2015年NCCN指南解读
合集下载
2015NCCN结直肠癌指南第二版解读
CapeOX：奥沙利铂 +卡培他滨
FOLFOXIRI：5Fu/LV+奥沙利铂+伊立替第康10页，共20页。
晚期或转移性疾病的化疗
适宜高强度化疗(2/3)
第11页，共20页。
晚期或转移性疾病的化疗
适宜高强度化疗(3/3)
第12页，共20页。
进展后的治疗
既往接受 5-FU/LV 或卡培他滨为基础化的患者第一次进展后的推荐治疗主要取决于初始治疗的方案： 初始治疗以 FOLFOX 或 CapeOX 为基础的， 使用 FOLFIRI/伊立替康±西妥昔单抗/帕尼单抗（仅限于 KRAS 野生型）/贝伐单抗/阿柏西普 初始治疗是以 FOLFIRI 为基础的， 推荐方案如下： FOLFOX或CapeOX ±贝伐单抗，西妥昔单抗/帕尼单 抗+伊立替康，西妥昔单抗或帕尼单抗单药（不适宜与伊立替康联合者） 初始治疗采用 5-FU/LV 或希罗达不加奥沙利铂、伊立替康者，进展后使用 FOLFOX、 CapeOX、 FOLFIRI、 伊立替康单药、或伊立替康+奥沙利铂（ IROX）。这些方案也可以联合贝伐单抗或阿柏西普 初始治疗采用 5-FU/LV 或希罗达不加奥沙利铂、伊立替康者， 进展后使用 FOLFOX、 CapeOX、 FOLFIRI、 伊立替康单药、或伊立替康+奥沙利铂（ IROX）。这些方案也可以联合贝伐单抗或阿柏 西普 初始治疗为 FOLFOXIRI 者，推荐使用伊立替康＋西妥昔单抗/帕尼单抗、或西妥昔单抗或帕尼替尼单药 （ 限 KRAS/NRAS 基因野生型）
RAS 适宜高强度 FOLFOX +西妥昔或帕尼单抗
WT
FOLFIRI+西妥昔或帕尼单抗
不适宜高强度
西妥昔单抗（2B）
FOLFOXIRI：5Fu/LV+奥沙利铂+伊立替第康10页，共20页。
晚期或转移性疾病的化疗
适宜高强度化疗(2/3)
第11页，共20页。
晚期或转移性疾病的化疗
适宜高强度化疗(3/3)
第12页，共20页。
进展后的治疗
既往接受 5-FU/LV 或卡培他滨为基础化的患者第一次进展后的推荐治疗主要取决于初始治疗的方案： 初始治疗以 FOLFOX 或 CapeOX 为基础的， 使用 FOLFIRI/伊立替康±西妥昔单抗/帕尼单抗（仅限于 KRAS 野生型）/贝伐单抗/阿柏西普 初始治疗是以 FOLFIRI 为基础的， 推荐方案如下： FOLFOX或CapeOX ±贝伐单抗，西妥昔单抗/帕尼单 抗+伊立替康，西妥昔单抗或帕尼单抗单药（不适宜与伊立替康联合者） 初始治疗采用 5-FU/LV 或希罗达不加奥沙利铂、伊立替康者，进展后使用 FOLFOX、 CapeOX、 FOLFIRI、 伊立替康单药、或伊立替康+奥沙利铂（ IROX）。这些方案也可以联合贝伐单抗或阿柏西普 初始治疗采用 5-FU/LV 或希罗达不加奥沙利铂、伊立替康者， 进展后使用 FOLFOX、 CapeOX、 FOLFIRI、 伊立替康单药、或伊立替康+奥沙利铂（ IROX）。这些方案也可以联合贝伐单抗或阿柏 西普 初始治疗为 FOLFOXIRI 者，推荐使用伊立替康＋西妥昔单抗/帕尼单抗、或西妥昔单抗或帕尼替尼单药 （ 限 KRAS/NRAS 基因野生型）
RAS 适宜高强度 FOLFOX +西妥昔或帕尼单抗
WT
FOLFIRI+西妥昔或帕尼单抗
不适宜高强度
西妥昔单抗（2B）
中文版NCCN指南(2015_v 2版)
T4：不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁和/或皮肤（溃疡或 皮肤结节） N2：同侧腋窝淋巴结转移，临床表现为固定或相互融 合；或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床 上发现有同侧内乳淋巴结转移 pN2：4~9个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴 结转移，但腋窝淋巴结无转移，转移病灶>2.0 mm pN2b：临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无 转移 任何T N3：同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移； 或临床上发现同侧内乳淋巴结转移伴腋窝淋巴结转移； 或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结 转移 N3a：同侧锁骨下淋巴结转移 N3b：同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移 N3c：同侧锁骨上淋巴结转移 pN3：≥10个腋窝淋巴结转移
