中医内科-郁病
中医执业医师《中医内科学》考点精讲——郁证
郁证一、郁证的概念郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，或易怒喜哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。
脏躁、梅核气等病证属于本病范畴《金匮要略》。
二、郁证的病因病机（一）病因七情所伤、思虑劳倦、脏气素虚。
（二）病机基本病机——肝失疏泄、脾失健运、心失所养、脏腑阴阳气血失调。
病位——肝，涉及心、脾。
病理性质——虚实两端。
初起——气滞为主，兼血瘀、化火、痰结、食滞等，属实证。
后期——或因火郁伤阴而导致阴虚火旺、心肾阴虚之证，或因脾伤气血生化不足，心神失养，而导致心脾两虚之证。
六郁（朱丹溪）中总以气郁为先，而后才有湿、痰、热、血、食诸郁，且六郁相因，互为兼夹。
三、郁证的诊断与病证鉴别——诊断依据1.以忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛为主要临床表现，或有易怒易哭，或有咽中如有炙脔，吞之不下，咯之不出的特殊症状。
2.患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。
并且郁证病情的反复常与情志因素密切相关。
3.多发于青中年女性。
无其他病证的症状及体征。
四、郁证的诊断与病证鉴别神经衰弱、癔病、焦虑症、情感性精神障碍的抑郁状态、更年期综合征、反应性精神病等，可参考本病辨证论治。
五、郁证的诊断与病证鉴别——病证鉴别1.郁证梅核气与虚火喉痹两者皆有咽部异物感。
梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛及吞咽困难，咽中梗塞的感觉与情绪波动有关，在心情愉快、工作繁忙时，症状可减轻或消失，而当心情抑郁或注意力集中于咽部时，则梗塞感觉加重。
虚火喉痹则以青中年男性发病较多，多因感冒、长期吸烟饮酒及嗜食辛辣食物而引发，咽部除有异物感外，尚觉咽干、灼热、咽痒，咽部症状与情绪无关，但过度辛劳或感受外邪则易加剧。
2.郁证梅核气与噎膈两者皆有咽中有物梗塞感觉。
梅核气咽中梗塞的感觉与情绪波动有关，当心情抑郁或注意力集中于咽部时，则梗塞感觉加重，但无吞咽困难。
中医内科学：郁证的鉴别诊断及辨证论治
中医内科学：郁证的鉴别诊断及辨证论治为考生提供中医内科学知识：重要考点郁证的鉴别诊断及辨证论治。
郁证的鉴别1.郁证梅核气与虚火喉痹(1)梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛及吞咽困难，咽中梗塞的感觉与情绪波动有关，在心情愉快、工作繁忙时，症状可减轻或消失，而当心情抑郁或注意力集中于咽部时，则梗塞感觉加重。
(2)虚火喉痹则以青中年男性发病较多，多因感冒，长期烟酒及嗜食辛辣食物而引发，咽部除有异物感外，尚觉咽干、灼热、咽痒。
咽部症状与情绪无关，但过度辛劳或感受外邪则易加剧。
2.梅核气与噎膈相梅核气的诊断要点如上所述。
噎膈多见于中老年人，男性居多，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位，吞咽因难的程度日渐加重，作食管检查常有异常发现。
3.郁证中的脏躁一证，需与癫病相鉴别脏躁多发于青中年妇女，在精神因素的刺激下呈间歇性发作，在不发作时可如常人。
而癫病则多发于青壮年，男女发病率无显著差别，病程迁延，心神失常的症状极少自行缓解。
辨证论治1.肝气郁结证证候：精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胸胁胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，苔薄腻，脉弦。
