河北省公共场所卫生许可证申请表
河北省公共场所卫生许可证申请表
河北省公共场所卫生许可证申请表申请单位(签章)河北省卫生厅制填表须知1.签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律法规、卫生规范和标准，确知其享有的权利和应承担的义务。
2.申请单位在填写单位名称时，应使用工商部门依法核准的名称全称。
3.所附资料均应使用A4规格纸张打印，建议中文使用四号字,英文使用12号字，所有外文均应译为规范中文；4.申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格，不需申明的事项请注明“无”，不得空项，填写内容应完整、清楚、不得涂改。
河北省公共场所卫生许可证变更申请表申请单位地址邮政编码联系人联系电话传真卫生许可项目卫生许可证号需说明的有关问题提供变更项目相关资料和文件：（请在所提供材料前的□内打“√”）□1. 《卫生许可证》原件□2. 工商行政管理部门或有关部门出具的证明文件河北省卫生厅制单位名称：地址：邮编：联系人：电话：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题：所附资料：（请在所提交的资料前打“√”）□1.卫生许可证复核申请表□2.一年内的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的公共场所，还应当提供一年内集中空调通风系统卫生检测或者评价报告）□3.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料□4.原卫生许可证河北省卫生厅制单位名称：地址：邮编：联系人：电话：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题：所附资料：（请在所提交的资料前打“√”）□1. 卫生许可证延续申请表□2.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料□3.卫生许可证原件和营业执照复印件□4.一年内的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的，还应当提供一年内的集中空调通风系统卫生检测报告）。
卫生许可证申请表
中华人民共和国卫生监督文书
卫生许可证申请书No y-04
申请单位: (公章)
申请日期：
中华人民共和国卫生部制
卫生许可证申请书填写说明
1、本书由申请者填写后交省卫生厅卫生监督所许可受理科。
2、本书内容必须打印，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
4、申请书一式三份。
5、所附资料请在所提供资料前的□内打“√”。
6、每份资料单独编写页码，并用标签区分，装订成册。
卫生许可证申请书填写说明
1.本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。
2.填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，
空格处以“无”字填写。
3.“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
4.呈报申请书时，必须提交下列材料：
5.（1）建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。
6.（2）设备布局及工艺流程图，原料配方，使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。
7.（3）基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况。
8.（4）卫生机构要求申报的其它材料。
9.申请书一式二份。
公共场所卫生许可证申请书
公共场所卫生许可证申请书申请人信息姓名名称：[申请人姓名或单位名称]地址：[申请人详细地址]联系电话：[申请人联系电话]电子邮箱：[申请人电子邮箱]申请事项本人本单位拟在[具体地点]开设[公共场所类型，如：餐厅、酒店、游泳馆等]，根据《中华人民共和国公共场所卫生管理条例》及相关规定，现向贵部门申请公共场所卫生许可证。
公共场所基本情况1. 公共场所名称：[公共场所名称]2. 公共场所地址：[公共场所详细地址]3. 公共场所面积：[公共场所总面积]4. 公共场所布局：[描述公共场所内各功能区域布局]5. 公共卫生设施配备情况：[描述公共卫生设施的种类、数量及配置情况]卫生管理制度及措施1. 建立健全卫生管理制度，明确各部门、各岗位的卫生职责，确保各项卫生措施得到有效执行。
2. 定期对公共场所进行清洁和消毒，保持环境整洁卫生。
3. 加强对从业人员的卫生知识培训，提高卫生意识和操作技能。
4. 定期对公共场所进行自查，及时发现问题并进行整改。