原发肿瘤≤0.5 cm或 原发肿瘤微浸润 pT1, pT2,或 pT3； pN0或pN1mi（腋窝 淋巴结转移灶≤2 mm）
pN0 PN1mi
组织学类型： 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌
BINV-5
仅供内部学习使用
浸润性乳腺癌
激素受体阳性、HER-2阴性的乳腺癌患者的全身辅助治疗
原发肿瘤≤0.5 cm 或原发肿瘤微浸润 pT1, pT2,或 pT3； pN0 或 pN1mi（腋窝 淋巴结转移灶≤2 mm） 组织学类 型： 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌 pN0 PN1mi 考虑辅助内分泌治疗（2B类） 辅助内分泌治疗（2B类） ±辅助化疗（2B类）
• • •
专家普遍认为，大于10 mm的切缘属阴性（但此切缘宽度也许过大，而且可能影响美观） 小于1 mm的切缘被认为不足够 对于范围在1~10 mm之间的切缘，一般切缘越宽，局部复发率越低。但是对于位于乳腺纤维-腺分界部 位（如靠近胸壁或皮肤）的肿瘤，手术边缘不足1mm并不一定要进行再次手术，但可以对肿块切除部 DCIS-1 位进行较大剂量推量照射（2B类）。 仅供内部学习使用
NCCN2015指南Microsoft Word 文档
NCCN 结肠癌指南（2015.2 最新版）一．重要的更新内容：1. 检测RAS 基因状态，包括KRAS 外显子2 和非外显子2 以及NRAS，还需检测BRAF 基因状态，不论是否有RAS 突变。
2. FOLFOX+Cetuximab作为治疗选择时需注意如下注释：对潜在可切除肝转移疾病的治疗数据仍有争议。
3. 对可切除的转移性疾病，围手术期总的治疗时间不超过6 个月。
二．概述美国的结直肠癌诊断位列第四，癌症导致死亡位列第二，数据显示发病率和死亡率呈下降趋势。
发病率与死亡率的改善是癌症预防、早期诊断、更好治疗决定的。
临床医生在使用指南时要明确以下几点：1. 指南中分期按TNM 分期；2. 除非有特别标注，所有推荐级别均为2A。
三．风险评估大约20% 的结肠癌有家族聚集性，新诊断结直肠癌腺癌或腺瘤病人的一级亲属患结直肠癌风险增高。
结直肠癌遗传易感性包括：明确定义的遗传综合征如林奇综合征和家族性腺瘤样息肉增生。
推荐所有结肠癌病人要询问家族史及风险评估。
1. 林奇综合征是最常见的遗传性结肠癌易感综合征，占所有结直肠癌2%-4%。
由DNA 错配修复基因（MMR）突变所致，包括MLH1、MSH2、MSH6 和PMS2。
目前检测林奇综合征的方法有免疫组化分析MMR 蛋白表达和分析微卫星不稳定性（MSI）。
若免疫组化MLH1 蛋白缺失，还需检测BRAF 突变，后者可致MLH1 启动子甲基化影响蛋白表达。
NCCN 支持对所有小于70 岁病人或是大于70 岁、满足Bethesda 指南的病人进行MMR 检测。
另外对II 期病人也要进行检查。
2. 结直肠癌的其它风险因素炎症性肠病患者结直肠癌风险增加，其它可能风险因素包括吸烟、红肉和加工肉类的食用、饮酒、糖尿病、体力活动少、代谢综合征、肥胖或高BMI。
吸烟、代谢综合征、肥胖或红肉和加工肉类的食用可能与预后差相关，结直肠癌家族史则预后相对好，数据尚有争论。
四．分期第七版AJCC 分期手册对结肠癌分期作了部分调整。
2015年胃癌NCCN指南更新及解读 20150204 - 副本
日本胃癌指南 分期为cN+或cT2-T4期胃癌均应采用D2根治术
亚洲指南均推 荐D2根治术
中国卫生部胃癌诊疗规范 肿瘤浸润深度超过粘膜下层(肌层或以上)，或伴有淋巴结转 移但尚未侵犯邻近器官的，均应行标准手术(D2根治术)
