2016年宫颈癌NCCN指南解读

宫颈癌现状
• 2012年，宫颈癌全球年发病量为528000例;每年的死亡人 数为266000人。2015年美国新发病例12900，病死4100。 85%出现在发展中国家。
• 是全球妇女第四常见的癌症，是妇女癌症死亡的首要原因
• HPV主要病因，在发病率高的国家内，HPV感染率10-20%，
发病率低的为5-10%。
3、不保留生育功能者： A、切缘阴性并有手术者禁忌症，可观察随访。 B、切缘阴性无手术禁忌症者建议行筋膜外子宫切除术。 C、切缘阳性为CIN者，行筋膜外全子宫切除术。 D、切缘为癌者建议行改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结 切除术（证据等级为2B），可考虑行前哨淋巴结显影（证 据等级为2B）。也可考虑重复锥切以明确浸润深度。
侧没有显影淋巴结时，切除该侧髂内和髂外等高危淋巴结→肿瘤和宫
旁组织整块切除。
影响预后的高危因素和中危因素以及 术后辅助治疗原则
• 高危因素:淋巴结阳性、宫旁阳性和切缘阳性。具备其中 任何一项高危因素术后均需补充放疗。 • 中危因素:病灶较大、淋巴脉管间隙浸润、侵犯宫颈间质
深层。Sedlis标准。
• 多处远处转移：临床试验、化疗、姑息治疗。
• 复发或转移性宫颈癌的化疗方案 1、一线联合治疗：顺铂/紫杉醇/贝伐珠单抗(1类)；顺铂/紫 杉醇 (1类)；拓扑替康/紫杉醇/贝伐珠单抗；卡铂/紫杉醇； 顺铂/拓扑替康；拓扑替康/紫杉醇；顺铂/吉西他滨 2、可供选择的一线单药治疗：顺铂 (单药治疗首选)；卡铂；
• 一项2185例四因子模型：肿块≥3 cm，间质浸润外1/3， LVSI，腺癌、腺鳞癌。具备其中任何两项均提示复发的高 风险。 • 腺癌是否是中危因素还有争议。中危因素术后补充放疗能 否增加疗效尚无定论。
新辅助化疗(NACT)
• NACT并不能提高总生存率 • NCCN 不推荐
复发的治疗
• 应通过活检验证
• NCCN指南 讨论鳞状细胞癌、腺鳞癌和宫颈腺癌。本指南 不包含神经内分泌癌、小细胞肿瘤、玻细胞癌、肉瘤以及 其他组织学类型。
肿瘤分期、诊断
• 仍采用 FIGO 2009 临床分期。 • 手术分期尚未引入分期中。 • CT MRI PET-CT和手术分期指导治疗方案的制定。
手术类型Q-M 分型：筋膜外子宫切除术-A 型 ，改良广泛性 子宫切除术-B型，广泛性子宫切除术-C型。
六、IV B期
多病灶不可切除：化疗；支持治疗
可切除：考虑切除+术中放疗；同期放化疗；化疗。
前哨淋巴结定位
• SLN 定位作为对选定I期宫颈癌患者手术处理的一部分在全世界妇科 肿瘤实践中得到考虑。虽然这项技术已被用于直径达4cm的肿瘤，但 在直径<2cm的肿瘤方面检出率和定位效果最好。 • 最近的数据表明，对于早期宫颈癌患者，SLN活检有益于降低采用盆 腔淋巴结切除术的需要。 • 切除所有显影的淋巴结→切除任何可疑淋巴结（不论有无显影）→一
C、肿瘤2-4 cm者，应行经腹或经腹腔镜、机器人辅助腹腔镜
的根治性宫颈切除术。
D、宫颈小细胞神经内分泌癌及恶性腺瘤不适合保留生育功能。
三、ⅠB1 和ⅡA1 期：
2、不保留生育功能者：
A、根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样
（1 级证据）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。
B、盆腔放疗+阴道近距离放疗（A 点总剂量80～85 Gy）±
2、不保留生育功能者： A、改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术±主动脉 旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显 影（证据等级为2B）。 B、盆腔放疗+近距离放疗。
三、ⅠB1 和ⅡA1 期：
1、 ⅠB1保留生育功能：
A、 IB1期患者，推荐行根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除
±主动脉旁淋巴结取样。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级 为2B）。 B、原则上推荐选择肿瘤≤2 cm者，并可选择经阴道行根治性 宫颈切除术。
顺铂为基础的同期化疗。
四、ⅠB2 和ⅡA2 期：
A、盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，A 点剂量 ≥85 Gy（1 级证据）。 B、根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取 样（2B 级证据）。
C、盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗+放疗结束后行辅
助性子宫切除术（3 级证据）。
D、以上三种推荐中，最合适的方案是同期放化疗。第三种
保留生育功能
不保留生育功能手术
