关于农村污水处理状况的调查问卷
美丽乡村建设示范村生活垃圾和污水处理基本情况调查表
雨污分流
污水集中处理设施 运转情况
污水达标排放情况
是 （√）
否 （√）
正常 （√）
不正常 （√）
化学需 氧量
（COD）
生化需氧 量 悬浮物
（BOD5） （SS）
运营经费（万
运行管理制度建
元）
设
管理人
Байду номын сангаас
监督考核机制
员
实际需 要经费
到位经 （人） 费
有 （√）
无 （√）
有（√） 无（√）
备注
广德县
备注：1、如已实施雨污分流，应在备注栏填写已建管网长度。 2、如建立了运行管理制度、监督考核机制等，应在备注栏详细说明。
附件2：
全省美好乡村建设重点示范村生活污水处理情况调查表
市（县）：
（ 公章）
填报日期： 年 月 日
县（区）名称 示范村名称
人口数 （人）
污水处理设施数量 （座）
集中
分散
集中污水处理设施处理
能力（吨/日）
集中污水
处理设施
设计处理 实际处理 处理工艺
能力
量
污水处 理率 （%）
排水管 道或硬 化沟渠
长度 （米）
农村生活污水垃圾治理的调查问卷
农村生活污水垃圾治理的调查问卷
调查时间：2017-08-03~2017-10-03 状态：调查结束
1、您是否知道我市开展农村生活污水垃圾治理三年攻坚行动？
知道
不知道
2、您知道我市从哪一年开始实施农村生活污水垃圾治理三年攻坚行动？
2015
2016
2017
3、您认为在农村建立环保员制度是否必要?
很有必要
没有必要
无所谓
4、从您家到垃圾收集点的路程大约是几分钟?
1分钟以内
2-3分钟
4 -5分钟
10分钟以上
本村没有垃圾收集点
5、今年我市要新建改造标准三格化粪池61539户，您认为这对改善农村生活污水污染有帮助吗？
有
没有
不知道
6、乡镇是否应该征收污水处理费补贴污水处理设施运行？
应该
不应该
无所谓
7、您家的生活污水是否经过处理排放？
[单选:您家的生活污水是否经过处理排放？]。
废水污染调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了解我国废水污染的现状，以及公众对废水污染问题的认知和态度，我们特开展此次调查。
本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的参与与支持！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您所在的城市类型：（1）一线城市（2）二线城市（3）三线城市（4）四线城市（5）农村地区二、废水污染认知4. 您对废水污染的了解程度：（1）非常了解（2）较为了解（3）一般了解（4）不太了解（5）不了解5. 您认为废水污染的主要来源有哪些？（可多选）（1）工业排放（2）农业排放（3）生活污水（4）医疗废水（5）其他6. 您认为废水污染对环境的影响有哪些？（可多选）（1）水体富营养化（2）水质恶化（3）土壤污染（4）生物多样性减少（5）其他三、废水处理与治理7. 您所在地区对废水处理有何措施？（可多选）（1）建立污水处理厂（2）推广节水技术（3）加强废水排放监管（4）提高公众环保意识（5）其他8. 您认为以下哪种措施最有助于解决废水污染问题？（可多选）（1）加强废水排放监管（2）提高公众环保意识（3）加大环保投入（4）推广清洁生产技术（5）其他9. 您认为我国在废水处理与治理方面还存在哪些问题？（可多选）（1）技术落后（2）监管不力（3）资金投入不足（4）公众环保意识薄弱（5）其他四、个人行为与建议10. 您在日常生活中如何减少废水污染？（可多选）（1）节约用水（2）合理使用洗涤剂（3）回收利用废水（4）关注废水处理设施（5）其他11. 您对废水污染问题有何建议？（请简要描述）感谢您的参与！您的宝贵意见将为我们提供重要参考，助力我国废水污染治理工作。
祝您生活愉快！问卷填写说明：1. 请根据您的实际情况选择答案。
2. 如有其他意见或建议，请在问卷末尾留言。
污水处理利用调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了解我国农村生活污水的处理和利用现状，提高农村生活污水治理水平，我们特设计此调查问卷。
本问卷旨在收集您的宝贵意见和实际情况，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
