房颤复律及控制心室率
心房颤动治疗选择
AFFIRM试验结论（一）
对于老年患者或合并脑卒中危险因素的 房颤患者，在控制死亡率方面二者同样 有效； 而死亡率与住院治疗次数（经济学角度 考虑）的差异提示心室率控制可能优于 节律控制。
AFFIRM试验结论（二）
再次强调：不论房颤转复与否，均应继 续标准强度的抗凝治疗以降低脑卒中发 生的风险。
心房颤动的治疗选择
控制心室率？ 转复并维持窦性心律？
房颤的危险
1. 心悸和气促等临床症状，使生活质量下
降。 2. 若产生心房附壁血栓，可引起缺血性脑 卒中，从而增加病死率。 3. 一些针对房颤的抗心律失常药产生副作 用，对患者造成或诱因进行治疗 2. 恢复并维持窦性心律 3. 控制房颤心室率 4. 抗凝预防动脉血栓栓塞
说明
鉴于上述各自的优点和不足，学者们主 张一方面要根据房颤病因及发作特征选 择治疗方案，另一方面应参照临床试验 结果。
几个近期重要的关于 房颤治疗的多中心临床试验
1. 德国PIAF试验
2. 荷兰RACE试验
3. 德国STAF试验 4. 意大利PAFⅡ试验 5. 北美AFFIRM试验
特别要介绍一下 北美的AFFIRM试验
1. 血流动力学平稳，临床症状不明显。 2. 持续时间较久的慢性房颤或心房明显扩
大或基础病因未解除者。
建 议（二）
对于持续性房颤伴有快速心室率，尤其 是合并显性预激综合症的患者，血流动 力学不稳定或伴有明显心悸、气促症状 时，可试行转复并维持窦律治疗（应用 心律平、索他洛尔、胺碘酮等）。
建议（三）
目前最重要的关于房颤治疗的大规模多 中心临床试验 由NIH组织，美国、加拿大213个医学中 心参加。
AFFIRM试验
采用死亡、脑卒中作 为主要终点事件 采用随机对照临床研 究 共入选4,060例患者， 平均随访3.5年
房颤复律原则和时机、维持窦性心律和节律控制药物规范及特殊人群房颤处理事项
房颤复律原则和时机、维持窦性心律和节律控制药物规范及特殊人群房颤处理事项节律控制是心房颤动综合管理的重要部分，能有效降低房颤负荷、减轻患者症状，在早期房颤中有改善预后的证据。
抗心律失常药物是节律控制策略的一线推荐。
房颤患者转复窦性心律1、房颤复律原则及时机血流动力学不稳定者（有意识障碍、休克、低血压、合并心衰、急性冠状动脉综合征或预激综合征等）首选电复律；血流动力学稳定者可先尝试药物复律。
血流动力学稳定但药物转复无效或仍有不可耐受症状的患者，推荐电复律。
大多数阵发性房颤急性发作可在1-2 d内自行转复，房颤持续时间越长，转复成功率越低且血栓形成的风险越大。
复律时机应根据患者症状的严重程度、是否已服抗凝剂、房颤持续时间、既往栓塞病史及CHA2DS2-VASc评分等决定2、房颤复律中AADs的选择可用于房颤复律的AADs有Ⅰc类和Ⅲ类。
射血分数下降的心衰只能选择胺碘酮；对于有瓣膜病、冠状动脉疾病、射血分数保留的心衰或射血分数轻度降低的心衰及左心室肥厚房颤患者应用决奈达隆复律；对于无器质性心脏病的房颤患者应用氟卡尼、伊布利特、普罗帕酮及维纳卡兰复律。
3、“口袋药”复律对于有症状的阵发性房颤患者，症状发作不频繁，并已在医院通过监测确认药物的安全性和有效性，患者可在家中自行服用单剂量Ⅰc类AADs转复窦性心律，此类方案称为“口袋药”复律策略。
➤适应证：房颤发作≥2 h，频率<1次/月；房颤发作期间无晕厥、严重胸痛或呼吸困难等严重症状。
➤禁忌证：严重的结构性心脏病，如左室射血分数（LVEF）<50%，缺血性心脏病或严重的左室肥厚；异常的心电传导；收缩压<100 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。
➤用法用量：顿服，氟卡尼200-300 mg或普罗帕酮450-600 mg。
部分患者可能发生心动过速，提前30min口服β受体阻断剂。
➤出现的不良反应：严重心动过缓、低血压、传导阻滞。
阵发性房颤心律转复与单纯控制心室率对患者焦虑的影响
Ｚ ＨＡＮ ＧＡｎ ／ ｉｅｅＪ ｕｎ ｌｏ ａ ｄｏ ａｃ ｌｒＲｅ ａ ｉ ｔｔｏ ｄｃｎ ，２ ０ ／ Ｃｈｎ ｓ ｏ ｒ ａ ｆＣ ｒ ｉｖｓｕａ ｈ ｂｌａｉｎＭｅ ｉｉｅ ０ ７，１ （ ） ７ ｉ ６ ６ ：５ ０
Ａ ｓ ａ ｔ ｂ ｃｉ ：Ｔｏｓｕ ｙｔ ｅ ｎ ｌｅ ｃ ｏ ａｄｏ ｅｓ ｎａ ｄ ｈ ａ ｔ ａｅｃ ｎｒ ｌ ｎ ａ ｘｅｙｉ ｐ ｔ ｎ ｓ ｉ ａｏ ｙ — ｂｔ ｃ：Ｏ ｊ ｔ ｅ ｒ ｅ ｖ ｔｄ ｆ ｎ ｅ ｆ ｒ ｉ ｒｉ ｎ ｅ ｒ ｒｔ ｔｏ ｏ ｎ ｉ ａｉ ｔ ｗ ｔ ｐ ｒｘ ｓ ｈ ｉ ｕ ｃ ｖ ｏ ｏ ｔ ｎ ｅ ｈ
药 的应用 。Ｐ Ｄ的动 物模 型 中发 现脑 内去 甲 肾上腺 Ｓ 素 （ ）和 ５ ＨＴ减 少 ，提 示 这是 其 发病 的病理 ＮＥ 一
机 制 。 ］
治疗 ，在医生 的指 导下 进 行 功能 锻炼 ，加速 了神 经 功能 的康复 。及 早发 现脑卒 中后抑郁 ，并及 时治疗 ， 有利 于患者康 复 。
［ ］ 杨 菊贤 ，吴 士 尧 ，严 毓 勤 ， 等． 心 血 管 疾 病 的 心 理 障 碍 以 及 ６ Ｄ ａ ｓ 的 应 用 ［］ 心 血 管 康 复 医 学 杂 志 ，１ ９ ． ７ （ ） ２ ｅｎｉ ｔ Ｊ． ９８ １： ６
—
２７ ．
（ 稿 日期 ：２ ０ 一 Ｏ — １ ） 收 ｏ７ ３ ４
阵发性房颤心律转复与单纯控制心室率对患者焦虑的影响
毛 莉 ， 张 安
摘 要 ：目的 ：比较 阵 发 性 心 房 颤 动 （ Ａ ） 患者 转 律 并 维 持窦 律 和 控制 心 室 率 治 疗 对 患 者 焦 虑 状 态 的影 响 。方 法 ： Ｐ Ｆ
最新 房颤患者心室率控制目标与方法
房颤患者心室率控制目标与方法心房颤动是临床上最常见的心律失常，近年国内外流行病学资料显示普通人群中房颤的患病率约为0.4％～1.0％，估计我国现有约1000万房颤患者，其中1/3为阵发性房颤，2/3为持续或永久性房颤。
房颤不仅降低了患者的生活质量，还可引起脑和肢体重要脏器栓塞，诱发或恶化心力衰竭，增加死亡率。
房颤治疗的关键就在于减少脑栓塞及死亡的发生率，提高患者的生活质量。
现有的资料并不能直接证实心率控制可减少脑栓塞及死亡的发生率，仅是推测房颤室率的控制，可减少或延缓心衰发生的可能性及严重程度，从而降低脑栓塞及死亡发生的概率，缺少大规模临床实验的证实。
目前对房颤治疗的评价多来源于血流动力学的改善，减少心功能的恶化，增加心输出量及患者的主观症状。
而房颤患者室率的控制对改善症状、提高生活质量以及减少心衰发生率等方面确实有良好的效果【1】。
对房颤患者室率的控制，目前主要存在两种治疗方式，即节律控制或是心率控制。
虽然在理论上，维持窦性心律的临床益处大于控制心室率，但是多项临床研究均没有证实节律控制患者在病死率、住院率、脑卒中等方面优于室率控制【2, 3】。
其原因一方面可能是抗心律失常药物的不良反应降低了窦性节律维持带来的益处；另一方面，在各研究中，节律控制未能完全实现窦律的维持。
本文主要讨论有关室律控制的目标及方法。
