泉州市房屋安全隐患自查排查记录表(供各地参考使用)
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自建房安全隐患排查表
附件1 自建房安全隐患排查表
注：1.建成时间（建造年代）一栏，填写首次建造时间，如有加盖、扩建等情况，改造时间填写至改造情况一栏，若时间久远不确定具体年份，可填写建造年代。
（如80年代）
2 .在“口”中打“表示存在此种情形。
如需补充说明填写备注；
3 .人数一栏，居住人数为自住人数加出租住宿人数，固定上班人数为经营性场所营业时的固定上班人数，如需补
充说明填写备注；
4 .层数一栏以地上层数为准（如地上3层，地下1层，选择3层以下（含3层）），具体地上、地下层数填写备
注；
5 .建筑面积一栏填写建筑物各层水平面积的总和，如需补充说明填写备注；
6 .用途一栏，只要有从事经营的场所，均为经营性房屋，若房屋为复杂用途，选择混合（如房屋一楼为餐馆，二
楼自住，三楼仓储，选择混合）。
如需补充说明填写备注；
7 .改造情况一栏，若房屋改造内容为两种及以上，选择复合改造（如房屋既加层又改变主体结构）。
若房屋经多
次改造，如需补充说明填写备注；
8 .产权人、使用人、实际使用人三栏，若产权人A将房屋出租给B,B二次出租给C,则C为房屋实际使用人，B为
使用人。
若无二次出租情况，使用人一栏可不填；
9 .此表由社区排查人员实地排查时填写。
泉州市房屋安全隐患自查排查记录表
泉州市房屋安全隐患自查排查记录表
（钢结构）
业主
房屋地点
市县（区）街道（乡镇）
社区（村）路（街巷）号
建成时间
年月
联系人电话
层数
共层，地下层、地上层
建筑面积
m2
基础类型
□条形基础□独立基础□桩基础□其它：
设计情况
□经有资质单位设计，设计单位：
□未经正规设计：□有施工草图□无施工草图
改造情况
□建成后未经改造
□1.3无下弦拉杆的人字屋架，屋架明显侧倾且屋架间无支撑
2．危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及以上情形的或同种情形存在三个构件（处）及以上的
□2.1地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于10mm
□2.2构件或连接件有裂缝或锐角缺口
□2.3受力构件因锈蚀导致截面损失量大于原截面的10%，或屋架锈蚀杆件数量占杆件总量的10%以上
□2.4梁、板等水平构件明显下挠
□2.5梁显侧弯
□2.6柱明显变形
□2.7屋架明显下挠
□2.8屋架支撑系统松动失稳，已导致屋架倾斜
□2.9悬挑结构（雨棚等）斜拉杆明显变形，或明显裂纹，或严重锈蚀
□2.10屋架支撑系统缺失，或已出现变形
3．暂无危险：不属于重大危险或危险情形的
结论
□重大危险：应立即采取撤离人员，并拆除建筑物或立即委托专业机构进行安全性鉴定后分类处置
□建成后曾改造，改造时间：，改造内容：□加层□扩建□拆改主体结构
用途
□经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等）
□自住□租赁□生产□居住、仓储、加工“三合一”□其它：
自（排）查情况
1．重大危险：存在以下情形之一的为重大危险
（钢结构）
业主
房屋地点
市县（区）街道（乡镇）
社区（村）路（街巷）号
建成时间
年月
联系人电话
层数
共层，地下层、地上层
建筑面积
m2
基础类型
□条形基础□独立基础□桩基础□其它：
设计情况
□经有资质单位设计，设计单位：
□未经正规设计：□有施工草图□无施工草图
改造情况
□建成后未经改造
□1.3无下弦拉杆的人字屋架，屋架明显侧倾且屋架间无支撑
2．危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及以上情形的或同种情形存在三个构件（处）及以上的
□2.1地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于10mm
