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三甲评审手术科室医疗质量与安全管理指标

三甲评审-手术科室医疗质量与安全管理指标第一篇：三甲评审-手术科室医疗质量与安全管理指标三甲评审一一医院手术科室医疗质量与安全管理相关目标及评价指标一、相关管理目标1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

2.实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

3.加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。

术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分,与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前直对无误。

术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。

术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

提高术前诊断与病理诊断符合率。

4.麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意9Mh理及时,实施规范的麻醉复苏全程观察。

5.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济.6.落实三级医师负责制，加强护理管理。

7.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

8.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；监测手术后并发症及感染例数，手术后感染病例按手术风险评估表的要求分类，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

9.采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。

10.实施"危急值"登记、报告、处理制度。

11.实行单病种过程（核心）质量管理。

二、相关评价指标1.入、出院诊断符合率N95%。

2.手术前后诊断符合率≥95%03.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%.4.CT检都日性率之70%。

5.MRI检直阳性率270%.6.大型X光机检都日性率≥70%β7.急危重症抢救成功率280%。

医疗质量与安全管理控制指标

成都市青白江区妇幼保健院医疗质量管理和持续改进方案医疗质量是医院管理核心。

为全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。

根据国家卫计委《医疗质量管理办法》，保证医疗安全。

根据国家卫计委《医疗质量管理办法（卫计委令第10号）》及《成都市医疗核心质量检查标准》等要求，结合中心实际，制定本方案。

一、管理目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝疗事故的发生，促进我院医疗技术和管理水平不断发展。

二、指导思想推进全面质量管理，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使中心的医疗质量管理工作得到制度化、规范化、科学化，努力提高工作质量及效率。

三、组织管理我院医疗质量管理实行院科两级责任制。

院长是我院医疗质量管理的第一责任人，临床科室及药学、医技、护理等部门负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。

我院建立“决策层-控制层-执行层”的我院质量层级管理体系，负责我院的医疗质量管理工作，层层负责、层层落实、充分发挥管理体系作用。

（一）决策层由我院质量与安全管理委员会，各质量管理专业委员会（医疗保健质量与安全管理委员会，药事管理与药物治疗学委员会，医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、伦理委员会、学术委员会等）组成，我院医疗质量与安全管理委员会主任由院长担任，委员由医疗管理、质量控制，医院感染管理、护理、信息、后勤等职能科室负责人及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，质量控制部（简称质控部）负责日常管理工作。

（二）控制层由医务部，质控部、护理部、妇计办．药学部、院感部，信息科、门诊部，医保科、财务枓，人力资源部、总务部、医学装备管理科、宣传科、行政办公室、党群办公室等各职能部门组成。

（三）执行层由各科室医疗质量管理小组．科主任．护士长、质控医生、质控护士等3-5人组成，科主任为科室医疗质量与安全管理小组组长，质控医生．质控护士负贪日常具体工作。

