(完整版)流行病学调查表

附表1 _________________ 流行病学调查表

4.2候鸟或野禽最近死亡时间：□口□□年□□月□□日

5.病例居住地点（村庄/居民区）动物饲养或病死情况：有口无口

1.病前2周内是否接触禽类及其它动物: □是□否□不知道

1.1若接触，则接触动物种类：□鸡□鸭□鹅□野禽□其它

1.2接触方式: □饲养□打扫、清洗禽舍□接触动物分泌物□购买加工生鲜禽肉

□职业运输□收集或运输禽类粪便□收集或卖鸡蛋□清洗禽毛

□买卖活禽□宰杀禽类□食用□处理/掩埋禽类

1.3接触时间:

1.4接触家禽后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手

1.5若未接触过禽类及其它动物，是否在病前2周内到过:

□饲养场□农贸市场□河湖/塘边□湿地□公园□其它

2.病前2周内是否接触病死禽类: □是□否□不知道

2.1若接触，则接触种类：□鸡□鸭□鹅□野禽□未接触□不清楚□其它

2.2若接触，则接触方式：□宰杀、加工病死动物□接触病死禽排泄物

□接触病死禽分泌物□直接接触病死禽□食用病死禽肉□其它

2.3接触时间:

2.4若食用病死禽肉，则所食用时是否熟透：□是□否□不知道

3. 病前2周内，若参与宰杀、加工病死禽类，则主要方式：□捕捉或固定病死禽类□烫洗死禽

□拔除禽毛□接触死禽血液□清渊接触死禽内脏□刀切病死禽肉□清洗、处理禽肉3.1接触病死禽期间，手部伤口情况：□无伤口□未愈合旧伤口□处理过程造成伤口

3.2处理病死禽类时是否采取防护措施及其它预防措施：

□带手套□穿防护鞋□带口罩□服用抗病毒药物□无任何防护措施

3.3处理病死禽后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手□其它

4. 发病前2周内是否与其它发热病人有所接触：□是□否□不知道

4.1若接触过，则填写下表：