1房颤心室率控制的目标所谓心室率控制，就是允许房颤存在的同时将心室率控制在一定范围内。
心房颤动时心室率的快慢与房室结不应期、交感和副交感神经张力及其本身的传导特性有关。
任何能有效延长房室结不应期的药物或是干预房室节传导的措施都可能用于室率的控制。
根据2022年AHA/ACC/ESC以及NICE指南，建议静息时室率控制在60～80次/min，中度运动时控制在90～115次/min【4】。
但事实上，这个数据很大程度上是对房颤患者短期血流动力学改善的观察上得出的，并没有一个很严格的方法来评价这个数值的可靠性。
房颤最好治疗方法
房颤最好治疗方法:药物治疗方法，药物能恢复或者在一定程度维持心律，且控制并发症得发生。
常用的药物有β受体阻滞剂、洋地黄以及胺碘酮等。
药物治疗的好处是可以控制心室率，并且保证心脏的基本功能，同时降低心房颤动引起的心功能紊乱。
非药物治疗的方法有电复律或者导管消融治疗、以及抗凝治疗等。
抗凝治疗一定要有专业医生来指导，抗凝过度会引发出血，抗凝强度不够就没有疗效，所以千万要谨慎。
一般情况下非药物治疗的创伤比较大，一旦治疗失败，就需要立即使用药物来治疗。
但是无论选择何种方法来治疗心房颤动，其治疗原则都是要恢复窦性心律，这样才能达到应有的治疗效果，所以所有房颤的患者都必须恢复正常心率。
对于那些不可能将心律恢复到正常水平的患者，可以先通过药物把心率降下来，然后继续使用抗凝药物，以防止脑卒中或者血栓形成的发生。
所以，不难看出房颤这种类型的心律不齐对于很多人来说都是比较严重的情况，所以遇到这种情况一定要到附近的大医院进行稳定治疗，防止出现更严重的疾病。
患有房颤这种病的患者通常都是心律过快，相比起正常人来说要快很多，房颤的发病原因也有很多，通常情况下都是与心脏疾病有关，但同时也与压力过大有关系，而上述文章中所介绍的治疗房颤的方法都是经过实践而得来的。
1、药物治疗目前药物治疗依然是治疗房颤的重要方法，药物能恢复和维持窦性心律，控制心室率以及预防血栓栓塞并发症。
转复窦性心律正常节律药物：对于新发房颤因其在48小时内的自行复窦的比例很高24小时内约60%，可先观察，也可采用普罗帕酮或氟卡胺顿服的方法。
房颤已经持续大于48小时而小于7天者，能用静脉药物转律的有氟卡胺、多非利特、普罗帕酮、伊布利特和胺碘酮等，成功率可达50%。
房颤发作持续时间超过一周持续性房颤药物转律的效果大大降低，常用和证实有效的药物有胺碘酮、伊布利特、多非利特等。
控制心室率频率控制的药物：控制心室率可以保证心脏基本功能，尽可能降低房颤引起的心脏功能紊乱。
常用药物包括：1β受体阻滞剂:最有效、最常用和常常单独应用的药物;2钙通道拮抗剂：如维拉帕米和地尔硫卓也可有效用于房颤时的心室率控制，尤其对于运动状态下的心室率的控制优于地高辛，和地高辛合用的效果也优于单独使用。
房颤的治疗原则
心房颤动是临床上常见的心律失常之一，其发生率随年龄增长而增高，成人心房颤动发生率为0.3〜0.4% , 60岁以上发生率为2.0〜4.0% , 75岁以上发病率高达8.0〜11.0% 心房颤动可导致心排血量下降、心衰、血栓栓塞等严重合并症，因此面对大量的房颤病人，如何治疗并避免合并症成为治疗的关键。
颤均由心房内多源性折返所致，即心房内存在3〜6个以上颤动即不再维持，而且房颤发生的直接原因90%是因房性早搏的出现，所以治疗的重点应在于预防房早的出现和打断心房内折返。
纵观多年来治疗房颤的传统方法和近年来治疗房颤的新进展，其原则及方法不外乎以下几个方面：■控制心室率在合理范围达90〜115次/分为宜。
根据病情不同治疗也不相同。
1、心室率快伴严重低血压或肺水肿的房颤病人，急用同步直流电转复，具体方法见后。
脉给药，常用毛地黄类、B受体阻滞剂、钙离子拮抗剂。
女口：西地兰0.4 〜0.8mg静推，美托洛尔 5 〜15mg静推（心功能不全者慎用），硫氮酮10mg静推（对毛地黄类难以控制的肺部疾患、交感神经兴奋、发热等状态时的房颤心室率有较好的效果）。
480mg , qd，或氨酰心安25〜100mg , qd（降低活动后心室率）或地高辛0.1〜0.25mg , qd（降低休息时心室率）。
4.对药物治疗后仍有症状性的心室率快的房颤病人采用介入治疗。
■、恢复窦性心律：1、同步直流电转复：对于经过治疗或未经治疗心室率控制良好者以及无症状或症状轻微者不必考虑；对于恶性肿瘤、麻醉高危者、伴有严重器官功能障碍者、房颤持续数年者、左房内径大于60mm者不予考虑。
首次电转复能量为200焦，若不成功，可增加至360焦，可连续电击3次。
应在心电监护和有良好抢救设备的条件下进行复律，复律前应空腹6小时，同时给予抗凝治疗（具体方法见后）。
转复率在90%左右。
但是它的使用有时受到限制，如患者认为有2、药物转复：首先la类抗心律失常药物奎尼丁，因为是传统药物，使用上有许多经验，一般病例选择好后给药3天，从中午12点给药，第一天0.2g/次，第二天0.3g/次，第三天0.4g/次，间隔2小时给药一次，每天共5次，转为窦性心律后随时停药，第三天服药后仍未转复，停止给药。
房颤控制心室率及转复窦性心律
房颤控制心室率与转复窦性心律首都医科大学附属北京朝阳医院汪爱虎写在课前的话心房颤动是临床上最常见的心律失常，发病率随着年龄的增加而增高，它是引起脑卒中的主要原因之一，备受患者及医护人员瞩目。
本课件详细阐述了心房颤动的特点、流行病学、病因、临床表现及各种治疗方法，尤其重点介绍了控制心室率及转复窦性心律的治疗，为减少房颤的不良预后提供了有力帮助。
一、心房颤动的特点心房颤动是临床上最常见的需药物与非药物治疗的心律失常，并非是一种良性心律失常；慢性房颤多发生于器质性心脏病患者，少数患者无心脏病证据；发生率随年龄增加而增高；它是缺血性脑卒中的主要原因之一；快速心室率未能控制者，可发生心动过速性心肌病。
二、心房颤动的流行病学心房颤动的累积发生率男性为 2.2%、女性为1.7 %，70%左右的房颤发生在器质性心脏病患者，大约30%的房颤无任何可寻的病因。
病死的最主要原因是缺血性脑卒中，其发生率随年龄增加明显升高。
三、心房颤动的病因心房颤动可与一些心血管疾病有关，如风心病、高血压、心肌病、冠心病、肺心病、先心病、心脏外科手术等；也可与一些急性原因有关：如饮酒过量、急性心肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎、肺部疾患、胸腔手术以及甲状腺功能亢进等；可与一些心律失常伴存，包括房室折返、房室交界区折返性心动过速或房性心动过速。
若上述原因消失或被治愈，房颤可能不再发作。
四、心房颤动的病理生理和电生理机制有关心房颤动的电生理机制学说有异位局灶自律性增强学说（Scherf等，1953）、多个子波折返激动学说（Moe等，1959），也可能与触发因素如房早、房扑、房速、AVNRT AVRT交感或迷走神经功能亢进等有关，或与组织与电学基质相关。
心房颤动的病理组织学有三种情况：心房扩张和不均匀分布的纤维化（窦房结），见于器质性心脏病；非特异的散在纤维化，继发于全身性疾病；心房肌细胞离子通道的功能异常或未识别的非病理性结构异常，发生于健康人的阵发性房颤（孤立性房颤）。
