CTO病变治疗策略
复杂CTO介入治疗高级技巧
复杂CTO介入治疗高级技巧沈阳军区总医院韩雅玲冠状动脉慢性完全闭塞(Chronic Total Occlusions，CTO)病变约占全部冠脉造影的1/3，但接受经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)者少于8 %，约占全部PCI病例的10 % ～20%。
CTO病变接受PCI比例偏低的主要原因是技术上存在难点，且其术后再闭塞和再狭窄发生率高。
80%的CTO介入治疗失败者是导引导丝不能通过病变，故迄今为止CTO介入治疗最大的技术难点仍然是如何操作导丝通过闭塞病变。
在常规方法失败后可尝试采用下列技巧，有助于提高PCI成功率，但部分技术较常规方法的风险更大，仅适用于操作熟练者。
（1）平行导丝（Parallel wire）或导丝互参照（Seesaw wire）技术：平行导丝是指当导丝进入假腔后，保留导丝于假腔中作为路标，另行插入导丝，以假腔中的导丝为标志，尝试其它方向进入真腔，避免再次进入假腔。
导丝互参照技术与平行导丝技术原理相近，以第1根进入假腔的导丝作为路标，调整第2根导丝方向；如第2根导丝亦进入假腔，则以其为参照，退回第1根导丝重新调整其尖端方向后再旋转推进，如此反复，两根导丝互为参照，直至进入真腔。
（2）双导丝轨道（Buddy wire）技术：PCI过程中向病变远端插入两根导丝，或向另一非CTO血管插入另一根导丝，为球囊或支架顺利通过提供轨道。
与单导丝相比，双导丝能提供更强的支撑力，使指引导管更为稳定。
双导丝可使迂曲或成角的血管变得略直，促进支架通过钙化成角病变或近端的支架，在球囊扩张时还可防止球囊滑动以减少损伤。
（3）多导丝斑块挤压（Multi-wire plaque crushing）技术：用于导丝通过闭塞段而球囊通过失败时，保留原导丝在真腔内，沿原导丝再插入1～2根导丝进入真腔使斑块受到挤压，然后撤出其中1～2根导丝，使CTO病变处缝隙变大，有利于球囊通过病变。
经桡动脉CTO病变PCI的策略及操作技巧
影 响 ， 否 则 不 能 从 桡 动 脉 途 径 做 。 桡 动 脉 的 穿 刺 是 经 桡 动 脉 ＰＣＩ治 疗 的基 础 ，穿 刺 过 程 应 一 针 见 血 ，技 巧 此 处 不 再 祥 述 ，值 得 一 提 的 是 穿 刺 点 距 离 腕 管 要 ３ １ ～５ ｍ ，以避 免 长时 间操 作 渗 血 导 Ｔ ＣＩ Ｃ 致 腕 管 内血 管神 经受 压 。其 次 ，在 进 行 ＣＴＯ 介 入 治 疗 前 应 该 仔 细 的 阅读 造 影 片 ，多 体 位 评 估 病 变 有 无 前 向 缝 隙 、 侧 支 循 环 方 向 、 病 变 长 度 、 病 变 走 行 、 病 变 处 有 无 分 支 及 成 角 ， 以制 定 治 疗 策 略 和 周 密 的 治 疗 方 案 ， 并 评 估 操 作 风 险 ，做 到 防 患 于 未 然 。 一 般 而 言 ，病 变 不 成 角 、无 分 支 、 有 鼠
动 脉 完 成 ＣＴＯ 病 变 ＰＣＩ 最 大 障碍 是 引导 导 管 的 的
６ 限 制 ，而 经 股 动 脉 途 径 可 选 择 ７ Ｆｒ的 引 Ｆｒ的 —８
导 导管 。 本 文 介 绍 经桡 动 脉 ＣＴＯ 处 理 过 程 中导 引 导 管 、导 丝 、球 囊 等 介 入 器 械 的 选 择 、 操 作 策 略
１ ２
Ｊ ０ＵＲＮＡＬ ０Ｆ ＲＡＲＥ ＡＮＤ ＵＮＣ０Ｍ Ｍ ０Ｎ ＤＩ ＥＡＳ Ｓ Ｓ Ｅ
Ｖ０Ｉ１ ＮＯ． ２ ．６ ２ ００９
尾样残 端的 ＣＴＯ 在介入治疗 中较位容 易开通 ，否 则难 度很大 。近 年 来 ＣＴ 冠状动 脉血 管 成像 技术
取得 长 足 进 步 ，术 前 ＣＴＡ 对 于 预 判 ＣＴＯ 病 变 长 度 、走 行 、 角 度 、 钙 化 程 度 可 提 供 帮 助 ，提 高 介