申请材料清单1. 公共场所卫生许可证申请表2. 申请人身份证明及相关资质证明3. 公共场所平面布局图及卫生设施配备情况说明4. 卫生管理制度及措施说明5. 其他相关证明材料本人本单位承诺所提供的申请材料真实、准确、完整，如有不实之处，愿承担相应的法律责任。
同时，本人本单位将严格按照《中华人民共和国公共场所卫生管理条例》及相关规定，加强卫生管理，确保公共场所的卫生安全。
敬请贵部门审核，并予以批准。
申请人签名单位盖章：[申请人签名或单位盖章]申请日期：[填写申请日期]公共场所卫生许可证申请书（1）一、基本信息1. 申请人（单位）：[填写单位名称或个人姓名]2. 地址：[填写具体地址]3. 联系电话：[填写联系电话]4. 法定代表人（负责人）：[填写姓名]5. 身份证号码：[填写身份证号码]二、申请事项本单位（个人）拟在[填写地址]开设[填写公共场所类型，如：宾馆、饭店、商场等]，现向贵部门申请公共场所卫生许可证。
公共场所卫生许可申请书模板
公共场所卫生许可申请书模板尊敬的卫生行政部门：您好！我是XXX场所的负责人，根据《公共场所卫生管理条例》的规定，我场所需办理公共场所卫生许可证。
现将有关情况向您申请，请您予以审批。
一、场所基本情况1. 场所名称：XXX2. 场所地址：XXX3. 经营范围：XXX4. 场所面积：XXX平方米5. 场所性质：XXX二、从业人员情况1. 从业人员总数：XXX人2. 从业人员健康体检情况：已全部完成健康体检，持有有效健康证明。
三、公共场所卫生设施情况1. 洗手间：设有足够数量的洗手池，配备洗手液、纸巾等卫生用品。
2. 垃圾桶：合理设置垃圾桶，保持场所内环境整洁。
3. 通风设施：保证场所内空气流通，设有通风设备。
4. 消毒设施：配备消毒剂，定期对公共场所进行消毒。
5. 卫生防护用品：配备口罩、手套等卫生防护用品。
四、公共场所卫生管理制度1. 严格执行《公共场所卫生管理条例》及相关法律法规。
2. 定期对从业人员进行卫生知识培训，提高从业人员卫生意识。
3. 定期对公共场所进行卫生检查，确保场所卫生状况良好。
4. 建立健全卫生管理档案，记录公共场所卫生检查情况。
五、申请材料1. 公共场所卫生许可证申请表2. 营业执照副本复印件3. 法定代表人身份证复印件4. 从业人员健康证明复印件5. 公共场所卫生设施情况说明6. 公共场所卫生管理制度及操作规程六、承诺我们承诺，在取得公共场所卫生许可证后，将严格遵守《公共场所卫生管理条例》及相关法律法规，确保场所卫生安全，为顾客提供良好的消费环境。
如有违反，我们将承担相应的法律责任。
请您对我们的申请予以审批，我们期待您的回复。
感谢您对我们场所的关注与支持！此致敬礼！申请人：（签名）申请日期：XXXX年XX月XX日注：本模板仅供参考，具体内容请根据实际情况进行调整。
如有需要，请结合相关法律法规进行修改。
公共场所卫生许可申请书式样及范本
附件1：公共场所卫生许可申请书式样及范本
No Y-04
中华人民共和国卫生监督文书
卫生许可证申请书
申请单位
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填写说明
1、本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。
2、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填
写。
3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
4、呈报申请书时，必须提交下列材料：
⑴设备布局及工艺流程图。
⑵从业人员健康检查及卫生培训合格证明。
⑶基本卫生设施情况。
⑷卫生监督机构要求申报的其它材料。
5、申请书一式二份。
No Y-04
中华人民共和国卫生监督文书
卫生许可证申请书
申请单位X X发廊
申请日期2006年12月30日
中华人民共和国卫生部制
填写说明
1、本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。
2、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填
写。
3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
4、呈报申请书时，必须提交下列材料：
⑴建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。
⑵设备布局及工艺流程图，原料配方。
使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人
员健康检查及卫生培训合格证明。
⑶基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况。
⑷卫生监督机构要求申报的其它材料。
5、申请书一式二份。
公共场所卫生许可事项申请表