NCCN指南基于Dutch研究 15年随访的结果推荐D2手术
D2相比D1手术能提高长期生存率，显著降低胃癌相关死亡率 OS
A. F. C. Okines, et al. Ann Oncol. 2009; 20(9): 1529-1534.
OS：总生存期；RR：缓解率
2015年指南对晚期一线的唯一更新 FOLFIRI方案由2A级优选升至1类优选
研究结果显示，FOLFIRI方案在晚期胃癌一线化疗中较EOX，TTF显著延长，PFS和OS无显著差 异，安全性更好，NCCN将其更新为1类推荐
目录
• 可切除胃癌的手术 • 胃癌的全身治疗
– 围手术期全身治疗
– 转移性或局部晚期肿瘤的全身治疗
• 胃癌的基因风险评估
2015年转移性或局部晚期肿瘤的全 身治疗原则
转移或局部进展胃癌的全身治疗原则
对于转移性腺癌，如果HER2过表达，可以在化疗基础上添加曲妥珠单抗。 与顺铂和氟嘧啶联合（一线治疗为1类） 其他方案: 与其他药物联合（2B类） 紫杉醇和顺铂或卡铂 曲妥珠单抗不推荐与蒽环类药物联合 多西他赛和顺铂 一线治疗 多西他赛和伊立替康（2B类） 两种细胞毒性药物方案因为毒性较低优先选择，三药方 氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨） 案可在身体状况良好的病人中考虑，并且可接受充足的 多西他赛 毒性评估。 紫杉醇 优选方案： • DCF（多西他赛，顺铂和氟尿嘧啶）（1类） • DCF调整方案 多西他赛，顺铂和氟尿嘧啶（方案改良） 多西他赛，奥沙利铂和氟尿嘧啶 多西他赛，卡铂和氟尿嘧啶（2B类） • ECF（表柔比星，顺铂和氟尿嘧啶）（1类） • ECF调整方案（1类） 表柔比星，奥沙利铂和氟尿嘧啶 表柔比星，顺铂和卡培他滨 表柔比星，奥沙利铂和卡培他滨 • 氟尿嘧啶和伊立替康（1类） • 氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）和顺铂（1类） • 氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）和奥沙利铂
2015年NCCN 直肠癌指南
NCCN 直肠癌指南（2015.2 最新版）2015-04-07 18:00来源：丁香园作者：月下荷花字体大小-|+一．重要的更新内容：1．FOLFOX、CapeOX 作为优选方案用于pT3-4，N0 或pT1-4，N1-2。
2．围手术期化疗不超过6 个月。
3．手术切除前加入了如下治疗选择：先化疗（FOLFOX [优选]、CapeOX [优选]、5-FU/LV 、卡培他滨），然后再化放疗（卡培他滨+RT [优选]、）输注5-FU+RT [优选、静脉5-FU/LV+RT]。
4．FOLFOX+Cetuximab 作为治疗选择时需注意如下注释：对潜在可切除肝转移疾病的治疗数据仍有争议。
5．检测RAS 基因状态，包括KRAS 外显子2 和非外显子2 以及NRAS，还需检测BRAF 基因状态。
6．对术前化疗有反应的病人可能无法获得12 个淋巴结。
二．概述结直肠癌发病率和死亡率一直位于前列，随着预防策略、早期诊断和更佳治疗模式发展其发病率和死亡率呈下降趋势，但数据显示小于50 岁年轻患者发病率上升，到2030 年20-34 岁人群直肠癌发病率可能增加124.2%，原因不清。
直肠癌NCCN 指南与结肠癌指南有重叠之处，尤其是转移性疾病治疗。
三．风险评估参见NCCN 结肠癌指南（2015.2 最新版）四．分期第七版AJCC 分期手册对直肠癌分期作了部分调整。
T4 细分为T4a 和T4b。
N1 和N2 也进一步细分，反应受累淋巴结数量对预后的影响。
浆膜下层、肠系膜、非腹膜的结肠周围或直肠周围组织肿瘤沉积定义为N1c，反应了区域淋巴引流区肿瘤沉积对预后的影响。
五．病理病理分期主要通过手术标本检查划分。
一些需要详细记录的信息包括：肿瘤和标本大体描述，癌症分级，穿透深度以及向周围结构延伸程度，肿瘤区域淋巴结评估，阳性区域淋巴结数量，远处转移或非区域淋巴结受累，近端、远端和环周切缘，新辅助治疗效果，淋巴血管侵袭，神经周围侵袭，肿瘤沉积数量。
NCCN指南(2015.V1)：小细胞肺癌的化疗
人是否有神经病学症状
治疗方案选择
单药或者多药联合方案在SCLC患者中都有应用 依托泊苷和顺铂（EP）方案是最常用的初始联合化疗方
案
➢ 该方案取代了烷化剂/蒽环类为基础的方案，基于其在局限 期疾病中疗效和不良反应的优势。
EP同步胸部放疗推荐用于治疗局限期SCLC病人（1级）
同步放化疗的风险
在联合胸部放疗时，EP使食管炎、肺部毒性和血液学毒 性的风险增加。
注：如无特殊注明，推荐等级为2A。
详解各种化疗方案
后续化疗：优选临床试验