【CSCQICC2018】葛均波：CTO介入治疗的中国方略与路径推荐
【CSCQICC2018】葛均波：CTO介⼊治疗的中国⽅略与路径推荐2018年3⽉，中国冠状动脉慢性闭塞病变介⼊治疗俱乐部（CTOCC）起草并发布了《中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介⼊治疗推荐路径》专家共识。
9⽉8⽇，在中华医学会第⼆⼗次全国⼼⾎管年会暨第⼗⼆届钱江国际⼼⾎管病会议（CSC&QICC2018）上，来⾃复旦⼤学附属中⼭医院葛均波院⼠对冠脉慢性完全性闭塞病变（CTO）介⼊治疗的中国⽅略与路径进⾏了解读。
葛均波院⼠作报告CTOCC中国CTO PCI推荐路径CTOCC中国CTO PCI推荐路径流程图如下图所⽰。
CTOCC中国CTO PCI推荐路径流程图详解1.双侧造影⽬前，双侧冠脉造影是CTO介⼊的基础，其主要为多体位双侧造影，如患者⽆严重禁忌证均应进⾏。
因此，CTO 介⼊⾼⼿⾸先应做好双侧造影。
双侧造影需重点关注CTO病变近端（残端形态、闭塞端是否存在较⼤分⽀⾎管）、CTO病变体部（钙化、迂曲、闭塞段长度）及CTO病变远端（远端纤维帽形态、闭塞远端是否存在较⼤分⽀⾎管或闭塞远端是否终⽌于分叉病变处、闭塞段以远⾎管是否存在弥漫性病变）的解剖结构。
同时，还应认真评估是否存在可利⽤的侧⽀⾎管。
此外，多层螺旋CT（MSCT）可以弥补双侧造影之外的信息，特别是对于既往介⼊尝试失败或具有复杂解剖结构（如严重迂曲、开⼝起源异常、起始部完全闭塞）的CTO病变。
2.初始策略制定正逆向介⼊治疗策略都只是开通CTO的技术，不存在更优或更劣的情况，可根据患者情况具体选择。
（1）对于有锥形残端的CTO病变，初始策略推荐正向介⼊治疗。
对于⽆锥形残端或解剖结构不明确的CTO病变，如有可能，可在⾎管内超声（IVUS）指引下进⾏正向介⼊治疗。
（2）直接正向夹层再进⼊技术（ADR）策略：⽤于既往正向介⼊治疗尝试失败、侧⽀⾎管条件不佳或既往逆向介⼊治疗失败，且闭塞段以远⾎管⽆严重弥漫性病变、着陆区不累及较⼤分⽀⾎管、闭塞段长度⼤于20 mm的情况。
入门必备!关于CTO的9条介入路径与评分全攻略
⼊门必备!关于CTO的9条介⼊路径与评分全攻略冠状动脉慢性完全闭塞病变(chronic total occlusions，CTO)是指冠状动脉TIMI 0级⾎流持续时间超过3个⽉以上的病变。
CTO被称为冠状动脉介⼊治疗'最后的堡垒'。
因为其⼿术难度⼤，耗时长，成功率低，并发症⾼，以及对长期效果存在疑虑等问题，导致CTO的介⼊治疗曾经⼀度出现减少的趋势。
随着⼤量关于CTO介⼊治疗⽂献的发表以及CTO专⽤器械的不断涌现，CTO的介⼊治疗出现了明显的改变。
⾸先，⼿术成功率明显提⾼，应⽤CTO专⽤器械结合逆向开通等先进治疗⽅法使CTO的开通率能够超过85%～90%，接近⾮闭塞病变的⼿术成功率。
其次，研究证明开通闭塞⾎管可以改善左⼼室功能，延长患者寿命，并且随着药物⽀架的⼴泛应⽤，再狭窄率明显降低。
最后，⼿术并发症也已经控制到可以接受的范围，所以CTO的介⼊治疗⼜成为热点之⼀。
虽然CTO的治疗成功率明显增⾼，但仍然是最富有挑战性及最容易失败的⼀类冠状动脉病变，所以预测CTO病变介⼊治疗的难度及成功率成为介⼊专家⾮常关⼼的问题。
02 J-CTO评分：⼀时风潮或是远航灯塔？⽇本多中⼼CTO注册研究（the Japanese Multicenter CTO Registry，J-CTO）评分最初由Morino等提出的，⽤于预测导丝30分钟内成功通过CTO 的可能性。
J-CTO评分由五个独⽴⾎管造影性参数（每1个计作1分）组成，包括既往尝试开通失败、造影可见严重钙化、闭塞节段成⾓≥45°、钝头样闭塞残端以及闭塞段长度＞20 mm。
