病案首页质控制度及质控考核细则
病案首页质控制度及质控考核细则
病案首页质控制度及质控考核细则根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。
二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：1.患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。
2.主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。
主要诊断一般只填写一个疾病。
3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。
4.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。
5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。
6.医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。
7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。
8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。
9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。
三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。
1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。
病案首页及结算清单质控规则
病案首页及结算清单质控规则一、完整性规则病案首页及结算清单应填写完整，无遗漏。
每一项信息都应按照规定的格式和内容填写，以确保信息的全面性和准确性。
对于未填写的信息，应有明显的标注。
二、准确性规则病案首页及结算清单中的信息应当准确无误。
对于诊断、手术、用药等关键信息，应与医疗记录保持一致。
同时，结算清单中的费用信息应与实际发生费用相符，避免出现误差。
三、规范性规则病案首页及结算清单的填写应符合规范要求。
使用标准的医学术语和缩写，避免使用不规范的语言和符号。
同时，应按照规定的格式和顺序填写信息，保持格式的统一和美观。
四、一致性规则病案首页及结算清单中的信息应当一致。
同一患者在不同时间点的病案信息应保持连贯性和一致性。
同时，病案首页与结算清单的信息应相互印证，避免出现矛盾和冲突。
五、逻辑性规则病案首页及结算清单中的信息应当符合逻辑关系。
例如，年龄、性别等基本信息应符合实际情况；诊断、手术等医疗信息应符合疾病发生发展规律；费用信息应符合医疗收费标准等。
六、及时性规则病案首页及结算清单应及时填写和更新。
对于已完成的医疗活动，应在规定时间内完成病案首页及结算清单的填写，避免时间过长导致信息失真或遗漏。
七、病案编码规则病案首页中的疾病和手术编码应符合国际和国内通用的编码规则。
确保编码的准确性和规范性，以便于对病案信息的检索和分析。
八、费用分类规则结算清单中的费用分类应符合国家规定的医疗收费项目分类标准。
按照实际发生的费用进行分类和计费，避免出现错计、漏计或重复计费的情况。
九、文字清晰度规则病案首页及结算清单中的文字应清晰易读。
文字的字体、大小和颜色应符合规定，确保信息传达的准确性和效率。
同时，文字的排版应整齐美观，易于阅读和存档。
中医住院病案首页质控考核细则(2021年版)
中医诊疗设备
是
中医诊疗技术
是
辨证施护
是
出院诊断（分）
西医诊断（3分）
疾病名称
是
1
疾病编码
是
1
入院病情
是
1
中医诊断（9分）
中医主病名称
是
2
中医主病编码
是
2
中医主证名称
是
2
中医主证编码
是
2
入院病情
是
1
损伤中毒（1分）
外部原因
是（主要诊断为损伤或中毒）
疾病编码
病理诊断（分）
病理诊断名称
是（送病理检查）
病理诊断编码
治疗类别为‘1或2’时，入院病情-中医主病。或治疗类别为‘3’时，入院病情-西医主要诊断
治疗类别为‘1或2’时，出院情况-中医主病。或治疗类别为‘3’时，出院情况-西医主要诊断
治疗类别为‘1或2’时，门（急）诊疾病编码-中医诊断。或治疗类别为‘3’时，门（急）诊疾病编码-西诊诊断（入院日期-出生日期<2天且入院途径为‘9’且新生儿入院体重不为空的除外）
是
中医推拿治疗费
是
中医肛肠治疗费
是
中医特殊治疗费
是
中医其他治疗费
是
1
中药特殊调配加工费
是
辨证施膳费
是
西药类(1分）
西药费
是
抗菌药物费用
是
中药类(4分）
中成药费
是
1
医疗机构中药制剂费
是
1
中草药费
是
2
血液和血液制品类分）
血费
是
白蛋白类制品费
是
球蛋白类制品费
是
病案首页质控制度及质控考核细则
病案首页质控制度及质控考核细则根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。
二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：1.患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。
2.主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。
主要诊断一般只填写一个疾病。
3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。
4.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。
5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。
6.医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。
7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。
8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。
9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。
三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。
1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。
病案首页及结算清单质控规则