治法：疏肝解郁，理气畅中。
2.气郁化火证证候：性情急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，或头痛，目赤，耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。
治法：疏肝解郁，清肝泻火。
3.痰气郁结证证候：精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白腻，脉弦滑。
治法：行气开郁，化痰散结。
4.心神失养证证候：精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫，舌质淡，脉弦。
治法：甘润缓急，养心安神。
5.心脾两虚证证候：多思善疑，头晕神疲，心悸胆怯，失眠，健忘，纳差，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉细。
治法：健脾养心，补益心血。
6.心肾阴虚证证候：情绪不宁，心悸，健忘，失眠，多梦，五心烦热，盗汗，口咽干燥，舌红少津，脉细数。
中医内科学——郁证
中医内科学——气血津液病证：郁证【定义】郁证是以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗阻等症为主要临床表现的一类病证。
郁有广义和狭义之分。
广义的郁，包括外邪、情志等因素所致之郁。
狭义的郁，单指情志不舒之郁。
本节所论之郁主要为狭义之郁。
西医学中的抑郁症、焦虑症、癔症等均属于本病范畴。
【病因病机】郁证多因郁怒、忧思、恐惧等七情内伤，使气机不畅，出现湿、痰、热、食、瘀等病理产物，进而损伤心、脾、肾，致使脏腑功能失调，加之机体脏气易郁，最终发为本病。
【病位】病位主要在肝，可涉及心、脾、肾等脏。
【诊断与鉴别诊断】（一）诊断1.以心情抑郁、情绪不宁、善太息、胁肋胀满疼痛为主要临床表现，或有易怒易哭，或有咽中如有异物感、吞之不下、咯之不出的特殊症状。
2.有愤怒、忧愁、焦虑、恐惧、悲哀等情志内伤的病史。
3.多发于中青年女性。
无其他病证的症状及体征。
抑郁量表、焦虑量表测定有助于郁证的诊断及鉴别诊断；有吞之不下、咯之不出等以咽部症状为主要表现时，食道的X线及内窥镜检查有助于排除咽喉或食管类疾病。
（二）鉴别诊断1.郁证梅核气与虚火喉痹、噎膈梅核气为自觉咽中有物梗塞，咽之不下，咯之不出，但无咽痛，进食无阻塞，不影响吞咽。
咽中梗塞的感觉与情绪波动有关，当心情抑郁或注意力集中于咽部时，则梗塞感觉加重。
虚火喉痹，咽部除有异物感外，尚觉咽干、灼热、咽痒。
咽部症状与情绪无关，但过度辛劳或感受外邪则易加剧。
噎膈以吞咽困难为主，吞咽困难的程度日渐加重，且梗塞的感觉主要在胸骨后而不在咽部。
2.郁证脏躁与癫证脏躁多在精神因素刺激下呈间歇性发作，在不发作时可如常人，主要表现为情绪不稳定、烦躁不宁、易激惹、易怒易哭、时作欠伸，但有自知自控能力。
而癫证则主要表现为表情淡漠、沉默痴呆、出言无序或喃喃自语、静而多喜、缺乏自知自控能力，病程迁延，心神失常的症状极少自行缓解。
【辨证论治】1.肝气郁结临床表现：精神抑郁，情绪不宁，善太息，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，女子月事不行；舌质淡红，苔薄腻，脉弦。
中医内科学---郁证
耗 伤
阴 虚
心 病
心 肾
情 志
营 血
火 旺
及 肾
阴 虚
刺
激
2、病机：
发病：郁证起病可急可缓。 病位：主要在肝，可涉及心、脾、肾。 基本病机：肝失疏泄，脾失健运，心失所养，
脏腑阴阳气血失调。 病性：初起多实，渐至虚实夹杂，久则以虚为
主，虚中夹实。
