温病 温病学考试复习

表证证治叶天士吴鞠通的原文1、叶天士《温热论》中提出“在卫汗之可也”的温病表证治疗原则，并进一步3.以脾胃为病变中心，弥漫全身：内外湿合（湿热病邪+饮食内伤），往往阻碍了脾胃正常的运化功能，临床多见脘痞胸闷、呕恶不食，便溏或秘。

湿邪弥漫，湿热合邪，上下表里同时受邪，在上—-首如裹。

在下---小便不利，大便溏或秘。

在表---周身重痛，白pei出现。

在里---脾胃运化失调的症状。

4.病程中多见矛盾性症状：湿温病初起以湿为主，湿遏则热伏，热蒸则湿动,因此临床常见矛盾性症状。

身热不扬:发热初按皮肤不灼手。

发热:脉反濡缓,面色不红反淡黄。

口干:不欲饮。

神志不烦躁:反呆痴淡漠。

大便秘:下之大便反而不燥结。

养阴法的分类、治法（《温病条辨》）1.甘寒生津法此法主要适用于温病初、中期，邪在上、中焦阶段，肺胃津液耗伤之证。

常用药物如沙参、麦门冬、生地黄、梨汁等甘寒之品，代表方如沙参麦冬汤、五汁饮、益胃汤等。

此类方药，清养肺胃之阴，但又不碍胃，从而获得热减阴复的效果。

2.咸寒甘润法邪热深入肝肾，真阴亏耗，需用咸寒滋填之品，如玄参、阿胶、熟地黄、龟甲等，代表方如加减复脉汤。

青蒿鳖甲汤入阴搜邪，透热外达，治疗温病后期热伏阴分，故宜于此方，临床上治虚热广为应用。

3.酸甘化阴法以酸敛药物，收敛肺气，起到保阴作用。

常用于温病特别是暑温津气耗伤之证。

主要方剂是生脉散。

如连梅汤，此方为酸甘化阴兼酸苦泄热法，用于暑邪深入厥、少二阴，水亏火旺之证。

4.苦甘合化法将苦寒药与甘寒之品配合运用，取苦甘之性以化阴气，苦寒又能邪热。

冬地三黄汤为代表方。

热病小便不利，阴气又伤，此方确为对证之治，又春温内陷下痢，阴精欲脱，立法以救阴为主。

育阴坚阴为救阴之两大法门，故吴氏化裁仲景之黄连阿胶汤而成加减黄连阿胶汤，以黄连、黄芩苦寒坚阴泄热；阿胶、生地黄、白芍甘寒育阴，而救厥脱。

湿困中焦的治法，代表方一、治法：湿重热轻——以芳香化浊为主，佐以淡渗分消——代表方雷氏芳香化浊法合三仁汤湿热并重——以辛开苦降为主，两解湿热——王氏连朴饮湿轻热重——以治热为主——白虎加术汤二、湿困中焦证治：湿困中焦轻证证治——轻宣芳化中上焦之湿——三香汤阳明湿温证治——苦辛通降——新制橘皮竹茹汤秽湿着里证治——芳香化浊，燥湿理脾——藿香正气散加减若秽浊之邪阻滞在里，可随证用五个加减正气散分别治之。

（五方中都以藿香梗、广陈皮、茯苓、厚朴四味药为基本药）如下：一加减正气散——湿阻脾胃，脘连腹胀——苏醒脾胃之气——神曲、麦芽、杏仁、茵陈、大腹皮二加减正气散——湿滞经络，身痛明显——疏通经络之湿——防己、薏苡仁、通草、豆卷三加减正气散——湿渐化热，苔黄————渗利湿热——杏仁、重用滑石。

四加减正气散——湿浊内盛，舌白滑、脉右缓——温运脾阳——草果、山楂、神曲五加减正气散——湿浊内盛，舌白滑、脉右缓、脘闷便溏——燥脾湿——苍术、大腹皮、谷芽“三焦湿郁，升降失司，脘连腹胀，大便不爽，一加减正气散主之”。

“身痛、便溏、脘闷、苔白、脉象模糊，二加减正气散主之”。

“秽湿着里，舌黄脘闷，气机不宣，久则酿热，三加减正气散主之”。

“秽湿着里，邪阻气分，舌白滑，脉右缓，四加减正气散主之”。

“秽湿着里，脘闷便泄，五加减正气散主之”。

一加减调升降，二加减宣经络，三加减利湿热，四加减运脾阳，五加减燥脾湿。

三焦辨证思路（包括病位、脏腑、方证）,尤其是下焦辨证（包括哪些病位，主要是肝和肾）1.上焦：手太阴肺和手厥阴心包辩证思路：手太阴肺病证1）辨明定位主症，区别表里深浅2）排除风寒外感3）审察兼证变证，严防病情恶化。

