新版医疗质量控制指标.pdf

医疗质量管理指标

为加强医疗质量管理、保障医疗安全，参照《二级综合医院评审标准及实施细则》第七章内容及规定，现制定我院医疗质量与安全管理控制指标。

序号质量与安全管理指标

目标监管部门

1 入出院诊断符合率≥95% 信息科病案室

2 门诊与出院诊断符合率≥90%

3 临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%

4 手术前后诊断符合率≥95%

5 病床使用率85～93% 6

住院三日确诊率

≥90% 7

病床周转次数

≥19次/年

≥1.6次/月

8 治愈好转率

≥90% 9 住院危重患者抢救成功率≥80%10 清洁手术切口甲级愈合率≥97%11 活产新生儿死亡率≤0.5% 12 住院产妇死亡率≤0.02% 13 麻醉死亡率≤0.02% 14 平均住院日

≤12天15 择期手术患者术前平均住院日≤3天16 出院病历2日内归档率≥90% 17 药品收入占医疗收入比例≤40% 18 住院超30天患者病情分析率≥100% 质控科19

临床路径入组率

≥50%

质控科

20 手术安全核查率100%

21 非计划再次手术台次统计指标

22 门诊病历书写合格率≥90%

23 甲级病案率（无丙级病历）≥90%

24 急诊留观时间≤48小时统计数据

25 核心制度落实率--医疗100%

26 “三基三严”考核合格率--医疗（80分合格）≥90%

27 特殊诊疗检查报告时间≤48小时

28 急诊检验临检项目出报告时间≤30分钟

29 急诊检验生化、免疫项目及常规影像检查结果报告时间≤2小时

30 生化、免疫常规项目出报告时间（平诊）≤1天

31 微生物常规项目出报告时间（平诊）≤4天

32 检验报告合格率100%

33 细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%

34 POCT项目比对达100%

35 输血前检测率100%

36 输血申请单审核率100%

37 大量用血报批审核率100%

38 诊断（常规及快速）准确率≥95%

39 常规切片优良率≥90%

40 CT、MRI检查阳性率≥70%

41 常规X线检查阳性率≥70%

42 各种辅助检查报告单合格率≥95%

43 平片、急诊CT 、B超、快速病检自送检到出具结果时间≤30分钟

44 甲片率＞40%

45 废片率＜2%

46 抗菌药物使用强度≤40DDD 质控科

47 门诊患者抗菌药物使用率≤20% 48 急诊患者抗菌药物使用率≤40% 49 住院患者抗菌药物使用率≤60% 50 门诊处方合格率≥95% 51 住院医嘱合格率≥95% 52 不良事件上报例数

-医疗

统计指标53 病危患者访视率（医疗）100% 54 分级护理合格率≥90% 护理部

55 基础护理合格率≥90% 56 危重患者护理合格率≥90% 57 急救设备完好率100% 58 消毒灭菌合格率100% 59 护理文书合格率≥90%60 医嘱正确执行率100% 61 病人腕带佩戴率100% 62 优质护理服务病房覆盖率100% 63 核心制度落实率--护理100%

64 “三基三严”考核合格率--护理（80分合格）

≥90% 65 住院患者投诉率≤1% 66 严重差错发生率≤0.5/百床67 跌倒、坠床、压疮发生率统计指标68 管道滑脱率统计指标

69 不良事件上报例数

-护理

统计指标70 病危患者访视率（护理）100% 71 医院感染发生率≤10%

院感科

72 院内感染漏报率≤10% 73

清洁手术切口感染率

≤1.5%

院感科

74 医院感染病例微生物送检率＞50%

75 手卫生依从性≥90%

76 医务人员洗手正确率≥95%

77 环境卫生学监测合格率≥95%

78 呼吸机相关肺炎例数统计指标

79 中心静脉置管血液感染例数统计指标

80 留置导尿管相关感染例数统计指标

81 手术部位感染例数统计指标

82 细菌耐药性监测统计指标

83 不良事件上报例数-院感统计指标

84 I类切口（手术时间≤2小时）预防性抗菌药物使用率≤30%

85 抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率≥30%

86 限制使用级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率≥50%

87 特殊使用级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率≥80%

88 临床对医技满意度≥90%

行风办

89 住院患者满意度（医疗、护理）≥90%

90 出院患者随访率（医疗、护理）≥80%

91 法定传染病报告率≥100% 保健科