化妆品不良反应报告表(模板)
化妆品不良反应(空表)
□年□月□日
不良反应
发生日期：
□年□月□日
停用日期：
□年□月□日
不良反应/事件过程描述（包括症状体征等）及处理情况:（可多选）
过程描述:
1潜伏期（可疑化妆品□开始□停止使用时间～出现临床表现的时间差）:（□小时□天□月）
2自觉症状:□瘙痒□灼热感□疼痛□干燥□紧绷感其他
3皮损部位:□面部（□额部□颊部□眼周□鼻部□口唇□口周□颏部）□头皮□外耳廓□颈部□全身□胸部□腹部□背部□腋窝□腹股沟□上肢□下肢□手部□甲周□甲板□无□其他
关联性评价：
1化妆品使用与不良反应出现有无合理的时间关系？□有□无
2停止使用化妆品后不良反应是否消失或减轻？□是□否□不明
3再次使用可疑化妆品是否再次出现同样反应？□是□否□未再使用
4不良反应是否可用其他接触物的作用，患者/消费者的病情进展解释？□是□否
5斑贴试验结果是否可以说明化妆品使用与不良反应出现有明显的相关性？□是□否□不明□未做
过程描述补充说明(采取过何种处理措施及其他内容)：1000汉字
初步判断:
□化妆品接触性皮炎□化妆品光感性皮炎□化妆品皮肤色素异常□化妆品痤疮□化妆品唇炎
□化妆品毛发损害□化妆品甲损害□化妆品荨麻疹□激素依赖性皮炎□其他
不良反应/事件结果：○痊愈○好转○未好转○并发症○其他
化妆品1:□怀疑□并用
批准文号（备案号）
4皮损形态:□红斑□丘疹□斑块□丘疱疹□水肿□水疱
□粉刺□风团□毛囊炎样□毛细血管扩张
□色素沉着□色素减退□色素脱失
□毛发脱色□毛发变脆□毛发分叉□毛发断裂□毛发脱落
□甲板变形□甲板软化□甲板剥离□甲板脆裂□甲周皮炎
□伴糜烂□渗出□痂□鳞屑□苔藓样变□萎缩□抓痕□无□其他
化妆品不良反应事件报告表(空表)
化妆品不良反应事件报告表(空表) 化妆品不良反应/事件报告表报告表编号：报告来源：报告类型：□一般□严重___□生产企业□经营企业□个人□其他患者/消费者信息：性别：年龄：民族：患者/消费者姓名：联系通讯地址：过敏史：有无化妆品过敏史□有，具体□无□不详有无药品过敏史：□有，具体□无□不详有无食物过敏史：□有，具体□无□不详有无其他接触物过敏史：□有，具体□无□不详使用信息：开始使用日期：□年□___□日不良反应发生日期：□年□___□日停用日期：□年□___□日不良反应/事件过程描述及处理情况：过程描述：1.潜伏期（可疑化妆品□开始□停止使用时间～出现临床表现的时间差）:（□小时□天□月）2.自觉症状：□瘙痒□灼热感□疼痛□干燥□紧绷感其他3.皮损部位：□面部（□___□颊部□眼周□鼻部□口唇□口周□颏部）□头皮□外耳廓□颈部□全身□胸部□腹部□背部□腋窝□腹股沟□上肢□下肢□手部□甲周□甲板□无□其他4.皮损形态：□红斑□丘疹□斑块□丘疱疹□水肿□水疱□粉刺□风团□毛囊炎样□毛细血管扩张□色素沉着□色素减退□色素脱失□毛发脱色□毛发变脆□毛发分叉□毛发断裂□毛发脱落□甲板变形□甲板软化□甲板剥离□甲板脆裂□甲周皮炎□伴糜烂□渗出□痂□鳞屑□苔藓样变□萎缩□抓痕□无□其他5.其他损害：□神经系统□全身性□肾损害□精神障碍□无□其他过程描述补充说明(采取过何种处理措施及其他内容)：1000汉字初步判断：化妆品接触性皮炎□化妆品光感性皮炎□化妆品皮肤色素异常□化妆品痤疮□化妆品唇炎□化妆品毛发损害□化妆品甲损害□化妆品荨麻疹□激素依赖性皮炎□其他不良反应/事件结果：___○___○未好转○___○其他化妆品信息：化妆品1：□怀疑□并用批准文号（备案号）：商标名：类别：特殊□育发类□染发类□烫发类□脱毛类□美乳类□健美类□除臭类□祛斑类□防晒类化妆品名称：通用名：普通□发用类□护肤类□美容修饰类□香水类生产批号：属性名：生产厂家：产品来源：购买地点：化妆品有关斑贴试验：欧标、澳标变应原。