ห้องสมุดไป่ตู้
各期宫颈癌手术治疗
一、ⅠA1 期无淋巴脉管间隙浸润：
1、取决于锥切术的结果和患者意见 2、保留生育功能者： A、如锥切切缘阴性（标本最好整块切除，病灶边缘距离切缘 >3mm），术后随访观察。
B、如切缘阳性，再次锥切或行根治性宫颈切除术。
切缘阴性为：切缘无浸润性病变或高级别鳞状上皮内病变（HSIL）。
二、ⅠA1 期伴淋巴脉管间隙浸润和ⅠA2 期： 1、保留生育功能者： A、根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取
样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为 2B）。
B、锥切+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（证据等级
为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。a、切缘 阴性者（标本最好整块切除，病灶边缘距离切缘>3mm），术后 随访观察。b、切缘阳性者，再次锥切或行根治性宫颈切除术。c、 行保留生育功能术后患者如有持续性HPV感染或持续性不正常 阴道细胞学涂片，或者要求手术切除子宫者，在完成生育之后可 考虑切除子宫和阴道上段。
1、局部复发：1）RT和/或化疗；2）手术。
• 没有接受过RT的病人，或复发位置不在之前治疗过的RT场内的病人， 治疗复发包括肿瘤定向RT和基于铂的化疗并辅以（或不辅以）近距离
放疗；如果可行，可以考虑手术切除。RT后出现盆腔中心复发疾病的
患者应进行盆腔脏器切除术的评估，辅以（或不辅以）术中放疗。
2、远处转移 • 无论是初发或复发，很少是可以治愈的。 • 孤立远处转移：1）手术切除辅以（或不辅以）RT； 2） 局部消融治疗辅以（或不辅以）RT；3）RT辅以（或不辅 以）同步化疗
限于Sedlis标准，同时考虑肿瘤的组织学类型（腺 癌、腺鳞癌等）和病灶是否靠近切缘这两个因素
新版本的主要更新
• （6）ⅠA1期伴有淋巴脉管间隙浸润和ⅠA2期无
生育要求患者可选择盆腔放疗加近距离放疗。传 统剂量是A点总剂量70~80 Gy，修改为：对大多 数病人推荐剂量是基于外照射分次总和与低剂量 率（40~70 cGy/h）后装照射相等, 修改治疗是基 于正常组织耐受、分割和靶体积大小。
新版本的主要更新
• （3）ⅠB2和ⅡA2期患者可选择盆腔放疗+
顺铂同期化疗+近距离放疗＋放疗后辅助性子宫切除 术。这一路径适用于病灶或子宫已超出近距离放疗 所能涉及放疗区域的患者。 （4）先行放疗后局部非中心性复发患者，可选用手 术，可以加或不加术中放疗。
新版本的主要更新
• （5）宫颈癌初始治疗后复发危险因素可能不仅仅
宫颈癌
NCCN指南2016年
新版本的主要更新
• （1）明确锥切治疗宫颈微小浸润癌切缘阴性定义
为：切缘无浸润性病变或高级别鳞状上皮内病变 （HSIL）。 • （2）复发转移性宫颈癌一线联合化疗方案：卡铂 +紫杉醇适用于接受过顺铂前期治疗的患者（1类 证据）。新增卡铂+紫杉醇+贝伐单抗为一线联合 化疗方案。新增白蛋白紫杉醇为二线化疗药物.
紫杉醇
3、二线治疗：贝伐珠单抗；多西他赛；白蛋白紫杉醇等
随访
• 1次/3-6月，前两年；1次/6-12月，第3-5年。 • 对于高危患者，1次/3月，前两年；低危患者，1次/6月。 • 健康教育：规律生活、减肥、营养、锻炼、戒烟、戒酒
五、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA 及部分ⅠB2 和 ⅡA2 期：
b、当主动脉旁淋巴结阴性时，行盆腔放疗+阴道近距离 放疗+顺铂同期化疗（化疗为1级证据）。 c、主动脉旁淋巴结阳性者，可行延伸野放疗+阴道近距 离放疗+顺铂同期化疗。 C、影像学检查发现盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结均阳性时， 可考虑行腹膜后或腹腔镜淋巴结切除术，术后延伸野放疗+顺 铂同期化疗+阴道近距离放疗。 D、影像学检查发现有远处转移者，若有临床指征可在可疑 处活检证实转移，然后进行全身治疗±个体化放疗。 手术的目的是切除直径超过2cm的淋巴结，而不是子宫
选择同期放化疗之后进行辅助性子宫切除术可减少盆腔复发、 不改善总生存率，但却增加并发症。故只适用于放疗结束后仍 有肿瘤残留的患者。
五、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA 及部分ⅠB2 和 ⅡA2 期：
可选择手术分期，也可先进行CT、MRI、PET等影像学评估。
A、若影像学未发现淋巴结转移，可行盆腔放疗+顺铂同期化 疗+阴道近距离放疗。 B、影像学发现肿大淋巴结可考虑穿刺活检。 a、若盆腔淋巴结阳性且主动脉旁淋巴结阴性时，可选择： 1、盆腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗（1级证据）±主动脉 旁淋巴结放疗；2、腹膜外或腹腔镜淋巴结切除术。