温病学笔记

温病学笔记前言:温病学是研究温病发生发展规律和诊治方法的一门学科。

主要讨论临床上各种温病的病变规律和证治，具有临床课的性质；而其理论和诊断治疗内容广泛运用于临床各科，是中医学的重要基础，所以又具有基础课的功能。

现代温病学主要是以清代温病学家所创建的温病学说为基础，结合了历代温病学家的学术经验，并吸取了现代临床经验和科研成果而构成的学科体系。

内容主要包括温病的病因和发病学说、辨证理论、特色诊断方法、治则治法、预防护理以及各种温病的具体诊治方法。

温病的概念：(1)温病病因是感受外界温邪，发病是由于外界的致病物质侵入人体而造成。

(2)温病主要临床表现是发热，各种温病在病变的不同阶段均有不同程度的发热。

(3)温病的病理特点是在病变过程中热象偏重，且很容易-损伤人体的阴液，特别是温病的后期阶段伤阴的现象尤为明显。

(4)温病不是某一种疾病，而是多种疾病的总称，属于外感疾病的范畴。

基本特征：(1)起病急，传变快(2)发热为主症，热象偏重(3)易化燥伤阴(4)易内陷生变分别温热与湿热之不同分别温病与伤寒的关系风热病邪、暑热病邪、温热病邪、燥热病邪区别新感温病和伏气温病初起的临床表现、病机传变、治疗原则温病辨证除了要有中医学八网、脏腑、气血津液等辨证理论作指导外，还有独特的辨证理论，即卫气营血辨证和三焦辨证理论为指导，对这些临床表现进行分析，可以了解温病各种症状产生的原因及相互之间的关系，判断出病变深浅部位及性质，归纳证候类型，了解邪正消长，掌握病变的发生、发展、传变规律等，从而为治疗提供依据。

临床上的意义：(1)作为分析温病病机的理论基础(2)作为辨别温病各种证候类型的基本网领(3)作为判断温病过程中病位病情的标准(4)作为确立温病治则治法的依据卫气营血临床表现：三焦临床表现温病发生后，病情往往处于不断变化的状态，这种动态的变化就是传变，主要是温邪与人体正气相互斗争的结果，也反映了温邪在患者体内的发展变化，卫气营血辨证理论可以用来分析这一变化的主要规律，一般不外由表入里、由浅入深、即多数温病由卫分证开始，再由气分、营分、血分传变，但临床上传变的情况是复杂的，没有固定不变的模式。

上、中、下三焦证候不仅表示三焦所属脏腑的病理变化和证候表现，它同时也标志着温病发展过程中的不同阶段；在温病的传变中，还有顺传与逆传之分：如温病初起，病邪始犯于上焦肺卫，再传至中焦阳明胃，一般称为顺传。

若肺卫之邪不下传于胃，而内陷心包，则称为逆传心包。

逆传心包的临床表现为：初病有恶寒发热等肺卫见证，甚或寒战高热，旋即发生神昏肢厥，病情危笃。

顺传的特点是：病邪以脏传腑，正气较盛，病情较稳定，预后较好。

逆传的特点是：发病急骤，病邪以腑传脏，来劫凶猛而正虚邪实，病情重，预后较差“区别卫气营血辨证与三焦辨证，在临床上如何相辅运用”二者共同点(1)辨证意义上的共同点：卫气营血辨证和三焦辨证在温病的辨证意义上是一致的，二者均用以分析温病病理变化，辨别病变部位，掌握病势轻重，认识病情传变，归纳证候类型，从而为确定治疗原则提供依据。

卫气营血辨证主要分析温病发展过程中不同阶段的表现。

三焦辨证则主要阐述温病病变不同阶段所属脏腑的病变部位。

(2)病机及证候表现上的共同点：上焦手太阴肺卫表证可归属于卫分证，上焦热壅于肺证属气分证范畴，而上焦热入心包证一般可归属营分证范畴；中焦足阳明胃、手阳明大肠以及足太阴脾的病证均属气分证范畴二者不同点(1)证候表现上：以具体病变而言，上焦肺卫病证，相当于卫分证。

但上焦病变中邪热壅肺而无表证者，则属于气分证范围；上焦肺热盛极而入血伤及肺络，引起咯血者则引属血分证范围。

上焦病变中邪陷心包的病变，可归属于营分证范围，但其病机变化与营分证不完全相同：前者主要是邪邪热内陷，包络机窍阻闭，心神逼乱；后者则是营热阴伤，心神受扰。

(2)病理变化上：卫气营血辨证着眼于邪实的一面，基本没有论及温病后期邪少虚多、阴液虚损，甚至正气外脱的虚证病变，而三焦辨证不仅阐述了温病初期、中期和极期的病变，其上焦证和中焦证中对肺胃阴伤及下焦证中对温病后期肝肾阴伤、虚风内动等虚证也作了详细的阐述，补充了卫气营血辨证论虚证的不足。