科室医疗质量与安全管理制度（3篇）

科室医疗质量与安全管理制度一、引言医院是一个复杂的组织系统，在这个系统中，医疗质量与安全管理是非常重要的。

科室作为医院的基本单位，负责诊断、治疗和护理患者，对于科室来说，开展有效的医疗质量与安全管理是提高医疗质量、保障患者安全的重要途径。

本文将详细介绍科室医疗质量与安全管理制度的内容，旨在为科室医护人员提供可操作性强、科学规范的管理制度。

二、医疗质量管理医疗质量管理是指对医疗活动全过程进行管理，以提高医疗质量和患者满意度为目标。

科室医疗质量管理应涵盖以下内容：1.建立与改进质量管理体系科室应建立完善的质量管理体系，包括质量管理组织机构、质量管理规章制度、质量管理人员职责和权限等。

定期对质量管理体系进行评估和改进，以确保质量管理工作持续有效进行。

2.规范临床操作科室应制定规范的临床操作规程，包括临床工作流程、操作规范、病案书写规范等。

严格按照规程进行操作，提高临床操作的质量和安全性。

3.开展质量评估与绩效考核科室应定期进行质量评估与绩效考核，包括临床操作质量评估、病例讨论、模拟病例分析等。

根据评估结果进行改进，提高医疗质量。

4.建立医疗风险管理制度科室应建立医疗风险管理制度，包括风险评估、风险预警、风险控制和风险应对等。

及时发现和解决潜在风险，保障患者安全。

三、医疗安全管理医疗安全管理是指对医疗过程中的各种风险进行识别、评估和控制，以保障患者安全。

科室医疗安全管理应包括以下内容：1.制定安全管理规章制度科室应制定安全管理规章制度，包括安全管理组织机构、安全管理人员职责和权限、安全管理流程等。

确保安全管理工作有序进行。

2.培训医务人员科室应定期对医务人员进行安全管理培训，包括医疗安全知识、安全操作规程等。

提高医务人员的安全意识和安全操作水平。

3.建立医疗设备管理制度科室应建立医疗设备管理制度，包括设备采购、设备验收、巡检和维护等。

确保医疗设备的正常运行和使用安全。

4.加强用药管理科室应加强用药管理，包括药品采购、药品配送、药物存储和使用等。

医院医务科对科室质量与安全管理指标五篇

医院医务科对科室质量与安全管理指标一、医疗质量与安全指标1、法定传染病报告率100％2、病床使用率≥85-90％，病床周转次数≥48次/年（每月一个床位周转4次，12个月共周转48次）3、入出院诊断符合率≥95％，入院病人三日确诊率≥90％4、手术前、后诊断符合率≥95％，手术与病理诊断符合率≥90％5、急危重症抢救成功率≥85％，治愈好转率≥90％6、麻醉死亡率≤0.02％，麻醉意外发生率≤0.5％7、活产新生儿死亡率≤0.5％，住院产妇死亡率≤0.02％8、2周内再入院发生率、1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低9、医疗安全（不良）事件报告率100％，履行对患者各种知情同意的告知率100％10、术前病例讨论，疑难、死亡病例讨论率100％11、危急值报告率100％，手术部位的标识识别合格率100％12、择期手术术前平均住院日数≤3天，患者平均住院天数≤10天13、手术安全核查率100％，清洁手术切口甲级愈合率≥97％14、完成政府指令性任务比率100％，对口支援任务完成率100％15、院内急会诊到位时间≤10分钟，全年无定性为完全或主要责任的医疗事故16、急救药品齐全，急救器械完好率100％，急诊留观时间≤72小时17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例≥60％18、产前检查复诊预约率≥60％二、护理质量管理指标1、医疗器械消毒灭菌合格率100％2、急救物品完好率100％3、手术安全核对率100％4、输液不良反应发生率05、住院期间患者压疮发生率06、住院期间患者跌倒、坠床发生率07、护理文书合格率≥95％三、医技质量管理指标共性质量目标（包括其他辅助科室）1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95％2、检查报告误诊率≤3％3、报告及时性≥95％4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天6、B超、内镜查完即发报告7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周放射科：1、X光摄片甲片率≥90％2、废片率≤0.5％3、X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95％4、大型X光机检查阳性率≥60％5、CT检查阳性率≥60％6、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90％检验科：1、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≥80）2、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）3、细菌室间质评全年鉴定正确率≥95％4、尿沉渣异常复检率达100％5、报告单审核率达100％6、免疫室间质评全年平均成绩在全省平均水平以上7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％病理科：1、术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟药剂科：1、处方复核率≥95％2、调配处方出门差错率≤1/100003、中药处方饮片误差≤±5％4、无假冒伪劣、过期药品5、药品供应满足率≥95％6、药品收入占总收入比例≤30％7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35％8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30％9、每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％10、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90％四、药事质量管理指标1、药品收入占医疗总收入比例≤42％2、抗菌药物品种≤35种3、住院患者抗菌药物使用率≤60％4、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％5、抗菌药物使用强度力争控制40DDD以下6、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30％7、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时8、外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时9、门诊患者注射剂药物处方比例≤20％五、院感质量管理指标1、清洁手术切口感染率≤0.5％2、清洁手术切口甲级愈合率≥97％3、呼吸机相关肺炎感染率≤16 ‰4、留置导尿所致泌尿系感染率≤4 ‰5、血管导管所致血行感染率≤4 ‰六、输血质量管理指标1、成分输血率≥95％2、临床用血审批合格率100％3、输血适应证合格率≥90％4、输血不良反应发生率05、输血前四项检查率100％6、输血时效控制：血浆、血小板、红悬、全血7、输血室间质评达标合格（省级）七、病案质量管理指标1、申请单书写合格率≥95％2、报告单合格率≥95％3、处方合格率：≥95％4、病历归档时间≤7天5、甲级病历合格率90％，无丙级病历八、临床路径： 1、40种临床路径管理病种2、临床路径管理入组率＞50％3、临床路径管理入组完成率＞90％4、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平5、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平6、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平医院科室质量与安全目标一、综合目标1、严格按照上级有关要求，规范医疗行为，以树名医、创名科、建名院为主线，圆满完成签订的目标管理相关任务。