病势：初起以气机郁结为主；进一步可兼见血 瘀 、痰结、湿阻、食滞、火郁等；终可伤及脏 腑，至气血阴阳虚弱，以心脾肾虚常见。
1．肝气郁结证
临床证侯：精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无 定处，脘闷暖气，不思饮食，大便不调，苔薄腻，脉弦。
基本治则：理气开郁、调畅气机、怡情易性 实证――理气开郁，根据是否兼有血瘀、火郁、痰结、
湿滞、食积等而分别采用活血、降火、祛痰、化湿、 消食等法。 虚证――根据损及的脏腑及气血阴精亏虚的不同情况 而补之，或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾。 虚实夹杂――根据虚实的偏重而虚实兼顾。
三、证治分类
结交阻于咽喉
食道狭窄或干涩
病位
肝
胃、肝、脾
进食特点
饮食如常
饮食难下，吞咽困难
呕吐特点
多无呕吐
食入呕吐
预后
好
差
3．郁证脏躁与郁证
1
脏
躁
癫
证
主症
精神恍惚，心神不宁，多疑易 惊，悲忧善哭，时作欠伸，骂 詈喊叫，不发如常，有自控能 力
喜怒无常，沉默痴呆，语无伦次 等思维、情感、感觉甚至行为异 常为主，极少自行缓解，缺乏自 控能力
二、病证鉴别
1．郁证梅核气与虚火喉痹
1
梅核气
虚火喉痹
病因
青中年女性， 情志不畅
中医内科学之郁证
5
外感六淫：风、寒、暑、湿、燥、火等外邪侵袭
6
脏腑功能失调：肝、脾、肾等脏腑功能失调，导致气血津液运行失常
郁证的临床表现
情绪低落：患者表现为 情绪低落，兴趣减退，
缺乏活力
思维迟缓：患者思维迟 缓，反应迟钝，注意力
不集中
意志活动减退：患者意 志活动减退，缺乏主动
性和进取心
睡眠障碍：患者睡眠障 碍，表现为失眠、早醒、
04
健脾和胃：使用健脾和胃药物，如白术、茯苓、陈皮 等，以健脾和胃、消食化湿。
05
安神定志：使用安神定志药物，如酸枣仁、远志、柏 子仁等，以安神定志、缓解失眠。
06
补肾养心：使用补肾养心药物，如熟地黄、山茱萸、 枸杞子等，以补肾养心、益气养血。
针灸治疗
STEP1
STEP2
STEP3
STEP4
针灸原理：通过 刺激穴位，调整 气血运行，达到 治疗目的
郁证的治疗方法
3 包括药物治疗、 心理治疗、生活 方式调整等。
郁证的预防措施包
4 括保持良好的心理 状态、建立良好的 人际关系、保持健 康的生活方式等。
郁证的病因
1
情志因素：情绪波动、压力过大、焦虑抑郁等
2
饮食不节：暴饮暴食、饮食不规律等
3
劳逸失度：过度劳累、缺乏运动等
4
体质因素：先天禀赋不足、后天失养等
04
方药：逍遥散、柴胡疏肝散、 越鞠丸等
气滞痰郁证
01 病因：气滞痰郁，肝气
郁结，痰湿内停
03 治法：理气化痰，和胃
降逆
02 症状：胸闷、脘腹胀满、
嗳气、恶心、呕吐、食 欲不振、大便不爽、舌 苔白腻、脉弦滑
04 方药：逍遥散合二陈汤
中医内科学郁证
中医内科学郁证
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【概说】
元·王安道在《医经溯洄集·五郁论》中说，“风病之起也， 多由乎郁，郁者，滞而不通之义。”
《丹溪心法·六郁》中提出: “气血冲和，万病不生，一有 怫郁诸病生焉。故人生诸病，多生于郁。”
朱丹溪还提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说， 创建了 六郁汤、越鞠丸等有效方剂。
《古今医统大全·郁证门》说: “郁为七情不舒，遂成郁结， 既郁之久，变病多端。”
惧、愤懑等情志内伤病史。 ３. 试验室检验——各种试验室检验未见异常。
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【诊疗与判别诊疗】
二、判别诊疗
１、梅核气与虚火喉痹