化妆品不良反应报告单(最新版)
化妆品不良反应报告单(最新版) 1.基本信息报告单号。
[填写报告单号]姓名。
[填写姓名]年龄。
[填写年龄]性别。
[填写性别]联系电话。
[填写联系电话]报告日期。
[填写报告日期]2.化妆品信息化妆品名称。
[填写化妆品名称]化妆品品牌。
[填写化妆品品牌]生产批号。
[填写生产批号]生产日期。
[填写生产日期]进口/国内。
[填写进口/国内]购买地点。
[填写购买地点]3.不良反应描述请描述您所经历的不良反应，包括但不限于以下内容：反应类型。
[选择适用项]皮肤瘙痒皮肤红肿皮疹过敏反应刺激性反应其他（请具体描述）反应部位。
[填写反应部位]反应症状。
[填写反应症状]4.治疗情况是否就医。
[是/否]就医日期。
[填写就医日期]就医医院。
[填写就医医院]治疗方式。
[填写治疗方式]5.文件上传请上传相关文件，包括但不限于以下内容：购买凭证（、小票等）反应部位照片所用化妆品照片其他相关证明文件6.其他注意事项请确保填写相关信息真实有效。
如需进一步证明，请保留相关证据。
我们将尽快对您的报告进行处理，并与您联系。
以上为化妆品不良反应报告单的最新版，感谢您的配合与支持。
Note: This is a template for the cosmetics adverse n report form。
Please fill in the required n accordingly.。
化妆品不良反应报告表
附件1化妆品不良反应报告表ﻬ附件2化妆品不良反应报告表填写规范一、纸质报告表填写注意事项(一)需用钢笔、签字笔书写,填写内容、签署意见(包括有关人员得签字)字迹要清楚,不得用报告表中未规定得符号、代号、不通用得缩写形式与花体式签名、其中选择项画“√”,叙述项应准确、完整、简明,不得有缺漏项。
(二)每一个病例填写一张报告表。
(三)填报内容应真实、完整、准确、尽可能详细地填写报告表中所要求得项目、(四)对于报告表中得描述性内容,如果提供得空间不够,可另附Ａ4纸说明。
二、各项目填写要求(一)报告基本信息举例:如河北省第一份报告即为1300０1,山西省第十份报告为“140010"。
2、报告类型:严重化妆品不良反应,就是指人们日常生活中正常使用化妆品所引起得皮肤及其附属器大面积或较深度得严重损伤。
主要有以下5类:(1)导致一过性或永久性功能丧失影响正常人体与社会功能得,如残疾、毁容、失明等;(2)全身性损害,如败血症、肾衰竭等;(3)先天异常;(4)生命风险,如危及生命、死亡等;(5)其她严重得需要予以住院治疗得。
一般化妆品不良反应,就是指除严重化妆品不良反应以外得由化妆品引发得不良反应。
(二)报告人报告单位信息1、报告单位名称:填写医疗卫生机构、化妆品生产企业或经营企业得完整全称。
如:不可简写为“一医院",应填写“XX市第一人民医院”、2、报告单位类型:填表人根据自己单位属性选择报告单位类型。
1)医疗卫生机构:指从事预防、诊断、治疗疾病活动得医疗机构、疾病控制机构、保健机构、计划生育服务机构等。
2)化妆品生产、经营企业:指分别从事化妆品生产与销售得单位,美容院、理发室等属于经营企业。