医院对科室质量与安全管理指标

医院对科室质量与安全管理指标Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】医院对科室质量与安全管理指标静乐县人民医院医务科2016-01-18修订医院对科室质量与安全管理指标一、医疗质量与安全指标1、法定传染病报告率100％2、病床使用率≥85-90％，病床周转次数≥48次/年（每月一个床位周转4次，12个月共周转48次）3、入出院诊断符合率≥95％，入院病人三日确诊率≥90％4、手术前、后诊断符合率≥95％，手术与病理诊断符合率≥90％5、急危重症抢救成功率≥85％，治愈好转率≥90％6、麻醉死亡率≤％，麻醉意外发生率≤％7、活产新生儿死亡率≤％，住院产妇死亡率≤％8、2周内再入院发生率、 1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低9、医疗安全（不良）事件报告率100％，履行对患者各种知情同意的告知率100％10、术前病例讨论，疑难、死亡病例讨论率100％11、危急值报告率100％，手术部位的标识识别合格率100％12、择期手术术前平均住院日≤3天，患者平均住院天数≤10天13、手术安全核查率100％，清洁手术切口甲级愈合率≥97％14、完成政府指令性任务比率100％，对口支援任务完成率100％15、院内急会诊到位时间≤10分钟，全年无定性为完全或主要责任的医疗事故16、急救药品齐全，急救器械完好率100％，急诊留观时间≤72小时17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例≥60％18、产前检查复诊预约率≥60％二、护理质量管理指标1、医疗器械消毒灭菌合格率100％2、急救物品完好率100％3、手术安全核对率100％4、输液不良反应发生率05、住院期间患者压疮发生率06、住院期间患者跌倒、坠床发生率07、护理文书合格率≥95％三、医技质量管理指标共性质量目标（包括其他辅助科室）1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95％2、检查报告误诊率≤3％3、报告及时性≥95％4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天6、B超、内镜查完即发报告7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周放射科：1、X光摄片甲片率≥90％2、废片率≤％3、X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95％4、大型X光机检查阳性率≥60％5、CT检查阳性率≥60％6、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90％检验科：1、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≥80）2、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）3、细菌室间质评全年鉴定正确率≥95％4、尿沉渣异常复检率达100％5、报告单审核率达100％6、免疫室间质评全年平均成绩在全省平均水平以上7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％病理科：1、术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟药剂科：1、处方复核率≥95％2、调配处方出门差错率≤1/100003、中药处方饮片误差≤±5％4、无假冒伪劣、过期药品5、药品供应满足率≥95％6、药品收入占总收入比例≤30％7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35％8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30％9、每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％10、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90％四、药事质量管理指标1、药品收入占医疗总收入比例≤42％2、抗菌药物品种≤35种3、住院患者抗菌药物使用率≤60％4、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％5、抗菌药物使用强度力争控制40DDD以下6、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30％7、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时8、外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时9、门诊患者注射剂药物处方比例≤20％五、院感质量管理指标1、清洁手术切口感染率≤％2、清洁手术切口甲级愈合率≥97％3、呼吸机相关肺炎感染率≤16 ‰4、留置导尿所致泌尿系感染率≤4 ‰5、血管导管所致血行感染率≤4 ‰六、输血质量管理指标1、成份输血率≥95％2、临床用血审批合格率100％3、输血适应证合格率≥90％4、输血不良反应发生率05、输血前四项检查率100％6、输血时效控制：血浆、血小板、红悬、全血7、输血室间质评达标合格（省级）七、病案质量管理指标1、申请单书写合格率≥95％2、报告单合格率≥95％3、处方合格率：≥95％4、病历归档时间≤7天5、甲级病历合格率90％，无丙级病历八、临床路径：1、40种临床路径管理病种2、临床路径管理入组率＞50％3、临床路径管理入组完成率＞90％4、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平5、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平6、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平。

医院对放射科质量与安全管理指标

医院对放射科质量与安全管理指标
放射科是医院中一个重要的科室，其质量和安全管理指标需要得到严格的把控。

为了保障患者安全，医院应该建立完善的质量控制体系，制定科学的安全措施，确保放射科的安全运营。

质量管理指标
医院对放射科的质量管理指标主要包括：
- 设备质量控制
- 人员培训和资质管理
- 图像质量控制和质量评估
- 病例数据管理
医院应该对放射科设备进行定期的维护和保养，保证设备质量符合技术标准，保证影像质量和诊断准确率。

医院还应该对放射科人员进行规范的培训和考核，硬件和软件设备的使用都需要得到训练和授权。

此外，医院还应该建立病例数据管理规范，确保病例数据的安全性和隐私。

安全管理指标
医院对放射科的安全管理指标主要包括：
- 放射源管理
- 辐射防护管理
- 突发事件应急措施
- 安全培训和管理
医院应该建立完善的放射源管理流程，确保放射源的收发存运、使用、管理、监测等工作符合国家和地方管理规定。

