病毒性肝炎流调表

病毒性肝炎病例个案调查表

调查地区：市县（市）镇（乡）村（街道）

病例编号：（疾控填写，与采样登记表一致）

联系电话（手机）：宅电：

一、基本情况：

1.1患者姓名：

1.2 性别：□①男②女

1.3年龄：岁（周岁）或出生日期：_____年____月____日（阳历）

1.4职业：□①职员或工人②农民③学生④商人⑤服务业⑥离退休⑦其他

1.5现住地址：

1.6工作单位：

1.7户籍地址：

二、发病情况

2.1本病首次发病时间：年月日

2.2本次发病就诊日期：年月日

2.3 本次就诊医院名称

三、临床资料

3.1临床表现①有②无发热□乏力□纳差□恶心□呕吐□腹痛□腹泻□巩膜黄染□皮肤黄染□尿黄□肝区疼痛□肝肿大□脾肿大□肝区叩击痛□

3.2 实验室资料

3.2.1肝功能：填写“检测值/（正常值范围)”

ALT / AST /

3.2．2血清学诊断结果：①阳性②阴性③未检测

HAV-IgM □ HBsAg □ HBc-IgM□ HBeAg□ HBeAb□ HBcAb□ 抗HCV□ HEV-IgM □ HDV-IgM□

3.2.3 核酸检测结果：填写病毒载量定量结果或“+”“-”

HBVDNA HCVRNA

3.3临床分型□

①甲型②乙型③丙型④戊型⑤不明确

3.4影像学（包括B超、CT、MRI等）或病理诊断□

①肝脏炎性病变②肝硬化③肝细胞癌④脂肪肝⑤其他描述

四、流行病学资料：（未分型肝炎以下项目均调查）

4.1近半年是否接触过肝炎病人□①有②无

4.1.1如有，则其临床诊断（可多选）：□□□

①甲型②乙型③丙型④丁型⑤戊型⑥不祥

4.1.2接触方式（可多选）：□□□

①同吃②同住③同工作、学习④其他：____

粪-口途径传播的肝炎（甲、戊肝）调查4.2-4.6，如有多次暴露史均须填写在空白处

4.2近两个月至15天里不洁或可疑饮食史□①有②无

4.2.1如有，食物名称_____ _，

4.2.2食用日期：年月日，

4.2.3食物来源（或食用地点）_______________________________

4.3近两个月有无食用生水□①有②无

4.3.1如有，饮用日期为月日，

4.3.2水质为□①自来水②地表水③井水④其他_______ 4.3.3 饮水地点_______________________________

4.4近两个月有无食用未煮熟的海鲜□①有②无

4.4.1如有，食用日期：年月日

4.4.2海鲜的名称____________________

4.4.3食用地点_______________ _____

4.5近两个月有无宰杀生畜□①有②无

4.6近两个月有无食用未煮熟的动物内脏□①有②无

4.6.1如有，食用日期：年月日

4.6.2内脏的名称____________________

4.6.3食用地点________________ ____

血源途径传播肝炎（乙、丙、丁、庚）调查4.7-4.13，如有多次暴露史均须填写

4.7有无手术史□①有②无

4.7.1如有，手术时间年月

4.7.2手术医院____________________

4.8有无受输血史□①有②无

4.8.1 如有，则输血次数：______次

4.8.2输血时：年月

4.8.3输血医院____________________

4.9有无拔牙、补牙、洗牙等口腔诊疗史□①有②无

4.9.1治疗时间年月

4.9.2治疗医院____________________

4.10有无针灸治疗史□①有②无

4.10.1治疗时间年月

4.10.2治疗医院____________________

4.11是否经常去修面、修体毛或刮胡须、修脚□①从不；②偶尔；③经常

4.12有无创伤性美容史（纹眉、绣眉、眼线、唇线、纹身、打耳洞等）□①有②无

4.13据您所知，与您一起居住满3个月的人有无肝炎病毒感染者□①有②无

4.13.1如有，则关系为□□□□①父亲②母亲③兄弟姐妹④子女⑤爷爷奶奶

五、免疫史

5.1是否接种过甲肝疫苗□①有②无

5.1.1如有，则接种日期年月，年月

5.2是否接种过乙肝疫苗□①有②无

5.2.1如有，则接种日期年月，年月，年月

调查单位：

调查者：

调查日期：年月日