□2.2构件或连接件有裂缝或锐角缺口
□2.3受力构件因锈蚀导致截面损失量大于原截面的10%，或屋架锈蚀杆件数量占杆件总量的10%以上
□2.4梁、板等水平构件明显下挠
□2.5梁显侧弯
□2.6柱明显变形
□2.7屋架明显下挠
□2.8屋架支撑系统松动失稳，已导致屋架倾斜
□2.9悬挑结构（雨棚等）斜拉杆明显变形，或明显裂纹，或严重锈蚀
□2.10屋架支撑系统缺失，或已出现变形
3．暂无危险：不属于重大危险或危险情形的
结论
□重大危险：应立即采取撤离人员，并拆除建筑物或立即委托专业机构进行安全性鉴定后分类处置
□建成后曾改造，改造时间：，改造内容：□加层□扩建□拆改主体结构
用途
□经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等）
□自住□租赁□生产□居住、仓储、加工“三合一”□其它：
自（排）查情况
1．重大危险：存在以下情形之一的为重大危险
自建房安全隐患自排查记录表
定况鉴情
口未鉴定
□已鉴定，鉴定等级：□A级口B级口C级□D级
际
途实用
□自住口出租房口餐饮服务□民宿宾馆口批发零售□医疗卫生□休闲娱乐口生产加工口仓储物流口其他：
筑边境建胤环
□无异常□房屋周边地面长期积水；口房屋上装有大型广告牌；口房屋周边有工程建设和深基坑施工情况；口房屋周边有影响安全的危险因素（例如山体滑坡等）；口有破墙开门、开窗或开店等影响结构安全的行为，或其他改变使用功能有较大变动情况。
建筑面积
平方米
构型结类
口砖石结构（预制板）口砖石结构（非预制板）口土木结构口混凝土结构口钢结构口混杂结构口其他
设计情况
□经有资质单位设计
□未经正规设计
改造情况
口未改造，
□有改造，改造方式：口楼顶加层口周边扩建口楼内夹层口改变承重结构口下挖口其他相关审批单位：
违法建设或改扩建情况
□存在（请描述具体情况）口不存在
4.承重木构架
口无异常口明显腐朽或虫蛀；口梁、楝跨中明显变形或出现横向裂口梁、楝端部出现劈裂；
口柱身明显歪斜；口木柱与柱基础之间错位；口构件纵向有明显干缩裂缝；口卯梯节点有破损或有拔样迹象；口承重柱存在接柱或转换情况且未采取可靠连接措施。
5.梁柱混凝土构件
d无异常口保护层剥落严重；口钢筋露筋、锈蚀，出现明显锈胀裂缝；口梁柱出现明显受力裂缝和变形。
自（排）i
E人（签字）：
日期：年月日
自建房安全隐患自（排）查汇总表
（集体土地）
单位：（盖章）：
填报人：
单
位
排查总数（户）
四类重点房屋数量（户）
发现疑似危房数量（户）
鉴定确认危房数量（户）
已整治数量（户）
口未鉴定
□已鉴定，鉴定等级：□A级口B级口C级□D级
际
途实用
□自住口出租房口餐饮服务□民宿宾馆口批发零售□医疗卫生□休闲娱乐口生产加工口仓储物流口其他：
筑边境建胤环
□无异常□房屋周边地面长期积水；口房屋上装有大型广告牌；口房屋周边有工程建设和深基坑施工情况；口房屋周边有影响安全的危险因素（例如山体滑坡等）；口有破墙开门、开窗或开店等影响结构安全的行为，或其他改变使用功能有较大变动情况。
建筑面积
平方米
构型结类
口砖石结构（预制板）口砖石结构（非预制板）口土木结构口混凝土结构口钢结构口混杂结构口其他
设计情况
□经有资质单位设计
□未经正规设计
改造情况
口未改造，
□有改造，改造方式：口楼顶加层口周边扩建口楼内夹层口改变承重结构口下挖口其他相关审批单位：
违法建设或改扩建情况
□存在（请描述具体情况）口不存在
4.承重木构架
口无异常口明显腐朽或虫蛀；口梁、楝跨中明显变形或出现横向裂口梁、楝端部出现劈裂；
口柱身明显歪斜；口木柱与柱基础之间错位；口构件纵向有明显干缩裂缝；口卯梯节点有破损或有拔样迹象；口承重柱存在接柱或转换情况且未采取可靠连接措施。
5.梁柱混凝土构件
d无异常口保护层剥落严重；口钢筋露筋、锈蚀，出现明显锈胀裂缝；口梁柱出现明显受力裂缝和变形。
自（排）i
E人（签字）：
日期：年月日
自建房安全隐患自（排）查汇总表
（集体土地）