“辨舌在温病诊断上具有相当临床意义”∙是通过对舌苔和舌质及形态的观察，来判断病证性质的一种诊断方法。

∙舌与心、肝、肾、脾、膀胱、三焦等脏腑有许多经络相通，同时又与肺、小肠、大肠等脏腑有间接的联系，从而使舌与全身各脏腑有着密切的联系，舌犹如内在脏腑的一面镜子。

同时，人体气血津液的盈亏情况也可以从舌象上反映出来。

∙对于掌握温病的病机和发展趋势有重要的作用。

卫气营血治则和三焦治则卫气营血治则中指出，邪在卫分主要用“汗”法治疗。

汗“法即解表透邪之法，就温病而言，主要以辛凉解表为主，对有湿邪在表者，当用辛温芳香化湿之剂，如藿朴夏苓汤等。

对表气中郁闭较甚而恶寒较明显、无汗的表热证，亦可在辛凉之剂中配合少许辛温之品，如淡豆豉、荆芥等，以增加透邪疏表之力三焦治则中提出，治上焦病应“轻”。

其含义除了用药应主以质轻透邪之品外，同时也包含了治疗上焦病证所用药物一般剂量较小、煎煮时间较短意。

对中焦病证的治疗应注意“平”体现了对该病证的治疗应以袪除病邪为主，邪庄而正自安。

同时，由于中焦病证每为热之邪所致，对其治疗应权衡湿与热之侧重，治湿与治热不可偏于一方，也含有“平之意。

对下焦病证治疗主以”重“是指所用方药性质沉降重镇，多用介石类药物，且用药剂量较大、煎煮时间也较长。

卫气营血治则和三焦治则都是针对卫气营血和三焦各阶段病证的不同病机特点而确定的，此外，对温病的治疗还有注重祛除病邪、重视顾护阴液等重要的治疗原则，在临床上应结合运用。

温病各种治法及主要适应证和代表方一．泄卫透表法：这是通过疏泄卫表，透邪外出以解除温病表证的一种治法。

(1)疏风泄热：属辛凉解表法，本法是用辛散凉泄之剂以疏散卫表风热之邪。

主治风温初起，风热病邪袭于肺卫者，症见发热，微恶风寒，无汗或少汗，口微渴，或伴有咳嗽，咽痛，苔薄白，舌边尖红，脉浮数等，代表方如银翘散、桑菊饮等。

(2)透表清暑化湿：本法是用辛温之品外散表寒，并配合清暑化湿之品内解在里的暑湿。

主治夏月感受暑湿，复受寒邪侵犯肌表者，症见恶寒发热，头痛，身形拘急或酸楚，无汗，口渴，心烦等。

代表方剂如新加香薷饮。

(3)宣表化湿：本法是用芳香宣透之品以疏化肌表湿邪。

主治湿温初起，湿热病邪侵于卫表者，症见恶寒发热，头昏重如蒙，身体果重，四肢酸楚，少汗，胸闷脘痞，苔白腻，脉濡缓等，代表方剂如藿朴夏苓汤(4)疏表润燥：又称“辛凉清润”，也属辛凉解表法。

本法是用辛凉透表和清润之品以疏解肺卫燥热之邪。

主治秋燥初起，燥热病邪伤于肺卫者，症见发热恶寒，咳嗽少痰，咽干喉痛，鼻唇燥，头痛，苔薄白欠润，舌边尖红等。

代表方剂如桑杏汤。

二.清解气热法：这是用清解气分邪热之品以解除气分无形邪热的一种治法，又称“清气法”，适用于温病气分里热虽已亢盛，但尚未与燥屎、食滞、痰湿、瘀血等有形实邪相互搏结的病证。