手厥阴心包病证1）辨别神志症状，区分证候类型2）分析传入途径，探求证候成因3）仔细识别兼证，密切审视变证证候类型：1、手太阴肺病证温邪犯肺——发热，微恶风寒，咳嗽为辨证要点。

邪热壅肺——身热，咳喘，苔黄（温邪由表入里，邪热壅肺，肺气闭阻）湿热阻肺——恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻为辨证要点。

化源欲绝——症见喘促鼻煽，汗出如涌，脉搏散乱，甚则咳唾粉红血水，面色反黑，烦躁欲绝等。

（邪热犯肺严重者，肺不主气，生气之源衰竭的病理变化。

）吴鞠通：“汗涌、鼻煽，脉散，皆化源绝之征兆也”，“化源绝，乃温病第一死法也。

”2、手厥阴心包病证邪陷心包——症见神昏，肢厥，舌謇、胸腹灼热，舌绛等。

以神昏、肢厥，舌绛为辨证要点。

指邪热内陷，包络机窍阻闭，心不能主持神明及营血正常周行的病理变化。

湿蒙心包——神志昏蒙，时清时昧，舌苔垢腻为辨证要点。

2.中焦：阳明胃肠和足太阴脾辨证思路：（1）阳明胃肠病证——经证、腑证之分1）首辨经腑主症，分清有形无形2）继辨腑实差异，区分燥湿两类3）再审腑实兼证，慎察复杂局面（2）足太阴脾病证1）首辨湿热轻重，区别偏脾偏胃实病在阳明，虚则太阴2）次辨上下内外，再察虚实转化；证候类型：A.阳明胃肠病证a.经证：阳明热炽，以壮热，汗多，渴饮，苔黄燥，脉洪大为辨证要点。

（无形邪热）b.腑证：阳明热结，以潮热，便秘，苔黄黑而燥，脉沉实有力为辨证要点。

（有形热结）B．湿热中阻：指湿热病邪困阻中焦脾胃的病机变化。

以身热不扬，脘痞，呕恶，苔腻为辨证要点。

C．湿热积滞：搏结肠腑，以身热，腹痛，大便溏垢，苔黄腻、黄浊为辨证要点。

3.下焦：即肝肾辨证思路：（1）足少阴肾病证1）首明病位主症，次辨轻重类型2）再察演变趋向，分析病变转归（2）足厥阴肝病证1）掌握虚风特点，判断轻重预后2）详审虚中夹实，明辨夹痰夹瘀证候类型：A．肾精耗损——手足心热甚于手足背，口咽干燥、舌绛不鲜、干萎，脉虚B．虚风内动——手指蠕动，或瘈疭，舌干绛而萎，脉虚卫气营血辩证思路（主要是气分、营分的辨证思路）卫分1、首明卫分辨证关键确定邪在卫分的依据（发热与恶寒并见）凡温病初起，发热而微恶寒者，邪在卫分---章虚谷发热重恶寒轻口渴与否是判断寒热属性的重要症状之一。

2、次审卫分具体病因风热—肺卫表热证暑热—常兼夹寒、湿湿热—脾为病变中心，卫气同病燥热—风热卫分证+清窍干燥证3、再察卫分病位重心气分1、首辨温热湿热2、次辨病位所在，区分具体证型3、分清外蒸内郁，辨察痰湿兼夹4、注重动态观察，把握传变趋向营分确定温邪入营的依据：一是发热类型为身热夜甚，它不同于卫分的发热与微恶风寒并见。

也不同于气分的但恶热不恶寒。

二是程度不等的神志异常，轻则心烦不寐，重则时而谵语。

气分证虽然也可出现神志的变化，但无特殊的营分证表现。

三是舌质红绛，一般无苔垢（脉细数亦为特点之一）血分1、辨清出血部位，明确体内脏腑2、谨析血瘀程度，慎察神志变化3、关注正气盛衰，判明预后转归卫气营血的诊断要点：卫分：发热、微恶风寒，舌边尖红，脉浮数，常伴头痛，咳嗽，口干微渴，咽喉肿痛。

