申领生育津贴人员登记表(2016)
北京市申领生育津贴人员信息登记表
单位名称
单位负责人:
填报人:填表说明：
北京市申领生育津贴人员信息登记表
组织机构代码：
申领生育津贴次序号：填报日期: 年 月 日1. 在( )中划√进行选择；
7.军人配偶应填写身份号码。
5.女性生育时超过24周岁且为初育的属于晚育。
6.申领生育津贴次序号由经（代）办机构填写。
2. 在生育时采用产钳助产、胎吸、剖宫生育的,在生育类别中选难产；
3. 申领晚育奖励津贴的，应夫妻双方签字确认，并加盖所在单位的公章。
如果一方无单位，应在所在单位（盖章）处注明本人无单位；
4.产假非正常到期的，应填写具体日期。
2016温州市职工生育保险待遇申报表
□皮下埋植术
□绝育手术
□复通手术
单位发放产假工资的情况：已发放并按规定扣回重复部分□未发放□
需要附报材料（在已经提供证明的选项上标注）
□单位《社会保险登记证》
□生殖健康服务证原件及复印件
□出生医学证明原件及复印件
□产假证明（医疗证明书）、出院小结或费用清单
□病历、医疗费用收据
□身份证原件及复印件
经办人：
社保经办机构（盖章）年月日
备注：用人单位已按规定支付产假工资的，职工领取生育津贴后按照就高原则，重复部分由用人单位扣回。
□计划生育手术证明
□结婚证原件及复印件
□其他（请具体说明）
你单位申报的材料（复印件）已受理。请享受生育保险待遇的职工本人于______年______月______日携带此表到30号窗口领取待遇核定单；再凭本人身份证到缴费、待遇支付窗口领取生育保险待遇。（若委托他人领取，还须同时提供申领人出具的委托书和代领人的身份证。）取钱时间：每月1日—25日，上午9:00-11:30，下午14:00-16:30
单位编号
单位名称（盖章）
人员编号
身份证号码
职工姓名
家庭地址
生殖健康
服务证证号
流产、生育时间
产假天数
填报人
Байду номын сангаас填报时间
联系电话
生育类别：
计生手术类别：
□7个月生产≤孕期＜7个月早产
□孕期≥7个月终止妊娠
□4个月≤孕期＜7个月终止妊娠
□孕期＜4个月终止妊娠
□难产（助娩产）
□多胞胎
□剖宫产
□计划生育手术
□其他（请具体说明）
已发放并按规定扣回重复部分未发放需要附报材料在已经提供证明的选项上标注单位社会保险登记证生殖健康服务证原件及复印件出生医学证明原件及复印件产假证明医疗证明书出院小结或费用清单病历医疗费用收据身份证原件及复印件计划生育手术证明结婚证原件及复印件其他请具体说明你单位申报的材料复印件已受理
北京市申领生育津贴人员信息登记表表样
产假终止日期 申领晚育津贴 人员姓名 申领人开户账号 行号 男方签字
-----张三 ----------王四
110108198209030020 ----------张三
女方所在单位（盖章）
男方所在单位（盖章）
××××年××月××日 申请单位 联系电话 申请单位地址 单位负责人:
填表说明： 1、在（）中划√进行选择。 2、在生育时采用产钳助产、胎吸、剖宫生育的，在生育类别中选难产。
××××年 ××月 ××日 申请单位邮编 海淀区×路×号 100000
88210000
李小
填报人:薛香
填报日期:××××年××月××日
3、申领晚育奖励津贴的，应夫妻双方签字确认，并加盖所在单位的公章。如果一方无单位，应在所在单位（盖章）处注 明本人无单位。 4、产假非正常到期的，应填写具体日期。 5、女性生育时超过24周岁且为初育的属于晚育。 6、申领生育津贴次序号由经（代）办机构填写。 7、军人配偶应填写身份号码。
北京市申领生育津贴人员信息登记表
组织机构代码：12345678