复发<2-3个月，PS0-2：
➢紫杉醇 ➢多西他赛 ➢拓扑替康 PO或者IV ➢伊立替康 ➢替莫唑胺 75mg/m2/d x 21天 ➢吉西他滨 ➢异环磷酰胺
注：如无特殊注明，推荐等级为2A。
详解各种化疗方案
后续化疗：优选临床试验
详解各种化疗方案
初始化疗或者辅助化疗：
广泛期（最多4-6个周期）：
➢顺铂（75mg/m2 d1）和依托泊苷（100mg/m2 d1,2,3） ➢顺铂（80mg/m2d1）和依托泊苷（80mg/m2 d1,2,3） ➢顺铂（25mg/m2 d1,2,3）和依托泊苷（100mg/m2 d1,2,3） ➢卡铂（AUC 5-6 d1）和依托泊苷（100mg/m2 d1,2,3） ➢顺铂（60mg/m2 d1）和伊立替康（60mg/m2 d1,8,15） ➢顺铂（30mg/m2 d1 ）和伊立替康（65mg/m2 d1,8） ➢卡铂（AUC 5 d1）和伊立替康（50mg/m2 d1,8,15）
复发>2-3个月到6个月：
➢ 拓扑替康 PO或者IV（1级） ➢ 紫杉醇 ➢ 多西他赛 ➢ 伊立替康 ➢ 吉西他滨 ➢ 长春瑞滨 ➢ 口服依托泊苷 ➢ 替莫唑胺 75mg/m2/d x 21天 ➢ 环磷酰胺/阿霉素/长春新碱（CAV）
治疗方案选择
单药或者多药联合方案在SCLC患者中都有应用 依托泊苷和顺铂（EP）方案是最常用的初始联合化疗方
案
➢ 该方案取代了烷化剂/蒽环类为基础的方案，基于其在局限 期疾病中疗效和不良反应的优势。
EP同步胸部放疗推荐用于治疗局限期SCLC病人（1级）
同步放化疗的风险
在联合胸部放疗时，EP使食管炎、肺部毒性和血液学毒 性的风险增加。
注：如无特殊注明，推荐等级为2A。
详解各种化疗方案
后续化疗：优选临床试验
复发<2-3个月，PS0-2：
➢紫杉醇 ➢多西他赛 ➢拓扑替康 PO或者IV ➢伊立替康 ➢替莫唑胺 75mg/m2/d x 21天 ➢吉西他滨 ➢异环磷酰胺
注：如无特殊注明，推荐等级为2A。
详解各种化疗方案
后续化疗：优选临床试验
详解各种化疗方案
初始化疗或者辅助化疗：
广泛期（最多4-6个周期）：
➢顺铂（75mg/m2 d1）和依托泊苷（100mg/m2 d1,2,3） ➢顺铂（80mg/m2d1）和依托泊苷（80mg/m2 d1,2,3） ➢顺铂（25mg/m2 d1,2,3）和依托泊苷（100mg/m2 d1,2,3） ➢卡铂（AUC 5-6 d1）和依托泊苷（100mg/m2 d1,2,3） ➢顺铂（60mg/m2 d1）和伊立替康（60mg/m2 d1,8,15） ➢顺铂（30mg/m2 d1 ）和伊立替康（65mg/m2 d1,8） ➢卡铂（AUC 5 d1）和伊立替康（50mg/m2 d1,8,15）
复发>2-3个月到6个月：
➢ 拓扑替康 PO或者IV（1级） ➢ 紫杉醇 ➢ 多西他赛 ➢ 伊立替康 ➢ 吉西他滨 ➢ 长春瑞滨 ➢ 口服依托泊苷 ➢ 替莫唑胺 75mg/m2/d x 21天 ➢ 环磷酰胺/阿霉素/长春新碱（CAV）
2015NCCN指南解读
指南中尚无推荐
新辅助治疗
新辅助化疗指征
有保乳意向患者 指征：T2-3N0-1或除肿瘤大小以外，符合保乳手术的其他标准。 化疗前原发病灶活检，以及腋窝淋巴结活检（淋巴结阴性时行前哨 淋巴结活检）。 3-4个周期，缓解则行肿块切除手术，否则换方案继续3-4周期，不 管疗效如何均行手术（肿块切除或全乳切除）。
专家认为大于10mm的切缘属阴性（过大可能影响美观）
小于1mm的切缘被认为不足够，但是对于靠近胸壁及皮肤，手
术切缘不够的，可对术区进行较大剂量推两照射弥补。（2B类）
侵袭性乳腺癌
I-IIIA（T3N1）术前诊疗指南
1.检查常规推荐乳腺X线摄片检查及碱性磷酸酶检测。
2.术前穿刺的诊断的患者，需要ER、PR、HER2状况。
10年 10年OS 1% vs 5%（P<0.001） 67% vs 66% （ P=0.64）
PRIMEⅡ研究
保乳术后， 5年 ≥65 岁，T1-T2（≤3cm）， 1.3%vs4.1% ( P=0.0002) N-，ER+或PR+，切缘(≥1mm) 注意：1.组织学分级3级 或有脉管侵犯也符合入 组标准，但两者同时存 在时剔除；2.HER2状态 未知。
三阴乳腺癌
T≤0.5cm，pN0 不用化疗。 T≤0.5cm，pN1mi或T0.6-1cm，考虑化疗。 T>1cm （1类）、淋巴结阳性（>2mm的淋巴结转移灶） （1类） 辅助化疗
侵袭性乳腺癌
组织学类型良好（小管癌，粘液癌） 激素受体阳性 T≤1cm，pN0或pN1mi ，不用辅助治疗。
T ≥ 1cm， pN0或pN1mi，辅助内分泌。 淋巴结阳性（>2mm的淋巴结转移灶）：辅助内分泌+/-辅助 化疗。
