联系对象基本情况表(贫困户)
入户调查表(建档立卡贫困户)【模板】
入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
2
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：
3
等群体。
调查人：调查时间：
4
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表乡
行政村：
5
6
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。
3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。
7
附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。
2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。
3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。
8。
建卡贫困户基本信息表(模板)
鲁光明 刘道碧 刘维兵
1 1 5
鲁光明 刘道碧 刘维兵 李建玉 刘毅 刘海 刘小春
2
何清池
2
何清池 向春
一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 低保户 低保户 低保户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户
2
陈敬碧
5
陈敬碧 龙永平 华琼君 龙山兴 龙玉玲
2
李堂友
3
李堂友 唐先秀 李琴
2
陈进
4
陈进 卜云翠 陈福 陈红
2
向以春
5
向以春 李建慈 向春平 向婷 向以清
2
刘先恒
3
刘先恒 赵英翠 刘晓林
2
程光云
3
程光云
江明菊
女
配偶
2017
序 社 号 别 户主姓
名
残疾 与户 家庭成 身份证号 证后 人数 性别 主关 员姓名 码 两位 系 数
是否 是否 政治 文化 在校生 健康 劳动 现役 享受 面貌 程度 情况 状况 技能 军人 低保
上年务工所在 地
上年 务工 务工企业名称 工种 时间
联系电话
是否 参加 养老 保险
是否 是否 其他 参加 贫困户 主要致 军烈 致贫 大病 属性 贫原因 属 原因 保险
一般农 户 一般农 户 一般农 户 低保户 低保贫 困户 一般贫 困户 一般贫 困户 一般贫 困户 因学 因学 因学 缺劳力 因病 因灾 因灾 因灾
是否 是否 政治 文化 在校生 健康 劳动 现役 享受 面貌 程度 情况 状况 技能 军人 低保
上年务工所在 地
上年 务工 务工企业名称 工种 时间
贫困户调查摸底表
五 、 生 活 条 件
饮用水来源：自来水、河水、窖水 距最近乡镇集市距离（公里）
××年 家庭全部 现金收入 （元）
工资性收入
家庭现金 ห้องสมุดไป่ตู้入
财产性收入
储蓄借贷收入
×××年 人均纯收入
六、×××年以来得到项目扶持补贴资金和捐赠物 七、 贫困 农户 需求 情况 项目名称 项目类别 建设内容 资金概算 资金来源 帮扶时间
×××20××年贫困户调查摸底表
帮扶单位（盖章）： 户主姓名 帮扶科级 干部姓名 一、 基本 情况 是 否 计划生育户 是 姓 二 、 家 庭 成 员 详细地址
帮扶一般 干部姓名
时间：2015年3月
联系 电话
日
是 否 是 否 参加农民专业 参加新农合 合作社
贫困原因：因灾、因病 是 否 、因残、因学、缺技术、缺 参加养老保险 劳力、缺资金、其他
填表人：
村社区负责人签字：
乡镇街道领导签字：
帮扶单位负责人：
是
是 身体健 劳动力 打工 是 否 参加劳动 康 状 况 状况 技能培训 状 况
与户主 是 否 文化 名 性别 民族 年龄 关 系 在校生 程度
三、住房情况 四、生产条件
房屋结构（砖木 、土木、钢混）
砖木
住房面积（m2）
建房时间 经济作 物面积 （亩）
耕地面积 （亩）
林地面积 （亩）
燃料：煤炭、沼气、液化气、其他（只填主要一个）
贫困户登记表样表
贫困户登记表样表本页仅作为文档页封面，使用时可以删除