医院还应该建
立科学的辐射防护措施，强化放射工作场所的辐射环境和个人剂量
的控制。

对于突发事件需要有相应的应急预案和措施，并将其纳入
医院日常管理中。

医院还应该对放射科工作人员进行安全培训和管理，提高工作人员的安全意识和防护能力。

综上所述，医院对放射科的质量和安全管理是一项重要的工作，需要得到高度重视和认真把控。

通过建立完善的管理机制和工作流程，医院可以保证放射科工作的高效有序和安全稳定。

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医院对科室质量与安全管理指标
静乐县人民医院医务科
2016-01-18修订
医院对科室质量与安全管理指标
一、医疗质量与安全指标
1、法定传染病报告率100％
2、病床使用率≥85-90％，病床周转次数≥48次/年（每月一个床位周转4次，12个月共周转48次）
3、入出院诊断符合率≥95％，入院病人三日确诊率≥90％
4、手术前、后诊断符合率≥95％，手术与病理诊断符合率≥90％
5、急危重症抢救成功率≥85％，治愈好转率≥90％
6、麻醉死亡率≤0.02％，麻醉意外发生率≤0.5％
7、活产新生儿死亡率≤0.5％，住院产妇死亡率≤0.02％
8、2周内再入院发生率、1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低
9、医疗安全（不良）事件报告率100％，履行对患者各种知情同意的告知率100％
10、术前病例讨论，疑难、死亡病例讨论率100％
11、危急值报告率100％，手术部位的标识识别合格率100％12、择期手术术前平均住院日≤3天，患者平均住院天数≤10天13、手术安全核查率100％，清洁手术切口甲级愈合率≥97％14、完成政府指令性任务比率100％，对口支援任务完成率100％15、院内急会诊到位时间≤10分钟，全年无定性为完全或主要责任的医疗事故
16、急救药品齐全，急救器械完好率100％，急诊留观时间≤72小时
17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例≥60％
18、产前检查复诊预约率≥60％
二、护理质量管理指标
1、医疗器械消毒灭菌合格率100％
2、急救物品完好率100％
3、手术安全核对率100％
4、输液不良反应发生率0
5、住院期间患者压疮发生率0
6、住院期间患者跌倒、坠床发生率0
7、护理文书合格率≥95％
三、医技质量管理指标
共性质量目标（包括其他辅助科室）
1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95％
2、检查报告误诊率≤3％
3、报告及时性≥95％
4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时
5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天
6、B超、内镜查完即发报告
7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时
8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％
9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周
放射科：
1、X光摄片甲片率≥90％
2、废片率≤0.5％
3、X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95％
4、大型X光机检查阳性率≥60％
5、CT检查阳性率≥60％
6、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90％
检验科：
1、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≥80）
2、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）
3、细菌室间质评全年鉴定正确率≥95％
4、尿沉渣异常复检率达100％
5、报告单审核率达100％
6、免疫室间质评全年平均成绩在全省平均水平以上
7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％
病理科：
1、术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟
药剂科：
1、处方复核率≥95％
2、调配处方出门差错率≤
3、中药处方饮片误差≤±5％
4、无假冒伪劣、过期药品
5、药品供应满足率≥95％
6、药品收入占总收入比例≤30％
7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35％
8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30％
9、每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％
10、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90％
四、药事质量管理指标
1、药品收入占医疗总收入比例≤42％
2、抗菌药物品种≤35种
3、住院患者抗菌药物使用率≤60％
4、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％
5、抗菌药物使用强度力争控制40DDD以下
6、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30％
7、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时
8、外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时9、门诊患者注射剂药物处方比例≤20％
五、院感质量管理指标
1、清洁手术切口感染率≤0.5％
2、清洁手术切口甲级愈合率≥97％
3、呼吸机相关肺炎感染率≤16‰
4、留置导尿所致泌尿系感染率≤4‰
5、血管导管所致血行感染率≤4‰
六、输血质量管理指标
1、成份输血率≥95％
2、临床用血审批合格率100％
3、输血适应证合格率≥90％
4、输血不良反应发生率0
5、输血前四项检查率100％
6、输血时效控制：血浆、血小板、红悬、全血
7、输血室间质评达标合格（省级）
七、病案质量管理指标
1、申请单书写合格率≥95％
2、报告单合格率≥95％
3、处方合格率：≥95％
4、病历归档时间≤7天
5、甲级病历合格率90％，无丙级病历
八、临床路径：
1、40种临床路径管理病种
2、临床路径管理入组率＞50％
3、临床路径管理入组完成率＞90％
4、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平
5、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平
6、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平。