单位：（盖章）：
填报人：
单
位
排查总数（户）
四类重点房屋数量（户）
发现疑似危房数量（户）
鉴定确认危房数量（户）
已整治数量（户）
自建房隐患排查表
自建房隐患排查表
填报单位：
负责人：填表人：联系电话：时间：
备注：1.既有建筑统计口径为各单位自建的永久性建筑，包括房屋、厂房、基地内设施等。
2.驻地建筑统计口径为项目（工区）驻地自建的临时性房屋、厂房等。
3.租用住房统计口径为项目和分包队伍租用城乡自建房作为驻地、宿舍、临时办公或生产的房屋。
统计数量均以“栋”为单位。
4.房屋安全隐患类型：房屋结构安全隐患填报存在风险的结构部位，包括墙体、梁柱、地基、屋面、楼板、其他；地质灾害安全隐患填报人工
斜坡、自然斜坡、危岩、泥石流沟、其他；使用安全隐患填报消防、电气、储存等。
- 1 -。
泉州房屋安全隐患自查排查记录表
□2.8石墙、石柱出现挠曲鼓闪，或明显错位、变形
□2.9石拱变截面处出现裂缝
□2.10石楼板净跨超过3.5m，或悬挑超过0.5m
□2.11地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于10mm
3.暂无危险：不属于重大危险或危险情形的
结论
□重大危险：应立即撤离人员，并拆除建筑物或立即委托专业机构进行安全性鉴定后分类处置
□2.2石墙出现缝宽大于2mm、缝长超过层高1/2的竖向裂缝，或出现缝长超过层高1/3的多条竖向裂缝
□2.3石柱、石梁、石板、石楼梯出现裂缝
□2.4石柱、石墙产生倾斜，其倾斜率大于1/200
□2.5出现纵横墙连接处的竖向通缝
□2.6变截面处出现裂缝
□2.7支撑梁或屋架端部的承重墙体石块断裂或垫块压碎
□建成后曾改造，改造时间：，改造内容：□加层□扩建□拆改主体结构
用途
□经营性（包括餐馆、旅馆、教育来自训、商业等）□自住□租赁□生产□居住、仓储、加工“三合一”□其它：
自（排）查情况
1.重大危险：存在以下情形之一的为重大危险
□1.1房屋出现明显倾斜且墙体出现阶梯形斜向裂缝
□1.2承重墙或门窗间出现阶梯形斜向裂缝，裂缝宽度超过10mm，或多条裂缝、其中最大裂缝宽度超过5mm
□1.3楼屋盖石构件连接部位滑移大于10mm或发生挤压变形、裂缝等损坏现象
□1.4悬挑石阳台根部出现裂缝
2．危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及以上情形，或同种情形有三个构件（处）及以上的为危险
□2.1墙体出现阶梯形斜向裂缝，但裂缝宽度未超过10mm（仅单条裂缝时）或未超过5mm（多条裂缝时）
泉州市房屋安全隐患自查排查记录表
（石结构）
□2.9石拱变截面处出现裂缝
□2.10石楼板净跨超过3.5m，或悬挑超过0.5m
□2.11地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于10mm
3.暂无危险：不属于重大危险或危险情形的
结论
□重大危险：应立即撤离人员，并拆除建筑物或立即委托专业机构进行安全性鉴定后分类处置
□2.2石墙出现缝宽大于2mm、缝长超过层高1/2的竖向裂缝，或出现缝长超过层高1/3的多条竖向裂缝
□2.3石柱、石梁、石板、石楼梯出现裂缝
□2.4石柱、石墙产生倾斜，其倾斜率大于1/200
□2.5出现纵横墙连接处的竖向通缝
□2.6变截面处出现裂缝
□2.7支撑梁或屋架端部的承重墙体石块断裂或垫块压碎
□建成后曾改造，改造时间：，改造内容：□加层□扩建□拆改主体结构
用途
□经营性（包括餐馆、旅馆、教育来自训、商业等）□自住□租赁□生产□居住、仓储、加工“三合一”□其它：
自（排）查情况
1.重大危险：存在以下情形之一的为重大危险
□1.1房屋出现明显倾斜且墙体出现阶梯形斜向裂缝
□1.2承重墙或门窗间出现阶梯形斜向裂缝，裂缝宽度超过10mm，或多条裂缝、其中最大裂缝宽度超过5mm
□1.3楼屋盖石构件连接部位滑移大于10mm或发生挤压变形、裂缝等损坏现象
