养老机构老年人健康档案技术规范DB11∕T 1122-2020

目次前言 (II)1 范围 (1)2 规范性引用文件 (1)3 术语和定义 (1)4 基本要求 (1)5 内容与记录要求 (1)6 归档管理 (3)附录A （规范性）档案首页 (4)附录B （规范性）疾病诊断记录 (5)附录C （规范性）入住记录 (6)附录D （资料性）健康评估记录 (8)附录E （规范性）日常健康记录 (9)附录F （规范性）知情同意书 (10)附录G （资料性）健康体检记录 (11)附录H （规范性）退住记录 (13)附录I （规范性）档案封面样式 (14)参考文献 (15)养老机构老年人健康档案技术规范1 范围本文件规定了养老机构老年人健康档案的基本要求、内容与记录要求、归档管理。

本文件适用于养老机构老年人健康档案的建立和管理。

2 规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。

3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。

健康档案 health record对入住养老机构的老年人在养老、护理、医疗、康复等活动过程中形成的文字、符号、图表及影像等不同形式的历史记录。

4 基本要求4.1 养老机构应建立健康档案管理制度。

4.2 养老机构应保护老年人隐私，不应向无关人员泄露健康档案信息。

4.3 健康档案按照记录形式不同，可分为纸质健康档案和电子健康档案。

4.4 健康档案内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范。

4.5 健康档案书写应使用签字笔，过程中出现错字时应用双线划在错字上，应保留原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。

4.6 健康档案书写日期和时间应使用阿拉伯数字，时间采用 24 小时制记录。

4.7 养老机构宜建立档案信息管理系统，同步收集整理、归档、保管健康档案，录入系统的电子档案可打印备查。

4.8 健康档案中需签字的部分应由内容填写人亲笔签名。

4.9 养老机构应定期对健康档案进行自查，发现问题及时整改。

4.10 养老机构健康档案建档率应达到100%。

5 内容与记录要求5.1 档案内容健康档案包括档案首页、入住健康记录、健康评估记录、日常健康记录、知情同意书、辅助检查报告、健康体检记录、退住记录等。

5.2 档案首页5.2.1 档案首页内容应包括养老机构名称、入住编号、老年人的基本情况等相关事宜，应按照附录A 填写。

5.2.2 档案首页的基本信息部分应在老年人办理入住当天填写，老年人退住归档前应完成全部内容的填写。

5.3 入住健康记录DB11/T 1122—20205.3.1 入住健康记录包括疾病诊断记录和入住记录。

5.3.2 疾病诊断记录内容应包括姓名、入住编号、疾病初诊或确诊日期、疾病诊断、疾病转归等，应按照附录B填写。

5.3.3 入住记录内容应包括病史摘要，饮食、排泄、活动及睡眠情况，体格检查，检查报告及诊断等，应按照附录C填写。

5.3.4 养老机构应于老年人入住后 24 小时内完成入住健康记录的填写。

5.3.5 养老机构应在疾病诊断记录中对老年人新发生的疾病及时补充填写并书写诊断日期。

5.4 健康评估记录5.4.1 健康评估记录的内容包括服务安全风险评估、综合能力评估、健康综合评估等，健康评估记录见附录D。

5.4.2 养老机构应对老年人健康评估的资料进行归集，在入住评估、例行评估、即时评估完成后，及时完成评估记录。

5.5 日常健康记录5.5.1 日常健康记录内容应包括姓名、记录时间、一般健康状况、生活习惯、疾病情况、检查结果、用药情况、心理状况、慢性病管理、健康问题、康复问题、管理计划、转诊情况、会诊意见、紧急救治情况、治疗效果、转院、离开机构时情况及向老年人、代理人告知的重要事项等，应按照附录E填写。

5.5.2 养老机构应于老年人入住8小时内完成第一次日常健康记录。

5.5.3 对于身心健康、病情平稳的老年人，应每三个月至少书写一次日常健康记录，对于身心不适或出现病情变化的老年人，应及时书写日常健康记录。

5.5.4 书写日常健康记录时应首先标明记录时间，记录时间应具体到分钟，另起一行记录具体内容。

5.6 知情同意书5.6.1 知情同意书的内容应包括老年人姓名、性别、入住日期、入住编号、告知内容、主要诊断、目前情况、可能出现的情况、代理人意见、入住老年人签名、代理人签名等，应按照附录F填写。