本问卷预计耗时约10分钟，感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您所在地区：A. 东部地区B. 中部地区C. 西部地区4. 您所在村庄人口数量：A. 100人以下B. 100-500人C. 501-1000人D. 1001-5000人E. 5000人以上二、生活污水产生情况5. 您家每天的生活污水产量大约是多少？A. 1吨以下B. 1-3吨C. 3-5吨D. 5吨以上6. 您家每天产生生活污水的主要时间段是？A. 6-9点B. 11-13点C. 17-19点D. 其他时间（请注明）7. 您家每月的用水量是否平均？A. 每月产生的用水量基本平均B. 存在个别月份产生生活污水较多（请标明月份与原因）三、生活污水排放与处理8. 您家生活污水排放方式是？A. 排入市政污水管网（每月定期缴纳污水处理费）B. 排入阴沟，最后进入附近河流C. 还田、灌溉D. 其他方式（请注明）9. 您家是否设有化粪池？A. 是B. 否C. 不确定10. 您对您所在村庄的污水排放、处理设施是否满意？A. 很满意，无需变动B. 较满意，希望更好C. 不满意，立刻改动D. 还没有污水处理设施11. 您认为农村生活污水处理的难点有哪些？（可多选）A. 技术难题B. 资金投入C. 设施建设D. 运营管理E. 其他（请注明）四、污水处理利用12. 您家是否重复利用生活中产生的生活污水？A. 是B. 否13. 您对农村生活污水的处理利用有哪些建议？（可多选）A. 加强污水处理设施建设B. 推广使用节水设备C. 增加污水处理技术投入D. 提高村民环保意识E. 其他（请注明）感谢您的参与！请您在填写问卷时，尽量保证信息的真实性和准确性。
关于农村污水处理状况的调查问卷
关于农村污水处理状况的调查问卷亲爱的朋友：您好！我们是湖北师范学院的调研小组。
了解农村污水处理的基本情况，为农村污水合理处理提供足够的资料，我们组织了此次调查。
次调查是匿名的，不会涉及您的个人隐私，请您放心。
只会耽误您几分钟的时间，请您认真仔细，如实的填写。
衷心感谢您的支持与配合！湖北师范学院调研小组2014年7月填答说明：请您将要选的答案选项填在题号前，如果没特殊说明，每题只有一个选项。
1、您的性别是（）。
A、男B、女2、您的年龄（）。
A、20岁及以下B、21~40岁C、41~60岁D、60岁以上3、您家生活用水的来源（）。
Ａ、井水Ｂ、自来水Ｃ、河水、湖水Ｄ、其他４、您的生活用水受到污染了吗？Ａ、污染很严重Ｂ、污染较严重Ｃ、一般Ｄ、污染较轻Ｆ、无污染５、您所在村子污水主要来源于（）。
Ａ、工厂废水Ｂ、农田污水Ｃ、家禽排泄物Ｄ、生活污水6、您家如何处理使用过的水？A、直接排向河流、湖泊B、循环再利用，最后再排向河流湖泊C、直接输往污水处理厂D、循环利用后，在输往污水处理厂F、其它7、针对污水问题，您所在的村子是如何解决的（）。
Ａ、集中净化处理，再利用Ｂ、集中净化处理，不利用Ｃ、不处理，放任自流Ｄ、其它。
8、您所在的村子是否重视污水处理？（此题选C、D、F请跳过9题）A、很重视B、较重视C、一般D、不太重视F、不重视9、您所在的村子是如何才重视污水处理的？A、污水严重地影响了村民的日常生活及农业生产B、效仿其它村子，防微杜渐，遏制其向坏发展的趋势C、其他10、您对您所在村子污水处理的效果是否满意？Ａ、很满意Ｂ、较满意Ｃ、一般Ｄ、不太满意Ｅ、很不满意11、您认为这种污水处理方式有什么优点？A、节省资金B、效率高C、效果明显D、环保E没什么优点F、其他12、您认为这种污水处理方式有什么缺点？A、浪费钱财B、效率低C、效果不明显D、不环保E、没什么缺点F、其他13、这种污水处理方式是否会对您的日常生活造成影响？A、很大程度影响了日常生活B、较大程度上影响了日常生活C、影响不太大D、影响很小E、没有影响（选“E”选项的请跳过11题）14、这些影响主要凸显在哪一方面？A、处理污水的过程中产生的噪音严重B、处理污水的过程中产生的有毒气体污染空气C、处理后的污水有异味D、其它15、这种处理方式对农业生产有什么影响？A、减少了污染，有利于农业生产B、造成了更广泛的污染，不利于农业生产C、没多大影响D、其它16、您所在村子在污水处理过程中是否遇到过问题？（本题回答E的，请跳过下题）A、问题很多B、问题较多C、一般D、问题较少E、基本没什么问题17、(多选)在污水处理过程中遇到的问题有哪些？A、污水处理的不彻底B、因处理污水而造成了2次污染C、污水处理技术不成熟D、投入资金多E、成效不明显F、其它18、针对目前污水处理方式存在的问题，您所在的村子是否有相应的对策？（本题选C的请跳过下题）A、有对策，且有明确的计划B、有对策，但没明确的计划C、没有对策，更没计划19、如果有对策，实施的效果如何？A、效果很好，基本解决了之前的问题B、效果较好，解决了大部分问题C、效果一般，解决了一部分的问题D、效果不明显，只解决了小部分的问题E、基本没效果20、对于你所在村子的污水处理，您还有什么意见和建议，请谈谈您的看法。