3)个人:指消费者本人、4)其她:不属于以上四种者。
(三)患者(消费者)信息１、患者(消费者)基本情况:填写患者(消费者)真实全名;根据实际情况填写性别、年龄、民族、联系方式、通讯地址;注意体重以千克(公斤)为单位,如果不知道准确体重,请做一个最佳得估计。
化妆品不良反应事件报告表(空表)
报告人:
系统默认不可改
报告人电话:
报告日期:默认系统时间
报告人职业：
□医护人员□美容美发师□销售人员□其他
报告单位名称:
系统默认不可修改
备注:
附件:类型：产品信息、患者表现、诊断结果、其他
□眼部用彩妆（眉笔、眼线笔、睫毛膏）
□指（趾）甲用化妆品
□香水类
生产厂家:
生产批号:
产品来源
□商场（超市、专柜）□网购□美容美发机构 □其他
购买地点：
化妆品有关
斑贴试验：
□未做
□已做：□原物斑贴实验：□阳性□阴性
□光斑贴试验：□阳性□阴性待确定
欧标、澳标变应原系列斑贴试验：
□未做
□已做□有呈阳性受试□无呈阳性受试物质
化妆品名称：
商标名:
通用名：
属性名：
类 别：
□特殊
□普通
□育发类
□染发类
□烫发类
□脱毛类
□美乳类
□健美类
□除臭类
□祛斑类
□防晒类
□发用类
□护肤类
□美容修饰类
□香水类
□洗发 □护发 □养发 □固发 □美发
□膏 □霜 □乳液 □化妆用油
□面膜 □化妆水类
□胭脂香粉
□唇膏（护唇膏、唇彩、口红）
□洁肤类（沐浴液、洗手液）
4皮损形态:□红斑□丘疹□斑块□丘疱疹□水肿□水疱
□粉刺□风团□毛囊炎样□毛细血管扩张
□色素沉着□色素减退□色素脱失
□毛发脱色□毛发变脆□毛发分叉□毛发断裂□毛发脱落
□甲板变形□甲板软化□甲板剥离□甲板脆裂□甲周皮炎
□伴糜烂□渗出□痂□鳞屑□苔藓样变□萎缩□抓痕□无□其他
化妆品不良反应报告表
附件1化妆品不良反应报告表附件2化妆品不良反应报告表填写规范一、纸质报告表填写注意事项（一）需用钢笔、签字笔书写，填写内容、签署意见（包括有关人员的签字）字迹要清楚，不得用报告表中未规定的符号、代号、不通用的缩写形式和花体式签名。
其中选择项画“√”，叙述项应准确、完整、简明，不得有缺漏项。
（二）每一个病例填写一张报告表。
（三）填报内容应真实、完整、准确。
尽可能详细地填写报告表中所要求的项目。
（四）对于报告表中的描述性内容，如果提供的空间不够，可另附A4纸说明。
二、各项目填写要求（一）报告基本信息举例：如河北省第一份报告即为130001，山西省第十份报告为“140010”。
2、报告类型：严重化妆品不良反应，是指人们日常生活中正常使用化妆品所引起的皮肤及其附属器大面积或较深度的严重损伤。
主要有以下5类：（1）导致一过性或永久性功能丧失影响正常人体和社会功能的，如残疾、毁容、失明等；（2）全身性损害，如败血症、肾衰竭等；（3）先天异常；（4）生命风险，如危及生命、死亡等；（5）其他严重的需要予以住院治疗的。
一般化妆品不良反应，是指除严重化妆品不良反应以外的由化妆品引发的不良反应。
（二）报告人报告单位信息1、报告单位名称：填写医疗卫生机构、化妆品生产企业或经营企业的完整全称。
如：不可简写为“一医院”，应填写“XX市第一人民医院”。
2、报告单位类型：填表人根据自己单位属性选择报告单位类型。
1）医疗卫生机构：指从事预防、诊断、治疗疾病活动的医疗机构、疾病控制机构、保健机构、计划生育服务机构等。
2）化妆品生产、经营企业：指分别从事化妆品生产和销售的单位，美容院、理发室等属于经营企业。
