医院医疗质量及安全控制指标

附件一：
医院医疗质量与安全控制指标
一、所有科室：安全指标
（一）医嘱合格率≥95%；处方合格率99%；
（二）危急值报告、登记、处置率：100%；
（三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。

（四）不良事件上报率：100%。

（五）传染病漏报率0。

（六）患者满意度≥95%。

二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及
时率100%。

三、临床科室：
（一）门诊病历合格率≥95%
（二）甲级病案率＞90%；无丙级病案；
（三）平均住院日
1.医院：住院患者平均住院日≤8.50日；
2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标（见附表一）；
（四）住院时间超30日患者例数；
（五）出入院诊断符合率≥95%；
（六）治愈好转率≥95%；
（七）床位使用率≤93%；
（八）在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。

（九）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。

（十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。

（十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%。

（十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发）
（十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发）（十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。

（十五）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%：
（十六）药品收入占业务收入比例≤42%；
（十七）病案首页主要诊断正确率达100%；
（十八）出院病历3天回归率≥90%；
（十九）“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%；
（二十）抢救成功率≥80%；
（二十一）输血治疗知情同意书签署率 100%。

（二十二）输血合格率≥95%；
四、临床路径与单病种质量管理：
（一）医院开展7个病种临床路径管理；
（二）医院开展6个单病种质量管理；
（三）临床路径入组率较前升高；入组完成率≥70%；
五、麻醉质量与安全指标：
（一）麻醉工作量：各种麻醉例数。

心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。

（二）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者 Steward 评分大于 4 分的例数等。

（三）各类术后患者自控镇痛例数（PCA）。

六、ICU质量与安全指标:
抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48 小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。

七、急诊科质量与安全指标：
1.急救设备完好率100%；
2.急诊留观时间≤72小时；
3.统计数据：
（1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数；
（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数；
（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比；
（4）严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手术在30 分钟内到达手术室的比率；
（5）实施患者病情严重程度评估分级之各级的例数；
（6）急诊患者中收入住院例数与比例；
（7）急诊住院占全院住院比例。

八、药剂科质量与安全指标：
（一）处方合格率99%；
（二）定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达 99.8%；
（三）抗菌药物品种原则上不超过 35 种；
（四）住院患者抗菌药物使用率不超过 60%。

（五）门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。

（六）急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%。

（七）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天 40DDDs 以下。

（八）抗菌药物占西药出库总金额比重：逐渐降低。

九、检验科质量与安全指标：
（一）临检常规项目≤30 分钟出报告;生化、免疫常规项目≤1 个工作日出报告;微生物常规项目≤4 个工作日。

（二）急诊检验报告时间：临检项目≤30 分钟出报告，生化、免疫项目≤2 小时出报告。

（三）特殊项目的检测，原则上不应超过 2 周时间；
（四）检验报告合格率≥95%；
（五）标本合格率≥95%；
（六）仪器设备规范操作合格率≥95%；
（七）POCT 项目比对≥95%；
十、输血科质量与安全指标：
（一）血液的出入库记录完整率为 100%。

（二）供、受血者血型复查率为 100%。

（三）血液有效期内使用率为 100%。

（四）临床输血记录合格率和保存完整率为 100%；
（五）输血治疗知情同意书签署率 100%。

（六）输血治疗合格率≥95%；
十一、病理科质量与安全指标：
（一）病理常规诊断报告准确率≥95%；
（二）病理诊断报告在 5 个工作日内发出≥85%；
（三）细胞病理诊断报告在 2 个工作日内发出，抽查达到规定要求≥90%。

（四）常规制片应在取材后 1～2 个工作日内完成。

（五）常规切片的优良率应≥90%。

（六）术中快速病理：单件标本的冰冻切片制片应在 15 分钟内完成；病理诊断报告在 30 分钟内完成。

术中快速病理诊断准确率应≥90%。

十二、影像科质量与安全指标：
（一）大型 X 线设备检查阳性率≥50%，
（二）CT 检查阳性率≥60%。

（三）彩超：阳性率≥55%；
（四）设备运行完好率≥95%；
（五）医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。

十三、血液净化科质量与安全指标：
（1）血液透析机台数/专职医师/专职护士。

（2）年度血液透析（简称“血透”）总例数。

（3）年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。

（4）年度维持血透患者透析 1 年内死亡率。

（5）年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。

（6）年度可复用透析器复用率与平均复用次数。

（7）年度血透患者乙肝病毒表面抗原或 E 抗原转阳病例数。

（8）年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。

（9）年度维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。

（10）年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。

（11）年度血压控制（透析间期血压 90/60～150/90mmHg）例数。

（12）年度平均每名患者透析时间例数。

（13）年度患者主观舒适度评价。

（14）年度腹膜透析例次。

十四、中医质量与安全指标：
（一）中医临床科室病床使用率≥85%，
（二）病房中医治疗率≥70%，
（三）甲级病案率≥90%。

十五、康复科质量与安全指标：
（一）康复治疗有效率≥90%；
（二）年技术差错率≤1%；
（三）病历和诊疗记录书写合格率≥90%；
（四）住院患者康复功能评定率>98% ；
（五）设备完好率＞90%；
（六）平均住院日≤30 天。

十六、护理质量与安全指标：
（一）、基础护理合格率≥95%；
（二）、分级护理合格率≥90%；
（三）、急救物品完好率100%；
（四）、护理文书书写合格率≥95%；
（五）、护理核心制度知晓率100%；
（六）、病人对护理工作的满意度≥95%；
（七）、护理技术操作合格率100%；
（八）、“三基”考核合格率100%；
（九）、护理差错发生率“0”；
（十）、压疮发生率“0”；
（十一）、健康宣教覆盖率100%；
（十二）、优质护理服务覆盖率≥50%；
（十三）、病区管理合格率100%。

十七、院感质量与安全指标：
（一）、医院感染监控率为100%
（二）、医院感染现患率≤10%，实查率≥96%，医院感染率≤8% （三）、医院感染漏报率≤20%
（四）、清洁手术切口感染率≤1.5%；
（五）、无医院感染流行和暴发，暴发报告流程与处置预案知晓率100%；（六）、住院患者抗菌药物使用率≤60%；
（七）、Ⅰ类切口抗菌药物使用率≤30%；
（八）、限制使用级抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率≥50% （九）、特殊使用级抗菌药物治疗钱微生物检验标本送检率≥80；（十）、多重耐药知晓率与预防控制执行率100%；
（十一）、医务人员手卫生知晓率100%；
（十二）、洗手正确率≥90%
（十三）、手卫生依从性≥70%
（十四）、一人一针一管执行率100%
（十五）、灭菌合格率100%
（十六）、消毒灭菌效果按规定进行监测，合格率100%
（十七）、在职医务人员培训≥6学时/年，新进人员岗前培训≥3学时。