医疗质量控制指标.doc

附件1

麻醉专业医疗质量控制指标

（2015年版）

一、麻醉科医患比

定义：麻醉科固定在岗（本院）医师总数占同期麻醉科完成麻醉总例次数（万例次）的比例。

计算公式：

麻醉科医患比=[麻醉科固定在岗（本院）医师总数/同期麻醉科完成麻醉总例次数（万例次）]×100%

意义：反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。

二、各ASA分级麻醉患者比例

定义：根据美国麻醉医师协会(ASA)分级标准，对于接受麻醉患者的病情危重程度进行分级。各ASA分级麻醉患者比例是指该ASA分级麻醉患者数占同期各ASA分级麻醉患者总数的比例。

计算公式：

各ASA分级麻醉患者比例=[该ASA分级麻醉患者数/同期各ASA分级麻醉患者总数]×100%

意义：体现医疗机构接诊不同病情危重程度患者所占比重，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。

三、急诊非择期麻醉比例

定义：急诊非择期手术所实施的麻醉数占同期麻醉总数的比例。

计算公式：

急诊非择期麻醉比例=[急诊非择期手术所实施的麻醉数/同期麻醉总数]×100%

意义：反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。

四、各类麻醉方式比例

定义：各类麻醉方式比例是指该麻醉方式数占同期各类麻醉方式总数的比例。

计算公式：

各类麻醉方式比例= [该麻醉方式数/同期各类麻醉方式总数]×100%

意义：体现医疗机构应用各类麻醉方式所占比重，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。

注：麻醉方式分为5类：

（一）椎管内麻醉：包括硬膜外麻醉，腰麻，腰硬联合麻醉，骶麻，鞍麻；

（二）插管全麻：包括支气管插管全麻，气管插管全麻，喉罩全麻，喉罩+气管插管全麻；

（三）非插管全麻；

（四）复合麻醉：包括插管全麻+椎管内麻醉，非插管全麻+椎管内麻醉；插管全麻+神经阻滞，非插管全麻+神经阻滞，椎管内麻醉+神经阻滞；

（五）其他麻醉方式：包括神经阻滞，局麻强化MAC，其他。

五、麻醉开始后手术取消率

定义：麻醉开始是指麻醉医师开始给予患者麻醉药物。麻醉开始后手术取消率是指麻醉开始后手术开始前手术取消的数占同期麻醉总数的比例。

计算公式：

麻醉开始后手术取消率=[麻醉开始后手术开始前手术

取消的数/同期麻醉总数]×1000‰

意义：体现麻醉计划性和管理水平，是反映医疗机构医疗质量的重要过程指标之一。

六、麻醉后监测治疗室（PACU）转出延迟率

定义：入PACU超过3小时的患者数占同期入PACU患者总数的比例。

计算公式：

麻醉后监测治疗室（PACU）转出延迟率=[入PACU超过3小时的患者数/同期入PACU患者总数]= ×1000‰意义：体现手术和麻醉管理水平，是反映医疗机构医疗质量的重要过程指标之一。

七、PACU入室低体温率

定义：PACU入室低体温是指患者入PACU第一次测量体温低于35.5℃。PACU入室低体温率，是指PACU入室低体温患者数占同期入PACU患者总数的比例。体温测量的方式推荐为红外耳温枪。

计算公式：

PACU入室低体温率=[PACU入室低体温患者数/同期入PACU患者总数]×100%

意义：反映围手术期体温保护情况，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要过程指标之一。

八、非计划转入ICU率

定义：非计划转入ICU是指在开始麻醉诱导前并无术后转入ICU的计划，而术中或术后决定转入ICU。非计划转入ICU 率，是指非计划转入ICU患者数占同期转入ICU患者总数的比例。

计算公式：

非计划转入ICU率=[非计划转入ICU患者数/同期转入ICU患者总数]×100%

意义：反映医疗机构医疗质量的重要结果指标之一。

九、非计划二次气管插管率

定义：非计划二次气管插管是指在患者术后气管插管拔除后6小时内，非计划再次行气管插管术。非计划二次气管插管率，是指非计划二次气管插管患者数占同期术后气管插管拔

除患者总数的比例。

计算公式：

非计划二次气管插管率=[非计划二次气管插管患者数/同期术后气管插管拔除患者总数]×100%

意义：非计划二次气管插管提示在麻醉复苏阶段，对于拔管指征的掌握可能存在问题，或者患者出现其它问题需要再次进行气管插管,是反映医疗机构麻醉质量管理和/或手术质量的重要过程指标之一。

十、麻醉开始后24小时内死亡率

定义：麻醉开始后24小时内死亡患者数占同期麻醉患者总数的比例。患者死亡原因包括患者本身病情严重、手术、麻醉以及其它任何因素。

计算公式：

麻醉开始后24小时内死亡率=[麻醉开始后24小时内死亡患者数/同期麻醉患者总数]×100%

意义：麻醉开始后24小时内死亡与患者本身病情轻重、手术质量和麻醉质量等密切相关，是反映医疗机构医疗质量的

重要结果指标之一。

十一、麻醉开始后24小时内心跳骤停率

定义：麻醉开始后24小时内心跳骤停是指麻醉开始后24小时内非医疗目的的心脏停跳。麻醉开始后24小时内心跳骤停率，是指麻醉开始后24小时内心跳骤停患者数占同期麻醉患者总数的比例。患者心跳骤停原因包括患者本身病情严重、手术、麻醉以及其它任何因素。

计算公式：

麻醉开始后24小时内心跳骤停率=[麻醉开始后24小时内心跳骤停患者数/同期麻醉患者总数]×100%

意义：麻醉开始后24小时内心跳骤停是围手术期的严重并发症，是反映医疗机构医疗质量的重要结果指标之一。

十二、术中自体血输注率

定义：麻醉中，接受400ml及以上自体血（包括自体全血及自体血红细胞）输注患者数占同期接受400ml及以上输血治疗的患者总数的比例。

计算公式：

术中自体血输注率=[麻醉中接受400ml及以上自体血（包括自体全血及自体血红细胞）输注患者数/同期接受400ml及以上输血治疗的患者总数]×100%

意义：自体血的应用可以显著降低异体输血带来的风险，是反映医疗机构医疗质量的重要结构性指标之一。

十三、麻醉期间严重过敏反应发生率

定义：严重过敏反应是指发生循环衰竭和/或严重气道反应（痉挛、水肿），明显皮疹，需要使用肾上腺素治疗的过敏反应。麻醉期间严重过敏反应是指麻醉期间各种原因导致的严重过敏反应。麻醉期间严重过敏反应发生率，是指麻醉期间严重过敏反应发生例数占同期麻醉总例数的比例。

