病理科各项制度

第四篇病理科各项制度一、病理科总体工作制度二、病理标本送检要求三、诊断室工作制度四、活体组织检查工作制度五、病理科实验室规章制度六、病理科技术室工作制度七、特殊染色室工作制度八、档案室管理工作制度九、病理档案的借阅与查阅制度十、借阅病理切片制度十一、取材室工作制度十二、病理科消毒隔离制度十三、病理科查对制度十四、病理诊断复查、报告签发制度十五、病理科会诊制度十六、病理诊断及制片质量考核制度十七、病理科差错事故登记制度十八、病理科安全管理制度十九、病理科室工作量统计制度二十、病理科考勤制度二十一、病理科危急报告制度及应急工作预案二十二、病理科质量管理小组的组成和职能二十三、病理科年度总结和个人业务自传的规定二十四、病理科医疗安全细则二十五、病理科安全保卫工作制度二十六、病理科加班管理制度二十七、病理科仪器的使用和保养制度二十八、病理科医疗废物废液、标本管理制度二十九、病理科易燃易爆易腐蚀物品管理制度三十、病理报告审核制度一、病理科总体工作制度1.病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病的病理学诊断;同时,还要开展教学、培训病理及临床医师和科研等项工作;病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验,对送检的患者标本进行病理学检查,结合有关临床资料,通过分析、综合后,做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断;病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据;2.病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书,病理学诊断报告书还具有法律意义;病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发;3.病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求,为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据;因此,该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书,各项信息必须真实,应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名;4.临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性,所送检标本应具有病变代表性和可检查性,并应是标本的全部;5.病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的临床技术操作规范－病理学分册的有关要求,努力为患者提供优质服务,并注意保护患者的隐私;6.病理科要加强科室建设,不断完善科室管理制度并实施有效的质量监控;病理科医、技人员必须严格遵守医院和科室制定的各项管理制度,坚守工作岗位,恪尽职守,做好本职工作;7.病理医师应严格执行临床技术操作规范－病理学分册有关的病理诊断操作规程,及时对标本进行检查和出准确的病理学诊断报告书,认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询;8.病理科技术人员应严格执行临床技术操作规范－病理学分册有关的技术操作规程,提供合格的病理学常规染色、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果,并确保经过技术流程处理的检材真实无误;二、病理标本送检制度一常规标本送检制度1.采取标本时,注意勿用有齿镊或钳夹取,勿挤压,以免发生人为变形;手术标本送检前请勿自行剖开,应保持原形全部送检;必须剖开时,最好邀请病理医师在场；或在病理检查申请单中详细描述剖开前后情况;临床对手术标本有特殊要求时如照相等,应提前通知病理科,以免在病理科取材时破坏其完整性;2.检材标本应置于敞口容器内,固定液不少于标本体积的7－10倍;3.送检科室应建立送检标本登记本,每次送检标本应由病理科人员签收,以避免丢失标本;4.标本切取、固定后应尽快送往病理科,以便于及时取材、制片和诊断,及时发出病理报告;二填写送检病理申请单：1.