根据评分结果将CTO病变分为容易（0分）、中等难度（1分）、困难（2分）和⾮常困难（≥3分）。
J-CTO评分被⽤作预测CTO病变PCI成功的可能性，但另外⼀些研究显⽰J-CTO评分在预测CTOPCI技术成功⽅⾯价值有限。
与Christopoulos等的研究结论相似，我们发现J-CTO评分越⾼，正向内膜下重回真腔技术和逆向技术使⽤率越⾼。
CTO病变的介入治疗
技术要求高
介入治疗需要医生具备较高的技术水 平和经验，操作难度较大，对医生的 技术要求较高。
适用范围有限
介入治疗并非适用于所有CTO病变患 者，对于某些特定类型或病情较为严 重的患者可能不太适用。
05
介入治疗案例分享
案例一：药物治疗成功案例
总结词
药物治疗在某些情况下是有效的，特别是对于早期、较轻的 CTO病变。
存期。
对未来的展望
1 2 3
创新技术发展
随着医学技术的不断进步，未来可能会有更多的 创新技术应用于CTO病变的介入治疗，提高治疗 效果和安全性。
个体化治疗方案
根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，能 够更好地满足患者的需求，提高治疗效果和患者 的满意度。
跨学科合作
CTO病变的介入治疗需要多学科的合作和支持， 未来需要进一步加强跨学科合作，提高整体治疗 效果。
THANKS
感谢观看
案例三：手术治疗成功案例
总结词
对于严重的、药物无法控制的CTO病变，手术治疗通常是必要的。
详细描述
手术治疗的方法包括病灶切除、关节置换、肌腱修复等，取决于病变的性质和位置。手术治疗通常能够有效地减 轻患者的疼痛、恢复关节功能、提高生活质量。然而，手术治疗也存在一定的风险，如感染、术后并发症等，因 此需要在医生的建议和指导下进行。
CTO病变的成因
动脉粥样硬化
长期动脉粥样硬化导致冠状动脉 血管内皮损伤，血液中的脂质沉 积在损伤部位，形成斑块，使血
管狭窄或闭塞。
血栓形成
冠状动脉内血栓形成可导致血管完 全闭塞，引起心肌缺血或坏死。
血管痉挛
某些情况下，冠状动脉血管痉挛可 能导致心肌缺血和梗死。
CTO病变的症状
NSTE-ACS合并CTO病变
心脏彩超
左冠状动脉造影
左冠状动脉造影
右冠状动脉造影
治疗策略： ➢PCI or CABG ➢干预血管：LAD、 LCX ➢风险评估
非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE - ACS）合并 完全闭塞病变时，患者临床表现危重且复杂，冠状动 脉病变类型多为多支血管病变，正确判断病变特征并 结合临床风险评估制定处理策略显得尤为重要。
心电图
入院急查：肌钙蛋白T：弱阳性 心肌酶谱：CK:380U/L，CK-MB：45U/L 肾功能：CRE:63umol/l
入院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能Ⅱ级
2、高血压病
药物治疗：氯吡格雷、拜阿司匹林、瑞舒伐他汀 钙、美托洛尔、磺达肝葵钠等。
入院后完善心脏彩超、胸片、24小时动态心电图 等检查。
NSTE-ACS合并完全闭塞病变
பைடு நூலகம்处理策略 ：
➢ 对于高危和极高危患者行早期造影发现合并完全闭塞病变时， 如果完全闭塞病变为本次发病的罪犯血管，应立刻PCI开通血 管，其他血管病变留待以后处理。
如果完全闭塞病变为CTO而非本次发病罪犯病变时，应避 免尝试开通，尤其在CTO病变开通难度较大时更应如此。
病例交流
NSTE-ACS合并CTO病变 治疗策略
病例资料：
➢患者，男性，63岁，起病缓，病程长。 ➢胸闷10年，加重半年入院。04年外院冠造提示三支病变。 ➢既往有高血压病史6余年。有吸烟史30年。 ➢查体：P：70次/分、BP:154/90mmHg，双肺呼吸音清，心 率70次/分，律齐，无杂音。双下肢无水肿。 ➢辅助检查：心电图：窦性心律、部分导联T波改变。