关于房颤控制心室率及复律的英文文献一篇
(200mg/day). In case of recurrent atrial fibrillation,therapy was left to the treating physician. All patients wereanticoagulated throughout the entire study period(international normalised ratio of 2·0–3·0). The trial wasdone at 21 investigational sites throughout Germany. Thestudy protocol was approved by the local ethicscommittees of participating centres. All patients gavewritten informed consent before randomisation. Eligibility criteriaPatients aged 18 to 75 years presenting with symptomaticpersistent atrial fibrillation of between 7 days and 360days duration were eligible. The following exclusioncriteria were applied: congestive heart failure, New YorkHeart Association (NYHA) class IV; unstable anginapectoris; acute myocardial infarction within 30 days; atrialfibrillation with an average rate of fewer than 50 beats perminute (BPM); known sick-sinus syndrome; atrialfibrillation in the setting of Wolff-Parkinson-Whitesyndrome; coronary artery bypass graft surgery or valvereplacement within the past 3 months; echocardiographicdocumentation of intracardiac thrombus formation;central or peripheral embolisation within the past3months; hypertrophic cardiomyopathy; amiodaronetherapy within the past 6months; acute thyroiddysfunction; pacemaker therapy; contraindications forsystemic anticoagulation therapy; pregnancy.Follow-upAll randomised patients were followed for 12 months withregular visits scheduled for 3 weeks, and 3, 6, and12months after randomisation. Patients were advised tocall at any time if they experienced new symptoms.Study proceduresAt baseline and at follow-up visits, patients underwentone-dimensional and two-dimensional echocardiography,resting electrocardiographic documentation, 24 h Holtermonitoring, and a 6 min walk test. In addition, quality oflife was assessed by the Medical Outcomes Study short-form health survey (SF-36) questionnaire at baseline andafter 12 months.10The SF-36 is a standardised generichealth-survey instrument that has been carefully validatedand has been extensively used in arrhythmia-relatedstudies.11–13Study endpointsSince atrial fibrillation is not necessarily an arryhthmiawith prognostic implications, we used as the main studyoutcome improvement in atrial-fibrillation-relatedsymptoms. Specifically, this endpoint was assessed duringeach follow-up visit by the changes compared withbaseline in the three most frequently reportedsymptoms—palpitations, dyspnoea, and dizziness.14–18Symptomatic improvement was defined (in hierarchicalorder) as either an elimination of palpitations (if present atbaseline), or a reduction in the frequency of episodes ofdyspnoea (if palpitations were not eliminated), or areduction in the frequency of dizzy spells (if palpitationswere not eliminated and dyspnoea was unchanged). Incases where no palpitations were present at baseline,symptomatic improvement was defined as continuedabsence of palpitations and an improvement in dyspnoeaor dizziness, as described above. These symptoms