公共场所卫生许可事项申请表公共场所卫生许可事项申请表（新办）（参考样板--以理发店为例）申请单位:佛山市高明区ＸＸ理发店(按营业执照核准名称)申请日期:2016年X月X日填表说明一、申请表必须使用原件，复印件（影印件）无效。
二、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，所附材料应用A4纸打印或复印。
三、申请表需按表内栏目及填写说明要求逐项填写，不要漏项，如无该项可用“无”表示。
四、“申请单位名称”和“法人代表”应与《企业名称预先核准登记通知书》或《营业执照》名称一致；“单位地址”应与房产证、租赁合同一致。
五、“大型建筑项目”：是指面积大于或等于3万平方米的项目。
六、本表册已包含建设项目卫生审查申请书、竣工验收申请书、卫生许可申请书的内容。
温馨提示一、申请歌舞厅、影剧院、游艺厅、音乐厅卫生许可项目的，应与环保部门环评报告所注明的场所使用功能相一致，并取得规划部门批准作为商业用途的批文或房屋用途注明为商业的房产证，以免造成不必要的法律纠纷和经济损失。
二、申请歌舞厅、影剧院、游艺厅卫生许可项目的，应同时取得文化经营许可证，以免造成不必要的法律纠纷和经济损失。
申请单位保证书本单位（本人）承诺填报内容及提供的申请资料均真实、可靠。
如有虚假，愿承担有关法律责任。
法定代表人/负责人或代办人签字按指模（申请单位盖章）：张三2016年X月X 日项目性质?新建□改建□扩建□其它_______________ 申请单位名称佛山市高明区ＸＸ理发店单位地址佛山市高明区荷城街道ＸＸ路ＸＸＸ号建筑面积（㎡）５０营业面积（㎡）５０法人代表张三法人代表联系电话法人代表身份证号码1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9卫生负责人李四卫生负责人联系电话办事人王五（主要指经办人员）办事人联系电话持有效健康合格证明人数1（按实际填写）总投资（万元）３（按实际填写）邮政编码５２８５００经济性质□国有、□集体、?个体、□私营、□有限责任公司、□股份制公司、□合资、□独资、□其他申请许可项目只能勾选一个主营项目住宿场所：□宾馆□旅店□招待所□酒店□度假村购物场所：□书店□商场□超市沐浴场所：□桑拿□浴室□足浴□温泉浴□SPA休闲中心□洗浴中心文化娱乐场所：□影剧院□游艺厅（室）□歌舞厅□音乐厅□棋牌室□卡拉OK公共交通等候场所：□候船室□候车（含地铁）室美容美发场所：□理发店□美容店（不含医疗美容）□美甲店理发店（不含烫染）文化交流场所：□展览馆□博物馆□美术馆□图书室体育场所：□游泳场□游泳馆□健身室兼营项目：无（如有，请填写并向工作人员说明。
公共场所卫生许可证申请表(新证)
附件1：编号：公共场所卫生许可证申请表（新证）名称地址电话邮编填表日期年月日甘肃省卫生健康委员会制申请人须知一、申请人须提供下列资料：（一）法定代表人或负责人身份证明；（二）公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图；（三）主要设备和设施的目录清单；（四）高风险公共场所还需提交结论为合格的事先指导文书。
二、经营者应在取得《卫生许可证》后两个月内提交以下材料：（一）有资质的第三方卫生技术服务机构出具的公共场所卫生检测或评价报告；（二）从业人员（包括临时工）的名单和相应的健康合格证明; （三）使用集中空调通风系统的，还应当提供集中空调通风系统卫生检测或评价报告;（四）卫生管理机构（或组织）及专（兼）职卫生管理人员配置情况；卫生管理制度（岗位卫生责任制、公共用品、用具清洗、消毒、保洁制度、从业人员健康体检和卫生知识培训制度等）。
申请人承诺本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。
如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果。
申请人（签章）:年月日公共场所经营单位基本情况法定代表人（负责人）（签章）:年月日公共场所经营单位卫生设施情况附页：填表说明一、填写申请书一律使用钢笔、水笔，填写的内容应完整、清晰、准确，涂改处应盖章或签名。
二、经济类型统一按《经济类型分类与代码》（GB/T12402－2000）填写，具体类型包括内资【国有全资、集体全资、股份合作、联营、有限责任（公司）、股份有限（公司）、私有、其他内资】、港澳台投资【内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、港澳台独资、港澳台投资股份有限（公司）、其他港澳台投资】、国外投资【中外合资、中外合作、外资、国外投资股份有限（公司）、其他国外投资】、其他。
河北省公共场所卫生许可证申请表
河北省公共场所卫生许可证申请表申请单位(签章)河北省卫生厅制填表须知1.签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律法规、卫生规范和标准，确知其享有的权利和应承担的义务。