病理申请单上各项内容均应填写并由申请医师签字确认,以便诊断时参阅和存档保留;2.为加强收费管理,请填清送检单位,科室,住院号,病床号等;3.请在标签上注明患者姓名及医嘱号,贴在送检标本容器上,便于核对并避免发生错号;4.病理科验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动;5.病理医师在取材时,遇送检标本与临床医师填写的申请单有疑问邀请临床医师解疑时,临床医师最好应邀到场;6.病理医师只对病理科实际验收标本的病理学诊断负责;7.病理科不接待病人或病人亲属自行到病理科查看手术切除标本,以免发生不必要的误会;8.临床医师对病理报告有疑问时应及时与病理科医师取得联系,因为病理标本在病理报告发出后要按规定进行处理,不再保留;以上事项请各科室医护人员严格遵守,以利于及时、准确发出病理告,如因违反上述规定出现的差错,应由送检科室及有关人员负责;手术标本应保持新鲜,不要加用固定液或用含水溶液清洗,以免影响制片和诊断;四细胞学检查1．细胞学检查指主要是通过人体病变部位脱落、刮取及穿刺抽取的细胞形态和性质的观察,对某些疾病进行诊断;细胞学检查目前主要应用于肿瘤的诊断,也可用于某些疾病的检查与诊断,如对各种内脏器官的炎性疾病的诊断及激素水平的判断等;2．痰液细胞学检查：标本必须新鲜,应是从呼吸道深部咯出,咯痰前应先漱口,痰中不应含食物碎渣和唾液,一般连续送检三天;3．胸、腹水等体液细胞学检查：保持新鲜,及时送检;4．宫颈刮/涂片及穿刺液应及时做成涂片送检;5．上述检查申请单填写请参照病理检查申请单的要求,并在“标本来源”一项中注明标本的类别：“痰”、“胸水”、“涂片”等;五特殊染色检查特殊染色是一种传统的病理诊断和鉴别诊断手段,是病理科医师根据个案的诊断需要而实施的特殊染色方法;一般不作为临床医师的申请检查项目;三、诊断室工作制度1.病理医师进行病理诊断时,应首先核对切片号码、标本种类及组织块是否相符；应认真阅读申请单提供的各项资料和大体描述,全面、细致地阅片,切勿遗漏任何部分;注意各种有意义的病变;必要时应向有关临床医师了解更多的临床信息;2.进行初检的病理医师,应提出初诊意见,送交主检病理医师复查;3.负责复检的病理医师应认真阅读活检记录单中关于标本巨检的有关描述,核对切片数,必要时亲自观察标本,补充或订正病变描述,指导或亲自补取组织块;4.应了解患者既往病理学检查情况,及时调借阅相关切片等病理学检查资料,以资对比;镜检完毕要提出切片质量的意见;5.主检病理医师对难以明确诊断的病例,应提请科内上级医师会诊,必要时约见患者或患者亲属,了解病情;6.对各种病理组织学变化作准确的描述,作为诊断依据,但要密切结合临床;如与临床诊断存在重大出入时,需检查取材、制片过程中有无错误；或再深切蜡块、重取组织；或与临床医师商榷;7.疑难病例应多取材,作特殊染色、免疫组化或电镜,并应请示科主任或提请全科会诊及院外专家会诊;8.主检病理医师根据常规切片的镜下观察,结合标本巨检、相关技术检查结果、有关临床资料和参考病理会诊意见等,作出病理诊断或提出病理诊断意见意向,清楚地书写于活检记录单的有关栏目中并亲笔签名;9.经院外专家会诊的病例,应将各方面会诊意见的原件或复印件附贴存档,如各方会诊意见不一、难以明确诊断时,可参考会诊意见酌情诊断,或在病理学诊断报告书中将各方会诊意见列出,供临床医师参考;10.病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间,一般情况下为5个工作日以内;由于某些原因包括脱钙、深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等不能如期签发病理学诊断报告书时,应以口头或延迟报告形式告知有关临床医师或患方,说明迟发病理学诊断报告书的原因;11.病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书,不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书;四、活体组织检查工作制度1.认真查对标本及送检单标本单姓名与标本瓶是否一致;2.认真做好划价工作,不多收、不漏收;3.及时编号、登记,认真填写登记本,并查对是否合乎要求;4.配合医生记录取材者,应将病理标本单上的内容告知取材医生;5.