计算公式：

麻醉期间严重过敏反应发生率=[麻醉期间严重过敏反应发生例数/同期麻醉总例数]×1000‰

意义：麻醉期间严重过敏反应是围手术期的严重并发症，是反映医疗机构医疗质量的重要结果指标之一。

十四、椎管内麻醉后严重神经并发症发生率

定义：椎管内麻醉后严重神经并发症，是指在椎管内麻醉后新发的重度头痛、局部感觉异常（麻木或异感）、运动异常（肌无力甚至瘫痪）等，持续超过72小时，并排除其他病因者。椎管内麻醉后严重神经并发症发生率，是指椎管内麻醉后严重神经并发症发生例数占同期椎管内麻醉总例数的比例。

计算公式：

椎管内麻醉后严重神经并发症发生率=[椎管内麻醉后严重神经并发症发生例数/同期椎管内麻醉总例数]×1000‰意义：反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结果指标之一。

十五、中心静脉穿刺严重并发症发生率

定义：中心静脉穿刺严重并发症是指由中心静脉穿刺、置管引起的气胸、血胸、局部血肿、导管或导丝异常等，需要外科手段（含介入治疗）干预的并发症。中心静脉穿刺严重并发症发生率，是指中心静脉穿刺严重并发症发生例数占同期中心静脉穿刺总例数的比例。

计算公式：

中心静脉穿刺严重并发症发生率= [中心静脉穿刺严重并发症发生例数/同期中心静脉穿刺总例数]×1000‰

意义：反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结果指标之一。

十六、全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生率

定义：全麻气管插管拔管后声音嘶哑，是指新发的、在拔管后72小时内没有恢复的声音嘶哑，排除咽喉、颈部以及胸部手术等原因。全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生率，是指全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生例数占同期全麻气管插管总例数的比例。

计算公式：

全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生率=[全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生例数/同期全麻气管插管总例数]×1000‰

意义：全麻气管插管拔管后声音嘶哑是围手术期的严重并发症，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结果指标之一。

十七、麻醉后新发昏迷发生率

定义：麻醉后新发昏迷是指麻醉前清醒患者麻醉手术后没有

苏醒，持续昏迷超过24小时；昏迷原因可包括患者本身疾患、手术、麻醉以及其它任何因素，除外因医疗目的给予镇静催眠者。麻醉后新发昏迷发生率，是指麻醉后新发昏迷发生例数占同期麻醉总例数的比例。

计算公式：

麻醉后新发昏迷发生率=[麻醉后新发昏迷发生例数/同期麻醉总例数]×1000‰

意义：麻醉后新发昏迷是围手术期的严重并发症，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结果指标之一。

附件2

重症医学专业医疗质量控制指标

（2015年版）

一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率

定义：ICU患者收治率是指ICU收治患者总数占同期医院收治患者总数的比例。ICU患者收治床日率是指ICU收治患者总床日数占同期医院收治患者总床日数的比例。同一患者同一次住院多次转入ICU，记为“多人次”。

计算公式：

ICU患者收治率=[ICU收治患者总数/同期医院收治患者总数] ×100%

ICU患者收治床日率= [ICU收治患者总床日数/同期医院收治患者总床日数]×100%

意义：反映全部住院患者ICU患者的比例及收治情况。

二、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内）

定义：入ICU 24小时内，APACHEⅡ评分≥15分患者数占

同期ICU收治患者总数的比例。

计算公式：

APACHEⅡ评分≥15分患者收治率（入ICU24小时内）= [APACHEⅡ评分≥15分患者数/同期ICU收治患者总数]×100%

意义：反映收治ICU患者的病情危重程度。

注：具有信息化自动收集能力的医院建议直接提取APACHEⅡ评分，并按照<10分，10-15分，15-20分，20-25分，>25分进行分层分析。

三、感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率

定义：感染性休克3h集束化治疗（bundle），是指感染性休克诊断后3小时内完成：测量乳酸浓度；抗菌药物治疗前进行血培养；予以广谱抗菌药物；低血压或乳酸≥4mmol/L 给予30ml/kg晶体液进行目标复苏。感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率，是指入ICU诊断为感染性休克并全部完成3h bundle的患者数占同期入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例。不包括住ICU期间后续新发生的感染

性休克病例。

计算公式：

感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率= [入ICU 诊断为感染性休克并全部完成3h bundle的患者数/同期入ICU诊断为感染性休克患者总数]×100%

意义：反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。

四、感染性休克 6h集束化治疗（bundle）完成率

定义：感染性休克6h集束化治疗（bundle），是指在3h集束化治疗（bundle）的基础上加上：低血压对目标复苏效果差立即予以升压药；脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L容量复苏后仍持续低血压，需立即测量CVP 和ScvO2；初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平。感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率，是指入ICU诊断为感染性休克全部完成6h bundle的患者数占同期入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例。不包括住ICU期间后续新发生的感染性休克病例。

计算公式：

感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率= [入ICU 诊断为感染性休克全部完成6h bundle的患者数/同期入ICU诊断为感染性休克患者总数]×100%

意义：反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。

五、ICU抗菌药物治疗前病原学送检率

定义：以治疗为目的使用抗菌药物的ICU住院患者，使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗病例总数的比例。病原学检验标本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素-6等感染指标的血清学检验。

计算公式：ICU抗菌药物治疗前病原学送检率= [使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数/同期使用抗菌药物治疗病例总数]×100%

意义：反映ICU患者抗菌药物使用的规范性。

六、ICU深静脉血栓（DVT）预防率

定义：进行深静脉血栓（DVT）预防的ICU患者数占同期ICU 收治患者总数的比例。深静脉血栓预防措施包括药物预防(肝素或低分子肝素抗凝)、机械预防(肢体加压泵、梯度压力弹

力袜等)以及下腔静脉滤器等。

计算公式：

ICU深静脉血栓（DVT）预防率= [进行深静脉血栓（DVT）预防的ICU患者数/同期ICU收治患者总数]×100%

意义：反映ICU患者DVT的预防情况。

七、ICU患者预计病死率

定义：通过患者疾病危重程度（APACHEⅡ评分）来预测的可能病死率。患者死亡危险性（R）的公式：In（R/1-R）=-3.517+（APACHEⅡ评分×0.146）+0.603 （仅限于急诊手术后患者）+患者入ICU的主要疾病得分（按国际标准）。ICU患者预计病死率是指ICU收治患者预计病死率的总和与同期ICU收治患者总数的比值。

