诚信体系表格

2
安全生产承诺
（15分）
1、企业将承诺事项逐级分解，单位内部层层签订承诺书（责任书不能等同于承诺书），并在醒目位置长期公示。（2分）
1、未按要求将承诺书逐级签订至班组的扣1分；2、未在醒目位置长期公示的扣1分。
2、企业逐条兑现落实承诺情况。（5分）
对照承诺事项，抽查2条承诺事项，未兑现落实的，每项扣0.5分。扣完为止。
3、按照财政部、安监总局关于《企业安全生产费用提取和使用管理办法》足额提取安全费用。足额缴纳安全生产风险抵押金。（2分）
1、未按规定单独设立安全生产专项资金的扣2分；2、安全生产专项资金未全部用于安全生产工作的扣1分；3、未按规定足额缴纳安全生产风险抵押金的扣1分。扣完为止。
4、建立健全应急管理体系，编制内容简明、实用、有针对性的应急预案和现场处置预案，定期组织应急预案演练。（4分）
本次申请前企业曾取得的诚信等级分类：□A级□B级□C级□D级□无
我单位已按《企业安全生产诚信等级自评明细表》进行了自评，自评表及明细表附后，现申请评估。本单位将严格遵守评估要求，并提供评审考核所需的真实信息。
企业法人代表签字：
（单位盖章）
年 月 日
二、企业概况
三、企业诚信等级自评表
自评日期：年月日至年月日
3.主要负责人和安全生产管理人员具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，经考核合格。企业员工熟知岗位安全生产知识、工作制度和安全操作规程。（5分）
3
“三项制度”建设等情况（15分）
1、企业安全生产工作例会、安全生产例检、设施设备维护保养、各岗位安全生产责任制、安全生产操作规程等制度。（7分）
未按规定建立和落实安全生产制度的每项扣1分。扣完为止。
2、安全管理机构建立和人员配备。（2分）
1、未按规定设立安全管理机构的扣2分；2、未按规定配备安全生产专（兼）职管理人员或不足的扣2分。扣完为止。
4、认真开展对排查出的安全隐患治理工作，并在规定的整改期限内完成隐患整改工作。（5分）
整改期限内未完成隐患整改的扣5分。
5、建立隐患排查治理整改台账，并按要求认真登记。（5分）
1、未建立隐患排查治理台账的扣5分；2、档案记录不完整的每项扣1分。扣完为止。
6
教育培训及安全文化
（15分）
1、制定并落实年度安全生产培训计划，建立《企业职工安全教育培训档案》。（5分）
1、未制定和落实培训计划的扣2分；2、未建立健全“一人一档”的培训档案的扣1分（企业提供花名册，现场抽取5-10个人培训档案）。扣完为止。
2、对岗位人员进行安全教育、生产技能培训和考核。对新员工进行“三级”安全教育，考核合格方可上岗。（5分）
岗位员工未进行安全教育和技能考核，未取得相应资格的，每发现一起扣1分，扣完为止。（随机抽取2-4人）
每发现一处不符合规定扣1分。扣完为止。
2、生产设备、作业场所、仓库等安全防护设施安装齐全，按规定使用检测报警仪、防火防爆装置、联锁装置等安全保护装置。（5分）
安全防护设施不齐全、未按规定设置安全保护装置的，每发现一处扣1分。扣完为止。
3、特种设备按行政许可要求进行使用登记，特种设备及安全附件定期鉴定或校验，在用特种设备及安全附件均在有效期内。（5分）
自评主要内容：
企业自评组成员
姓名
部门
职务
职称
组长
成员
自评综述（可加页）：
自评得分
自评等级
企业自评组组长签名：
（企业单位盖章）
年月日
四、企业安全生产诚信等级自评明细表
序号
类别
自评内容
评分标准
主要问题
自评得分
1
安全生产标准化
安全生产标准化标准
1、安全生产标准化达标企业，按照一级80分、二级75分、三级60分计入总分。2、无安全生产标准化标准的承诺制企业，按照省行业主管部门制定的企业诚信等级评定标准逐条自评，按百分制换算出得分值，拟定诚信等级。
6、防止粉尘、毒物、噪声、辐射、高温等职业卫生措施符合要求（4分）
现场核查通风设施、防护用品、应急器具、体检制度及落实情况等，每发现一处不符合规定扣1分。扣完为止。
5
隐患排查治理（25分）
1.建立隐患排查治理工作制度，落实岗位自查，班组、车间检查，安全管理部门综合检查等分级分类检查和问题整改记录。（5分）
每发现一处不符合规定扣1分。扣完为止。
4、电气设备选用布置和临时电线架设符合电气规程标准。配电房安全用具齐备且定期检验合格。（5分）
每发现一处不符合规定扣1分。扣完为止。
5、对重大危险源实施有效监控。有较大危险因素的生产经营场所和设施、设备，应设置明显的安全警示标志。（6分）
1、重大危险源监控措施不落实的扣6分；2、未设置警示标志的，每发现一处不符合规定扣1分。扣完为止。
附件1：
企业安全生产诚信等级
评估申请 表
申请企业：
申请行业：
申请等级：
申请日期：年月日
一、基本情况表
申请企业
地址
行 业
标准化级别
法定代表人
电话
传真
联系人
电话
传真
手机
电子信箱
员工总数
人
专职安全管理人员
人
特种作业人员
人
固定资产
万元
主营业务收入
万元
本次申请
□初次评估□延期□复审□重新评估
□A级□B级□C级
3、制定兑现落实计划和保障措施情况。（3分）
1、未按照承诺事项制定落实计划和保障措施的扣2分；2、计划和保障措施不具体，针对性和可操作性不强的扣1分。
4、企业组织自查自评，做出阶段性工作小结。（2分）
1、未按规定每半年开展自查自评的扣1分；2、无自查报告和书面工作小结的扣1分。
5、述职情况（3分）
1、每半年未向职工代表大会述职的扣1分；2、按照属地管理原则，每年12月份未对承诺落实情况专题向行业主管部门述职的扣1分；没有述职报告的扣1分。
1、应急预案无备案的扣2分；2、未定期对应急预案和现场处置预案进行修改的扣1分（三年修订一次）；3、未组织演练或演练无记录扣1分。扣完为止。
4
现场安全管理（30分）
1、火灾自动报警系统、自动灭火系统、消火栓系统等消防设施和灭火器、应急照明灯、疏散指示标志等消防器材的数量和选型应符合规范要求，并确保完好有效。（5分）
1、未建立隐患排查工作制度的扣5分；2、分级分类检查未落实的，每项扣1分。扣完为止。
2、按规定评估、处置、报告安全隐患，如实向行业主管部门上报隐患排查治理统计分析表情况。（5分）
未按规定要求报告的扣5分。
3、对重大隐患落实整改责任人、整改措施、整改资金、整改期限和应急预案等五项工作内容。（5分）
未按规定落实的每项扣1分。扣完为止。