虚火喉痹以青中年男性发病较多, 多因感冒、长 久烟酒及嗜食辛辣食物而引发, 咽部除有异物感外, 尚觉咽干、咽痒、灼热。
郁病中梅核气多见于青中年女性, 因情志抑郁而 起病, 自觉咽中有物梗塞, 但无咽痛, 咽中梗塞感觉 与情绪波动相关。
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[辨证论治]
5．心脾两虚 治法: 健脾养心，补益气血 方药: 归脾汤
党参、茯苓、白术、 甘草、当归、龙眼肉 益气健脾生血； 酸枣仁、远志、茯苓——养心安神；
木香——理气醒脾。
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[辨证论治]
临床应用 心胸郁闷，情志不舒: 加郁金、佛手； 头痛: 加川芎、白芷。
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［辨证论治］
临床应用 手足蠕动或抽搐: 加当归，生地，珍珠母，钩藤； 躁扰、失眠: 加酸枣仁，柏子仁，茯神、制首乌； 喘促气逆: 合五磨饮子。
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[辨证论治]
5．心脾两虚 主症；多思善疑，头晕神疲； 兼症；心悸害怕，失眠，健忘，纳差，面色不华； 舌脉: 舌质淡，苔薄白，脉细。
中医内科学郁证的中医辨证分型
中医内科学郁证的中医辨证分型
中医内科学中的郁证是指情志不畅，导致气血运行不畅，发生各种疾病的病证。
根据中医理论，郁证可分为不同的辨证分型，包括：
1. 气滞型郁证：主要表现为气滞不畅，常伴有胸闷、郁闷、烦躁、易怒、胸胁疼痛等症状。
常见病证有肝郁气滞证、胃气郁结证等。
2. 血瘀型郁证：主要表现为血液循环不畅，常伴有头晕、记忆力下降、面色暗黯、月经不调等症状。
常见病证有气血郁滞证、血瘀气滞证等。
3. 阳虚型郁证：主要表现为阳气不足，常伴有精神疲倦、体力衰弱、畏寒怕冷、皮肤苍白等症状。
常见病证有肾阳虚证、心阳虚证等。
4. 阴虚型郁证：主要表现为阴液不足，常伴有口干、咽干、心烦失眠、腰膝酸软等症状。
常见病证有肝肾阴虚证、心肾阴虚证等。
5. 气血两虚型郁证：主要表现为气血不足，常伴有气短乏力、面色萎黄、心悸失眠等症状。
常见病证有气虚血瘀证、脾虚化瘀证等。
以上只是部分中医辨证分型，具体辨证还需要根据患者的具体症状和体质进行综合分析。
中医内科学--郁证
中医内科学--郁证第一节郁证【概述】一、定义郁证是由于原本肝旺，或体质素弱，复加情志所伤所引起气机郁滞，肝失疏泄，脾失健运，心失所养，脏腑阴阳气血失调而成，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易哭易怒，或咽中如有异物梗塞等为主要临床表现的一类病证。
二、沿革1、《内经》就有有关五气之郁的论述。
如“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。
2、《金匮要略》记载了属于郁证的脏躁及梅核气两种病证，并观察到这两种病证多发于女性，所提出的治疗方药沿用至今。
3、《丹溪心法》将郁证列为一个专篇，首倡六郁之说，创立了六郁汤、越鞠丸等相应的治疗方剂。
4、明代《医学正传》首先采用郁证这一病证名称。
5、《临证指南医案》充分注意到精神治疗对郁病具有重要的意义，认为“郁证全在病者能移情易性”。
三、与现代医学的关系郁证主要见于西医学的神经衰弱、癔症及焦虑症等。
另外，也见于更年期综合征及反应性精神病。
【病因病机】一、病因1、情志所伤；2、体质因素。
二、病机1、基本病机：情志所伤，肝气郁结，导致肝失疏泄、脾失健运、心失所养，脏腑阴阳气血失调。