3）个人：指消费者本人。
4）其他：不属于以上四种者。
（三）患者（消费者）信息1、患者（消费者）基本情况：填写患者（消费者）真实全名；根据实际情况填写性别、年龄、民族、联系方式、通讯地址；注意体重以千克（公斤）为单位，如果不知道准确体重，请做一个最佳的估计。
化妆品不良反应调查表(最新版)
化妆品不良反应调查表(最新版)化妆品不良反应调查表（最新版）背景为了确保消费者的安全和健康，我们需要收集和分析化妆品使用者的不良反应数据。
此调查表旨在帮助我们全面了解和记录化妆品使用者的不良反应情况。
调查表请以下是我们最新版的化妆品不良反应调查表，以便识别潜在的问题和采取必要的措施：1. 消费者信息消费者信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 联系方式：- 使用化妆品的时间段：2. 化妆品信息化妆品信息- 品牌：- 产品名称：- 批次/生产日期：- 是否商业产品（是/否）：3. 不良反应描述不良反应描述- 类型（请从以下选项选择）：- 皮肤发红/过敏- 皮肤干燥/脱皮- 眼睛疼痛/痒- 呼吸困难/哮喘- 其他（请描述）：- 症状描述：- 持续时间（小时/天）：- 使用化妆品前是否存在过敏史（是/否）：- 是否在使用化妆品后咨询过医生（是/否）：4. 其他信息其他信息- 使用化妆品的频率：- 使用方式（涂抹/喷雾等）：- 是否同时使用其他化妆品（是/否）：- 若回答是，请列出其他化妆品名称和品牌：数据分析和隐私保护我们将严格保护收集到的数据，并仅用于分析化妆品不良反应和改进产品质量。
消费者个人信息将被保密处理，并符合相关隐私法规。
数据将被汇总和匿名化，以保护消费者的隐私。
提交反应报告请将填写完成的调查表发送至我们的电子邮件地址：[email protected]。
我们将根据收到的报告进行进一步的分析和处理。
结论收集和分析化妆品不良反应数据对确保产品安全至关重要。
通过填写本调查表，您的反馈将有助于我们改进化妆品的质量和消费者的体验。
谢谢您提供这些重要信息！注：本调查表仅用于调查不良反应情况，请勿用于法律目的或作为证据使用。
化妆品不良反应记录表(最新版)
化妆品不良反应记录表(最新版)
1. 背景
为确保消费者的安全和健康，记录和分析化妆品的不良反应是至关重要的。
通过记录不良反应的详细信息，可以及时采取措施，避免进一步损害消费者。
本文档旨在提供一个标准格式的化妆品不良反应记录表，以便将来进行分析和研究。
2. 不良反应记录表格
3. 表格字段说明
1. 序号：记录每个不良反应的唯一编号，便于跟踪和参考。
2. 化妆品名称：填写引起不良反应的化妆品名称。
3. 反应类型：标明不良反应的类型，例如过敏、刺激、发炎等。
4. 反应描述：简要描述不良反应的症状和表现。
5. 发生时间：记录不良反应发生的日期和时间。
6. 严重程度：评估不良反应的程度，可用轻微、中度和严重来
划分。
7. 操作员：记录记录表格的操作员姓名或编号。
4. 使用说明
1. 使用尽可能准确和详细的描述填写记录表格。
2. 每个不良反应应单独编写一行记录。
3. 如有额外信息需要补充，请在记录表格下方注明。
5. 数据保密和分析
1. 所有记录表格中的个人信息和敏感信息都应得到妥善的保密
处理。
2. 记录表格中的数据应定期进行分析和评估，以识别出现频率
较高的不良反应和可能的趋势。