□1.4悬挑石阳台根部出现裂缝
2．危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及以上情形，或同种情形有三个构件（处）及以上的为危险
□2.1墙体出现阶梯形斜向裂缝，但裂缝宽度未超过10mm（仅单条裂缝时）或未超过5mm（多条裂缝时）
泉州市房屋安全隐患自查排查记录表
（石结构）
房屋安全排查表
房屋安全排查表格模板
房屋地址：XXXXXXXXXXXX
排查日期：XXXXXXXXXXXXX
排查人员：XXXX
序号
排查项目
排查内容
排查结果
备注
1
结构安全
检查承重墙、梁、柱是否有裂缝、变形
XXXXX
2
屋顶安全
检查屋顶是否有漏水、破损、裂缝
XXXXX
3
地面安全
检查地面是否平整、无下沉、裂缝
XXXXX
4
电气安全
检查电线、插座、开关是否老化、破损
XXXXX
5
燃气安全
检查燃气管道、阀门、连接处是否漏气
XXXXX
排水安全
检查排水管道是否畅通、无堵塞、漏水
XXXXX
7
消防设施
检查灭火器、消防栓、烟雾报警器等是否完好有效
XXXXX
8
其他安全
检查其他可能存在的安全隐患
XXXXX
备注：
1.请根据实际情况填写排查项目和排查内容。
2.排查结果可以使用“正常”、“异常”、“待修复”等描述。
3.如有异常或待修复项，请在备注栏中详细说明情况，并提出相应的处理建议。
此模板为房屋安全排查的基本表格，可以根据具体的房屋结构和安全要求进行调整。确保在排查过程中，对每个项目都进行仔细的检查，并详细记录排查结果，以便及时发现和处理潜在的安全隐患。
房屋地址：XXXXXXXXXXXX
排查日期：XXXXXXXXXXXXX
排查人员：XXXX
序号
排查项目
排查内容
排查结果
备注
1
结构安全
检查承重墙、梁、柱是否有裂缝、变形
XXXXX
2
屋顶安全
检查屋顶是否有漏水、破损、裂缝
XXXXX
3
地面安全
检查地面是否平整、无下沉、裂缝
XXXXX
4
电气安全
检查电线、插座、开关是否老化、破损
XXXXX
5
燃气安全
检查燃气管道、阀门、连接处是否漏气
XXXXX
排水安全
检查排水管道是否畅通、无堵塞、漏水
XXXXX
7
消防设施
检查灭火器、消防栓、烟雾报警器等是否完好有效
XXXXX
8
其他安全
检查其他可能存在的安全隐患
XXXXX
备注：
1.请根据实际情况填写排查项目和排查内容。
2.排查结果可以使用“正常”、“异常”、“待修复”等描述。
3.如有异常或待修复项，请在备注栏中详细说明情况，并提出相应的处理建议。
此模板为房屋安全排查的基本表格，可以根据具体的房屋结构和安全要求进行调整。确保在排查过程中，对每个项目都进行仔细的检查，并详细记录排查结果，以便及时发现和处理潜在的安全隐患。
房屋安全隐患自查表
地址： 序号
自查类别
业主姓名： 自查项目
房屋安全隐患自查表
自查时间： 隐患情况描述
1
建造时间、结构形式及房屋性质
房屋建筑面积及高度（层数）
房屋基本情况 外观及变形情况
居住及使用情况
周边环境不安全情况
消防通道是否阻塞，无法使用等
情况
消火栓是否能正常使用，正常出
消防设施情况
水 灭火器是否失效，配置数量是否
符合建筑防火设计规范
消防喷淋系统是否有效
房屋是否出现明显倾斜或墙体出
现斜裂缝
框架柱是都出现竖向裂缝，且钢
筋外露
其他重大安全 框架柱是否出现水平裂缝，且混
隐患
凝主土梁被跨压中碎出现下款上窄的竖向裂
缝达梁高的2/3，或宽度大于
1ห้องสมุดไป่ตู้0mm
主梁端出现斜裂缝
治理意见
自查人：
整改责 整改完成 整改确 任人 时限 认人
自查类别
业主姓名： 自查项目
房屋安全隐患自查表
自查时间： 隐患情况描述
1
建造时间、结构形式及房屋性质
房屋建筑面积及高度（层数）
房屋基本情况 外观及变形情况
居住及使用情况
周边环境不安全情况
消防通道是否阻塞，无法使用等
情况
消火栓是否能正常使用，正常出
消防设施情况
水 灭火器是否失效，配置数量是否
符合建筑防火设计规范