计算公式：

ICU患者预计病死率=[ICU收治患者预计病死率的总和/同期ICU收治患者总数]×100%

意义：反映收治ICU患者的疾病危重程度，用来计算患者标

化病死指数。

八、ICU患者标化病死指数（Standardized Mortality Ratio）

定义：通过患者疾病危重程度校准后的病死率，为ICU患者实际病死率与同期ICU患者预计病死率的比值。ICU实际病死率为ICU死亡患者数（包括因不可逆疾病而自动出院的患者）占同期ICU收治患者总数的比例，除外入院时已脑死亡，因器官捐献而收治ICU的患者。

计算公式：

ICU患者标化病死指数=[ICU患者实际病死率/同期ICU患者预计病死率] ×100%

意义：反映ICU整体诊疗水平。

九、ICU非计划气管插管拔管率

定义：非计划气管插管拔管例数占同期ICU患者气管插管拔管总数的比例。

计算公式：

ICU非计划气管插管拔管率=[非计划气管插管拔管例数/同期ICU患者气管插管拔管总数] ×100%

意义：反映ICU的整体管理及治疗水平。

十、ICU气管插管拔管后48h内再插管率

定义：气管插管计划拔管后48h内再插管例数占同期ICU 患者气管插管拔管总例数的比例。不包括非计划气管插管拔管后再插管。

计算公式：

ICU气管插管拔管后48h内再插管率= [气管插管计划拔管后48h内再插管例数/同期ICU患者气管插管拔管总例数] ×100%

意义：反映对ICU患者脱机拔管指征的把握能力。

十一、非计划转入ICU率

定义：非计划转入ICU是指非早期预警转入，或在开始麻醉诱导前并无术后转入ICU的计划，而术中或术后决定转入ICU。非计划转入ICU率是指非计划转入ICU患者数占同期转入ICU患者总数的比例。非计划转入ICU的原因应进行分层分析(缺乏病情恶化的预警、麻醉因素和手术因素等)。计算公式：

非计划转入ICU率=[非计划转入ICU患者数/同期转入ICU患者总数] ×100%

意义：反映医疗机构医疗质量的重要结果指标之一。

十二、转出ICU后48h内重返率

定义：转出ICU后48h内重返ICU的患者数占同期转出ICU 患者总数的比例。

计算公式：

转出ICU后48h内重返率=[转出ICU后48h内重返ICU的患者数/同期转出ICU患者总数] ×100%

意义：反映对ICU患者转出ICU指征的把握能力。

十三、ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率

定义：VAP发生例数占同期ICU患者有创机械通气总天数的比例。单位：例/千机械通气日。

计算公式：

ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率(例/千机械通气日)

= [VAP发生例数/同期ICU患者有创机械通气总天数]

×1000‰

意义：反映ICU感控、有创机械通气及管理能力。

十四、ICU血管内导管相关血流感染（CRBSI）发病率定义：CRBSI发生例数占同期ICU患者血管内导管留置总天数的比例。单位：例/千导管日。

计算公式：

ICU血管内导管相关血流感染（CRBSI）发病率(例/千机械通气日)=[CRBSI发生例数/同期ICU患者血管内导管留置总天数] ×1000‰

意义：反映ICU感控、血管内导管留置及管理能力。

十五、ICU导尿管相关泌尿系感染（CAUTI）发病率

定义：CAUTI发生例数占同期ICU患者导尿管留置总天数的比例。单位：例/千导尿管日。

计算公式：

ICU导尿管相关泌尿系感染（CAUTI）发病率(例/千机械通气日)=[CAUTI发生例数/同期ICU患者导尿管留置总天数] ×1000‰

2017年医院质量与安全控制指标体系

附件2：天等县人民医院 2017年医院质量与安全控制指标体系一、总体目标（一）以卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》为基本标准，确定我院质量总体目标。（二）第一章至第六章质量目标达标率：基本标准为C级≥90%、B级≥60%、A级≥20%；核心标准为C级100%、B≥70%、A≥20%。（三）第七章日常统计学评价：各项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规定。二、医院质量与安全控制指标体系根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》中评价指标和监测指标，将各章节质量与安全管理相关指标进行了收集、整理和汇总，设立我院质量与安全控制指标体系，指标分为以下九类： 1. 医院运行评价指标 2. 医院运行基本监测指标 3. 住院患者医疗质量与安全监测指标（1）住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用（2）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用（3）麻醉质量监测指标

（4）手术后并发症与患者安全指标 4. 单病种质量指标 5. 重症医学（ICU）质量监测指标 6. 急诊质量监测指标 7. 合理使用抗菌药物质量监测指标 8. 医院感染控制质量监测指标 9.血液透析室质量监测指标（一）医院运行评价指标（质量与安全目标）效率指标 1.出院患者平均住院日≤10天。内科一病区≤10天，内科二病区≤10天，内科三病区≤10天，儿科≤6.3天，新生儿科≤6.5天，ICU≤6.5天，中医康复科≤14天,外科一病区≤8.5天，外科二病区≤10天，外科三病区≤11天，妇科≤6.2天，产科≤4.3，眼科≤6.4天，耳鼻咽喉科≤7.3天，口腔科≤8天 2.择期手术术前平均住院日（天）≤3天 3.病床使用率≤90%（85—90%） 4.病床周转次数≥2.5次／月费用指标 5.门诊人均费用合理 6.住院医疗人均费用合理医疗质量指标 7.医疗核心制度落实率100% 8.入院与出院诊断符合率≥95％ 9.治愈好转率≥90％

医院医疗质量及安全控制指标

附件一：医院医疗质量与安全控制指标一、所有科室：安全指标（一）医嘱合格率≥95%；处方合格率99%；（二）危急值报告、登记、处置率：100%；（三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。（四）不良事件上报率：100%。（五）传染病漏报率0。（六）患者满意度≥95%。二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及时率100%。三、临床科室：（一）门诊病历合格率≥95% （二）甲级病案率＞90%；无丙级病案；（三）平均住院日 1.医院：住院患者平均住院日≤8.50日； 2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标（见附表一）；（四）住院时间超30日患者例数；（五）出入院诊断符合率≥95%；（六）治愈好转率≥95%；