➢对于完全闭塞病变为急性血栓性闭塞还是慢性闭塞，主要根据病史、心 电图、闭塞局部病变形态、是否有血栓影、是否有对比剂滞留及侧支循环 形成等情况综合判断。
心讲座CTO病变——正向导丝升级技巧
心讲座CTO病变——正向导丝升级技巧讲者江西省人民医院蔡新勇冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）手术成功率相对低，技术难度很大，术中并发症多，术后再狭窄发生率高，因此被认为是冠状动脉经皮介入治疗（PCI）领域最大的困难和挑战。
究其失败原因，绝大多数为导引钢丝无法通过闭塞病变。
常用的CTO病变开通技术主要涉及正、逆向导丝技术，其中正向导丝技术是CTO开通的基础技术和主要手段；术者的经验及不同病变正向导丝的升级策略，与患者临床结局有很大关系。
“认清对手”——CTO病理特征导丝的选择与病变组织的病理组织学密切相关，病变组织类型决定了导丝选择策略，“认清对手（CTO病变）”是启程的“第一站”。
CTO病变由最开始的急性事件演变而来。
急性期由于动脉粥样硬化斑块的破裂，血栓形成闭塞血管管腔；随着时间的流逝，富含胆固醇脂质的斑块逐渐被胶原所替代，机化的血栓结构与其混杂成为纤维化结构，在有些病变甚至出现钙化，逐渐演变成为混合有疏松与致密结缔组织的纤维钙化性闭塞结构。
CTO病变内部结构较为复杂，近端常存在较厚的纤维帽，且常伴有钙化，质地较硬，导丝难以通过病变。
远端纤维帽较近端薄，但仍可能妨碍导丝通过病变，如果正向未能通过病变，有时可采取逆向通过。
大多数病程超过1年的CTO病变中都存在腔内新生血管，平均直径为0.007 cm，可以允许尖头的导丝通过，此类病变中也常见钙化灶，导致导丝偏离正确的方向。
坚硬的粥样斑块含有致密的纤维组织、纤维钙化组织和胶原。
此外，坏死区域含有胆固醇和炎症。
微通道-新生血管的形成是CTO的一个标志性特征。
很大比例CTO病变存在疏松组织、微通道，仅20%左右为完全闭塞，CTO病变中微通道的存在对于导丝成功通过病变至关重要。
正向导丝升级策略目前常用于CTO病变的导引导丝，分为超滑型导引导丝、尖端缠绕型导引导丝两大类。
•超滑导丝适用于近段扭曲、病变较为疏松、存在较多微孔道的CTO病变。
主要包括Pilot 150/200、Fielder XT、Fielder XT-A/R、Fighter、Shinobi等导丝。
分析冠状动脉慢性完全闭塞病变(CTO)的临床治疗策略及效果
分析冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）的临床治疗策略及效果【摘要】目的分析冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）的临床治疗策略及效果。
方法74例冠状动脉造影结果显示为冠状动脉慢性完全闭塞病变患者均给予介入治疗（PCI），观察其临床治疗措施及其效果。
结果经影像学检查提示，有92支CTO病变血管，CTO闭塞段为刀切状的有29支（31.52%），由桥状侧支循环形成的CTO血管32支（34.78%），病变处或病变近端弯曲>45°的有36支（39.13%）、钙化16支（17.39%），CTO病变>15mm的有53支（57.61%），CTO位于血管远端的有22支（23.91%），在血管开口处的有43支（46.74%）。
本次研究的CTO病变患者的PCI成功率为63例（85.14%），术中出现心包填塞的1例（1.35%），出现冠状动脉穿孔或C-F型冠状动脉夹层的有5例（6.76%）；术后再次靶病变血运重建1例（1.35%），无死亡病例。
结论CTO介入治疗较为安全，可行性高，值得医学界的深入研究和临床上的广泛推广。