werecarefully assessed by interviews in every patient. We didnot use a specifically designed scoring system whenassessing these symptoms. Another common atrial-fibrillation-related symptom is “easy fatigability”.In group A, 30 (24%) out of 125 patients were admitted to hospital at least once compared with 87 (69%) out of 127 group-B patients (p=0·001). The most frequent cause for hospital admission in group B was admission for electrical cardioversion (67% of all hospital admissions) or for amiodarone-associated unwanted effects (27%). In group A, most admissions were due to unwanted drug-related side-effects (68%).Quality of lifeIn both treatment groups, measures of quality of life were significantly lower at baseline compared with the US norm obtained in individuals with sinus rhythm (table 2).11At the end of the observation period, most measures had improved but there were no significant differences between the two treatment strategies.Tolerance and safety of study medicationsAt least one drug-related side-effect was seen in 58 (47%) out of 125 group-A patients compared with 80 (64%) out of 127 group-B patients (p=0·011). The most frequently encountered diltiazem-associated side-effect was the occurrence of peripheral oedema (17 patients). The most frequently encountered amiodarone-related side-effects were corneal dispositions (ten patients), thyroid problems (seven patients), and photosensitivity (seven patients). In group A, treatment was prematurely stopped due to side-effects in 17 (14%) patients compared with 31 (25%) patients in group B (p=0·036).DiscussionPIAF is the first randomised multicentre trial to compare two different therapeutic strategies, rate versus rhythm control, in patients with symptomatic atrial fibrillation. The results indicate that neither of the two therapeutic strategies is superior in terms of improvement in atrial-fibrillation-related symptoms. The results may have important implications for the care of individual patients who are treated mainly for symptomatic reasons in most cases.For many years, rhythm control has been regarded as the preferred therapy of many physicians for atrial fibrillation. The proposed advantages are that it avoids the necessity of anticoagulation therapy, produces symptomatic relief, and may improve survival.3,8In PIAF, amiodarone pharmacologically restored sinus rhythm in 23% of patients, the remaining majority undergoing at least one direct current cardioversion. Our study confirms previous uncontrolled studies indicating modest converting efficacy of amiodarone and a delay in effect. The PIAF trial shows that 56% of patients who were successfully cardioverted and could be maintained in sinus rhythm on continued low-dose amiodarone treatment over the observation period. This percentage was smaller than expected. When PIAF was designed it was estimated the maintenance rate would be about 70%. The Canadian Trial of Atrial Fibrillation (CTAF) found a maintenance rate of 69% in its amiodarone treatment