家庭经济情况调查表及认定申请表
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
新乡医学院三全学院家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
书院
专业
学号
年级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
家庭经济情况调查表及认定申请表
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：书院：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难□
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难□
C.家庭经济特殊困难□
D.家庭经济不困难
□
认定决定
书院
意见ห้องสมุดไป่ตู้
经评议小组推荐、本书院认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学生事务服务中心意见
经学生所在书院提请，本机构认真核实，
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
新乡医学院三全学院家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
书院
专业
学号
年级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
家庭经济情况调查表及认定申请表
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：书院：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难□
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难□
C.家庭经济特殊困难□
D.家庭经济不困难
□
认定决定
书院
意见ห้องสมุดไป่ตู้
经评议小组推荐、本书院认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学生事务服务中心意见
经学生所在书院提请，本机构认真核实，
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
合集下载
家庭经济情况调查表、认定申请表
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
附件2：
陕西省高校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生
本人
基本
情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生
陈述
申请
认定
理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
附件1：
陕西省高校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生
本人
基本
情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入
（元）
健康
状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
附件2：
陕西省高校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生
本人
基本
情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生
陈述
申请
认定
理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
附件1：
陕西省高校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生
本人
基本
情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入
（元）
健康
状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
嘉应学院家庭经济困难学生认定申请表
嘉应学院学生家庭经济情况调查表
填写要求：
1、本表仅供家庭经济困难学生填写。
2、学生本人必须据实填写下表，如有虚假一经查实，将给予相应的校纪处分。
3、本调查表用黑色墨水笔或者黑色签字笔填写才有效。
4、学生所在学院要严格根据实际情况进行审核。
文学院汉语言专业
注：请学生本人将已填好的调查表复印一份并于报到时交所在学院，原件由学生本人留存。
嘉应学院家庭经济困难学生认定申请表
学院：___________________专业：___________________班级：
工作小组及学院认定工作组认真审查，在□处打√，如实填写后上交学生工作部（处）。
家庭经济困难学生认定申请表样表
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和年月日
（加盖部门公章）
注：本表仅供参考。
附件2：
高等学校家庭经济困难学生认定申请表（样表）
学校：重庆医科大学
学生本人基本情况
姓 名
XX
性 别
X
出生年月
X年X月X日
民 族
X
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
与《家庭情况调查表》一致
学 院
系
不填
专 业
年 级
班
在校联系电话
本人电话
学生陈述申请认定理由
日期不填
学生签字：本人签字年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难□三等勾此项
陈述理由
情况属实
日期不填
评议小组组长签字：组长签字年月日
B.家庭经济困难□二等勾此项
C.家庭经济特殊困难□一等勾此项
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和年月日
（加盖部门公章）
注：本表仅供参考。
附件2：
高等学校家庭经济困难学生认定申请表（样表）
学校：重庆医科大学
学生本人基本情况
姓 名
XX
性 别
X
出生年月
X年X月X日
民 族
X
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
与《家庭情况调查表》一致
学 院
系
不填
专 业
年 级
班
在校联系电话
本人电话
学生陈述申请认定理由
日期不填
学生签字：本人签字年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难□三等勾此项
陈述理由
情况属实
日期不填
评议小组组长签字：组长签字年月日
B.家庭经济困难□二等勾此项
C.家庭经济特殊困难□一等勾此项