【关键词】冠状动脉；慢性完全闭塞病变；介入治疗冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）指的是冠状动脉血管的病变，其狭窄程度达到或几乎达到100%，病程一般≥3个月。
临床上判断血管闭塞时间是根据发生心肌梗死的时间、心绞痛、胸痛突然加重的时间和灌装动脉造影结果等[1]。
冠状动脉慢性完全闭塞病变的解剖及病理特点较为特殊，所以治疗有一定困难。
但随着近年来医学水平的不断发展，CTO的治疗上有一定突破，PCI能有效提高治疗CTO的成功率，为CTO患者带来希望[2]。
本文选择2013年6月~2015年6月本院收治的74例冠心病患者的临床资料，分析了介入治疗CTO病变的策略及效果。
1资料与方法1.1一般资料选择2013年6月~2015年6月本院收治的74例冠心病患者的临床资料，其中男63例，女11例，年龄37~78岁，33例（44.59%）有吸烟史，31例（41.89%）有心肌梗死史，37例（50.00%）表现为不稳定型心绞痛，合并糖尿病的有16例（21.62%），合并高血压的有41例（55.41%）；另有表现为胸痛的32例，胸闷17例，胸痛伴胸闷8例，患者均无严重肝、肾等疾病或出血性疾病。
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技术 是指正向失败而正向导丝进 入病变近端内膜下假腔，且 逆向导丝也进入病变血管内 膜下假腔不能逆向通过病变 进入近端血管真腔时，经逆 向导丝送入球囊在病变局部 内膜下扩张，形成扩大的假 腔空间，便于正向导丝穿入 该假腔到达远端血管真腔的 方法
病变介入治疗的难度
• 非病变的介入治疗成功率: >95%
• 病变的介入治疗成功率: 大约 60%
•
！！！
评分 简单0分 复杂1分 困难2分 非常困难3分
病变介入治疗的策略
• 正向开通策略 • 逆向开通策略 • 综合策略
正向开通策略的适应症
• 近段纤维帽清晰并且闭塞段较短（＜20 ），可首 选正向导丝升级技术
合并扭曲和钙化病变
• 扭曲钙化严重者，失败率较高，如 I、Ⅱ段转折处、 D1分支后记 分 支后
• 应对策略： • 先用硬度强的导丝穿刺，其后用超滑导丝通过迂曲段（两者结合使用
形成“组合拳”），可增加成功率的机率。 • 慎用旋磨，易出并发症
合并冠脉口部病变及外周血管迂曲 走行和钙化病变
• 如病变距离冠脉开口过近、外周动脉严重迂曲，则可能影响指引导管 支持力而增加失败率。
存在严重狭窄的情况下慎重采用逆向技术。 • 双侧外周血管（尤其是股动脉）严重病变，不能完成6F以
上导管的送入， • 解剖形态相对简单，预计前向技术成功率较高，缺乏理想
的侧支通道， • 无强支持力的短、细微导管和球囊、等亲水导丝， • 缺乏前向开通病变经验的情况下不宜采取逆向技术。 •
的综合治疗策略 （ ）
• “” 方法是先行双侧造影，重点评估 病变的 4项关键血管造影特点 :
• 近端纤维帽的特征、位置，造影或是否能 够明确的起始部
• 病变长度是否大于2；
• 闭塞远端血管的大小和特征，血管的大小 、形状，血管是否存在疾病，有临床意义 的分支；
• 有介入意义的侧支循环，了解有无进行安 全、有效逆向技术的可能性
操作常见的失败原因
• 导丝不能通过（85%）
•
包括不能穿透闭塞近端/远端纤维帽，进入
假腔，或穿孔
• 球囊不能通过（10％）
• 不能扩张病变（5％）
病变介入治疗成功／失败
的预测因素
影响成功的主要因素 闭塞时间
成功
失败
闭塞长度 闭塞形态
功能性闭塞
解剖性闭塞
分支血管 侧支血管 钙化病变
﹤3个月 ﹤15
前向导丝前移技术 （）
• 近段纤维帽清晰并且闭塞段较短（＜20 ） ，可首选正向导丝升级技术
平行导丝技术
←
第二根导 丝进入真
腔
当第一根导丝进入夹层时
平行导丝技术要求的技巧