气分：气分证是病邪深入于里，影响人体脏腑生理功能而产生的一类病证，多见于疾病中期或极期。

以但热不寒、口渴、苔黄为辨证要点。

营分：身热夜甚，心烦神昏，舌红绛，脉细数。

血分：急性多部位、多窍道出血、斑疹密布及舌质深绛。

三焦治法:“上焦药，气味以轻。

肺主气，皮毛属肺之合，外邪宜辛胜，里甚宜苦胜”“上焦宜降、宣通”“中焦宜守宜行”、“药用苦辛寒”下焦病“宜潜宜固”，“药用咸寒”温病的学术流派温疫学派：吴又可《温疫论》，余师愚《疫疹一得》，杨栗山《伤寒温疫条辨》，戴天章《广瘟疫论》，刘松峰《松峰说疫》温热学派：叶天士《温热论》，薛生白《湿热病篇》，吴鞠通《温病条辨》，王孟英《温病经纬》伤寒学派：陆九芝《世补斋医书》，恽铁樵《药盦医学丛书》，章巨膺《温热辨惑》相容（兼融）学派：俞根初《通俗伤寒论》，吴坤安《伤寒指掌》，柳宝诒《温病逢源》，雷少逸《时病论》伏温学派：柳宝诒《温热逢源》，叶子雨《伏气解》，刘吉人《伏邪新书》，雷少逸《时病论》，蒋问斋《医略十三篇》王氏清暑益气汤和东垣清暑益气汤的区别、使用方法①病因病机：东垣：暑湿之邪为病，以气虚为主，阴伤为次，适用于暑湿伤气；王氏：暑热急性伤阴，阴津损伤为主，气伤为次，适用于暑热伤津气之证。

②暑热与暑湿的区别：李东垣、叶天士、吴鞠通等皆认为暑必夹湿，而王孟英则认为暑邪“纯阳无阴”，与湿邪“虽易兼感，实非暑中必定有湿也”。

③组成与方义分析：东垣清暑益气汤：人参，黄芪，炙甘草（甘温益气），当归身（养血和阴），苍术，白术（健脾燥湿），泽泻（利水渗湿），神曲（和胃消食），橘皮，青皮（理气和中），麦门冬，五味子（养肺生津），黄柏（泻火存阴），升麻，葛根（发散表热，升举清气）王氏清暑益气汤：西洋参（益气生津），西瓜翠衣（清热解暑），荷梗，麦冬，石斛（清热解暑、养阴生津），黄连，竹叶，知母（清热除烦），甘草，粳米（益胃和中）④临床运用注意事项：东垣清暑益气汤温燥药物较多，应当辩证施治，“虚者得宜，实者禁用，汗不出而但热者禁用。

”又，“若体实脉盛，或虽虚而不甚，及津涸烦渴多火者，则不可混投之也。

”若暑湿较盛，可以去当归、苍朮等温燥之品，而以太子参或西洋参代替人参投之。

湿热痹证条文、治法、方药原文：中焦第65条：湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目痿黄，病名湿痹，宣痹汤主之。

中焦第68条：暑湿痹者，加减木防己汤主之。

治法：清热利湿，行气通痹方药：加减木防己汤和宣痹汤。

二方均以防己直走经络以祛络中湿邪，以杏仁开肺气以利气化，其他如滑石、薏苡仁、通草清热祛湿。

而加减木防己汤之用石膏、桂枝，意取《金匮》白虎加桂枝汤，加强清热通痹之力。

湿热久蕴气分，壅结经络不通而发“湿痹”；症见发热恶寒，骨骼关节疼痛，烦躁不安。

面目萎黄，舌红苔黄腻；治宣清热利湿，宣通经络，用宣痹汤或加减木防己汤。

祛湿法分类及代表方剂1. 开肺化湿法适应证：湿热病初起见症：头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚。

代表方：三仁汤2. 芳香化湿法适应证：湿热秽浊之邪犯于中焦见症：胸脘胀闷，不饥不食，渴不欲饮，大便不溏不爽，舌苔白腻，脉象模糊代表方：三香汤3. 淡渗利湿法适应证：湿蕴下焦见症：小便不利或短少，甚或热蒸头胀，舌白，渴不多饮，或伴有肢体浮肿者。

代表方：茯苓皮汤4. 苦寒清化法适应证：湿中蕴热，湿热俱盛者见症：有汗小热解，继而复热，身痛，渴不多饮，舌淡黄而滑，脉缓，或见有腹胀痛，热利下重，潮热胸闷等证代表方：黄芩滑石汤、杏仁滑石汤、四苓合芩芍汤、加味白头翁汤、加减芩芍汤、泻心汤等。

五个加减正气散病机、治法、方药58、三焦湿郁，升降失司，脘连腹胀，大便不爽，一加减正气散主之。

一加减正气散（苦辛微寒法）59、湿郁三焦，脘闷，便溏，身痛，舌白，脉象模糊，二加减正气散主之。

二加减正气散（苦辛淡法）60、秽湿着里，舌黄脘闷，气机不宣，久则酿热，三加减正气散主之。

三加减正气散方（苦辛寒法）61、秽湿着里，邪阻气分，舌白滑，脉右缓，四加减正气散主之。