（七）床位使用率≤93%；（八）在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。（九）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。（十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。（十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%。（十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发）（十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发）（十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。（十五）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%：（十六）药品收入占业务收入比例≤42%；（十七）病案首页主要诊断正确率达100%；（十八）出院病历3天回归率≥90%；（十九）“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%；（二十）抢救成功率≥80%；（二十一）输血治疗知情同意书签署率 100%。（二十二）输血合格率≥95%；四、临床路径与单病种质量管理：（一）医院开展7个病种临床路径管理；（二）医院开展6个单病种质量管理；

医疗质量控制检查内容及质控指标知识分享

备注：每一项检查内容后的数字代表《2011 综合医院评审细则对应的检查项目》第一节基础及环节医疗质量（公共部分）一、医疗质量管理与持续改进 1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。（组织体系中需注明医疗小组责任） 4.1.1.3 2、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施--------------------------------------- 4.2.1.2 3、完善的医疗质量管理制度-------- 13 项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）--- 4.2.2.1 ；4.2.2.2 4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。 4.2.2.3 5、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）------------- 预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）------ 4.2.4.3 （针对科室） 6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）------------------- 3.6.1 ；3.9.3.1 二、住院质量管理 1、入院评估、住院期间评估、出院评估---------- 4.5.1.1 2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理------------ 4.5.2.2 3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核 ------------ 4.5.3.2,4.5.3.1 4、随访制度落实情况。-------- 4.5.6.1 ；4.5.6.2 5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---4.5.7.4 6、对住院超过30 天患者的住院管理有分析、持续改进。查看《住院时间超过30 天的患者管理登记表》---------- 4.5.7.5 三、手术医疗质量管理 1、手术医师授权、执行情况 4.6.1.1 2、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。-------- 4.6.2 3、术前知情同意 4.6.3 4、重大手术审批、急诊手术管理、流程（及时、安全）------------ 4.6.4 5、手术记录及术后首次病程及时、完整-------- 4.6.6.1 6、离体组织必须病理检查-------- 4.6.6.2 7、合理术后医疗、护理、病情评估--------- 4.6.7.1 8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位---------- 4.6.7.2 9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。------- 4.6.8.3

2018年临床检验医疗质量控制指标

统）和HIS（医院信息系统）？ A有LIS和HIS B有LIS，无HIS C无LIS，有HIS D无LIS和HIS LIS系统厂商为：，该厂商联系人，联系电话 HIS系统厂商为： 6.实验室所在医院日均门诊量？（）人次 7.实验室建筑面积？m2 8.实验室所有仪器设备总值？万元 9.医院年业务额？万元/年；实验室年业务额？万元/年 10.本实验室目前为止已开展检验项目总数（不包括外送）项其中：自动化仪器检测项目数？项手工检测项目数？项各专业检验项目数：临检项，占总业务额百分比% 生化项，占总业务额百分

比% 免疫项，占总业务额百分比% 微生物项，占总业务额百分比% 基因扩增项，占总业务额百分比% 其他项，占总业务额百分比% 本实验室外送项目项 11.科室人员组成实验室负责人：性别年龄学位学历职称已任职时间年实验室总人数人员数比例（%）职称正高职称副高职称中级职称初级及以下学历博士硕士本科大专及以下

医疗质量考核标准(版)

《医疗质量考核标准》（医务处）情况说明 1、考核标准按工作性质和任务不同分为临床科室与非临床科室两部份；

2、本标准设立“单项处罚”项目，即对责任人及责任科室直接进行经济处罚； 3、各考核部门根据其承担的考核任务，对照检查内容，负责进行考核； 4、本标准与被考核科室和个人奖金直接挂钩。 5、对当月工作成绩突出的个人、科室或被考核部门给予适当奖励，从扣罚经费中支出； 6、考核任务分解到具体职能科室，每月上旬召开医疗质量管理委员会考核例会，各考核部门通报并上交上一个月的考核情况，会议研究确定处罚及奖励的个人、科室及部门，由医务科汇总考核结果后张榜（建立医疗质量管理公示专栏）通报，报经管办执行； 7、本标准从2012 年4 月起执行； 8 、本标准由医疗质量管理委员会负责解释,并在具体执行过程中根据情况可作相应修改或调整，本标准主要涉及经济处罚，其他相关处罚按有关规定执行。

项目名称检查内容及标准扣元标准考核部门医疗指标医疗安全1、门诊诊断与出院诊断符合率> 95 % 2、入院与出院诊断符合率每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算）每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 3、入院三日确诊率 4、住院抢救成功率 5、院内感染率 6、无菌手术甲级愈合率 7、无菌手术切口感染率 8、术前平均住院日 < 10 %（ICU、NICU 除外） 1、院方负主要责任以上（含主要责任）的一级医疗事故 2、院方负主要责任以下的一级医疗事故 3、发生2-4级医疗事故，包括未经医学会鉴定，通过院内协商解决, 但造成经济损失的医疗纠纷每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算）每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算）每高于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算）每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算）每高于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算）每高于标准0.1天扣20元发生一起扣10000元发生一起扣5000元发生一起扣2000元信息科医务科

第一季度医疗质量总结分析

xxxx呼吸内分泌科 2016年一季度医疗质量与安全工作总结医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室达到根本目的。医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要内容。2016年以来呼吸内分泌科把减少医疗质量缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患以及杜绝医疗事故发生当作医疗活动重中之重的任务，现将2016年一季度呼吸内分泌科医疗质量运行情况总结如下：一、组织构建，监督及保障科室医疗及护理质量 2016年呼吸内分泌科根据科室人员变动情况，重新修订医疗质量与安全医小组成员，明确各质量控制小组职责，定期组织全科医护人员学习患者安全相关制度及18条核心条款相关制度，并进行针对性的考核。各质量安全管理小组定期对科室医疗护理质量与安全进行监督、检查、评价，并制定改进方案，科室医疗质量安全管理工作改进有成效。二、加强培训，提升医务人员医疗质量与安全意识。在医疗质量管理工作中，始终把医务人员的培训放在重要位置，科室采取定期不定期多种形式，全面开展业务技术培训，努力提升医务人员的业务技术水平和能力。三、2016年医疗质量控制指标完成情况