申领人 公民身份号码 配偶证件类别 配偶证件号码 配偶出生日期 本次生育胎儿数 产假终止原因 是否为Байду номын сангаас育 申领晚育津贴人 公民身份号码 申领人开户姓名 申领人 开户银行名称 女方签字 (
单位名称（章）：
姓名 （
申领生育津贴次序号：
张三 （ 性别 ）护照 王四 终止妊娠前 的怀孕周数 按诊断证明填 写
110108198209030020 ( √ ）公民身份证 110108198208101010 1982.08.10 1 (
女
）港澳台证
配偶姓名
生育/引、流产 XX年X月X日 日期 生育类别
申领生育津贴人员信息登记表(电子版)
北京市申领生育津贴人员信息登记表
组织机构代码：
申领生育津贴次序号：
单位负责人: 填报人: 填报日期:年月日填表说明：
1.在()中划√进行选择；
2.在生育时采用产钳助产、胎吸、剖宫生育的,在生育类别中选难产；
3.申领晚育奖励津贴的，应夫妻双方签字确认，并加盖所在单位的公章。
如果一
方无单位，应在所在单位（盖章）处注明本人无单位；
4.产假非正常到期的，应填写具体日期。
5.女性生育时超过24周岁且为初育的属于晚育、
6.申领生育津贴次序号由经（代）办机构填写。
7.军人配偶应填写身份号码。
生育津贴表格格式
（1）医保手册
（2)生育证
（3）婴儿出生证
（4）独生子女父母光荣证
（5）夫妻双方身份证
（6）结婚证
（7）住院病案首页复印件（加盖医院章）
（8）诊断证明书
（9）住院费用明细发票
（10）男职工配偶无工作单位，无经济收入证明（由户口所在地村或：所需资料（一式一份）
单位填报人：
联系电话：
审核人：
审核时间：
此表可到下载
1、正常生育：(1)(2)(3)(4)(5);
2、终止妊娠:(1)(5)(6)(8)及妊娠B超单;
3、男职工配偶：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(10);
4、失业女职工：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(11)
上述资料中(1)(2)(3)(4)(5)(6)(11)需提供原件和复印件，(8)(9)(10)需提供原件。
生育津贴（一次性生育补助金）申领表
申领单位：（盖章）
单位医保 代 码
单位名称
单位月平均缴费工资
申领人姓名
申领人 身份证号码
参保时间
配偶姓名
配偶身份证 号 码
工作单位或户口所在地
分娩或终止妊娠类别
胎次或终止妊娠序次
分娩或终止妊娠时间
产假日期
年 月 日至 年 月 日
法定天数
相关材料审核
材 料 名 称
审核结果
北京市申领生育津贴人员信息登记表(填写样本)
附件2
申领单位组织机构代
申领单位名称
单位负责人:***填报人:***填表说明：填报日期: *年* 月* 日
北京市申领生育津贴人员信息登记表
1. 在( )中划√进行选
择；
2. 在分娩时采用产钳助
产、胎吸、剖宫分娩的,
在生育类别中选难产；
3.选择退休、死亡、其它产假终止原因的，应填写产假提前终止日期。
4.生育津贴次序号由社
保经(代)办机构经办人
员填写。
5.引流产或2016年1月1
日以后分娩的申领人员
填写此表，此日期前分
娩的人员，请填写原登
记表格。
6.此表不可用于同时以
引流产和分娩原因申领
生育津贴。
7.包含产前15天:按分娩
前实际休假天数填写，
未休假填写“0”，最多
不超过15天。
8.产假包含30天奖励假:
按分娩后实际休假天数
填写，未休假填写“0
”，最多不超过30天。
9.备注栏注明未说明的
其他情况。
10.此表一式二份，单位
、社保经（代）办机构
各一份。
盖章（选择哪项，在其
必须申领人手写签。