新辅助治疗
新辅助化疗指征
有保乳意向患者 指征：T2-3N0-1或除肿瘤大小以外，符合保乳手术的其他标准。 化疗前原发病灶活检，以及腋窝淋巴结活检（淋巴结阴性时行前哨 淋巴结活检）。 3-4个周期，缓解则行肿块切除手术，否则换方案继续3-4周期，不 管疗效如何均行手术（肿块切除或全乳切除）。
专家认为大于10mm的切缘属阴性（过大可能影响美观）
小于1mm的切缘被认为不足够，但是对于靠近胸壁及皮肤，手
术切缘不够的，可对术区进行较大剂量推两照射弥补。（2B类）
侵袭性乳腺癌
I-IIIA（T3N1）术前诊疗指南
1.检查常规推荐乳腺X线摄片检查及碱性磷酸酶检测。
2.术前穿刺的诊断的患者，需要ER、PR、HER2状况。
10年 10年OS 1% vs 5%（P<0.001） 67% vs 66% （ P=0.64）
PRIMEⅡ研究
保乳术后， 5年 ≥65 岁，T1-T2（≤3cm）， 1.3%vs4.1% ( P=0.0002) N-，ER+或PR+，切缘(≥1mm) 注意：1.组织学分级3级 或有脉管侵犯也符合入 组标准，但两者同时存 在时剔除；2.HER2状态 未知。
三阴乳腺癌
T≤0.5cm，pN0 不用化疗。 T≤0.5cm，pN1mi或T0.6-1cm，考虑化疗。 T>1cm （1类）、淋巴结阳性（>2mm的淋巴结转移灶） （1类） 辅助化疗
侵袭性乳腺癌
组织学类型良好（小管癌，粘液癌） 激素受体阳性 T≤1cm，pN0或pN1mi ，不用辅助治疗。
T ≥ 1cm， pN0或pN1mi，辅助内分泌。 淋巴结阳性（>2mm的淋巴结转移灶）：辅助内分泌+/-辅助 化疗。
2015NCCN宫颈癌临床指南解读课件
用于宫颈鳞癌、腺癌、腺鳞癌。
• 神经内分泌癌、小细胞肿瘤、透明细胞癌及肉瘤等不适用。
NCCN对证据和共识的分类
• I 类： 高水平证据（如随机对照试验），专家组一致同意。
• 2A类： 低水平证据，专家组一致同意。 • 2B类： 低水平证据，专家组基本同意，无明显分歧。 • 3 类： 任何水平证据，专家组意见存在明显的分歧。 • 除非特别指出，NCCN对所有建议均为2A类共识。
癌灶扩展到宫颈以外，但未达盆壁或未达阴道下1/3 无明显宫旁浸润 临床病灶直径≤ 4cm 临床病灶直径> 4cm 有明显的宫旁浸润
癌浸润达盆壁，和或肿瘤累及阴道达下1/3， 和或有癌导致的肾盂积水或肾功能衰竭 癌累及阴道为主，已达下1/3，未达盆壁 癌浸润宫旁达盆壁，或出现肾盂积水和肾功能衰竭 癌侵犯膀胱粘膜及直肠粘膜，和或扩散至真骨盆以外（膀胱泡样水肿不列为此期） 有远处转移包括腹膜播散，锁骨上区、纵膈或者淋巴结转移，肺、肝、骨转移
宫颈癌NCCN指南更新（2）
• 手术类型： 原来采用Piver分型， 现采用QM分型： 即简单-筋膜外子宫切除术（1）型修改为A型， 改良广泛性子宫切除术（II型)修改为B型， 广泛性子宫切除术（III型）修改为C型。
宫颈癌NCCN指南分期
• 2010年指南——1994年FIGO分期
• 2011年指南——2009年FIGO分期
Ⅳb
宫颈癌初始治疗选择
临床分期 1A1 (无LVSI） （未保留 生育功能） 锥形切除术 活检结果 切缘阴性、 无法手术 切缘阴性、 可以手术 初始治疗 观察 筋膜外子宫切除术
切缘阳性
筋膜外或改良根治术+盆腔淋巴结清扫术 （2B），前哨淋巴结显影（2B）。 或再次锥切以评价浸润深度
• 神经内分泌癌、小细胞肿瘤、透明细胞癌及肉瘤等不适用。
NCCN对证据和共识的分类
• I 类： 高水平证据（如随机对照试验），专家组一致同意。
• 2A类： 低水平证据，专家组一致同意。 • 2B类： 低水平证据，专家组基本同意，无明显分歧。 • 3 类： 任何水平证据，专家组意见存在明显的分歧。 • 除非特别指出，NCCN对所有建议均为2A类共识。
癌灶扩展到宫颈以外，但未达盆壁或未达阴道下1/3 无明显宫旁浸润 临床病灶直径≤ 4cm 临床病灶直径> 4cm 有明显的宫旁浸润
癌浸润达盆壁，和或肿瘤累及阴道达下1/3， 和或有癌导致的肾盂积水或肾功能衰竭 癌累及阴道为主，已达下1/3，未达盆壁 癌浸润宫旁达盆壁，或出现肾盂积水和肾功能衰竭 癌侵犯膀胱粘膜及直肠粘膜，和或扩散至真骨盆以外（膀胱泡样水肿不列为此期） 有远处转移包括腹膜播散，锁骨上区、纵膈或者淋巴结转移，肺、肝、骨转移
宫颈癌NCCN指南更新（2）
• 手术类型： 原来采用Piver分型， 现采用QM分型： 即简单-筋膜外子宫切除术（1）型修改为A型， 改良广泛性子宫切除术（II型)修改为B型， 广泛性子宫切除术（III型）修改为C型。
宫颈癌NCCN指南分期
• 2010年指南——1994年FIGO分期