arm.21The reasons for the lower efficacy rate observed in PIAF are not entirely clear. However, amiodarone was discontinued in 25% of patients due to presumed side-effects. This finding suggests that physicians may be more likely to stop amiodarone when given for a presumably less severe arrhythmia such as atrial fibrillation, even if there is only a vague suspicion of drug-induced side-effects. When amiodarone is given for serious ventricular tachyarrhythmias, the discontinuation rate is lower asobserved in the Antiarrhythmics Versus ImplantableStudy Hamburg (CASH).23There was no report of apotential amiodarone-associated proarrhythmic effect inPIAF, which confirms previous uncontrolled andcontrolled observations.24PIAF patients randomised to rhythm control had abetter exercise tolerance compared with patients whounderwent rate control. This finding may be due toimprovement in haemodynamics after restoration of sinusrhythm as shown previously.25,26However, this improvedexercise tolerance did not translate to an overall improvedquality of life when both treatment groups werecompared. The latter finding is in agreement withpreliminary data from a trial assessing quality-of-lifechanges associated with various treatments of atrialfibrillation.13Rate control has the advantage that antiarrhythmic drugtherapy, and hence its potential side-effects, can beavoided. Furthermore, whereas antiarrhythmic drugtreatment is often initiated in hospital,27this is notmandatory when the aim is only rate control. However,this treatment strategy implies the necessity of permanentanticoagulation.In PIAF, symptomatic improvement was similar inpatients randomised to rate control. This finding re-emphasises the point that careful control of the ventricularrate in atrial fibrillation can result in a substantial benefitfor the patient.8Most of our patients were on digoxintherapy at baseline, which reflects common clinicalpractice in Germany. The addition of diltiazem led to asmall but significant further decrease in mean heart rate.Accordingly, ventricular rate was well controlled by thiscombination in most patients. In fact, cathetermodification of atrioventricular node conduction tocontrol the rate was done in just five patients.The strategy of rate control was associated withsignificantly fewer hospital admissions in our patients,which shows that rate control in atrial fibrillation may beassociated with significant cost-savings—a fact that isparticularly relevant given the number of people who havethis rhythm disturbance.A potential limitation of this study is that electricalcardioversion in patients randomised to rhythm controlwas required per protocol only once with subsequenttreatment left to the treating physician. Repeatedcardioversions may have led to a higher percentage ofpatients in sinus rhythm. Similarly, only amiodaronetherapy was prescribed to maintain sinus rhythm.Although this drug has been found to be superior tosotalol or propafenone for this indication,21some patientsmay