1月242 246 6.81 2657.51 82.08% 27.10% 91.02% 140.7 83.41% 119.40% 6.15% 2月194 194 7.19 2791.12 79.62% 29.30% 93.03% 134.09 91.16% 109.20% 93.30% 3月225 231 6.52 2875.32 79.08% 26.50% 94.32% 133.21 88.89% 112.64% 87.50% 1、出入院人数及人均住院费用分析： 2016年第一季度（1、2、3月份）我科出入院人数、人均费用情况看，我科一季度共收治患者661例，出院671例患者，平均费用2774.65元，较去年同期入院人数增加32人次，出院增加43人次。收治患者例数增呈长趋势。呼吸内分泌科收住院的呼吸道疾病患者老年居多，患者人数逐年增加，病区患者管理尤为重要，加强病区患者病情变化监测，及时发现及时处理，保证医疗安全。 2、平均住院日分析：从统计数据及图表情况可看出，2016年一季度呼吸内分泌科平均住院天数6.84天，1-3月均控制在9天以下，且一季度平均住院天数指标呈逐渐下降趋势。我科在保证医疗安全前提下，不断提高医疗技术水平，为患者提供最适宜的诊疗方案，缩短患者住院天数，加快周转，2016年一季度平均住院天数指标控制良好，无一例住院超过30天患者，继续加强平均住院日监管。努力完成医院指标。 3、合理用药数据分析：2016年一季度我科基本药物使用比例80.26%，较去年同期增加31.55%，超额完成指标29.26%；微生物送检率87.82%，超出指标28.82%，超额完成指标。门诊基药使用比例、门诊抗菌药物使用率，药比均等指标，均控制在指标范围内，呈良性运作。仍然存在一定的问题，尤其是我科抗菌药物使用超标。存在问题：

医疗质量管理指标

医疗质量管理评价指标质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标 1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。 2.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。 3.落实三级医师负责制，加强护理管理。 4.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。 5.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。 6.按手术诊疗管理有创诊疗操作。 7.开展重点病种质量监控管理。 8.实施“危急值”登记、报告、处理制度。（二）相关评价指标 1.入出院诊断符合率≥95％。 2.手术前后诊断符合率≥95％。 3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。 4.CT检查阳性率≥70％。 5.MRI检查阳性率≥70％。 6.大型X光机检查阳性率≥70％。 7.急危重症抢救成功率≥80％。 8.治愈好转率≥90％。 9.清洁手术切口甲级愈合率≥97％。 10.清洁手术切口感染率≤1.5％。 11.麻醉死亡率≤0.02％。 12.尸检率≥15％。

13.医院感染现患率≤10％。 14.医院感染现患调查实查率≥96％。 15.院内急会诊到位时间≤10分钟。 16.开展成分输血比例≥85％。 17.输血适应症合格率≥90％。 18.平均住院日≤15天。 19.择期手术患者术前平均住院日≤3天。 20.病床使用率85—93%。 21.病床周转次数≥19次／年。 22.药品收入占医疗总收入比例≤45％。 23.住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％。 24.已出院患者对医疗服务满意度≥90％。

医疗质量与安全管理控制指标

成都市青白江区妇幼保健院医疗质量管理和持续改进方案医疗质量是医院管理核心。为全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法》，保证医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法（卫计委令第 10号）》及《成都市医疗核心质量检查标准》等要求，结合中心实际，制定本方案。一、管理目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝疗事故的发生，促进我院医疗技术和管理水平不断发展。二、指导思想推进全面质量管理，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使中心的医疗质量管理工作得到制度化、规范化、科学化，努力提高工作质量及效率。三、组织管理我院医疗质量管理实行院科两级责任制。院长是我院医疗质量管理的第一责任人，临床科室及药学、医技、护理等部门负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。我院建立“决策层-控制层-执行层”的我院质量层级管理体系，负责我院的医疗质量管理工作，层层负责、层层落实、充分发挥管理体系作用。（一）决策层

由我院质量与安全管理委员会，各质量管理专业委员会（医疗保健质量与安全管理委员会，药事管理与药物治疗学委员会，医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、伦理委员会、学术委员会等）组成，我院医疗质量与安全管理委员会主任由院长担任，委员由医疗管理、质量控制，医院感染管理、护理、信息、后勤等职能科室负责人及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，质量控制部（简称质控部）负责日常管理工作。（二）控制层由医务部，质控部、护理部、妇计办．药学部、院感部，信息科、门诊部，医保科、财务枓，人力资源部、总务部、医学装备管理科、宣传科、行政办公室、党群办公室等各职能部门组成。（三）执行层由各科室医疗质量管理小组．科主任．护士长、质控医生、质控护士等3-5人组成，科主任为科室医疗质量与安全管理小组组长，质控医生．质控护士负贪日常具体工作。四、医疗质量管理内容（一）结构医疗质量管理结构医疗质量管理是指我院的管理制度、岗位职责、人力资源、财务、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。 1.制度建设。建立健全工作制度、在岗职责，诊疗规范，操作技术常规，诊疗流程，医疗保健质量考核标准。

医疗质量和安全指标

医疗质量和安全监测指标医院名称：填报日期：表8－表20是在本次医院评审中，卫生部要求全国三级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。一、住院患者医疗质量指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数 * 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。 ** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。

（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数

（三）手术并发症与病人安全指标表10 手术并发症与病人安全监测指标相关说明。

二、单病种质量指标（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元表11 急性心肌梗死的单病种质量指标统计表内行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者，也视为符合；其他为不符合。这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。

（二）心力衰竭（ICD-10 I50）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表12 心力衰竭的单病种质量指标统计表

（三）肺炎-住院成人（ICD-10 J13-J15，J18）期内总例数：平均住院天数：天均次住院费用：元表13 肺炎的单病种质量指标统计表 ** 这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数。

新版医疗质量控制指标.pdf

医疗质量管理指标为加强医疗质量管理、保障医疗安全，参照《二级综合医院评审标准及实施细则》第七章内容及规定，现制定我院医疗质量与安全管理控制指标。序号质量与安全管理指标目标监管部门 1 入出院诊断符合率≥95% 信息科病案室 2 门诊与出院诊断符合率≥90% 3 临床主要诊断与病理诊断符合率≥60% 4 手术前后诊断符合率≥95% 5 病床使用率85～93% 6 住院三日确诊率 ≥90% 7 病床周转次数 ≥19次/年 ≥1.6次/月 8 治愈好转率 ≥90% 9 住院危重患者抢救成功率≥80%10 清洁手术切口甲级愈合率≥97%11 活产新生儿死亡率≤0.5% 12 住院产妇死亡率≤0.02% 13 麻醉死亡率≤0.02% 14 平均住院日 ≤12天15 择期手术患者术前平均住院日≤3天16 出院病历2日内归档率≥90% 17 药品收入占医疗收入比例≤40% 18 住院超30天患者病情分析率≥100% 质控科19 临床路径入组率 ≥50% 质控科