生育津贴(一次性生育补助金)申领表(空白模板)
生育津贴（一次性生育补助金）申领表
申领单位：（盖章）
单位医保 代 码
单位名称
单位月平均缴费工资
申领人姓名
申领人 身份证号码
参保时间
配偶姓名
配偶身份证 号 码
工作单位或户口所在地
分娩或终止妊娠类别
胎次或终止妊娠序次
分娩或终止妊娠时间
产假日期
年 月 日至 年 月 日
法定天数
相关材料审核
材 料 名 称
审核结果
3、男职工配偶：(1)(2)(3)(4)（6）(7)(8);
上述资料中(1)(2)(3)(4)需提供原件和复印件，(6)(7)(8)需提供原件。
单ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ填报人：
联系电话：
审核人：
审核时间：
备 注
（1）社会保障卡
（2)生育登记证
（3）婴儿出生证
（4）夫妻双方身份证
（5）结婚证
（6）住院病案首页复印件（加盖医院章）
（7）诊断证明书
（8）住院费用明细发票
注：所需资料（一式一份）
1、正常生育：(1)(2)(3)(4);
2、终止妊娠:(1)（4）(5)(7)及妊娠B超单(14周以上终止妊娠需提供生育登记证);
生育医疗保险-生育津贴(一次性生育补助金)申领表
生育津贴（一次性生育补助金）申领表
申报单位：（盖章）
单位医保代码 单位名称 申领人姓名
申 领 人
身份证号码
单位平均 缴费工资 元/月
配偶姓名 配偶身份证号码 申 领 人 医保代码 专管员姓名
专管员 身份证号码
专管员 联系电话
分娩或中止 妊娠时间 胎次或终止妊娠序次
是否难产
产假日期
年 月 日 至 年 月 日
法定产假 天数
相关材料审核
材料名称
审核结果
经办机构 经办人员审核签字
月 日
（1）准生证(原件和复印件)
（2）男、女双方身份证(原件和复印件或经审核后盖章的复印件)
（3）失业女职工，由失业保险经办机构出具的失业证(原件和复印件)
（4）婴儿出生证（含多胎）或婴儿死亡证(原件和复印件) 经办机构待遇复核签字 月 日
（5）终止妊娠的医学证明(原件或复印件)
（6）难产医学证明或住院医疗费用医保结算单(原件或复印件)
（7）医院出据的费用发票(原件)
备注
（8）单位停发工资证明(原件)
注：1、正常生育提供（1）、（2）、（4）、（8）项材料，有难产的加（6）项材料；
2、终止妊娠提供（1）、（2）、（5）、（8）项材料；
3、失业女职工填（1）、（2）、（3）、（4）、（7）项材料；
4、男职工填（1）、（2）、（4）、（7）项材料；
5、所有材料除身份证（复印件盖单位公章）外均提供原件和复印件； 6，所有复印件必须复印在一张A4(正反面)纸上，要求清晰，不得缩印。
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单位负责人:填报人:
填表说明：
1. 在( )中划√进行选择；
2. 在分娩时采用产钳助产、胎吸、剖宫分娩的,在生育类别中选难产；4.生育津贴次序号由社保经(代)办机构经办人员填写。
5.引流产或2016年1月1日以后分娩的申领人员填写此表，此日期前分娩的人员，请填写原登记表格。
6.此表不可用于同时以引流产和分娩原因申领生育津贴。
7.包含产前15天:按分娩前实际休假天数填写，未休假填写“0”，最多不超过15天。
8.产假包含30天奖励假:按分娩后实际休假天数填写，未休假填写“0”，最多不超过30天。
9.备注栏注明未说明的其他情况。
10.此表一式二份，单位、社保经（代）办机构各一份。
填报日期: 年 月 日
3.选择退休、死亡、其它产假终止原因的，应填写产假提前终止日期。
北京市申领生育津贴人员信息登记表。