have favourably responded to one of these agents.Moreover, in patients randomised to rhythm control inwhom sinus rhythm could not be maintained, no uniformapproach to control rate had been predefined. This maybe a limitation of a “strategy trial” like PIAF. Accordingly,rate control may have been pursued less vigorouslyresulting in less symptomatic improvement.A specifically designed scoring system for assessingchanges in atrial-fibrillation-related symptoms was notpart of the study protocol. It is conceivable, however, thatwith the use of a prospectively validated scoring systemthe change in symptomatic status could have beenassessed even more precisely.Finally, we cannot exclude the possibility that oursample size was too small to detect significant differencesbetween the two treatment strategies.Similar improvements in atrial-fibrillation-relatedsymptoms were seen in the PIAF trial for rate of rhythmcontrol of atrial fibrillation. Until larger trials such as the13Jung W, Herwig S, Newman D, et al. Impact of atrial fibrillation on quality of life: a prospective, multicenter study. J Am Coll Cardiol1993;33:104A (abstr).14Bhandri AK, Anderson JL, Gilbert EM, et al. Correlation of symptoms with occurrence of paroxysmal supraventricular tachycardia or atrial fibrillation: a transtelephonic monitoring study. Am Heart J 1992;124:381–86.15Prystowsky EN, Margiotti R, Fogel R, Evans JJ, Freedberg N, Shaar C. Atrial fibrillation with and without heart disease:clinical characteristics and proarrhythmia risk. Circulation1996:94:191.16Levy S, Marek M, Cournel P, et al, on behalf of the French Cardiologists. Characterization of different subsets of atrial fibrillation in general practice in France: the ALFA study. Circulation1999;99: 3028–35.17Brignole M, Menozzi C, Gianfranchi L, et al. Assessment of atrioventricular junction ablation and VVIR pacemaker versuspharmacological treatment in patients with heart failure and chronic atrial fibrillation: a randomized controlled study. Circulation1998;98: 953–60.18Lee S, Chen A, Tai C, et al. Comparisons of quality of life and cardiac performance after complete atrioventricular junction ablation andatrioventricular modification in patients with medically refractory atrial fibrillation.J Am Coll Cardiol 1998;31:637–44.19Hohnloser SH. Indications and limitations of class II and III antiarrhythmic drugs in atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol1994;17:1019–25.20Lundström T, Ryden L. Ventricular rate control and exercise performance in chronic atrial fibrillation: effects of diltiazem andverapamil.J Am Coll Cardiol 1990;16:86–90.21Roy D, Talajic M, Dorian P, et al. Amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation. Canadian Trial of Atrial Fibrillation Investigators.N Engl J Med 2000;342:913–20.22The Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy withimplantable defibrillators in patients resuscitated fromnear-fatal ventricular arrhythmias. N Engl J Med 1997;337:1576–83.23Kuck KH, Cappato R, Siebels