盛桥污水问题调查问卷模板
尊敬的居民朋友们：您好！为了解盛桥地区污水问题现状，提高污水处理效率，改善居民生活环境，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将为我们提供重要参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您居住在盛桥多久了？（）1年以内（）1-3年（）3-5年（）5年以上二、污水问题现状4. 您所在小区或村庄的污水排放情况如何？（）非常良好，无异味和污水溢出（）较好，偶尔有异味和污水溢出（）一般，经常有异味和污水溢出（）较差，经常有异味和污水溢出（）非常差，污水横流，臭气熏天5. 您认为污水问题的主要原因是什么？（）管网老化、破损（）居民生活习惯（）企业排放（）其他（请说明：__________）6. 您所在小区或村庄的污水收集和处理设施是否完善？（）非常完善（）较完善（）一般（）较差（）非常差7. 您所在小区或村庄的污水排放口数量如何？（）较多，分布较广（）适中，分布较广（）较少，分布较广（）较多，分布较集中（）较少，分布较集中三、污水处理设施及效果8. 您所在小区或村庄是否建立了污水处理设施？（）是（）否9. 您对所在小区或村庄的污水处理效果满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意10. 您认为以下哪些措施可以有效解决污水问题？（）加大投入，更新改造老旧管网（）加强监管，严厉打击非法排放（）提高居民环保意识，培养良好生活习惯（）加强污水处理设施建设（）其他（请说明：__________）四、其他建议11. 您对解决盛桥地区污水问题还有什么其他建议？（请在此处填写您的建议：__________）再次感谢您参与本次问卷调查，您的宝贵意见将对我们改进工作起到重要指导作用。
祝您生活愉快！【盛桥污水问题调查问卷结束】备注：本问卷共11题，每题单选，请根据您的实际情况选择答案。
县镇污水处理厂基本情况调查表
县镇污水处理厂基本情况调查表
填表日期：
企业名称
企业地址
单位性质
运营单位
企业负责人
电话
主管部门
传真
手机
电子邮件
建厂时间
投产时间
企业
总人数
管理人员
技术
人员
工人
持证
上岗
污水处理工艺
出水执行
标准
排水去向
（受纳水体）
处理污水量(万m3)
处理污泥量(干污泥／吨)
县镇污水
年排放总量
预计年处理总量到厂来自日水量实际污水达标情况，污水中工业污水组成，企业提标扩建计划等相关内容：
填表人：联系方式：2012年月日
日处理量
污水处理率%
年处理总量
日处理量
出厂含
水率%
处理成本
全年污水收费(万元)
全年经营成本(万元)
直接成本
(元／m3)
经营成本
(元／m3)
单位电耗
（度/m3）
吨污泥处理成本（80%含水率）
污水处理效果
项目
设计进水（mg/l）
设计出水（mg/l）
实际进水（mg/l）
实际出水（mg/l）
COD出水达标率（%）
氨氮出水达标率（%）
去除率（%）
BOD
COD
SS
氨氮
总氮
总磷
粪大肠菌群
(个/l)
其它
再生水利用
生产能力
(万m3／日)
主要用途
利用量
(万m3／年)
再生水收费
(元／m3)
污水在线监测仪器数（台）
DO分析仪
COD在线仪
氨氮
总氮
关于生活污水处理情况的调查问卷
关于生活污水处理情况的调查问卷
1. 您所在的地区是？
大城市小城市城镇农村
2. 您的年龄是？
20岁以下20至40岁40至60岁60岁以上
3. 您所居住的地区有河流或湖泊吗？
有没有
4. 您所居住的地区是否存在生活污水不经处理任意排放的情况？
经常偶尔从不
5. 您所居住地区的生活污水通常会排放至何处？
下水道，最后排向处理厂排向附近河流或湖泊随意倾倒排放其他
6. 您认为近几年来您所居住地区的水质有变化吗？
很大变化没有变化没感觉
7. 认为生活污水不经处理任意排放对环境影响大吗？
很大一般基本没有无所谓