病理医生,在取材时应对所取标本进行详细描述,包括标本大小、颜色、形状,各个不同切面的改变,必要时应称重;对于微小标本应用滤纸包好,或做特殊说明;6.清点标本例数,取材后组织也应立即固定;7.技术员每天应按规定时间将切片及病理单送交活检值班医生对其切片质量及数量做详细的核对;8.对活检中的问题,应及时同上级医师及临床医师联系,避免延误诊断;9.低年医生,应在每天规定时间内将当天外检进行初诊,并作镜下检查记录,配合高年医师进行最后诊断;10.病理诊断报告需及时发出;11.病理切片应及时分类、归档;对于需要进一步工作的病例,应及时做出处理包括特染、免疫组化;12.病理报告单、申请单、切片、蜡块及时清点,整理完毕、归档;13.保留标本须经常添加固定液,防止干涸、腐败;五、病理科实验室规章制度1.非本室工作人员未经科主任允许不得随意使用实验室;2.实验室内严禁吸烟,在各项实验操作中严防火灾发生;3.凡属本室的各种仪器、工具原则上不能外借、挪作它用;4.剧毒、易燃、易爆等危险品和试剂原则上不能外借;确因急需,须经科主任批准;5.仪器设备使用前,操作人员应仔细检查设备,在确认无异常后方可进行操作;操作人员要严格按操作程序进行使用;使用完毕,按要求关闭开关;6.仪器设备出现故障要及时报告技术组长及科主任,并与设备科联系;7.玻璃器皿使用时要求及时贴好标签,注明试剂名称、日期,避免误用;玻璃器皿使用完毕要求清洗干净,并浸泡在清洗液内,避免相互污染;8.实验室人员应定期做好仪器设备的清洁、保养;9.保持室内干净、整洁,不要乱扔杂物;六、病理科技术室工作制度1.病理科技术人员应严格执行技术操作规程,提供合格的病理常规染色切片、特殊染色切片和可靠其他检测结果,并确保经过技术流程处理的检材真实无误;2.熟练掌握病理科各种仪器设备的使用和维护,经常检查脱水机、包埋、切片机等设备有无故障；使用时应严格按照操作程序进行;每天取材后应检查脱水机、包埋机内的试剂,定期更换试剂,并做好记录;发现问题及时报告;3.在制片的包埋、切片、染色等过程中应按照操作常规进行,严格执行查对制度,发现问题及时与取材医师取得联系;4.负责细胞学者做好胸、腹水等液体的离心、沉淀、涂片、固定和染色;以及痰、气管镜刷片、宫颈刮片的固定、染色;5.病理制片及病理诊断工作是病理科的中心任务,每天应主要保证常规切片、冷冻切片及细胞学制片的按时完成,常规切片应每日14：00以前出片；冷冻切片一般应在15~20分钟以内出片,传统细胞学当日出片;6.按操作常规做好标本的接收、登记、编号以及病理诊断报告登记和送发;并做好病理切片、蜡块及病理文字的归档工作;7.严格执行北京市物价局的收费标准;8.常用的特殊染色项目在1~2日内完成,免疫组化项目2日内完成;9.每月由技术组长或专职人员制定各类试剂及各种消耗品采购计划;各种化学试剂按防潮、防变质、易燃、剧毒等分类由专人负责,严格管理;免疫组化试剂按冷藏、冷冻要求存放;七、特殊染色室工作制度1.各种特殊染色的操作方法均以临床技术操作规范的要求执行;2.各种特殊染色的试剂均以临床技术操作规范推荐的方法进行配制;配制时计量务必准确,并在特殊染色试剂配制登记本上登记配制的时间,贴好瓶签;3.特殊染色使用的试剂瓶、量杯等玻璃器皿均按病理科各类容器的清洁标准进行处理;4.特殊染色的种类由经检医师根据临床病理诊断的需要提出申请,并开出电子医嘱、计费,技术员核实并找出蜡块,必要时可请经检医师协助;5.技术组制片室在每天上午09：00以前所登记的特殊染色项目进行切片,并根据特殊染色的种类和数量在蜡片切出后1~2日完成染色,并由执行人记录完成的时间、签字;6.染色中严格按照病理科特殊染色操作常规执行;严禁将染色后的试剂倒回于试剂瓶中;7.染色完成后的切片,放入特染/免疫组化切片盒中,由经检医师自行取走;其结果参照临床技术操作规范特殊染色结果的标准;8.染色中遇试剂缺乏或不足时,应及时配制补充,并在特殊染色试剂配制登记本上登记配制的时间;9.遇脱片等特殊情况需重新染色的,应及时告知经检医师;八、档案室管理工作制度1.档案室库房含资料室,实行专人负责整理,非档案管理人员不得进入库房资料室,确因工作需要而进入库房资料室,必须经档案管理人员同意,方可进入档案室进行查阅;2.档案库房要备有防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防霉、防鼠等项安全设备和安全措施;3.