主要作用是清热保津、止渴除烦，便气分无形邪热或从外泄或从里解。

(1)轻清宣气：本法是用性质轻清之品宣畅气机、透热外达。

主治邪在气分，热郁胸膈，热势不甚而气失宣畅者。

可见于温病初传气分，或里热渐退而余热未解时，邪热扰于胸膈者，症见身热微渴，心中懊憹不舒，起卧不安，苔薄黄，脉数。

代表方剂如栀子豉汤加瓜萎、杏仁、芦根等。

(2)辛寒清气：本法是用辛寒之品透热外达，大清气分亢盛的邪热。

主治邪热炽盛于阳明气分，热势浮盛者，症见壮热，大汗出，心烦，口渴喜冷饮，苔黄燥，脉洪数等，代表方剂如白虎汤。

白虎汤禁忌：《温病条辨》第九条说：”白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。

常须识此，勿令误也。

(3)清热泻火：本法是用苦寒清热解毒之品直清里热，泻火解毒。

主治邪热内蕴，郁而化火者，症见身热，口苦而渴，心烦不安，小便黄赤，舌红苔黄，脉数等。

代表方剂如黄芩汤、黄连解毒汤。

三.和解袪邪法：这是通过和解、疏泄、分消，袪除半表半里病邪的一种治法。

适用于温病邪不在卫表，又未完全入里，而处于少阳、三焦、膜原等半表半里者。

(1)清泄少阳：本法是用清化痰热之品以清泄少阳且经半表半里邪热，袪除痰湿，和降胃气。

主治邪热疪痰湿郁于少阳，枢机不利，胃失和降者。

本证多见于某些湿热性温病。

症见寒热往来，口苦胁痛，烦渴溲赤，脘痞呕恶，苔黄腻，舌红，脉弦数等。

代表方剂如蒿芩清胆汤。

(2)分消走泄：本法是用宣气化湿之品以宣展气机、泄化三焦邪热痰湿。

主治温病邪热与痰湿阻遏于三焦，既不外解，又不里传，而导致三焦气化失司者。

本证可见于各种湿热性温病湿重于热阶段症见时寒时热，寒热时起时伏，胸痞腹胀，溲短，苔腻等。

代表方剂如温胆汤加减。

(3)开达膜原：本法是用疏利方达之品开达盘踞于膜原的湿热秽浊之邪。

主治湿热秽浊之邪郁伏膜原者。

本证多见于湿温或湿热性温疫的早期，症见寒甚热象较微，脘痞腹胀，身痛肢重，苔腻白如积粉而舌质红绛甚或紫绛。

代表方剂如雷氏宣透膜原法。

(4)和解截疟：本法是用和解表里，截疟化痰之品治疗疟疾。

主治疟疾病，症见寒战壮热，休作有时，先寒后热，继则大汗后热退，隔日或隔二日一发，舌红苔白或黄腻，脉弦等。

代表方剂如小柴胡加减方。

四．袪湿清热法：这是通过袪除湿邪、清解邪热以清除湿热之邪的一种治法，主要用于各种湿热性筫的温病。

(１)宣气化湿：本法是芳化宣透之品以宣通你机，透化湿热之邪。

主治湿温初起，湿蕴生热，郁遏气机者，症见身热午后较甚，汗出不解，或微恶寒，面色淡黄，胸闷脘痞，小便短少，苔白腻，脉濡缓。

代表方剂如三仁汤(２)燥湿泄热：本法是用辛开苦降之剂以燥湿清热。

主治湿渐化热，湿热俱盛而蕴伏中焦者，症见发热，汗出不解，口渴不欲多饮，脘痞腹胀，泛恶欲吐，小便短赤，苔黄淜腻，代表方剂如王氏连朴饮。

(３)分利湿邪：本法是用淡渗之品利尿渗湿，使湿热之邪从小便而去。

主治湿热郁阻下焦者，症见热蒸头胀，小便短涩甚至不通，大便或溏，渴不多饮，苔白腻。

代表方剂如茯苓皮汤。

五、通下逐邪法：这是通过攻逐泻下，通导里实邪热外泄的一种治法。

本法又称称攻下法，适用于温病有形实邪内结肠腑或下焦的病症，如热结肠腑、湿热积滞交结胃肠、热瘀互结下焦等。

(1)通腑泄热：本法是用苦寒攻下之品攻逐肠腑实热燥结。

主治热结阳明，内结肠腑者，症见潮热、谵语，腹胀满，甚则腹硬痛拒按，大便秘结或热结旁流，苔老黄或焦黑起刺，脉沉实有力等。

代表方如调胃承气汤、大承气汤(2)导滞通便：本法用通导肠胃湿热积滞之品导泄胃肠湿热积滞，疏通肠道气机。

主治湿热积滞交结肠胃者，症见身热，脘腹痞满，恶心呕逆，便溏不爽，色黄赤如酱，舌苔黄浊等。

代表方剂如枳实导滞汤(3)增液通下：本法是用通下剂配合滋养阴液之品以泻下肠腑热结。