2.申请单位在填写单位名称时，应使用工商部门依法核准的名称全称。
3.所附资料均应使用A4规格纸张打印，建议中文使用四号字,英文使用12号字，所有外文均应译为规范中文；4.申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格，不需申明的事项请注明“无”，不得空项，填写内容应完整、清楚、不得涂改。
河北省公共场所卫生许可证变更申请表申请单位地址邮政编码联系人联系电话传真卫生许可项目卫生许可证号需说明的有关问题提供变更项目相关资料和文件：（请在所提供材料前的□内打“√”）□1. 《卫生许可证》原件□2. 工商行政管理部门或有关部门出具的证明文件河北省卫生厅制单位名称：地址： 邮编： 联 系 人：电话：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题： 所附资料：（请在所提交的资料前打“√” ）□1.卫生许可证复核申请表□2.一年内的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的公共场所，还应当提供一年内集中空调通风系统卫生检测或者评价报告）□3.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料□4.原卫生许可证河北省卫生厅制单位名称：地址： 邮编： 联 系 人：电话：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题： 所附资料：（请在所提交的资料前打“√” ）□1. 卫生许可证延续申请表□2.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料□3.卫生许可证原件和营业执照复印件□4.一年内的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的，还应当提供一年内的集中空调通风系统卫生检测报告）。
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受理编号：冀卫受字（）第号
受理日期 : 年月日
受理日期：年月日
河北省公共场所
卫生许可证申请表
申请单位(签章)
河北省卫生厅制
填表须知
1.签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律法规、卫生规范和标准，确知其享有的权利和应承担的义务。
2.申请单位在填写单位名称时，应使用工商部门依法核准的名称全称。
3.所附资料均应使用A4规格纸张打印，建议中文使用四号字,英文使用12号字，所有外文均应译为规范中文；
4.申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格，不需申明的事项请注明“无”，不得空项，填写内容应完整、清楚、不得涂改。
河北省公共场所卫生许可证变更申请表
申请单位
地址邮政编码
联系人联系电话传真
卫生许可项目
卫生许可证号
需说明的有关问题
提供变更项目相关资料和文件：（请在所提供材料前的□内打“√”）
□1. 《卫生许可证》原件
□2. 工商行政管理部门或有关部门出具的证明文件
河北省卫生厅制
河北省公共场所卫生许可证复核申请表
单位名称：
地址：邮编：
联系人：电话：
卫生许可项目：
卫生许可证号：
需说明有关问题：
所附资料：（请在所提交的资料前打“√”）
□1.卫生许可证复核申请表
□2.一年内的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的公共场所，还应当提供一年内集中空调通风系统卫生检测或者评价报告）□3.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料
□4.原卫生许可证
河北省卫生厅制
河北省公共场所卫生许可证延续申请表
单位名称：
地址：邮编：
联系人：电话：
卫生许可项目：
卫生许可证号：
需说明有关问题：
所附资料：（请在所提交的资料前打“√”）
□1. 卫生许可证延续申请表
□2.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料
□3.卫生许可证原件和营业执照复印件
□4.一年内的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的，还应当提供一年内的集中空调通风系统卫生检测报告）
□5.与原提交卫生许可申请材料无变化的说明，或有变化内容的相关材料
申请单位保证书
本申请单位谨此确认，本申请表所填内容及所附资料均真实、合法，无虚假成份。
如有不实，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请单位：（签章）法定代表人：（签字）
年月日年月日。