J, Rüppel R, for the CASH Investigators. A randomized comparison of antiarrhythmic drugtherapy with implantable defibrillators resuscitated from cardiac arrest: the Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH). Circulation2000;102: 748–54.24Hohnloser SH, Klingenheben T, Singh BN. Amiodarone-associated pro-arrhythmic effects: a review with special reference to torsade de pointes tachycardia. Ann Int Med 1994;121:529–35.25Atwood JE, Myers J, Sullivan M, Forbes S, Sandhu S, Callaham P, Froelicher V. The effect of cardioversion on maximal exercise capacity in patients with chronic atrial fibrillation. Am Heart J 1988;118:913–18.26Gosselink ATM, Crjns HJGM, van den Berg MP, et al. Functional capacity before and after cardioversion of atrial fibrillation: acontrolled study. Br Heart J 1994;72:161–66.27Myerburg RJ, Kloosterman M, Yamamury K, Mitrani R, Interian A, Castellanos A. The case for inpatient initiation of antiarrythmictherapy.J Cardiovasc Electrophys 1999;10:482–87.28The Planning and Steering Committees of the AFFIRM Study for the NHLBI AFFIRM Investigators. Atrial fibrillation follow-upinvestigation of rhythm management—the AFFIRM study design.Am J Cardiol 1997;79:1198–202.。
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抗心律失常药物对生存率的影响
长期治疗对生存率的影响 Ia类：共18项26582例:
治疗组13292例 对照组13290例 治疗组死亡率7.7% 对照组死亡率 6.6% Ｐ＝0.07
结论：长期使用Ia类增加死亡率
抗心律失常药物对生存率的影响
Ic类药对生存率的影响
共8项2538例：
治疗组1303例，死亡率7.4% 对照组1235例，死亡率6%
比较复律及控制心室率（6）
—复律优于控制心室率？
AFFIRM试验结论 在老年房颤患者
节律控制并不优于心室率控制 心室率控制在减少药物副作用、减低
住院次数及费用等方面优于节律控制。
比较复律及控制心室率（7）
—复律优于控制心室率？
结论：
目前临床试验的结果并未显示房颤转律的效果 优于控制心室率。 而转律药物的副作用明显多于控制心室率的药 物。 老年房颤患者：以控制心室率为主 年轻患者：有指征者-复律
成功率:80%左右 复发率:20-30% 并发症:5-10%
房颤外科手术治疗-迷宫手术
效果
根治 成功率
国外:95-99% 国内:88%(瓣膜病房颤)
局限性
需要开胸手术 目前国内仅用于心脏病外科手术者
房颤的药物治疗
复律及控制心室率 药物的选择
房颤-复律（1）
复律前需考虑
复律的必要性
持续时间 左房的大小 基础病因能否消除
房颤复律及控制心室学
房颤是最常见的持续性心律失常
发生率：随年龄的增加而增高
60岁以前：〈1% 60岁以后： 2-5% 80岁以上： 8-10%
估计中国房颤人群：>800万
病理生理
左右房扩大，压力升高 心功能下降 高凝状态 心肌病
并发症
栓塞：脑卒中
心力衰竭
分类（“3P”分类）
持续时间：一般2-7天 治疗目的：
转律，维持窦性心律 减慢心室率 抗凝
永久性房颤
定义：无复律指征，不可能恢复窦性 心律的房颤
治疗目的
控制心室率 抗凝 减少血栓/栓塞并发症
目前房颤的治疗方法
药物治疗 射频治疗 手术治疗 起搏治疗
房颤治疗：疗效评价
疗效 副作用 预后 费用
非药物：射频消融
房室结消融安装起搏器
局限性： 房颤仍然存在：不减少血栓/
栓塞并发症
永久性损坏房室结 有报道发生猝死
起搏系统故障 尖端扭转性VT
不改善生存率
导管消融-肺静脉隔离术(1)
导管消融的优势 根治 作为一线治疗的地位
导管消融-肺静脉隔离术(2)
局限性:目前不是主流治疗 多数患者无条件接受消融
适应症 技术条件 费用
房颤的治疗-控制室率（3）
非双氢吡啶类钙拮抗剂（维拉 帕米或地尔硫卓）
与地高辛同用能较好控制运动时 心率增快 负性肌力作用，心衰患者慎用 心肌梗塞后房颤不宜使用
房颤的治疗-控制室率（4）
β受体阻滞剂
适用于以下病情： 活动等交感神经兴奋引起的房颤 AMI后房颤及各类心律失常 心衰合并房颤：心衰比较稳定后从小剂 量开始
于复发
长期治疗对生存率的影响
房颤复律-药物（7）
Ic类药（普罗帕酮） 药理作用
主要影响除极，所以可使PR及QRS↑。 对复极影响小→不延长QT 药代动力学 口服吸收率95%，2-3h达峰值，半衰 期5-8h.
房颤复律-药物（8）
Ic类药（普罗帕酮）用法
口服150-200mg, Q8H, 近年来有主张450-600mg，1次 顿服，转律效果更好
房颤复律-药物（5）
Ia类：用奎尼丁注意事项 QT间期：超过基础值的30-50%要停 药 血钾：低钾容易诱发尖端扭转室速 药物相互作用：
与地高辛合用，增加该药浓度， 与华法令合用增加抗凝效应
房颤复律-药物（3）
奎尼丁疗效评价 成功率：50-70%， 复发率：
年复发率约50% 多次电复律及预防用药只能使30%的病人免
RACE
the Race Control versus Electrical Cardioversion
AFFIRM
the Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Managemeng
比较复律及控制心室率（3） —复律优于控制心室率？
临床用法： 口服：80mg,2次/d, 严重者可 120mg, 2次/d
国内有推荐小剂量40mg, 2次/d
静脉:1-1.5mg/kg,10-15min.