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此表为贫困户最初识别时应填写的原始表格，所有情况按照进入之时的情况填写。
贵州省贫困户登记表
一、基本情况
2
此页各项按照农户基本情况填写即可，填表人及联系电话为上一帮扶责任人，户主签字处一定让农户本人签字手印，填表时间与“1-2独山县贫困户申请书”时间相同。
3
二、致贫原因分析
三、帮扶责任人
四、帮扶计划
4
五、实施的帮扶项目
5
六、帮扶成效
七、脱贫评估（__此处为实际脱贫时间，未脱贫农户先不填，具体收入数额应与3-2、黔南州贫困户收支台帐统一____年）
填表人：联系电话：户主签字：填表时间：年月日
填表人及联系电话为上一帮扶责任人，户主签字处一定让农户本人签字手印，填表时间与“1-2独山县贫困户申请书”时间相同。
6。
扶贫对象信息采集表及有关指标解释
附件112填表人：联系电话：户主签名：填表日期：年月日3附件24567附件38附件4贫困户家庭成员自然增加情况表2.增加原因包括新生儿（1）、嫁入（2）、其他（3）等。
填写增加原因后括号内的编号，如嫁入填“2”。
9附件5贫困户家庭成员自然减少情况表2.减少原因包括死亡（1）、嫁出（2）、出国定居（3）、判刑收监（4）、其他（5）等。
填写减少原因后括号内的编号，如嫁出填“2”。
10附件6相关采集表填表说明和指标解释一、填表说明1．本表包括基本信息、家庭成员信息、致贫原因、收入情况、生产生活条件，以及帮扶责任人信息等六个部分。
填表人、联系电话、户主签字、填表日期等内容为纸质版采集表归档使用，不录入系统。
2．指标类型及填写说明（1）字符型：填写数字或汉字，如家庭住址、联系电话、证件号码等。
（2）数值型：需填写数字，如务工时间、工资性收入等。
（3）选择项：需要勾选，如识别标准、贫困户属性等。
（4）是否项：需填写“是”或“否”，如饮水是否安全、是否通生产用电等。
3．有些指标，如是否独生子女户、是否双女户为部分省（区）选填指标，不需要的可以不采集，省里可以在纸质版采集时将该项内容剔除。
4．除选填项（联系电话、开户银行和银行账号）外，其他指标项不得为空。
如没有外出务工的贫困人口，“务工时间”填“0”。
二、指标解释（一）基本信息1．联系电话（字符型）一般为户主电话号码，也可以填写能够联系该户主的家庭成员、亲戚、邻居、村负责人电话。
若为固定电话，需填写区号。
2．开户银行和银行账号（字符型）是指贫困户用于存取各类到户补贴资金所使用的具体开户银行和银行账号。
3．A17识别标准（字符型）指贫困户所属范围，包括国家标准、省定标准和市定标准。
国家农村扶贫标准是指依据国家统计局公布的扶贫标准。
省、市级农村扶贫标准是指某些省根据自身财力和农村低保标准，自行确定的省、市级农村扶贫标准。
本指标由省级统一填报口径，由登记员填报。
执行国家农村扶贫标准的省，登记员填写国家农村扶贫标准；执行省级农村扶贫标准的省，登记员填写省级农村扶贫标准。
帮扶情况表【模板】
免费发放教辅材料
中等职业教育免学费
政策标准
就读学校
补助金额
中等职业教育国家助学金
政策标准
就读学校
补助金额
大学生生活地信用助学贷款
政策标准
就读学校
补助金额
高中教育阶段残疾补助
政策标准
补助金额
高等教育阶段残疾补助
政策标准
补助金额
雨露计划
政策标准
补助金额
帮扶措施
及成效
健
康
扶
贫
家庭医师签约服务
（是否享受此项政策）
受益金额
低保、特困供养人Байду номын сангаас电费、水费、燃气费减免
类别
政策标准
（是否享受此项政策）
电费
水费
燃气费
其他
类别
政策标准
受益金额
农村特困人员（五保户）供养
类别
政策标准
受益金额
城乡居民医疗救助
政策标准
受益金额
重度残疾人城乡居民医疗保险代缴
重度残疾人城乡居民基本养老保险金代缴
类别
政策标准
受益金额
临时救助
政策标准
受益金额
基本养老服务补贴
困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴
政策标准
受益金额
孤儿最低生活保障
政策标准
帮扶情况表
帮扶责任人:
帮扶对象家庭人员情况
贫困户
属性
主要致贫原因
耕地
面积
林地面积
住房面积
家庭人
均收入/年
纳入
年度
脱贫
年度
姓名
与户主关系
年龄
劳动能力
贫困户信息及扶持情况一览表