8. 您认为哪种生活污水对水质影响最大？
各种洗涤污水厨房油污，各种剩菜的排水各种家禽排泄物手工作坊或工厂生产过程中排放的污水其他
9. 您认为生活污水是否有必要妥善处理？
非常有必要有，但关心也没用没必要无所谓
10. 您家会将生活中产生的生活污水拿来重复利用吗？
会，用来拖地等不会，没有这个习惯
11. 您对您所居住地区的生活污水的排放情况或处理设施是否满意？
很不满意不满意一般满意很满意
12. 生活污水处理要加一点费用您觉得您会出吗？
会，假如环境有改善的话会，假如费用不是很高的话不会，没钱不会，不想
13. 您认为改善居民生活污水处理情况的有效途径有哪些？
加强媒体宣传教育需要政府投资工程并加强管理号召社会各界积极参与治污工程发动各种社会组织积极参加完善惩罚制度其他
14. 您对水资源保护治理的看法及建议？。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
关于农村污水处理状况的调查问卷
亲爱的朋友：
您好！
我们是湖北师范学院的调研小组。
了解农村污水处理的基本情况，为农村污水合理处理提供足够的资料，我们组织了此次调查。
次调查是匿名的，不会涉及您的个人隐私，请您放心。
只会耽误您几分钟的时间，请您认真仔细，如实的填写。
衷心感谢您的支持与配合！
湖北师范学院调研小组
2014年7月填答说明：请您将要选的答案选项填在题号前，如果没特殊说明，每题只有一个选项。
1、您的性别是（）。
A、男
B、女
2、您的年龄（）。
A、20岁及以下
B、21~40岁
C、41~60岁
D、60岁以上
3、您家生活用水的来源（）。
Ａ、井水Ｂ、自来水Ｃ、河水、湖水Ｄ、其他
４、您的生活用水受到污染了吗？
Ａ、污染很严重Ｂ、污染较严重Ｃ、一般Ｄ、污染较轻Ｆ、无污
染
５、您所在村子污水主要来源于（）。
Ａ、工厂废水Ｂ、农田污水Ｃ、家禽排泄物Ｄ、生活污水
6、您家如何处理使用过的水？
A、直接排向河流、湖泊
B、循环再利用，最后再排向河流湖泊
C、直接输往污水处理厂
D、循环利用后，在输往污水处理厂
F、其它
7、针对污水问题，您所在的村子是如何解决的（）。
Ａ、集中净化处理，再利用Ｂ、集中净化处理，不利用
Ｃ、不处理，放任自流Ｄ、其它。
8、您所在的村子是否重视污水处理？（此题选C、D、F请跳过9题）
A、很重视
B、较重视
C、一般
D、不太重视F、不重视
9、您所在的村子是如何才重视污水处理的？
A、污水严重地影响了村民的日常生活及农业生产
B、效仿其它村子，防微杜渐，遏制其向坏发展的趋势
C、其他
10、您对您所在村子污水处理的效果是否满意？
Ａ、很满意Ｂ、较满意Ｃ、一般Ｄ、不太满意Ｅ、很不满意
11、您认为这种污水处理方式有什么优点？
A、节省资金
B、效率高
C、效果明显
D、环保E没什么优点F、其他
12、您认为这种污水处理方式有什么缺点？
A、浪费钱财
B、效率低
C、效果不明显
D、不环保
E、没什么缺点
F、其他
13、这种污水处理方式是否会对您的日常生活造成影响？
A、很大程度影响了日常生活
B、较大程度上影响了日常生活
C、影响不太大
D、影响很小
E、没有影响（选“E”选项的请跳过11题）
14、这些影响主要凸显在哪一方面？
A、处理污水的过程中产生的噪音严重
B、处理污水的过程中产生的有毒气体污染空气
C、处理后的污水有异味
D、其它
15、这种处理方式对农业生产有什么影响？
A、减少了污染，有利于农业生产
B、造成了更广泛的污染，不利于农业生产
C、没多大影响
D、其它
16、您所在村子在污水处理过程中是否遇到过问题？（本题回答E的，请跳过下题）
A、问题很多
B、问题较多
C、一般
D、问题较少
E、基本没什么问题
17、(多选)在污水处理过程中遇到的问题有哪些？
A、污水处理的不彻底
B、因处理污水而造成了2次污染
C、污水处理技术不成熟
D、投入资金多
E、成效不明显
F、其它
18、针对目前污水处理方式存在的问题，您所在的村子是否有相应的对策？（本题选C的请跳过下题）
A、有对策，且有明确的计划
B、有对策，但没明确的计划
C、没有对策，更没计划
19、如果有对策，实施的效果如何？
A、效果很好，基本解决了之前的问题
B、效果较好，解决了大部分问题
C、效果一般，解决了一部分的问题
D、效果不明显，只解决了小部分的问题
E、基本没效果
20、对于你所在村子的污水处理，您还有什么意见和建议，请谈谈您的看法。
谢谢您的支持与配合！。