消防喷淋系统是否有效
房屋是否出现明显倾斜或墙体出
现斜裂缝
框架柱是都出现竖向裂缝，且钢
筋外露
其他重大安全 框架柱是否出现水平裂缝，且混
隐患
凝主土梁被跨压中碎出现下款上窄的竖向裂
缝达梁高的2/3，或宽度大于
1ห้องสมุดไป่ตู้0mm
主梁端出现斜裂缝
治理意见
自查人：
整改责 整改完成 整改确 任人 时限 认人
房屋安全检查情况记录表
20.废料
未处理放置零乱
21.其他
检查员:
保养不良基础松动
15.空线
基础不稳保养不良
16.插线.开关
损坏不安全
17.电线
损坏
18.给水
漏水给排不良
19.仓库
零乱防火防盗不良
20.废料
未处理放置零乱
21.其他
检查员:
安全检查表
检验项目
待改善事项
说明
备注
复检
1.消防
无法使用道路阻塞
2.灭火器
失效果走道阻塞缺少
3.走道
阻塞脏乱
4.门
阻塞损坏
5.窗
损坏不清洁
6.地板
不洁损坏
7.厂房
破损漏水
8.楼梯
损坏阻塞脏乱
9.厕所
脏臭漏水损坏
10.办公桌椅
损坏
11.餐厅
损坏污损
12.工作桌椅
损坏
13.厂房四周
脏乱废度未用
14.一般机器
保养不良基础松动
15.空线
基础不稳保养不良
16.插线.开关
损坏不安全
17.电线
损坏
18.给水
漏水给排不良
19.ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ库
零乱防火防盗不良
安全检查表
检验项目
待改善事项
说明
备注
复检
1.消防
无法使用道路阻塞
2.灭火器
失效果走道阻塞缺少
3.走道
阻塞脏乱
4.门
阻塞损坏
5.窗
损坏不清洁
6.地板
不洁损坏
7.厂房
破损漏水
8.楼梯
损坏阻塞脏乱
9.厕所
脏臭漏水损坏
未处理放置零乱
21.其他
检查员:
保养不良基础松动
15.空线
基础不稳保养不良
16.插线.开关
损坏不安全
17.电线
损坏
18.给水
漏水给排不良
19.仓库
零乱防火防盗不良
20.废料
未处理放置零乱
21.其他
检查员:
安全检查表
检验项目
待改善事项
说明
备注
复检
1.消防
无法使用道路阻塞
2.灭火器
失效果走道阻塞缺少
3.走道
阻塞脏乱
4.门
阻塞损坏
5.窗
损坏不清洁
6.地板
不洁损坏
7.厂房
破损漏水
8.楼梯
损坏阻塞脏乱
9.厕所
脏臭漏水损坏
10.办公桌椅
损坏
11.餐厅
损坏污损
12.工作桌椅
损坏
13.厂房四周
脏乱废度未用
14.一般机器
保养不良基础松动
15.空线
基础不稳保养不良
16.插线.开关
损坏不安全
17.电线
损坏
18.给水
漏水给排不良
19.ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ库
零乱防火防盗不良
安全检查表
检验项目
待改善事项
说明
备注
复检
1.消防
无法使用道路阻塞
2.灭火器
失效果走道阻塞缺少
3.走道
阻塞脏乱
4.门
阻塞损坏
5.窗
损坏不清洁
6.地板
不洁损坏
7.厂房
破损漏水
8.楼梯
损坏阻塞脏乱
9.厕所
脏臭漏水损坏
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
□2.4檩条、格栅产生大于L/100的扰度，或入墙木质部位腐朽、虫蛀
□2.5受压或受弯木构件干缩裂缝深度超过构件直径的1/2，且裂缝长度超过构件长度的2/3
3.暂危险：应立即撤离人员，并拆除建筑物或立即委托专业机构进行安全性鉴定后分类处置
□危险：应立即委托专业机构进行安全性鉴定，并根据鉴定结论分类处置
改造情况
□建成后未经改造
□建成后曾改造，改造时间：，改造内容：□加层□扩建□拆改主体结构
用途
□经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等）
□自住□租赁□生产□居住、仓储、加工“三合一”□其它：
自（排）查情况
1.重大危险：存在以下情形之一的为重大危险