1. 远端管腔显影良好 2. 避免两条导丝缠绕 3. 建议使用头部性能好的导丝 4. 最新的双腔微导管辅助的平行导丝技 5. 术-现代平行导丝技术
• 应对策略： • 严格选择适应证：桥侧枝少、病变短、直、真腔内微量造影剂显影 • 亲水、软或中硬导丝（、150-200、2等）或尖端超细导丝（）； • 可用微导管，尽量避免球囊辅助； • 操作特别轻柔、微调； • 有阻力及时撤回导丝、换另一通路进导丝或更换导丝； • 确认导丝入真腔后再加球囊。
桥侧支血管的存在使导丝可能进入多条孔道—不易成功
介入心脏医生的最后挑战——
分叉病变 左主干病变 小血管病变 多支血管及/或弥漫性病变 慢性闭塞性病变()
病变比率
30%
70%
30%
:,
存活心肌的检测
的前提 检测方法 超声心动图：负荷试验—心肌血流和功能检测 ：负荷试验—心肌灌注和功能检测 ：心肌血流和代谢检测 ：较好区分疤痕与存活心肌
﹥3个月 ﹥15
成角病变 开口病变 血管弯曲
闭塞端鼠尾样 闭塞端无分支
闭塞端刀切样 闭塞端有分支
再次尝试 器官功能
无桥血管
水母头样桥血管
全身状态
病变因素
有利
锥形残端
不利
无残端
功能性闭塞分支后闭塞 Nhomakorabea无桥血管
解剖性闭塞
分支处闭塞
桥血管形成
合并桥侧支
• 报道无桥侧枝的成功率为85%，有桥侧支的成功率仅为18%。大量 桥侧枝（尤其“蛇发状”）者几乎不能成功。原因：桥侧支常事逆向 血管壁滋养血管的新生孔道，导致导丝穿孔
• 应对策略： • 可改行股动脉；若股动脉迂曲，首选长鞘； • 若离冠脉开口的位置较近，指引导管支撑力差，可更换支撑力强的指
引导管、子母导管或采用锚定技术等
合并远端病变
• 预示失败较高，尤其近端血管扭曲者，如位于与呈90度角的中远段、 走行扭曲者。
• 应对策略： • 选用支撑力较强的指引导管或子母导管； • 借助微导管或球囊、增加导丝通过病变时的推送力； • 强调对侧影像指导以防止导丝进入假腔。
2006-08-27 北京首都机场
正向夹层再次进入技术 (）
• 技术 • 和辅助的技术
闭塞病变时应用球囊进行锚定示意图
闭塞病变扩张边支开口技术
弯曲() 导丝技术： 当逆向球囊不能通过侧支 到达病变远端时，可采用 导丝技术，即将逆向亲水 涂层导丝头端塑形成为一 个钝性转折，此形态下常 可造成较大的斑块撕裂， 并常延及内膜下，但因头 端钝圆，故不易造成血管 穿孔
• 如果闭塞段较长（＞20 ），远段纤维帽后相对 病变较轻，且分支清晰，首选正向导丝再进入（ ）策略
逆向开通策略的适应症
在病变近端血管细小，扭曲，形成桥侧支， 长病变，口部无残端病变及分支附近无残端
病变， 有良好的对侧侧支血管时是选择逆向技术的
良好适应症
逆向开通策略的相对禁忌症
• 在中度以上心肾功能不全， • 存在多支未开通且互为供血支的病变，供血支侧支发出前
合并多支血管病变的多支、 多处闭塞
• 因多支闭塞之前交互供血，术中损害供血支则易导致心肌缺血；手术 时间长、病人耐受差，风险增大。
• 应对策略： • 由经验丰富的术者完成手术操作； • 合理择期，控制手术时间和对比剂的用量； • 若为禁忌证，首选解剖相抵简单但供血意义重要的病变，若为和双重
适应证，首选解剖相对复杂的病变，一旦失败改行； • 高龄且高危可考虑行部分血运重建； • 更加注重围手术期心肾脑等重要脏器的保护
.
合并刀切状闭塞
• 截然闭塞（刀切状）成功率低（59%）；渐细状闭塞（鼠尾状）成功 率增加（88%）
• 应对策略： • 首选锥形硬导丝如系列； • 术前仔细阅片，结合对侧影像判断病变入口； • 导丝塑成直而长的小弯（30°角，J头长度大于参考血管直径的1/3）
，以防止导丝脱垂于分支。如导丝反复进入分支可用分支球囊技术促 使其进入主支病变（分支插入一软导丝和小球囊占据分支开口）； • 可用辅助判断病变近端的准确位置。