20 手术安全核查率100% 21 非计划再次手术台次统计指标 22 门诊病历书写合格率≥90% 23 甲级病案率（无丙级病历）≥90% 24 急诊留观时间≤48小时统计数据 25 核心制度落实率--医疗100% 26 “三基三严”考核合格率--医疗（80分合格）≥90% 27 特殊诊疗检查报告时间≤48小时 28 急诊检验临检项目出报告时间≤30分钟 29 急诊检验生化、免疫项目及常规影像检查结果报告时间≤2小时 30 生化、免疫常规项目出报告时间（平诊）≤1天 31 微生物常规项目出报告时间（平诊）≤4天 32 检验报告合格率100% 33 细菌室间质评全年鉴定正确率≥80% 34 POCT项目比对达100% 35 输血前检测率100% 36 输血申请单审核率100% 37 大量用血报批审核率100% 38 诊断（常规及快速）准确率≥95% 39 常规切片优良率≥90% 40 CT、MRI检查阳性率≥70% 41 常规X线检查阳性率≥70% 42 各种辅助检查报告单合格率≥95% 43 平片、急诊CT 、B超、快速病检自送检到出具结果时间≤30分钟 44 甲片率＞40% 45 废片率＜2% 46 抗菌药物使用强度≤40DDD 质控科

临床检验医疗质量控制指标

附件二2018年临床检验医疗质量控制指标室间质量评价上报表一、医院和实验室基本信息 1.实验室所在机构性质？ A 公立(继续第2题，跳过第3题) B 私立(跳过第2题，继续第3题) 2.若选公立，则您实验室所在机构等级及类型？ A 三甲综合B三甲专科 C 三乙综合 D 三乙专科 E 二甲综合 F 二甲专科 G 二乙综合H 二乙专科I 二级以下医院J 其他 3.若选私立，则您实验室所在机构等级及类型？ A民营医院B独立实验室C体检中心D门诊部E其他 4.实验室所在医院床位数？ A 0-500 B 501-1000 C 1001-1500 D 1501-2000 E 2000以上 5.实验室所在医院是否有LIS（实验室信息系统）和HIS（医院信息系统）？ A有LIS和HIS B有LIS，无HIS C无LIS，有HIS D无LIS和HIS LIS系统厂商为：，该厂商联系人，联系电话 HIS系统厂商为： 6.实验室所在医院日均门诊量？（）人次 7.实验室建筑面积？m2 8.实验室所有仪器设备总值？万元 9.医院年业务额？万元/年；实验室年业务额？万元/年 10.本实验室目前为止已开展检验项目总数（不包括外送）项其中：自动化仪器检测项目数？项手工检测项目数？项各专业检验项目数：临检项，占总业务额百分比% 生化项，占总业务额百分比% 免疫项，占总业务额百分比% 微生物项，占总业务额百分比% 基因扩增项，占总业务额百分比% 其他项，占总业务额百分比% 本实验室外送项目项 11.科室人员组成实验室负责人：性别年龄学位学历职称已任职时间年

实验室总人数二、检验全过程质量指标您实验室LIS是否纳入质量指标相关数据采集与统计：□是□否注意事项：如您实验室无某条目项目数据，请填写“未统计”，如数据为0，请填写数字“0” １. 月度指标

医院医疗质量控制考核评分标准附件附表

附表1：十堰市中西医结合医院临床科室医疗核心制度考核评分标准（2014）总分：150分序号考核项目分值考核要点考核方法扣分及理由得分 1 核心制度知晓情况 5 分 1、随机抽查临床各级医师对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况； 1、抽查至少2名医师对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣1分。 2 首诊负责制度 10 分 1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底； 2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置； 3、危急病人先抢救再办有关手续； 4、首诊病例转诊符合程序规定和制度； 5、严格落实专病专治制度，非本科室病种的，首诊医生应及时请专科医师会诊，必要时收治专科住院。 1、未按首诊负责制执行，推诿病人，一旦投诉经查证属实扣罚当事人 5分；情节严重的，扣罚当事人当月奖金；导致严重后果的，根据后果程度，另行处理。 2、随机抽查1日门诊登记，门诊日志登记不全，每例扣0.5分；未登记，每例扣1分。 3、抽查门急诊首诊病历3份，不合格病历每例扣2分。 4、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每例次扣5分。 5、未严格落实专病专治制度，每例次扣10分。 3 三级医师查房制度 10 分 1、各级医师按规定查房； 2、查房内容符合要求； 3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分； 4、保护患者隐私和知情同意权。抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查5份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，查看查房制度落实情况： 1、入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣10分； 2、入院72小时内无副主任医师查房记录，每份扣10分； 3、上级医师查房记录与住院医师首次病程记录内容雷同的，每份扣2 分； 4、主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现 1次扣1.5分。此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除！

医疗质量控制检查内容及质控指标

备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》第一节基础及环节医疗质量（公共部分）一、医疗质量管理与持续改进 1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。（组织体系中需注明医疗小组责任）------------4.1.1.3 2、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施--------4.2.1.2 3、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）-------4.2.2.1；4.2.2.2 4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。----4.2.2.3 5、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）---------预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）-------4.2.4.3（针对科室） 6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）------3.6.1；3.9.3.1 二、住院质量管理 1、入院评估、住院期间评估、出院评估-------4.5.1.1 2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理-------4.5.2.2 3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核--------4.5.3.2,4.5.3.1 4、随访制度落实情况。--------4.5.6.1；4.5.6.2 5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---4.5.7.4 6、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》--------4.5.7.5 三、手术医疗质量管理 1、手术医师授权、执行情况------4.6.1.1 2、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。----4.6.2 3、术前知情同意-----4.6.3 4、重大手术审批、急诊手术管理、流程（及时、安全）------4.6.4 5、手术记录及术后首次病程及时、完整----4.6.6.1 6、离体组织必须病理检查--------4.6.6.2 7、合理术后医疗、护理、病情评估-------4.6.7.1 8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位-----4.6.7.2 9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。-----------4.6.8.3