3. 分析结果可用于改进化妆品的配方、警示标签和使用说明，以降低不良反应的发生率。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附录A化妆品不良反应报告表
报告表编号报告类型: □一般□严重报告单位名称
报告单位类型：□医疗卫生机构□生产企业□经营企业□个人□其他
一、患者/消费者基本信息
姓名性别年龄岁民族_____ 体重______ Kg
联系电话__________________通讯地址
过敏史：□无□有（□化妆品□药品□食物□其他）具体
不详□
二、化妆品不良反应信息
1. 潜伏期______ （□小时□天□月）开始使用日期_______(日/月/年)；不良反应发生日期______ （日/月/年) 产品停用日期：□未停□已停_______ (日/月/年)；
已停用可疑产品时间___（□天□月）
2. 自觉症状: □灼热感□瘙痒□疼痛□干燥□紧绷感□无□其他
3. 皮损部位: □全身□面部（□额部□颊部□眼周□鼻部□口唇□口周□颏部）
□头皮□外耳廓□颈部□胸部□腹部□背部□腋窝□腹股沟□上肢□下肢
□手部□甲周□甲板□其他
4. 皮损形态: □红斑□丘疹□斑块□丘疱疹□水肿□水疱
□粉刺□风团□毛囊炎样□毛细血管扩张□色素沉着□色素减退□色素脱失□毛发脱色□毛发变脆□毛发分叉□毛发断裂□毛发脱落□甲板变形
□甲板软化□甲板剥离□甲板脆裂□甲周皮炎□伴糜烂□渗出□痂
□鳞屑□苔藓样变□萎缩□抓痕□其他：
5. 其他损害：□无□神经系统□全身性□肾损害□精神障碍□其他：
6. 处理措施:
1）局部处理: □冷敷□糖皮质激素□钙调神经磷酸酶抑制剂□抗组胺药□中药制剂，
□其他__________
2）系统用药: □抗组胺□糖皮质激素□中药□免疫调节剂□其他
三．初步判定
□化妆品接触性皮炎□化妆品光接触性皮炎□化妆品皮肤色素异常
□化妆品痤疮□化妆品毛发损害□化妆品甲损害□化妆品唇炎
□化妆品荨麻疹□激素依赖性皮炎□ □其他
四、可疑化妆品信息
化妆品1：□确认□怀疑□并用
来源1：□网购□化妆品专柜□超市□赠送□海外□其他
商标名通用名属性
类别特殊□/普通□ / 发用□/护肤□/美容修饰□/香水□有效期至
生产厂家
经营企业
生产批号批准文号/备案号
化妆品2：□确认□怀疑□并用
来源2：□网购□化妆品专柜□超市□赠送□海外□其他
商标名通用名属性
类别特殊□/普通□ / 发用□/护肤□/美容修饰□/香水□有效期至
生产厂家
经营企业
生产批号批准文号/备案号
五、实验室检查
1. 斑贴试验：□未做□已做：□原物斑贴试验：□阳性________ □阴性
□光斑贴试验：□阳性________ □阴性
□欧美等变应原系列：□有呈阳性受试物质________□阴性□其他_______
2. 其他辅助检查: □有：□无
六、关联性评价
1. 化妆品使用与不良反应出现有无合理的时间关系：□有□无
2. 停止使用化妆品后不良反应是否消失或减轻？□是□否□不明
3. 再次使用可疑化妆品是否再次出现同样反应？□是□否□未再使用
4. 不良反应是否可用其他接触物的作用对患者/消费者的病情进展解释？
□是□否
5. 斑贴试验结果是否可以说明化妆品使用与不良反应出现有明显的相关性？
□是□否□未做
七：评价结果：□肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价
八：备注：
首诊者（报告人）：________ 附照片：□有□无填写日期：＿＿＿＿＿＿＿。