档案库房内严禁吸烟或使用明火,走廊严禁堆放易燃易爆物品及其他杂物,确保畅通无阻;4.档案库房要做到清洁卫生,下班要关好门窗,关闭电源;5.每年年末要对库房档案进行一次清点,核对,检查,做到帐物相符;对破损的档案,要及时修补和复制;6.档案排列要合理有序,按循序从下至上,从左至右排列上架;对归还的档案资料要及时归档,以免丢失和损坏;7.不定期对库房“八防”设备进行检查,发现问题及时查找,确保档案的存放安全;8.档案室配备的各种设备,档案管理人员要认真按规程操作和维护,使其随时保持良好状态;9.要保持档案设备清洁卫生,定期清理机器的灰尘及污秽物;10.档案设备是档案室管理的专用品,任何人不得移作它用;11.档案管理人员下班前,要注意检查设备的电源的关闭,确保设备的安全;12.认真做好档案统计工作,建立健全各种统计台帐;13.统计数据要以原始记录为依据,做到准确、可靠;14.档案管理人员对收集的各种材料,要及时整理登记、编号入册;15.档案管理人员对每年需要装订的档案,要及时清理分类,及时装订,对装订前后的档案要认真检查核对;16.本标准执行情况,定期检查与考核;考核内容为本标准规定的职责和管理内容;17.定期检查库房安全措施执行情况,保持室内整洁卫生;九、病理档案的借阅与查阅制度1.病理档案资料为病理科长期或“永久性”保存资料,是病理科医疗行为的重要医学证据;2.病理科档案系指：病理外检申请单、报告单存根；病理细胞学申请单、报告单存根；病理外检登记本；细胞学检查登记本；特染/重切医嘱登记本等文字资料性档案含电子信息资料;病理外检蜡块、切片；病理大体标本;病理科专用的图书；各种学术会议的资料；各种设备仪器的说明书：病理科各种工作制度及操作常规等相关资料均为有价值的医学资料,病理科按照临床技术操作规范－病理学分册规定的期限妥为保存;3.上述档案资料,病理科工作人员因工作和科研需要均可进行查阅和借阅;4.查阅：因工作需要,本科工作人员使用上述档案资料不含蜡块资料短时或在1个工作日以内,可直接到档案室自行办理查阅手续,用后及时归还原处;5.借阅：因工作需要,本科工作人员使用上述档案资料2个工作日以上者,须经科主任同意后,到档案室由档案管理人员办理借阅手续,方可借出;但涉及科研课题,尤其是需动用蜡块档案时,使用者须提供课题说明,经科主任同意,科务会论证后,方可办理借阅及使用;6.借阅病理档案的时间最长不得超过一个月,逾期者应到档案室重新办理续借手续;7.院内工作人员,因工作需要使用病理科档案资料者,仅限于查阅,即办即还,查阅者不许将档案资料在病理科以外的地方进行查阅;8.院内外人员需要复制复印档案资料,需经病理科主任同意,并对复制复印的档案进行登记;9.院外相关人员须使用病理科档案资料时除病理切片另有规定的外;须经医务处领导批准,办理借阅或查阅手续;但对于不可复制的病理档案资料,根据有关规定一律不外借;10.借阅或查阅档案资料时,应注意保持档案资料的完整、清洁,严防损坏和丢失;11.本科工作人员未经许可,不得将病理档案借与其他人员查阅、复制;违者将扣出当事人一个月奖金;涉及医疗差错或医疗纠纷的档案,移交医院相关部门处理;12.医院相关人员,因工作需要,利用病理档案资料进行临床医学总结、科学研究时,因根据实际应用的价值,与其签订科研协作意见,方可利用病理档案资料;13.疗纠纷或事故发生时,病人的病理切片、病理蜡块、病理诊断报告底单应立即封存;涉及医疗差错、医疗纠纷的病理档案,原则上不借阅和查阅;14.病理资料由科主任指定专人管理,负责病理检查资料的归档、管理、借用、归还和登记,并定期整理上述资料;十、借阅病理切片须知1.病理资料原则不得外借,如患方因诊疗需要借用组织切片时,必须由科室人员审核同意后,方可办理借用手续,并按时归还;2.临床医师、病人及病人亲属均可在工作日内到病理科借出病理切片病理科认为不能借出的除外;3.申请借用切片的患方人员必须：①出示病理报告及患者本人或借阅人身份证等有效证件；②填写借片申请单并签名；③支付规定的借片押金每张切片50元,待归还切片时退还;④归还切片时,应同时附有会诊医院的会诊报告复印件;4.切片必须由诊断医师复查后方可办理借出手续;5.借用的切片应妥善保存,必须在规定的期限内归还一个月以内;患方借出的切片若有破损、丢失等,应按规定支付赔偿金,并承担相应责任;6.