眼科医疗质量和安全监测指标汇总及分析

2018 年医疗质量和安全监测指标汇总及分析为给患者提供优质、高效、便捷、安全的医疗服务，提升医院规范化和科学化管理，推动医院内涵质量的改进与提高，强化科室质量意识，根据山西省《二级眼科医院评审标准实施细则》，结合医院实际情况，制定临床科室日常工作的质量与安全指标，动态监管和科学评价，要求科室认真组织并严格落实。一、临床住院科室质量与安全量化指标： 1、住院重点病例的总例数逐年上升； 2、住院重点病例的死亡病例同比下降或合理； 3、两周或一个月内再住院同比下降或合理； 4、患者安全类指标：（1）手术安全核查率100%；（2）医疗安全（不良）事件漏报率0 ；（3）各类患者知情同意书签署率100%。 5、合理用药监测指标：（1）全院药占比mo%各科药占比不超过医院定标（2） 1 类切口手术抗菌药物预防使用率<30% （3）住院患者抗菌药物使用率<60%

住院患者重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用

综上所述，2018年第一季度住院重点疾病总例数呈上升趋势，考虑为病种季节性发病有关，死亡例数和一月内再次住院例数均呈逐渐下降趋势，符合临床

住院科室质量与安全量化指标。、手术科室质量与安全量化指标 1、住院重点手术总例数逐年上升; 2、住院重点手术的死亡例数同比下降或合理； 3、术后非计划重返手术例数同比下降或合理； 4、手术后并发症例数同比下降或合理； 5、手术后感染例数同比下降或合理； 6、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD3下。（一）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数

产科医疗质量控制指标2019年发布

产科专业医疗质量控制指标（2019 年版）指标一、剖宫产/初产妇剖宫产率（OB-CSR/PCS-01）（一）剖宫产率（OB-CSR-01）。定义：单位时间内，剖宫产分娩产妇人数占同期分娩产妇（分娩孕周≥28 周）总人数的比例。计算公式：剖宫产率= 剖宫产分娩产妇人数同期分娩产妇总人数 × 100% 意义：反映妊娠干预情况，是产科质量重要过程指标。（二）初产妇剖宫产率（OB-P C S-01）。定义：单位时间内，初产妇（定义：妊娠≥28周初次分娩的产妇，既往无 28 周及以上孕周分娩史）实施剖宫产手术人数占同期初产妇总人数的比例。计算公式：初产妇剖宫产率= 初产妇剖宫产人数同期初产妇总人数 × 100% 意义：反映初产妇人群中剖宫产干预情况。

指标二、阴道分娩椎管内麻醉使用率（OB-EPD-02）定义：单位时间内，阴道分娩产妇实施椎管内麻醉人数（不含术中转剖宫产产妇人数）占同期阴道分娩产妇总人数（不含术中转剖宫产产妇人数）的比例。计算公式：阴道分娩椎管内麻醉使用率= 阴道分娩产妇实施椎管内麻醉人数同期阴道分娩产妇总人数 × 100% 意义：反映产科助产服务质量重要的过程指标。指标三、早产/早期早产率（OB-PB/EPB-03）（一）早产率（OB-PB-03）。定义：单位时间内，早产（孕周在 28～36+6 周之间的分娩）产妇人数占同期分娩产妇(分娩孕周≥28周)总人数的比例。计算公式：早产率= 早产产妇人数同期分娩产妇总人数 × 100% 意义：早产是围产儿发病及死亡的重要原因，在保障母儿安全的情况下降低早产率是产科质量管理的重要目标。

医疗质量管理体系方案

质量控制体系方案为了加强医院整体质量的管理，充分发挥各个质量管理职能部门的作用，保证我院医疗质量的协调运行。经研究决定，医院成立院、科两级质量管理体系，负责对医院质量的组织、协调、监督、检查、反馈等工作，确保医疗质量得以持续的改进和提高。一、院科两级质量管理机构及其主要职责（一）院级质量管理（院级质控）由院级质量管理机构负责。院级质量管理机构是在院长直接领导下医院质量管理委员会，负责全院的整体医疗质量管理，办公室设于医院质量控制办公室。院级质量管理机构的主要职责： 1、院级质量管理机构负责对全院进行质量教育和培训工作；负责制定质量管理方案，协助各职能部门制定质量管理标准、质量考核奖惩办法等事宜。 2、院级质量管理机构负责对每月的医院质量管理进行总结、分析，将结果形成文字，以医院政务通报的形式发至全院。同时，院级质控组织每月组织医院质量管理会议,各相关职能部门汇报医院各质量目标检查结果、整改措施；同时，将医院整体质量的检

查情况形成报告，交院长办公会研究讨论，制定改进措施并落实。 3、院级质量管理机构每季度负责组织一次多部门进行医院质量管理联合检查，将联合检查结果汇总、分析，并形成报告，交院长办公会，为每季度开展的专题医疗质量和安全工作提供翔实的资料，并制监督、协助相关职能部门提出整改措施。 4、院级质量管理机构每年一次对本年度内的医院质量与安全检查进行一次全面的总结分析，为“全院医疗质量与安全管理”专题会议提供详实的资料。 5、负责对科级质控组织开展的工作情况进行督促、指导，做好全面质量评价工作。（二）科级质量管理由科级质量管理机构负责，重大问题可在上级的指导下进行。科级质控小组组长由科主任担任，质控员由护士长、及主治医师以上职称的人员担任。质控小组组长的主要职责： 1、编制本科室的质量工作计划和年度目标并组织实施。 2、制定和修订本科的质量指标和管理标准。

医疗质量及安全指标

医疗质量及安全指标Revised on November 25, 2020

医疗质量和安全监测指标医院名称：填报日期：表8－表20是在本次医院评审中，卫生部要求全国二级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。一、住院患者医疗质量指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数

* 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。 ** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数（三）手术并发症与病人安全指标表10 手术并发症与病人安全监测指标

评审标准中的相关说明。二、单病种质量指标（一）急性心肌梗死（ICD-10 ，，）期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元表11 急性心肌梗死的单病种质量指标统计表

如在90分钟内行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者，也视为符合；其他为不符合。这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。（二）心力衰竭（ICD-10 I50）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表12 心力衰竭的单病种质量指标统计表

竭总例。（三）肺炎-住院成人（ICD-10 J13-J15，J18）期内总例数：平均住院天数：天均次住院费用：元表13 肺炎的单病种质量指标统计表

呼吸内科医疗质量控制指标(国家2019年发布)