2、分类：气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁。
3、病位：主要在肝、但可涉及心、脾、肾。
4、病理性质：初起以六郁邪实为主，日久转虚或虚实夹杂。
【诊查要点】一、诊断依据1.以心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀满疼痛较为常见，或表现易怒易哭，或咽中如有异物梗塞，吞之不下，咯之不出的特殊症状。
2.患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志所伤史。
常反复发作，时轻时重，并且病情的反复常与上述情志因素密切相关。
3.多发于青中年女性。
无其他病证的症状及体征。
二、病证鉴别1、郁证梅核气与虚火喉痹梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛及吞咽困难，咽中梗塞的感觉与情绪波动有关。
虚火喉痹则以青中年男性发病较多，多因感冒、长期烟酒及嗜食辛辣食物而引发，咽部除有异物感外，尚觉咽干、灼热、咽痒。
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胁痛以胁肋疼痛为主 郁证以情志异常为主
（一）辨证要点 （二）治疗原则
(三)分证论治
1.辨明脏腑与六郁的关系 郁证的发生主要为肝失疏泄，脾失健运，心失 所养。以气郁为主要病变。 肝----气郁、血郁、火郁 脾----食郁、湿郁、痰郁 心----虚证
2.辨别证候虚实 实证：病程较短，表现为精神抑郁，胸胁胀痛， 咽中梗塞，善太息，脉弦或滑。 虚证：病程较长，见精神不振，心神不宁，心 慌，虚烦不寐，哭笑无常，脉细或细数。
3.历史沿革 明代· 张景岳则提出因郁而病和因病而郁之说， 《景岳全书· 杂证谟· 郁证》曰：“凡五气之郁， 则诸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁， 则总由乎心，此因郁而病也”，认为精神因素 在郁病发病中起着重要作用。
3.历史沿革 明代医家虞抟《医学正传》把郁证作为病名，并 被后世医家采用。
一、概述
4.范围 现代医学的神经官能症、神经衰弱、 癔病、更年期综合症、反应性精神病等出 现郁证的症状表现时，均可按郁证辨证论 治。
郁病的总的病因是情志内伤所致，与肝关系密切。 （一）病因 1.情志失调： 2.体质因素：
（一）病因
日久化火
肝失疏泄调达
火郁（火） 血瘀（血）
恼怒
伤肝
肝气郁结 （气）
克 脾 忧思 伤脾 脾失健运
食滞不消（食）
水湿不化（湿）
聚湿成痰（痰）
（一）病因
2.体质因素：
复加情滞刺激
素体肝旺， 或体质虚弱 （脾虚） 肝郁化火 或郁火暗耗营血
肝郁克脾， 脾虚生化乏 源
气血不足 心脾失养
（心脾两虚）
心病及肾
心肾阴虚
病位：主要在肝 可涉及心、脾、肾 病因：七情所伤 病理性质： 初病多实，久则为虚证或虚实夹杂 实：气、血、湿、痰、火、食六郁邪实为主， 虚：病延日久则宜由实转虚， 火郁伤阴 阴虚火旺、心肾阴虚； 脾伤气血生化乏源 心脾两虚。
中西医结合学院
常风云
“鬰”
① “郁”指病机：是气机郁滞的意思。 “郁”有积、滞、蕴结之义。《医经 溯洄集· 五郁论》“郁者，滞而不通之 意。” ②“郁”指病因： 因郁而病的意思。是 指由情志抑郁所导致的多种病证的总 称。《古今医统大全· 郁证》“郁为七 情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病 多端。”
梅核 气
噎膈
中老年男 胸骨 性居多 后
3.脏躁与癫证鉴别 共同点：心神失常。 • 脏躁 多发于青中年妇女或绝经期缓慢起病， 主要表现有情绪不稳定，烦躁不宁，易激惹， 易怒，时作欠伸等，具有自知自控能力。 • 癫证 则多发于青壮年，男女发病率无显著 差别，主要表现为表情淡漠，沉默痴呆，出 言无序或喃喃自语，静而多喜等，病者缺乏 自知自控能力。
