医院感染检查要求

⑵有针对医院耐药菌感染的具体措施：举例MRSA 或VRE 或产ESBL 细菌的控制措施，并达到“办法 ” 的要求（包括如何发现、诊断、报告、抗菌药 物应用的指导、消毒措施、接触隔离措施（标识）、 医务人员对病人的宣教等） 一项不符扣 1 分 ⑶有医院暴发的处理预案及监测报告制度措施；有聚集性发生或者医院感染暴发的调查与控制总结。

一项不符合扣 1 分 ⑷有抗菌药物分线管理及围手术期用药管理的具体制度与干预措施 无 扣 2 分 ⑸有全院各类人员医院感染管理知识的培训记录；专职人员至少每两年有一次外出参加培训班或参加学术会的机会 ⑹有医院感染管理年度工作计划与总结。

医院感染管理及传染病管理检查评分表（ 分） 一、医院感染管理的组织建设 1、 医院感染管理组织、机构及其工作内容:
感染管理委员会会议： □每季度一次 □每半年一次 □每年一次 未建立感染管理委员会、或未定期研究解决医院感染管理问题的： 扣5 分 2、 感染管理科： 是否设立医院感染管理科： 感染管理科在医院的定位： 直接主管： 感
染管理科性质:
□必要时召开 有工作制度不建全
扣2分
人
员
构 成 人数 职业
□是 □一级科室 □院长 □管理 □ 否
□二级科室 □隶属其他一级科室 □
主管副院长 □医务科
□管理兼业务
□ □护理部
隶属行政机关
□其它
□业务
学历
职称
从事本工作时间（年） 原专业
原专业
﹤ 4--6 3 7--9 ﹥ 10
检 护
其他 未独立设立医院感染管理科、 3、 医院感染的监测、控制与管理工作是否符合《医院感染管理规范》要求的： ⑴开展医院感染前瞻性监测、资料有分析反馈；有根据监测发现问题的改进措施；（可以是 一项不符合扣 2 分。

或人员配置不符合《医院感染管理规范》要求的：扣3分 ICU 监测、 耐药菌监测、呼吸机相关性肺炎的监测等），
口罩： □ 有 □一次性口罩 □纱口罩 □其它 □ 无 帽子： □有
□一次性帽子
□重复使用 □其它 □ 无 护目用具：
□有 □无
正确使用：
□是
□否
防护用品配置不到位、 或不能正确使用扣 1 分
3、手卫生：
诊室内牙椅数量：
＿＿个； 水池数量： ＿＿ 个；
水龙头开关方式： □手拧式 □脚踏式
□肘式
□ 感应式
医务人员手卫生：观察 4 位医务人员（包括 1 位拍牙片病例的放射科医生）
方式： 洗手＿ ＿＿次； 干燥方式： □ 纸巾 □干手器
□毛巾 □无 戴手套： □是 □否； 脱手套后洗手： □是 □否；
速干手消毒剂：
□有
□无
洗手设施不合格、或 1 人洗手不合格：扣 1 分 4、 口腔器械消毒灭菌：
清洗、消毒等规章制度： □ 有 □ 无 内容正确： □ 是 □ 否 【末根据《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术规范》建立规章制度、或制度不正确的：扣 1 分】 专用清洗、消毒间： □ 有 □ 无 整洁： □是 □ 否 【无专用清洗、消毒间：扣 1 分】
手机、车针、牙髓扩大针等的消毒灭菌程序： □清洗 →灭菌 □ 消毒 →清洗 →灭菌 手机、车针、牙髓扩大针、牙周洁治器等的消毒灭菌方法：
□ 压力蒸汽灭菌 □ 消毒剂浸泡，名称：＿＿＿＿ ＿＿＿ 时间：＿＿＿ 小时 □ 其他方法：＿＿＿＿＿＿ 器械消毒灭菌前的清洗方法： □清水清洗 □
1、环境整洁： □整洁
2、医务人员防护： □一般
□脏乱
环境不整洁扣0.5 分
⑺有持续质量改进措施（举例）。

（5---7）一项不合格扣 0.5--1 分，扣完为止 二、口腔科的医院感染管理
清水加酶清洗□ 超声波清洗□ 手工清洗□ 机械清洗□ 其他：
分类正确：□是，□否：容器、封口、标识合格：□是，□否：
登记、交接合格：□是，□否：
分类、包装、交接等一项不合格扣 1 分，扣完为止
三、内镜的清洗消毒工作
（一）胃镜清洗消毒
1、是否根据《规范》制定了规章制度□有□无
2、胃镜数量：
条活检钳条。