呼吸内科专业医疗质量控制指标（2019 年版）一、急性肺血栓栓塞症指标一、急性肺血栓栓塞症（PTE）患者确诊检查比例（RES-PTE-01）定义：单位时间内，出院诊断为急性 PTE 患者行确诊检查的人数与同期急性 PTE 患者总数的比值。计算公式：急性PTE 患者确诊检查比例=急性PTE 患者行确诊检查人数×100 同期急性PTE 患者总数意义：确诊检查对急性 PTE 的诊断具有重要意义，是确诊急性PTE 不可或缺的条件。说明:急性 PTE 确诊检查包括：CT 肺动脉造影或放射性核素肺通气灌注扫描或磁共振肺动脉造影或肺动脉造影中任一项。指标二、急性 PTE 患者行深静脉血栓相关检查比例（RES- PTE-02）定义：单位时间内，急性 PTE 患者行深静脉血栓相关检查的人数与同期急性 PTE 患者总数的比值。计算公式：

急性 PTE 患者行深静脉血栓相关检查比例=急性PTE 患者行深静脉血栓相关检查人数×100 同期急性PTE 患者总数意义: 深静脉血栓相关检查对急性PTE 诊断及选择治疗方案具有重要意义。说明：急性 PTE 患者行深静脉血栓相关检查包括：静脉超声、CT 静脉造影、放射性核素静脉显象、磁共振静脉造影、静脉造影中任一项。指标三、急性 PTE 患者行危险分层相关检查比例（RES- PTE-03）定义：单位时间内，急性 PTE 患者行危险分层相关检查的人数与同期急性 PTE 患者总数的比值。计算公式：急性 PTE 患者行危险分层相关检查比例=急性PTE 患者行危险分层相关检查人数×100 同期急性PTE 患者总数意义：急性 PTE 危险分层是确诊后制定治疗方案的前提，具有重要指导意义。说明：危险分层相关检查包括影像学检查和心脏生物学标志物检查。其中影像学检查包括超声心动图或 CT 肺动脉造影检查；心脏生物学标志物包括 BNP/NT-proBNP、肌钙蛋白。

康复医疗文书要求及质控标准

康复科医疗文书书写要求 1.纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。 2.本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制定而成。 3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。 4.本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。 5.规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。 6.相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。在书写过程中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。 7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。 8.我院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表。在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。书写标准参见康复治疗记录规范与康复治疗效果评定标准。主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。 9.康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。康复专业评定与治疗记录由该科质控小组统一归档。 10.定期组织医疗文书书写培训及考核，由三级医师、护士长、主管治疗师负责考核。未通过考核者不得继续进行诊疗活动。康复科医疗文书书写质控标准

医疗质量控制指标(完整资料).doc

【最新整理，下载后即可编辑】 2016-05-11王治国等作者：王治国费阳康凤凤王薇张路何法霖钟堃陈文祥质量控制指标(简称质量指标)是对一组固有特征满足要求的程度的衡量(ISO15189：2012)。它不但可监测和评价检验全过程(检验前、检验中和检验后阶段)中各个关键步骤的性能满足要求的程度，同时还可监测实验室非检验过程，包括实验室安全和环境、设备性能、人员能力、文件控制系统的有效性，这些都是实验室质量管理的宝贵资源。同时，ISO15189：2012也表明："实验室应建立质量指标以监控和评估检验前、检验和检验后过程中的关键环节。应策划监控质量指标的过程，包括建立目的、方法、解释、限值、措施计划和监控周期。应定期评审质量指标以确保其持续适宜。"质量指标能对检验全过程差错进行定量评估，通过与质量规范进行比较来帮助实验室改进服务质量，达到质量目标。为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化，国家卫生计生委组织麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染6个专业国家级质控中心，制定了相关专业的质控指标(国卫办医函[2015]252号)。并要求各省级卫生计生行政部门加强对辖区内质控中心和医疗机构的培训指导，加强指标应用、信息收集和反馈工作。应国家卫生计生委要求，参照IFCC质量指标，依据卫生部临检中心开展的多次质量指标调查，通过国家临床检验质量控制专家委员会多次会议研讨，最终遴选出15项质量指标。本文将对国家卫生计生委发布的15项临床检验质量指标进行具体解读，以期在临床检验质量指标的实际应用上给实验室一些参考。一、质量控制指标的定义和计算公式

医疗质控标准

一、核心制度：35分 1、首诊负责制：不得推诿病人，发现一例扣2分；他科情况应请会诊或者转诊，未执行，每次扣2分；疑难病人应请上级医师明确诊断，未执行扣2分；危重病人应及时抢救，不得以任何原因延误抢救，未执行扣4分。 2、三级医师查房制度：住院医生每日至少查房两次，未执行扣2分；病区主任每天查房一次，有新入病人、危重病人要重点查；每周大查房一次；未执行扣2 分。病例中二、三级查房记录及时、内容规范，对诊治有指导作用，未按照要求记录扣2分；并能够体现三级查房水平，与二级或一级查房一致，一例扣1 分。（可以倒扣） 3、病例讨论制度：疑难病例讨论至少每月一次，未执行扣2分；危重病人入院一周未确诊，待诊超过两周必须全科讨论，必要时全院讨论，未执行扣2分；死亡病例应在死亡后七日内讨论，有记录，并报送医务科备案，未执行扣2-4分；各科室要按照要求完成新技术、新项目的目标任务，对没有完成的科室每人次 2扣分。(可以倒扣) 4、值班、交接班制度：值班医生应坚守岗位，24小时责任制；坚持夜查房；危重、新入院有交接班记录，未执行扣2分；新入院病人当日全部交接班，未执行扣 2分；未按时完成交接班记录1次扣2分，不完善、不规范每次扣1分。 5、会诊和转科制度：邀请会诊应填写会诊单，书写好会诊记录，未执行扣2分；急会诊需科主任同意，未按照要求执行一次扣2分；普通会诊24小时内完成，院内急会诊10分钟内到达，未按时到达一次扣2分；转科应书写好转科记录，接收科室应书写好接收记录，未执行扣2分；院外会诊及转院均需通过医务科批准，并按照要求填写相关记录，未按照要求执行扣2分。 6、危重病人抢救制度：急诊危重住院病人科主任要在24小时内查房；一般由值班医生和护士主持抢救，在规定时间内做好相关记录；未按照要求执行扣2分。 7、执行医嘱、处方制度：医嘱书写及时、规范、无涂改，未按照要求执行扣1分；如取消医嘱应用红笔书写取消并签名，未按照要求执行扣2分；处方正规，药名、计量、用法完整准确，无涂改，无不合格处方。发现一张扣一分；一般不下口头医嘱，抢救病人一时无法开出书面医嘱时，应在事后6小时内补写，未执行扣2分。 8、医患沟通制度：出入院沟通及病情变化过程中的各种沟通内容完整、规范，病情变化及时沟通；患方签字规范准确；抽查病例未按照要求执行扣1分每项。二、病历质量