5.6.2 当老年人健康状况发生变化、实施保护性医疗措施、养老机构开展需取得书面同意的医疗保健活动时，应告知老年人、代理人并签署知情同意书。

5.7 辅助检查报告5.7.1 辅助检查报告内容应包括姓名、年龄、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

5.7.2 养老机构应收集老年人入住养老机构期间所做的各项检验、检查的结果。

5.8 健康体检记录5.8.1 健康体检记录包括体检日期、症状、病史、生活方式、一般状况、脏器功能、检查报告、疾病用药史、健康评价、健康指导等，健康体检记录见附录G。

5.8.2 检查报告项目可包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质、心电图、胸部透视或胸片、骨密度、腹部（肝胆脾胰双肾）超声、感染四项（乙肝两对半、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒抗体等）检查报告。

5.8.3 养老机构应收集新入住老年人入住前三个月内的检查报告。

5.8.4 对于新入住的老年人，应在入住当日完成健康体检记录，对已入住的老年人每年至少记录一次健康体检记录。

5.8.5 健康体检记录可依据或使用医疗机构出具的身体健康检查记录、疾病检查记录、体检报告等。

5.9 退住记录DB11/T 1122—20205.9.1 退住记录应包括姓名、入住编号、入住日期、退住日期、入住和退住时的主要诊断、退住方式等，应按照附录 H填写。

5.9.2 养老机构应于老年人退住后 24 小时内完成退住记录。

6 归档管理6.1 建档编目6.1.1 入住编号应是养老机构为老年人健康档案设置的唯一性编码，同一老年人在同一养老机构多次入住应使用同一入住编号。

6.1.2 健康档案运行期间应按以下顺序排列：入住健康记录、日常健康记录、知情同意书、检查报告单、健康体检记录、健康评估记录、档案首页及其他相关记录。

6.1.3 老年人退住后5个工作日内，应对健康档案按照一人一档的方法进行整理，对档案材料应逐页编制页码，可统一装入厚度适宜的档案盒，送交档案管理人员，并在交接单上签字。

档案封面应按照附录I样式制作。

6.1.4 归档的健康档案应按以下顺序装订保存：档案封面、档案首页、入住健康记录、日常健康记录、退住记录、知情同意书、检查报告单、健康体检记录、健康评估记录、其他相关记录。

6.1.5 健康档案检查核对合格后，应及时装订、归档。

6.1.6 目录编制应按入住编号顺序，并依序入库入柜保管。

6.2 入库保管6.2.1 健康档案应定点集中存放，并指定专人负责保管。

6.2.2 需借出健康档案时，应指定专人负责携带或保管。

6.2.3 档案保管时间应自老年人最后一次退住之日起不少于 30 年。

DB11/T 1122—2020附录 A（规范性）档案首页档案首页见表A.1。

表A.1 档案首页第次入住养老机构名称入住编号：姓名 ______ 性别：1.男2.女（出生日期 __年__月__日年龄___ 国籍___出生地 ____省（区、市）____市____区籍贯 ____省（区、市）____市民族____身份证号 ____________婚姻状况：1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离异 5.其他子女状况：1.无子女 2.有子女□：现住址 _______省（区、市）______市_____区_______ 电话_______邮编______户口地址 _______省（区、市）______市_____区_______ 邮编______原工作单位 ________________________ 职业________________________代理人姓名 _______ 与老人关系_______ 联系电话_________ 单位______________付费方式：1.城镇职工基本医疗保险 2.城乡居民基本医疗保险 3.贫困救助 4.商业医疗保险 5.全公费 6.全自费7.其他社会保险 8.其他入住时间____年____月____日____时退住时间____年____月____日____时实住_____天入住诊断退住诊断药物过敏：1.无 2.有，过敏药物_______AB0血型：1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh 血型：1.阴 2.阳 3.不详 4.未查退住方式：1.回家2.转往其他养老机构，拟接受机构名称：3.转入医疗机构，机构名称：4.死亡5.其他：签字：DB11/T 1122—2020附录 B（规范性）疾病诊断记录疾病诊断记录见表B.1。