• 2011年指南——2009年FIGO分期
Ⅳb
宫颈癌初始治疗选择
临床分期 1A1 (无LVSI） （未保留 生育功能） 锥形切除术 活检结果 切缘阴性、 无法手术 切缘阴性、 可以手术 初始治疗 观察 筋膜外子宫切除术
切缘阳性
筋膜外或改良根治术+盆腔淋巴结清扫术 （2B），前哨淋巴结显影（2B）。 或再次锥切以评价浸润深度
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
乳腺癌NCCN临床实践指南 （version 3.2016)
乳腺癌
非侵袭性乳腺癌（原位癌） 小叶原位癌 导管原位癌
侵袭性乳腺癌： I-IIIA（T3N1） IIIA（T0-3N2）-IIIC IV
辅助治疗
局部辅助治疗（放疗） 全身辅助治疗（化疗、内分泌、靶向、双磷酸盐）
新辅助
化疗、内分泌、靶向等
1-3个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗（+/-瘤床推量） （1 类），建议锁骨上下淋巴结引流区、内乳淋巴结放疗(2B类）。
≥4个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗（+/-瘤床推量） （1 类），及锁骨上下淋巴结引流区放疗。建议内乳淋巴结放疗(2B 类）。
I-IIIA（T3N1）保乳术后 高龄低危患者：70岁及以上、雌激素受体（ER）阳性、临床腋 窝淋巴结阴性、T1肿瘤并接受辅助内分泌治疗的患者可以不用乳 腺放疗，即他莫昔芬可替代放疗。
J Clin Oncol (Meeting Abstracts) June 2011 vol. 29 no. 18_suppl LBA1003
侵袭性乳腺癌
I-IIIA（T3N1）全乳切除术 ≥4个腋窝N+：胸壁放疗（1类）及锁骨上下淋巴结引流区放 疗；建议内乳淋巴结放疗(2B类）。 1-3个腋窝N+ ：胸壁放疗、锁骨上下淋巴结引流区放疗；强 烈内乳淋巴结放疗(2B类）。 腋窝N-，但肿瘤直径>5cm或切缘阳性：胸壁放疗+/-锁骨上 下淋巴结引流区放疗；建议内乳淋巴结放疗(2B类）。 腋窝N-、肿瘤≤5cm，但切缘距肿瘤<1mm（切缘不足）： 胸壁放疗。
1-3个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗（+/-瘤床推量） （1 类），建议锁骨上下淋巴结引流区、内乳淋巴结放疗(2B类）。
≥4个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗（+/-瘤床推量） （1 类），及锁骨上下淋-IIIA（T3N1）保乳术后 对高龄低危患者可免放疗。 在选择性低危患者亦可考虑行部分乳腺短程放疗（APBI)。 腋窝淋巴结阴性，全乳放疗（+/-瘤床推量） ；
专家认为大于10mm的切缘属阴性（过大可能影响美观）
小于1mm的切缘被认为不足够，但是对于靠近胸壁及皮肤，手 术切缘不够的，可对术区进行较大剂量推两照射弥补。（2B类）
侵袭性乳腺癌
I-IIIA（T3N1）术前诊疗指南 1.检查常规推荐乳腺X线摄片检查及碱性磷酸酶检测。 2.术前穿刺的诊断的患者，需要ER、PR、HER2状况。
三阴乳腺癌 T≤0.5cm，pN0 不用化疗。 T≤0.5cm，pN1mi或T0.6-1cm，考虑化疗。 T>1cm （1类）、淋巴结阳性（>2mm的淋巴结转移灶） （1类） 辅助化疗
侵袭性乳腺癌
组织学类型良好（小管癌，粘液癌） 激素受体阳性
T≤1cm，pN0或pN1mi ，不用辅助治疗。
T ≥ 1cm， pN0或pN1mi，辅助内分泌。 淋巴结阳性（>2mm的淋巴结转移灶）：辅助内分泌+/-辅助 化疗。
激素受体阴性 复查激素受体情况，如确认阴性，则按普通组织学类型乳腺癌治 疗。
辅助化疗
AC AC×4 → T×4
AC×4 → wP×12 TAC 密集AC → 密集紫杉醇2周疗
辅助放疗
有化疗指征时，放疗应在完成末次化疗后2-4周进行。
侵袭性乳腺癌
I-IIIA（T3N1）保乳术后 对高龄低危患者可免放疗。 在选择性低危患者亦可考虑行部分乳腺短程放疗（APBI)。 腋窝淋巴结阴性，全乳放疗（+/-瘤床推量） ；
(≥1mm)
注意：1.组织学分级3级
或有脉管侵犯也符合入
组标准，但两者同时存
在时剔除；2.HER2状态
未知。
5年OS 93.9% vs93.9% ( P=0.34)
Hughes, et al. J Clin Oncol 2013；31:2382-2387 Kunkler, et al. The Lancet Oncol 2015; 16: 266–73
Back
瘤床推量可降低局部复发率