减少家庭支出，缓解经济压力 减少家庭支出，缓解经济压力
春节送去面粉，中秋节送去送月饼。
小额信用贷款5万元，财政贴息、自贷 自用，用于与他人合作发展种植。
节省了家庭开支，使贫困户感受到了政府 的温暖。
2019年因洪灾，目前未见收益，预计明年 产生收益
基本情况
贫困户信息及扶持情况一览表
（ 年度）
户主姓名
家庭人数
2
人 联系电话
两不愁是否达标
主要 致贫原因
因病
贫困户属性 脱贫状态
一般脱贫户 已脱贫
识别年度 脱贫年度
有劳动能力 人数
2（弱劳2人） 人
耕地面积
12
种植作物
生产经营性收入
（种植业、养殖
业、其他）
0
工资性收入 公益岗3600
财产性收入
元 （打工、公
元 （地租、房
益性岗位） 村内出工1150
租等）
地补
579
元 种植补贴
0
元
产业扶贫 收益
2013年 2017年
地租 元
3500
1150
元
住房安全是否有保障 教育是否有保障 饮水是否安全 保障措施
医疗保障
转移性 低保 收入 高龄补贴
赡养费
家庭年收入合计
0 0 0 12571
元
五保
0
元 计划生育
0
元
农村养老保 险费
元
家庭年生产 经营性支出
2592 0
产业帮扶
元 残疾人补贴
元
失能半失能 补贴
元 其他收入
元
家庭年人均 纯收入
项目名称
蔬菜大棚
项目内容分红1150元，工资性收 入村公益岗工资3600元、村内出工1150元。
附表3：行政村基本情况登记表
0 3.近三年新修钢筋混凝土和砖木结ห้องสมุดไป่ตู้住房户数 21
5 7.使用沼气的户数
1700 9.使用煤炭和清洁能源作为主要炊事能源户数 0 1146 1.劳动力的文盲、半文盲人数 0 2.距最近的六年制小学的距离（公里） 200公斤 3.是否有幼儿园或学前班 0 5000 (1)是否有卫生室 （1是2否） 1198 4.距最近的乡级医院的距离（公里） (1是2否) (2)有专业的医生人数 (2)留守儿童数 2232.5 6.(1)享受最低生活保障人口数 0 0 0 5 17 0 0 报送日期： 年 月 日 (2)低保投放资金 (2)上年参加新型农村社会养老保险人数 0 7.(1)上年参加新型农村合作医疗人数
15 2.人均养殖业收入 15 3.人均家庭式加工业收入 53 4.人均外出务工收入 0 5.人均其它收入 0 1.耕地面积（亩） (1)有效灌溉面积（亩） (2)经济林果及药材面积（亩） (3)经济作物面积比例 (4)土地撂荒数量（亩） 四、生产生活条件
0 5.(1)留守老人数
196 2.距最近乡镇集市的距离 0 4.拥有农用机动车和农牧等加工机具的户数 0 5.(1)瓜菜大棚/温室个数 196 (2)瓜菜种植面积 调查员：
附件3：
行政村基本情况登记表
行政村名称 联系电话 一、基本情况 1.自然村数（个） (1)总户数（户） (2)总人口数（人） ①少数民族人口（人） ②劳动力数（人） 2.(1)贫困户 (2)贫困人口 3.外出务工人数 4.上年参加各类培训人次 5.(1)农民专业合作经济组织个数 (2)参加农民专业合作经济组织户数 6.(1）需搬迁户数 (2)需搬迁人数 (3)已搬迁户数 (4)已搬迁人数 二、基础设施状况 1.村通组道路条数、公里 其中:(1)已硬化的条数、公里 (2)未硬化条数、公里 2.饮水困难的自然村个数、户数 (1)实现自来水入户的户数 (2)现有机井、水窖（眼） (3)需要新建水源（眼） (4)需实施人饮工程的自然村个数、户数 3.(1)已改造农电的户数 调查指导员: 0 3.9 3.9 0 0 无 1个 (2)未改造农电的户数 1 4.通广播电视户数 196 5.(1)住土木结构房户数 753 0 347 43 上年农民人均纯收入 139 1.人均种植业收入 78 392 2 (1) ①人均产粮收入(包括洋芋) ②人均经济作物收入 (2)上年农民人均占有粮（公斤） (2)住砖混结构房户数 (3)住危窑、危房、窑洞的户数 三、发展状况 1146 孔塬村 15309348792 0 6.(1)养畜暖棚个数 196 10 181 (2)养牛存栏数量 (3)养羊存栏数量 (4)养猪存栏数量 8.使用水冲式厕所户数 五、教育卫生和社会保障情况 无 北庄 无 13KM 1 0 10 10 139 130104 725 425 0 25 305 288 13 0