反馈意见：
科主任签名：
反馈日期:
年
月
住院病历质量评分表
姓名： 序号 1 2 3 科别： 病历项目 首页及眉栏 入院记录 病程记录
3.1首次病程录 3.2上级医师查房记录 —上级医师首次查房记录 —日常查房记录 3.3一般病程记录 —日常病程记录 —有创诊疗操作记录 —会诊记录 —疑难病例讨论记录 —抢救记录 —交接班记录 —转科记录 —阶段小结 —病重、病危患者护理记录 3.4围手术期记录 —术前小结 —术前讨论记录 —麻醉术前访视记录 —麻醉记录 —手术记录 —手术风险评估记录 —手术安全核查记录 —手术物品器械清点记录 —术后病程记录 —麻醉术后访视记录
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喀什普天医院住院病历质量检查评分表（2018版）
科室：主管医师：经治医师：患者姓名：住院号：得分：
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备注：1.本表依据卫生部、本省的书写规范制订。
2.本表适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。
3.手书、电脑打印病历应符合本规范内容。
4.总分为100分，按检查要求与评分说明分别评。
5. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求另行评分。
6.单项否决指标计分时扣10分，不累积扣分。
7.评分表如涉及重复评分项目的，不重复扣分。
8.评分90分以下为乙级病历，80分以下为丙级病历。
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浙江省病历质控中心制订检查者检查日期精品文档。