Barteliink, et al. .N Engl J Med 2001； 345 :1378-1387
但OS无改善
Barteliink, et al. N Engl J Med 2001； 345 :1378-1387
MA.20研究发现，全乳放疗+区域淋巴结放 疗，可降低局部复发率，但OS无改善
侵袭性乳腺癌
普通组织学类型（导管癌，小叶癌，混合型癌，化生型癌） 激素受体阴性，HER-2阳性
T≤0.5cm，pN0 （2B类）（2011版是不用辅助治疗）
T≤0.5cm，pN1mi或T0.6-1cm ，考虑化疗。 T>1cm （1类） 淋巴结阳性（>2mm的淋巴结转移灶） （1类） 辅助化疗+曲妥珠单抗。
T0.6-1cm：辅助内分泌+/-辅助化疗和曲妥珠单抗。 T>1cm或淋巴结阳性（>2mm的淋巴结转移灶）：辅助内分泌+ 辅助化疗和曲妥珠单抗（1类）
激素受体阳性，HER-2阴性 T≤0.5cm，pN0 或pN1mi ，辅助内分泌（2B类）。 T>0.5cm，辅助内分泌+/-辅助化疗（1类）。 淋巴结阳性（>2mm的淋巴结转移灶）：辅助内分泌+辅助化疗（1 类）。
3.考虑隐匿性乳腺癌的患者 ，可行乳腺MRI检查。 4.有临床症状、体征的患者可行进一步检查。
全乳切除加外科腋窝分期+/-乳房重建（1类）
全身辅助治疗
有化疗指征时，放疗应在完成末次化疗后2-4周进行。
侵袭性乳腺癌
普通组织学类型（导管癌，小叶癌，混合型癌，化生型癌） 激素受体阳性，HER-2阳性
T≤0.5cm，pN0：辅助内分泌+/-辅助化疗和曲妥珠单抗（2B类）； pN1mi：辅助内分泌，或辅助化疗和曲妥珠单抗序贯内分泌。
研究 CALGB 9343研究
PRIMEⅡ研究
入组人群
局部复发率
生存率
保乳术后， ≥70 岁，T1，N-，ER+
10年
10年OS
1% vs 5%（P<0.001） 67% vs 66%
（ P=0.64）
保乳术后，
5年
≥65 岁，T1-T2（≤3cm）， 1.3%vs4.1%
N-，ER+或PR+，切缘- ( P=0.0002)
姑息治疗
非侵袭性乳腺癌
小叶原位癌 手术切除活检后证实为小叶原位不伴其他癌，按《NCCN乳腺癌 降低风险指南》以及《NCCN乳腺癌筛查和诊断指南》进行监测。
非侵袭性乳腺癌
导管原位癌 肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理，+全乳放疗（1类） 肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理，不进行放疗（2B类） 全乳切除+/-前哨淋巴结活检+/-乳房重建（2B类）
乳腺癌
非侵袭性乳腺癌（原位癌） 小叶原位癌 导管原位癌
侵袭性乳腺癌： I-IIIA（T3N1） IIIA（T0-3N2）-IIIC IV
辅助治疗
局部辅助治疗（放疗） 全身辅助治疗（化疗、内分泌、靶向、双磷酸盐）
新辅助
化疗、内分泌、靶向等
1-3个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗（+/-瘤床推量） （1 类），建议锁骨上下淋巴结引流区、内乳淋巴结放疗(2B类）。
≥4个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗（+/-瘤床推量） （1 类），及锁骨上下淋巴结引流区放疗。建议内乳淋巴结放疗(2B 类）。
I-IIIA（T3N1）保乳术后 高龄低危患者：70岁及以上、雌激素受体（ER）阳性、临床腋 窝淋巴结阴性、T1肿瘤并接受辅助内分泌治疗的患者可以不用乳 腺放疗，即他莫昔芬可替代放疗。
J Clin Oncol (Meeting Abstracts) June 2011 vol. 29 no. 18_suppl LBA1003
侵袭性乳腺癌
I-IIIA（T3N1）全乳切除术 ≥4个腋窝N+：胸壁放疗（1类）及锁骨上下淋巴结引流区放 疗；建议内乳淋巴结放疗(2B类）。 1-3个腋窝N+ ：胸壁放疗、锁骨上下淋巴结引流区放疗；强 烈内乳淋巴结放疗(2B类）。 腋窝N-，但肿瘤直径>5cm或切缘阳性：胸壁放疗+/-锁骨上 下淋巴结引流区放疗；建议内乳淋巴结放疗(2B类）。 腋窝N-、肿瘤≤5cm，但切缘距肿瘤<1mm（切缘不足）： 胸壁放疗。
1-3个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗（+/-瘤床推量） （1 类），建议锁骨上下淋巴结引流区、内乳淋巴结放疗(2B类）。
≥4个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗（+/-瘤床推量） （1 类），及锁骨上下淋-IIIA（T3N1）保乳术后 对高龄低危患者可免放疗。 在选择性低危患者亦可考虑行部分乳腺短程放疗（APBI)。 腋窝淋巴结阴性，全乳放疗（+/-瘤床推量） ；