□1.1地基失稳，基础局部或整体塌陷，或木柱柱底出现超过1/4直径滑移到柱基础支承面外的严重错位
泉州市房屋安全隐患自查排查记录表（供各地参考使用）
（木结构）
业主
房屋地点
市县（区）街道（乡镇）
社区（村）路（街巷）号
联系人电话
是否贫困户
□是□否
房屋类别
□城市房屋□农村房屋
层数
共层，地下层、地上层
建筑面积
m2
建成时间
基础类型
□条形基础□独立基础□其它：
设计情况
□经有资质单位设计，设计单位：
□未经正规设计：□有施工草图□无施工草图
□1.2连接方式不当，构造有严重缺陷，已导致节点松动变形、滑移、沿剪切面开裂、剪坏或铁件严重锈蚀、松动致使连接失效等损坏
□1.3木柱、木梁已出现明显的斜纹裂缝
□1.4木柱、木梁存在心腐、虫蛀且敲击有明显空鼓声
2．危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及以上情形，或同种情形有三个构件（处）及以上的为危险
□2.1木柱柱身出现严重歪斜，或木柱侧弯变形，其矢高大于h/150，或柱顶劈裂、柱身断裂、柱脚腐朽等受损面积大于原截面20%以上
□2.2木屋架产生大于L/120的扰度或平面外倾斜量超过屋架高度的1/120，或顶部、端部节点产生腐朽或劈裂，或屋盖支撑系统已失稳
□2.3主梁产生大于L/150的扰度，或受拉区伴有较严重的材质缺陷
□暂无危险：可继续正常使用，但应进行定期检查与维护
自（排）查人（签字）：日期：年月日
注：在“□”中打“√”或打“×”，打“√”表示存在此种情形，打“×”表示不存在此种情形。本表的尺寸如宽度、厚度、长度等可用一般测量工具如钢卷尺、钢板尺等进行测量。
□2.5受压或受弯木构件干缩裂缝深度超过构件直径的1/2，且裂缝长度超过构件长度的2/3
3.暂危险：应立即撤离人员，并拆除建筑物或立即委托专业机构进行安全性鉴定后分类处置
□危险：应立即委托专业机构进行安全性鉴定，并根据鉴定结论分类处置
改造情况
□建成后未经改造
□建成后曾改造，改造时间：，改造内容：□加层□扩建□拆改主体结构
用途
□经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等）
□自住□租赁□生产□居住、仓储、加工“三合一”□其它：
自（排）查情况
1.重大危险：存在以下情形之一的为重大危险
□1.1地基失稳，基础局部或整体塌陷，或木柱柱底出现超过1/4直径滑移到柱基础支承面外的严重错位
泉州市房屋安全隐患自查排查记录表（供各地参考使用）
（木结构）
业主
房屋地点
市县（区）街道（乡镇）
社区（村）路（街巷）号
联系人电话
是否贫困户
□是□否
房屋类别
□城市房屋□农村房屋
层数
共层，地下层、地上层
建筑面积
m2
建成时间
基础类型
□条形基础□独立基础□其它：
设计情况
□经有资质单位设计，设计单位：
□未经正规设计：□有施工草图□无施工草图
□1.2连接方式不当，构造有严重缺陷，已导致节点松动变形、滑移、沿剪切面开裂、剪坏或铁件严重锈蚀、松动致使连接失效等损坏
□1.3木柱、木梁已出现明显的斜纹裂缝
□1.4木柱、木梁存在心腐、虫蛀且敲击有明显空鼓声
2．危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及以上情形，或同种情形有三个构件（处）及以上的为危险
□2.1木柱柱身出现严重歪斜，或木柱侧弯变形，其矢高大于h/150，或柱顶劈裂、柱身断裂、柱脚腐朽等受损面积大于原截面20%以上
□2.2木屋架产生大于L/120的扰度或平面外倾斜量超过屋架高度的1/120，或顶部、端部节点产生腐朽或劈裂，或屋盖支撑系统已失稳
□2.3主梁产生大于L/150的扰度，或受拉区伴有较严重的材质缺陷
□暂无危险：可继续正常使用，但应进行定期检查与维护
自（排）查人（签字）：日期：年月日
注：在“□”中打“√”或打“×”，打“√”表示存在此种情形，打“×”表示不存在此种情形。本表的尺寸如宽度、厚度、长度等可用一般测量工具如钢卷尺、钢板尺等进行测量。