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
青岛农业大学海都学院学生及家庭经济情况调查表、家庭经济困难学生认定申请表
青岛农业大学海都学院Байду номын сангаас生及家庭情况调查表
系别：年级：专业班级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业学校
个人特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
单位名称（加盖公章）：
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签
章
学生本人
学生家长或监护人
意见：
签章：
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
意见：
经办人签字：
系别：年级：专业班级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业学校
个人特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
单位名称（加盖公章）：
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签
章
学生本人
学生家长或监护人
意见：
签章：
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
意见：
经办人签字：
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：此表可复印使用。请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：学院：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：此表可复印使用。请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：学院：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
家庭情况调查表和贫困生认定表
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：中州大学学院：特殊教育学院专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业学校
个人特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
职业
年收入（元）
健康状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
村委会（街道居委会或父母所在单位）
关于该生家庭经济状况的证明
乡、镇政府（街道办事处或区政府）民政部门
关于该生家庭经济状况的证明
（加盖公章）
经办人签字：
年月日
盖章单位联系电话：
邮政编码：
（加盖公章）
经办人签字：
年月日
盖章单位联系电话：
邮政编码：
签章
学生（签字加手印）
家长、监护人（签字加手印）
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：中州大学学院：特殊教育学院专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业学校
个人特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
职业
年收入（元）
健康状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
村委会（街道居委会或父母所在单位）
关于该生家庭经济状况的证明
乡、镇政府（街道办事处或区政府）民政部门
关于该生家庭经济状况的证明
（加盖公章）
经办人签字：
年月日
盖章单位联系电话：
邮政编码：
（加盖公章）
经办人签字：
年月日
盖章单位联系电话：
邮政编码：
签章
学生（签字加手印）
家长、监护人（签字加手印）
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
家庭情况调查表和经济困难学生认定申请表docx_-_东南大学材料科学与
附件2：
东南大学家庭经济困难学生认定申请表
学校： 院（系）： 专： 年级：
项 目
困 难 情 况
学 生
选 择
辅导员
审核
A 类
A1、父母一方完全丧失劳动能力，且具备一个B类或C类条件（B1 或B2除外）；
A2、孤儿且无“有固定收入亲友”资助；
A3、除本人外，有2个以上（含）高中以上（含）学生在读，且难以提供其生活费和学杂费的；
A4、单亲或父母离异且未再婚，并且具备一个B类条件（B3除外）；
A5、军烈属、少数民族居住地区家庭经济困难的少数民族学生。
A6、家庭遭受重大自然灾害或者突发性灾祸，损失重大，造成家庭经济困难的。
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
B 类
B1、父亲大部分或全部丧失劳动能力；
B2、母亲大部分或全部丧失劳动能力；
B3、单亲或父母离异且未再婚，并且人均收入低于国家规定的“相对贫困线”，或具备一个C类条件（C6、C7除外）；
B4、除本人外，有1个以上（含）高中以上（含）学生在读，或2个（含）初中以上（含）学生在读，且难以提供其生活费和学杂费的；
B5、城市低保户、农村特困户及艰苦边远地区家庭子女。
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
C 类
C1、父亲长期患病；
C2、母亲长期患病；
C3、除父母外，其他家人患重病；
C4、家庭人口在5人以上（不含已婚及已工作子女），或除本人外，1个以上（含）学生在读初中以上（含）学校；
年 月 日
公章：
年 月 日
C5、父母年龄均在60岁以上（含），缺少劳动力或难以提供其生活费和学杂费的；
东南大学家庭经济困难学生认定申请表
学校： 院（系）： 专： 年级：
项 目
困 难 情 况
学 生
选 择
辅导员
审核
A 类
A1、父母一方完全丧失劳动能力，且具备一个B类或C类条件（B1 或B2除外）；
A2、孤儿且无“有固定收入亲友”资助；
A3、除本人外，有2个以上（含）高中以上（含）学生在读，且难以提供其生活费和学杂费的；
A4、单亲或父母离异且未再婚，并且具备一个B类条件（B3除外）；
A5、军烈属、少数民族居住地区家庭经济困难的少数民族学生。
A6、家庭遭受重大自然灾害或者突发性灾祸，损失重大，造成家庭经济困难的。
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
B 类
B1、父亲大部分或全部丧失劳动能力；
B2、母亲大部分或全部丧失劳动能力；
B3、单亲或父母离异且未再婚，并且人均收入低于国家规定的“相对贫困线”，或具备一个C类条件（C6、C7除外）；