专家认为大于10mm的切缘属阴性（过大可能影响美观）
小于1mm的切缘被认为不足够，但是对于靠近胸壁及皮肤，手 术切缘不够的，可对术区进行较大剂量推两照射弥补。（2B类）
侵袭性乳腺癌
I-IIIA（T3N1）术前诊疗指南 1.检查常规推荐乳腺X线摄片检查及碱性磷酸酶检测。 2.术前穿刺的诊断的患者，需要ER、PR、HER2状况。
三阴乳腺癌 T≤0.5cm，pN0 不用化疗。 T≤0.5cm，pN1mi或T0.6-1cm，考虑化疗。 T>1cm （1类）、淋巴结阳性（>2mm的淋巴结转移灶） （1类） 辅助化疗
侵袭性乳腺癌
组织学类型良好（小管癌，粘液癌） 激素受体阳性
T≤1cm，pN0或pN1mi ，不用辅助治疗。
T ≥ 1cm， pN0或pN1mi，辅助内分泌。 淋巴结阳性（>2mm的淋巴结转移灶）：辅助内分泌+/-辅助 化疗。
激素受体阴性 复查激素受体情况，如确认阴性，则按普通组织学类型乳腺癌治 疗。
辅助化疗
AC AC×4 → T×4
AC×4 → wP×12 TAC 密集AC → 密集紫杉醇2周疗
辅助放疗
有化疗指征时，放疗应在完成末次化疗后2-4周进行。
侵袭性乳腺癌
I-IIIA（T3N1）保乳术后 对高龄低危患者可免放疗。 在选择性低危患者亦可考虑行部分乳腺短程放疗（APBI)。 腋窝淋巴结阴性，全乳放疗（+/-瘤床推量） ；
(≥1mm)
注意：1.组织学分级3级
或有脉管侵犯也符合入
组标准，但两者同时存
在时剔除；2.HER2状态
未知。
5年OS 93.9% vs93.9% ( P=0.34)
Hughes, et al. J Clin Oncol 2013；31:2382-2387 Kunkler, et al. The Lancet Oncol 2015; 16: 266–73
Back
瘤床推量可降低局部复发率
Barteliink, et al. .N Engl J Med 2001； 345 :1378-1387
但OS无改善
Barteliink, et al. N Engl J Med 2001； 345 :1378-1387
MA.20研究发现，全乳放疗+区域淋巴结放 疗，可降低局部复发率，但OS无改善
侵袭性乳腺癌
普通组织学类型（导管癌，小叶癌，混合型癌，化生型癌） 激素受体阴性，HER-2阳性
T≤0.5cm，pN0 （2B类）（2011版是不用辅助治疗）
T≤0.5cm，pN1mi或T0.6-1cm ，考虑化疗。 T>1cm （1类） 淋巴结阳性（>2mm的淋巴结转移灶） （1类） 辅助化疗+曲妥珠单抗。
T0.6-1cm：辅助内分泌+/-辅助化疗和曲妥珠单抗。 T>1cm或淋巴结阳性（>2mm的淋巴结转移灶）：辅助内分泌+ 辅助化疗和曲妥珠单抗（1类）
激素受体阳性，HER-2阴性 T≤0.5cm，pN0 或pN1mi ，辅助内分泌（2B类）。 T>0.5cm，辅助内分泌+/-辅助化疗（1类）。 淋巴结阳性（>2mm的淋巴结转移灶）：辅助内分泌+辅助化疗（1 类）。
3.考虑隐匿性乳腺癌的患者 ，可行乳腺MRI检查。 4.有临床症状、体征的患者可行进一步检查。
全乳切除加外科腋窝分期+/-乳房重建（1类）
全身辅助治疗
有化疗指征时，放疗应在完成末次化疗后2-4周进行。
侵袭性乳腺癌
普通组织学类型（导管癌，小叶癌，混合型癌，化生型癌） 激素受体阳性，HER-2阳性
T≤0.5cm，pN0：辅助内分泌+/-辅助化疗和曲妥珠单抗（2B类）； pN1mi：辅助内分泌，或辅助化疗和曲妥珠单抗序贯内分泌。
研究 CALGB 9343研究
PRIMEⅡ研究
入组人群
局部复发率
生存率
保乳术后， ≥70 岁，T1，N-，ER+
10年
10年OS
1% vs 5%（P<0.001） 67% vs 66%
（ P=0.64）
保乳术后，
5年
≥65 岁，T1-T2（≤3cm）， 1.3%vs4.1%
N-，ER+或PR+，切缘- ( P=0.0002)
姑息治疗
非侵袭性乳腺癌
小叶原位癌 手术切除活检后证实为小叶原位不伴其他癌，按《NCCN乳腺癌 降低风险指南》以及《NCCN乳腺癌筛查和诊断指南》进行监测。
非侵袭性乳腺癌
导管原位癌 肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理，+全乳放疗（1类） 肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理，不进行放疗（2B类） 全乳切除+/-前哨淋巴结活检+/-乳房重建（2B类）