表B.1 疾病诊断记录姓名第（）页入住编号：诊断日期诊断名称转归工作人员签字治愈好转未愈其他DB11/T 1122—2020附录 C（规范性）入住记录入住记录见表C.1。

表C.1 入住记录入住编号：姓名:________性别：男□女□出生年月日:_________民族:_____文化程度：________入住建档日期：________入住方式：步行□轮椅□其他：拐杖□、助行器□、假肢□、____________________________________________费用支出方式：医疗保险□公费□新农村合作□自费□大病统筹□商业保险□其他__________________平时就医情况：医院门诊_________________ 医院住院__________________社区医院____________________病史摘要：饮食嗜好有□无□其他：____________________ 食欲：正常□减低□不思饮食□其他________________排泄情况小便：正常□尿频□失禁□排尿困难□尿潴留□人工造瘘□留置尿管□其他____________________ 大便：正常□便秘□腹泻□失禁□肠道造瘘□便血□其他____________________________________活动能力自理能力：1.表示自理 2.表示部分自理 3.表示完全依赖进食□穿衣□沐浴□如厕□室外活动□床上活动□睡眠情况睡眠：_______小时/天，入睡：正常□不稳定□失眠□早醒□需服用药物□服用助眠药物情况：外伤史：有□无□：手术史：有□无□：传染性疾病史：有□无□：输血史：有□无□：过敏史：有□无□：体格检查意识清醒□嗜睡□恍惚□昏睡□昏迷□沟通正常□含糊不清□肢体语言□不能表达□精神正常□焦虑□恐惧□躁动□淡漠□悲伤□疾病认知完全□部分□不认知□未告知□生命体征T ℃ P 次/分 R 次/分口唇正常□紫绀□苍白□皲裂□其他：BP / mmHg 口腔完整□糜烂□溃疡□出血□其他：皮肤情况正常□苍白□潮红□皮疹□抓痕□渗出□眼部情况清晰□失明□老花□近视□其他：糜烂□瘀点□瘀斑□出血点□水疱□瞳孔对称□等大□正圆□对光反射存在□皮肤划痕症□静脉曲张□部位：其他：完整□瘢痕□造瘘□部位：听力正常□下降□失聪□助听器□其他：温暖□湿冷□其他：鼻部正常□畸形□破溃□分泌物□其他：浅表淋巴未触及□肿大□压痛□移动差□破溃□心脏情况心率次/分心音：有力□减弱□增强□胸廓正常□桶状□扁平□畸形□心律：其他：呼吸音清晰□粗糙□干湿性啰音□摩擦音□杂音：有□无□不对称□异常呼吸音部位：杂音部位及性质：腹部情况平软□隆起□舟状□压痛反跳痛□包块□部位：上腹左中右中腹左中右下腹左中右鼓音□肠鸣音：正常□活跃□减少□消失□肝脏情况未及肿大□其他局限性浊实音□移动性浊音：有□无□脾脏情况未及肿大□其他四肢脊柱正常□异常□水肿□静脉曲张□缺如□异常描述：________________________________________ 生理反射存在□减弱□亢奋□消失□ 1.角膜反射2.二三头肌腱反射3.腹壁反射4.跟腱反射5.跟腱反射神经系统病理反射：无□左右巴氏征□左右戈登氏征□左右奥本海姆征□左右查氏征□左右霍氏征□脑膜刺激征：颈强直□克尼格氏征□布鲁氏征□DB11/T 1122—2020表 C.1（续）主要异常结果记录：检查报告：（已做检查打√）血常规□尿常规□便常规□生化全项□腹部超声□胸片检查□心电图□感染筛查：（已做筛查打√）乙肝两对半□※HBV-DNA□※：仅此项为非必要丙肝抗体□梅毒抗体□艾滋病抗体□疾病诊断：1234签字：____________日期：年月日时DB11/T 1122—2020附录 D（资料性）健康评估记录健康评估记录见表D.1。