B4、除本人外，有1个以上（含）高中以上（含）学生在读，或2个（含）初中以上（含）学生在读，且难以提供其生活费和学杂费的；
B5、城市低保户、农村特困户及艰苦边远地区家庭子女。
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
C 类
C1、父亲长期患病；
C2、母亲长期患病；
C3、除父母外，其他家人患重病；
C4、家庭人口在5人以上（不含已婚及已工作子女），或除本人外，1个以上（含）学生在读初中以上（含）学校；
年 月 日
公章：
年 月 日
C5、父母年龄均在60岁以上（含），缺少劳动力或难以提供其生活费和学杂费的；
家庭经济情况调查表及认定申请表
□ 同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
推荐档次
A.家庭经济一般困难 □
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难 □
C.家庭经济特殊困难 □
D.家庭经济不困难
□
认定决定
书院
意见
经评议小组推荐、本书院认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学生事务服务中心意见
经学生所在书院提请，本机构认真核实，
职业
年收入（元）
健康ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
新乡医学院三全学院家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
书 院
专业
学号
年 级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
推荐档次
A.家庭经济一般困难 □
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难 □
C.家庭经济特殊困难 □
D.家庭经济不困难
□
认定决定
书院
意见
经评议小组推荐、本书院认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学生事务服务中心意见
经学生所在书院提请，本机构认真核实，
职业
年收入（元）
健康ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
新乡医学院三全学院家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
书 院
专业
学号
年 级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
高等学校学生及家庭情况调查表及家庭经济困难学生认定
□B64除父母外，直系亲属患病以及直系亲属上学经济负担重
□B65父母患病经济负担重
□B66除父母外，直系亲属患病经济负担重
□B67直系亲属上学经济负担重
注：此表由学生家庭所在地村委会或居委会根据学生及家庭情况，在对应指标内容前□内打√。
（村委会或居委会审核填写部分）
□有□无
若有，请
详细说明
身体需要特殊照顾
□是□否
若是，请
详细说明
家庭通讯信息
家庭详细通讯地址
邮政编码
家庭联系电话
村委会（居委会）联
员
情
况
称呼
姓名
年龄
工作（学习）单位及职务
年收入（元）
健康状况
宗教信仰
无
教派名称
……………………………………………………………………………………………………………………
附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学
生
基
本
信
息
姓名
性别
出生年月
民族
政治面貌
身份证号码
联系电话
个人特长
宗教信仰
□有□无
教派名称
低保家庭或农村五保户
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
孤残
□是□否
属不适应某种场合或某种活动的特异体质
□是□否
若是，请
详细说明
重大疾病史
□B23患有一般疾病需要长期治疗
□B24残疾
B3
家庭成员劳动力情况
□B31父母双方因残疾或年迈（父亲超过60岁、母亲超过55岁）完全丧失劳动能力
□B32父母双方因残疾或年迈（父亲超过60岁、母亲超过55岁）基本丧失劳动能力
□B65父母患病经济负担重
□B66除父母外，直系亲属患病经济负担重
□B67直系亲属上学经济负担重
注：此表由学生家庭所在地村委会或居委会根据学生及家庭情况，在对应指标内容前□内打√。
（村委会或居委会审核填写部分）
□有□无
若有，请
详细说明
身体需要特殊照顾
□是□否
若是，请
详细说明
家庭通讯信息
家庭详细通讯地址
邮政编码
家庭联系电话
村委会（居委会）联
员
情
况
称呼
姓名
年龄
工作（学习）单位及职务
年收入（元）
健康状况
宗教信仰
无
教派名称
……………………………………………………………………………………………………………………
附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学
生
基
本
信
息
姓名
性别
出生年月
民族
政治面貌
身份证号码
联系电话
个人特长
宗教信仰
□有□无
教派名称
低保家庭或农村五保户
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
孤残
□是□否
属不适应某种场合或某种活动的特异体质
□是□否
若是，请
详细说明
重大疾病史
□B23患有一般疾病需要长期治疗
□B24残疾
B3
家庭成员劳动力情况
□B31父母双方因残疾或年迈（父亲超过60岁、母亲超过55岁）完全丧失劳动能力
□B32父母双方因残疾或年迈（父亲超过60岁、母亲超过55岁）基本丧失劳动能力
《高等学校学生及家庭情况调查表》和《高等学校家庭经济困难学生认定申请表》
高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇□农村家庭人口数毕业学校个人特长孤残□是□否单亲□是□否烈士或优抚对象子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。
可复印。
请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌家庭人均年收入元学院系专业年级班在校联系电话学生陈述申请认定理由学生签字：年月日注：可另附详细情况说明。
民主评议推荐档次A.家庭经济一般困难□陈述理由评议小组组长签字：年月日B.家庭经济困难□C.家庭经济特殊困难□D.家庭经济不困难□认定决定院（系）意见经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。
调整为。
工作组组长签字：年月日学校学生资助管理机构意见经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。
调整为：。
负责人签字：年月日（加盖部门公章）注：本表仅供参考。
缘来一家人：这个表就可以使用，有需要的同学速度下载使用吧！。