除病理切片以外,病理科其他资料活检和尸检的组织蜡块是无法复制的病理学检查资料,属于诊断病理学的重要基础档案,一律不外借;必要时,病理科可提供未经染色的切片白片;十一、取材室工作制度1.取材室基本设施：取材台、取材辅助台、病理标本贮存柜、各类取材用具、取材记录台、组织脱水机等;2.取材台基本功能：照明灯、排风机、、取材板、可移动淋浴喷头、台面喷淋、水池、水管、刀具架、紫外线消毒灯;3.取材室的基本要求：安全、清洁,各类标本按规定存放;做到在取材前和取材后看不见标本;4.取材医师及技术人员应熟悉取材室的各种设备的功能和操作程序,保证各类设备安全正常运行,严禁违章操作;5.取材时主要工作应在取材台上完成,取材时的边角料应放回该标本的标本袋中;6.取材医师在进行大体标本描述时应尽量使用病理术语详细的描述;特殊病例描述时也可能使用简捷语句;7.取材医师着隔离衣时,不得在取材室以外的局域穿行活动,不要将标本拿到取材室以外地方进行拍照或其他教学活动;8.取材辅助台,一般情况下不做常规取材时使用,其活动标本台只作为取材时临时存放标本时使用;取材完后应将其清洗干净以备下次取材时使用;9.取材时应注意标本与取材记录台的距离,防止污物对记录台的污染;10.取材结束后,应及时对取材用具,取材版正反两面、取材台台面及水池用清水进行彻底冲洗、擦干;严禁用淋浴头对取材台的排风口处进行冲洗;11.取材台及取材辅助台都设有紫外线消毒灯,常规设定在夜间自动消毒;也可根据需要进行调整,临时使用,应注意及时关闭;12.取材医师在存放病理标本时,应将检查标本袋是否遗漏,并将标本放入标本袋内;13.取材医师在存取标本时应防止固定液洒漏,若发生洒漏应及时清理,以防止甲醛液对标本柜的腐蚀;应定期清洗病理标本贮存柜下层的托盘;14.各位医师应在病理报告发出后及时清理病理标本柜的标本;15.取材台、取材辅助台及病理标本贮存柜为不锈钢材料,一般保养时用清水擦净后,再用棉纱布擦干即可;十二、病理科消毒隔离制度1.大体标本检查室、尸检室应与其它工作室隔离,便于消毒;2.处理标本时要求穿隔离衣,带帽子及鞋套等;处理标本后及时沐浴,注意自身安全保护;3.大体标本检查前将标本分类,对有传染性例如结核等标本需要延长固定时间,避免造成污染及院内交叉感染;4.隔离衣定期消毒,处理标本器具每次使用后都要进行消毒;5.大体标本检查室、尸检室和大体标本检查台、尸检台需定期进行紫外线及消毒液消毒,避免院内交叉感染;6.对已发出病理诊断的剩余标本,报告发出2周后,按照医用垃圾处理规定进行分袋包装,由医院规定部门统一处理;十三、病理科查对制度1.收集标本时,所负责的技术员要注意查对病人的姓名、性别、年龄、病案号、送检单位/科室,标本与申请单所标送检部位是否一致并核实送检标本份数,有无固定液,并撕下联号放入标本瓶中;如申请单填写字迹潦草或有疑问时,病理科可拒收标本并请送检医师或患者核实后再送检;2.取材前,技术员应将当日取材标本的申请单编号,标本排序并与申请单、工作单顺序一致;取材医师应与技术员再次核对标本的姓名、联号及送检标本数;如有疑问,可请标本收取者核对,无误后再取材;3.标本取材时,要做好大体标本的描述及记录取材块数,并在工作单上做好记录,取材过程中及取材后,取材医师应与技术员再次核对取材的蜡块编号及蜡块总数;有脱钙、再固定等应在申请单及工作单注明,标本及申请单仍由该取材医师负责;4.技术员包埋组织蜡块后,蜡块编号及蜡块总数应与申请单及工作单再次核对;5.制片后,切片与申请单及工作单核对无误后交与诊断医师,如有脱片等特殊情况,在工作单上注明,由技术员负责重新制片;6.医师在诊断过程中,如有疑问,尤其在申请单填写不全或与临床诊断不符时,应及时与送检医师联系;7.诊断医师在书写报告时,应认真复核患者的姓名、性别、年龄、科室及病案号、临床诊断、送检部位及送检日期,如项目不全者,可用“”号标明;十四、病理诊断复查、报告签发制度1.建立病理诊断三级复查制度;住院医师负责初检,病理主治医师和副主任医师负责复检,科主任或主任医师负责科内全面的病理诊断和复查工作;2.满三年的高年住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告,对少见病、疑难病、临床与病理不相符合的,必须由主治医师及其以上资职人员签发;3.冷冻切片诊断报告要求副主任医师及其以上资职人员签发;4.特殊病例要求由副主任医师职称以上人员签发;5.经三线复查仍有疑问的病例,可组织全科讨论,并请专家或安排外院会诊;。