3、半日检查/治疗病人例数（实查，按前一周均数）：
4、设专用清洗消毒间：□是□否
5、清洗消毒人员是否受过《规范》培训：□是□否
6、清洗消毒人员防护：□口罩□帽子□手
套；
7、加酶清洗：□是，□否
每条更换：□是，□否；
8、清洗消毒方法：
手工清洗，符合《规范》要求：□是□ 否
清洗后干燥设施与方法：□有□ 无
消毒后干燥设施与方法：□有□ 无
机器清洗，具有卫生许可批件：□是□ 否
机器清洗前手工清洗：□是□ 否
使用消毒剂的名称、浓度、时间：＿
清洗槽每天终末清洗消毒：□有□否
消毒槽（桶）更换消毒剂时清洗消毒：□是□否
没有规章制度的，扣 2 分
例。

不合要求扣 1 分消毒人员无受过培训扣 1 分
□防水围裙或隔离衣一项不合要求【2 分】
一项不合要求扣 1 分原因＿＿＿＿＿＿方法：＿＿＿＿＿＿方法：＿＿＿＿＿
【器械清洗、消毒，一项不合格，扣 1 分】
5、口腔科医疗废物的管理：
清洗、消毒、干燥等一项不合格扣1分
9、活检钳、切开刀等附件的灭菌：□ 是，方法：＿＿＿＿□否，消毒方法：＿＿＿＿＿
10、消毒／灭菌剂定期监测（浓度、生物学）：□是□否
11、定期进行消毒／灭菌效果的监测：□是□否
12、咬口器、弯盘的处理方法：□ 压力蒸汽灭菌，□ 消毒剂浸泡，□一次性使用
13、胃镜及附件的储存专用柜：□是□否
14、专用柜定期清洁、消毒：□ 是，间隔时间＿＿＿＿天；□否
9－14项，1 项不合格扣1 分，扣完为止
（二）腹腔镜清洗消毒
1、腹腔镜加酶清洗：□ 是，□ 否不合格扣 1 分
2、腹腔镜超声清洗：□是，□否【扣1 分】
3、腹腔镜每例病人做到灭菌：□是（灭菌方法），□否（消毒方法）
4、腹腔镜数量：□套
5、每天检查/治疗病人例数（实查，按前一周均数）：例。

（4、5 两项可了解是否能达到灭菌）【1 项不合格扣 1 分】
四、手术室、ICU、血液透析、供应室的消毒隔离情况（10 分）
1、布局设施符合要求，区间划分明确、标志清楚。

2、医务人员管理及监控程序符合医院感染管理要求【1 项不符扣2分】
五、医疗废物的管理情况（5 分）
1、医院的医疗废物管理规章制度：□有，
2、处理医疗废物的人员经过专门的培训：防护
措施合格：
3、医疗废物与生活垃圾应分类管理：
4、临床医疗废物分类、标志、容器、包装袋、
□无是否正确：□是，□否；【扣 5 分】□是□否
□是□否，原因：□是□否交接、登记等情况：
注：查看 1 个普通内科病房、外科病房和检验科）【扣2分】5、不合格的是：6、锐器置于防渗、防刺的容器：□是□否
7、医疗废物的院内交接记录完整：□是，□否
8、医疗废物储存地点和设施符合当地的规定（地点固定、容器或房屋符合要求、有洗手设施）：□是，□否，原因：资料的登记、保存符合要求：□是，□否，原因：
9、微生物实验室高危医疗废物的处理：
是否先消毒或灭菌处理：□是□否，原因：
10、医疗废物日产日清：□是，□否，原因：
【2－10 项，1 项不合格扣 3 分，扣完为止】
六、传染病管理（10 分）
（一）、传染病的管理与法规、制度的执行情况（2分）缺1项扣1分查有关资料、检查法规、规章制度等的执行情况和传染病控制的预案及应急处理措施（二）、疫情报告工作（3分）1 项不符合扣2－3 分查阅疫情报告制度及有关资料
1、有专门部门或专人负责按规定报告疫情工作。

具备网络直报条件的医院按规定进行网络直报。

2、法定传染病报告率100％。

（三）、传染病预防知识和技能的培训（2 分）缺 1 项扣1分查阅人员培训和考核的有关资料和记录，随机抽临床医生、护士、医技人员3－5 人考核传染病防治法知识
（四）、传染病科或感染性疾病科的建设（3 分）缺 1 项扣1 分按《传染病防治法》《医院感染管理规范（试行）》《医疗废物管理条例》要求检查科室布局合理，设施、配置规范。

如肠道门诊，发热门诊、传染病房等的建筑设计和服务流程
考评专家签名：。