房颤复律-药物（19）
III类药物-索他洛尔
β- 阻滞剂副作用
负性肌力 抑制心脏传导系统 支气管平滑肌痉挛
尖端扭转室速：发生率1-1.5%
主要终点（死亡及严重心血管事件）无显著性差异
节律组22.6% 室率控制组17.2%
出血等并发症二组无显著性差异 但高血压病人复律组死亡及血栓/栓塞明显高于室率控制组
比较复律及控制心室率（5）
—复律优于控制心室率？
AFFIRM 入选病人：4060例，年龄>或=65岁（平均70岁） 药物：
室率控制：地高辛、 β 受体阻滞剂及钙离子拮抗剂
节律控制：氨碘酮、索他洛尔、心律平
随访时间：平均3.5年 结果
死亡率虽然无显著性差异，但节律组其绝对数及百分比增加
节律组356例（22.6%） 室率控制组310例（17.2%）
脑卒中及的发生率无显著性差异：节律组106例（8.8%）,室率 组105例（7.4%）
VT/VF、严重心动过缓及住院次数节律组多于室率组
成功率：70-80% 复发率：
年复发率约30-40% 长期服用约30-50%保持窦性心律
房颤复律-药物（17）
III类药物-索他洛尔
药理作用
动作电位延长 非选择性β- 阻滞剂
药代动力学
口服生物利用度90% 血峰值2.5-4h 半衰期2h 从肾脏排出
房颤复律-药物（18）
III类药物-索他洛尔
静脉：1.5-2.0mg/kg,10-20min,必要时 重复1-2次，总量不超300mg/h
房颤复律-药物（9）
Ic类药（普罗帕酮）副作用及注意：
较强的负性肌力作用 心衰患者慎用 心脏传导的抑制 SSS及严重AVB慎用
心肌梗塞后的病人不宜长期服用
房颤复律-药物（10）
Ic类药（普罗帕酮）疗效评价
PIAF 随机分组
节律控制组125例 室率控制组127例
随访时间：1年 结果：
症状的改善及生活质量等二组无显著性差异 运动耐量节律组优于室律组 节律组病人住院次数多于室率控制组
比较复律及控制心室率（4）
—复律优于控制心室率？
RACE
随机分组
节律控制组266例 室率控制组256例
随访时间：平均2.3年 结果
Ｐ＝0.10
结论：
长期使用不改善生存率 在AMI后长期使用增加死亡率
抗心律失常药物对生存率的影响
胺碘酮对生存率的影响
总共有9项，1557例
治疗组778例，死亡率9.9% 对照组779例，死亡率13%
Ｐ＝0.03。
结论：长期使用可使死亡率降低29%
抗心律失常药物对生存率的影响
β受体阻滞剂长期疗效 有55项试验53268例
静脉：3-5mg/kg,20min→1mg/min ×6h→ 0.5mg/min ×12-36h
房颤复律-药物（14）
III类药物-胺碘酮
不良反应： 肺间质性纤维化：5%左右 甲状腺功能障碍 尖端扭转室速：1-1.5% 抑制心脏传导系统 其它：角膜微粒沉着；皮肤色素沉着。
房颤复律-药物（15）
胺碘酮的疗效评价：
房颤-复律（4）
电复律指征
房颤伴血液动力学障碍
WPW合并房颤，室率很快 急性左心衰竭 低血压 休克
药物复律无效
房颤-复律（6）
常用药物类型：
Ia: 奎尼丁、普鲁卡因胺 Ic：普罗帕酮、氯卡胺 III：胺碘酮、索他洛尔
房颤复律-药物（1）
Ia类：奎尼丁
药理作用
膜抑制剂-广谱药 抗胆碱能作用 拟交感神经作用
成功率 复发率 复律可能的并发症
房颤-复律（2）
复律适应症
房颤发生的时间较短（一年内) 原发病已纠正或控制
风心病术后 其它心脏病
心室率快，洋地黄等药物难控制 一次转律维持窦律半年以上又复发 无感染及风湿活动 心脏内无血栓
房颤-复律（3）
复律禁忌症
用药前室率较慢（〈60bpm) 合并SSS或严重AVB 持续时间在1年以上 心脏显著大（LA大于50mm） 洋地黄中毒 心房内有血栓
初发或阵发房颤心室率很快 保持窦律失败的持续或慢性房颤 无症状的老年患者 无转复适应症者
心室率控制的范围：
安静时：70-80bpm 活动时：90-110bpm
房颤的治疗-控制室率（2）
洋地黄类-地高辛 最适用于房颤伴心功能不全 对安静（迷走性房颤）时心室率的效果 较好 但对活动时由于交感神经兴奋的心室率 的控制有限 房颤合并WPW时禁忌。 对慢快综合症的房颤要慎用
成功率：60-80%， 复发率：
年复发率约40-50% 长期使用能维持窦率者约30%
房颤复律-药物（12）
III类药物-胺碘酮
药理作用：动作电位延长剂-广谱 药代动力学
口服生物利用度35-65% 经肝代谢，从胆汁中排泄 半衰期：1-2月
房颤复律-药物（13）
III类药物-胺碘酮
临床用法： 口服：0.2 , tid×7d; 0.2, bid×7d 维持量：0.1-0.2/d.
阵发性房颤（paroxysmal AF) 持续性房颤（persistent AF) 永久性房颤（permanent AF)
阵发性房颤