3.历史沿革 《金匮要略》有郁证的脏躁及梅核气的证治。 《金匮要略· 妇人杂病脉证并治》 “妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠 伸，甘麦大枣汤主之。”， “妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”
3.历史沿革 从金元时期开始把郁证作为一个单独的病证， 朱丹溪提出（气、血、火、食、湿、痰）六郁 学说，并明确指出六郁是以气郁为先，先有气 郁而后产生诸郁， 六郁汤、越鞠丸等通治六郁的方剂。
1.梅核气与虚火喉痹鉴别 共同点：咽喉不适。 2.梅核气与噎膈鉴别 共同点：症状与吞咽有关 3.脏躁与癫病鉴别 共同点：心神失常。 4.与胁痛的鉴别
1.梅核气与虚火喉痹鉴别 共同点：咽喉不适。
病 性别与年 病因 名 龄
主症
检查 咽部无 异常
梅 多发于青 情志内伤 自觉咽中有物梗塞， 核 中年女性 但无咽痛及吞咽困难 气 与情绪波有关，当心 情愉快或工作繁忙则 减轻，注意力集中于 咽部或心情抑郁时加 重，
2．古今郁证的区别 （广义） 清Байду номын сангаас叶天士《临证指南医案》对古今郁证作了 鉴别，说：“邪不解散，即为之郁……今所辑 者，七情之郁居多，如思伤脾，怒伤肝之类是 也。其原总由于心，因情志不遂，则郁而成病 矣。” 明代以前是广义的郁包括外感，明代以后是狭 义的郁，以情志之郁为郁证的主要内容。
3.历史沿革 《内经》无郁证的病名，但有五气之郁和治法。 《素问· 六元正纪大论》说：“郁之甚者，治之 奈何”，“木郁达之，火郁发之，土郁夺之， 金郁泄之，水郁折之。” 本治疗法则对后世影响很大，尤其是木郁达之 被后世医家所推崇。
虚 好发于青 感冒、长 咽部除异物感外，尚 咽部多 火 年男性 期吸烟、 有咽干、灼热咽痒 ， 有病理 喉 嗜酒嗜食 咽部症状与情绪无关 改变 痹 辛辣 但过度劳累或感受外 邪则易加剧
2.梅核气与噎膈鉴别 病名 性别于好 梗塞 发年龄 部位 青中年女 咽部 性 与进食的关系 客观检 查 自觉咽部有异 食管、 物感，但进食 咽部无 无阻塞，无吞 异常 咽困难 进食时梗噎不 食管有 顺，并日渐加 异常 重
1.郁证定义 2.古今郁证的区别 3.历史沿革 4.范围
1.定义 郁证是由于情志不舒、气机郁滞所引起的， 以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或 易怒喜哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表 现的一类病证。（又有脏躁、梅核气等病证）。
2．古今郁证的区别 （广义） 明代以前属于古代的郁证，其范围十分广，六 淫、七情、痰、食、瘀等所致的疾病，都属于 郁。 明代以后才以情志之郁为主要内容。如《景岳 全书· 郁证》说：“凡诸郁滞，如气血食痰，风 湿寒热，或表或里或脏或腑，一有滞逆，皆为 之郁。”
（一）诊断要点 1．临床表现：以忧郁不畅，情绪不宁，胸闷胁 胀为主要表现，或易怒易哭，或咽中如有炙脔， 吞之不下，咯之不出为主症 2．病史：患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐 惧、愤懑等情志内伤的病史。 3．多发于青中年女性。各系统检查和实验室检 查正常，除外器质性疾病。
（二）相关检查 咽部症状进行食道的X线及胃镜检查。 脏躁的临床表现与癔症关系密切，需要与精神 分裂症相鉴别，后者有思维障碍、知觉障碍和 性格改变，如被控制感，幻听，原发性妄想等。