病案首页及结算清单质控规则全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：病案首页及结算清单质控规则病案首页及结算清单质控规则是医疗机构质控工作中非常重要的一个环节，对医疗质量的提升和保障具有重要意义。
病案首页是医疗机构对患者病情和治疗过程进行记录和管理的重要文书，结算清单则是反映患者医疗费用的文件。
通过制定和执行质控规则，可以有效监督和规范医疗机构的病案首页和结算清单工作，确保医疗服务的准确性、规范性和合理性。
以下是病案首页及结算清单质控规则的相关内容。
1. 病案首页的规范填写：医疗机构应建立完善的病案首页填写规范，明确要求各项内容的填写标准和要求，确保病案信息的完整性和准确性。
2. 病案首页的及时归档和管理：医疗机构应建立健全的病案首页归档和管理制度，确保病案首页的及时归档和保管，防止遗失和篡改。
3. 病案首页的质量审核：医疗机构应设立专门的质量审核部门或机构，对病案首页进行定期的质量审核，及时发现和纠正存在的问题和错误。
4. 病案首页的电子化管理：医疗机构应积极推进病案首页的电子化管理，提高信息的整合和共享效率，确保病案信息的安全性和完整性。
5. 病案首页的信息共享：医疗机构应建立病案信息共享的机制，促进医疗机构之间的信息互通和共享，提高医疗服务的整体效率和质量。
1. 结算清单的合理性审查：医疗机构应设立专门的结算清单审查部门或机构，对结算清单进行定期的审查和审核，确保费用的合理性和准确性。
3. 结算清单的定期核对：医疗机构应对结算清单进行定期的核对和对账，及时发现和解决费用不一致和错误的问题，避免造成患者的损失。
病案首页及结算清单质控规则是医疗机构质控工作的重要组成部分，对医疗质量的提升和保障起着重要作用。
医疗机构应加强对病案首页和结算清单工作的管理和监督，不断完善和加强质控规则的执行，提高医疗服务的质量和水平，为患者提供更加安全和可靠的医疗服务。
【字数2000字】第二篇示例：病案首页及结算清单是医院管理中非常重要的文件，它直接关系到病人的诊疗质量和医院的经济效益。
中医住院病案首页质控考核细则
是
三级医院可由病区负责医师代签
1
主任（副主任）医师签名
是
1
主治医师签名
是
1
住院医师签名
是
1
责任护士签名
是
1
编码员签名
是
1
费用信息（28.5分）
住院费用（元）
(2分）
住院总费用（元）
是
1
自付费用
是
1
综合医疗服务类
(4分）
一般医疗服务费
是
0.5
中医辩证论治费
是
1
中医辨证论治会诊费
是
1
一般治疗操作费
治疗类别为‘1或2’且住院天数>1时，(13)中医治疗+（16）中成药费+（17）中草药费>0
住院天数>1,（23）检查用一次性医用材料费+（24）治疗用一次性医用材料费+（25）手术用一次性医用材料费>0
住院天数>1,（26）其他类<总费用
治疗类别为‘1或2’时，疾病编码-中医主病。或治疗类别为‘3’时，疾病编码-西医主要诊断
是
0.5
工作单位电话
是
0.5
工作单位邮编
是
0.5
联系信息
（3分）
联系人姓名
是
1
与患者的关系代码
是
0.5
联系人地址
是
0.5
电话号码
是
1
1
1
1
1
1
0.5
1
1
1
1.5
1.5
1.5
1.5
1
1
1
2
2
病案首页质控制度及质控考核细则
病案首页质控制度及质控考核细则病案首页是医院管理的核心文件，它记录了患者基本信息、病史、检查、诊断、治疗方案等内容，对于医院的医疗质量管理起到了至关重要的作用。
病案首页质控制度是医院提高医疗服务质量的重要措施之一，下面就病案首页质控制度及质控考核细则进行探讨。
一、病案首页质控制度1.病案首页的填写责任医院内所有的医疗工作人员都有病案首页的填写责任，必须按照标准规范进行记录，并保证记录的真实性和完整性。
同时，在不同的治疗阶段需要及时更新病案首页。
2.病案首页的审核机制医院应该建立病案首页的审核机制，对每个病案首页的记录内容进行审核。
审核的重点主要包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、主要诊断、并发症、治疗方案及预后等方面。
3.病案首页的归档存储所有的病案首页必须按照规定归档存储，医院应当严格规范归档存储的程序，建立良好的存档记录数据库。
病案首页应该长期保存，以备日后的审查、质量评估和绩效考核使用。
二、病案首页质量考核细则1.患者基本信息的填写患者基本信息是病案首页的基础信息，必须填写准确、完整。
主要需要包括患者的姓名、性别、年龄、联系电话、地址、职业等基本信息。
2.主要症状和体征的记录主要症状和体征是病案首页记录的重点，医院应该按照规定的标准，对主要症状和体征进行记录。
这包括患者疼痛部位、疼痛程度、伴随症状等方面的记录。
3.主要诊断和治疗方案主要诊断和治疗方案是病案首页最核心的部分，必须予以准确记录。
这包括患者的疾病分类、诊断依据、主要治疗方案、手术操作及治疗效果等方面的记录。
4.质量评估和绩效考核定期对病案首页填写质量进行评估和考核，发现问题及时进行整改和提高。
质量评估和绩效考核应该建立科学的考核机制，对医生进行质量评估，对病案首页填写情况予以统计、汇总，以便日后绩效考核使用。
总之，病案首页质控制度及质控考核细则对于提高医疗服务的质量、规范医疗工作流程具有至关重要的作用。
为了更好地落实这个条目，医院应该加强对病案首页的质控，建立完整的质控考核机制，按照规范要求填写记录，以提高医疗质量水平。
病案首页编码与质控制度
病案首页编码与质掌控度1. 前言为确保医院病案首页编码的准确性和完整性，优化病案质量管理，提高医疗服务质量，订立本规章制度。
2. 背景病案首页编码是医院对患者入院、诊断、治疗和费用等信息进行分类和编码的紧要工作。
病案质控则是通过对病案首页编码进行审核和评价，发现潜在问题并采取相应措施，以确保病案质量的准确性和可靠性。
3. 编码要求3.1 病案首页编码人员资质要求3.1.1 医院应配备一支具备相关资质和经验的编码人员队伍，编码人员应具备以下条件:•有相关医学、护理或相关专业的学历背景；•具备相关编码证书，如国家疾病分类与编码资质证书；•具备良好的医学知识储备和临床分析本领；•具备肯定的计算机应用本领。
3.1.2 医院应定期组织编码人员进行专业培训，提升其编码水平和本领。
3.2 病案首页编码流程3.2.1 病案首页编码工作负责人应组织编码人员依照以下流程进行编码工作：•患者入院后，由医疗护理人员完善患者基本信息，并记录初步诊断和治疗方案；•编码人员依据患者病历和医疗记录进行病案首页编码工作，确保编码的准确性和完整性；•编码人员应依照国家相关编码标准进行编码，并填写相关编码工作表；•编码人员应及时与医疗护理人员沟通，了解患者的诊疗信息，以确保编码的准确性；•编码人员应确保编码工作的及时性和完整性，及时反馈编码结果给医疗护理人员。
3.2.2 编码人员应定期对编码流程进行自查和检查，发现问题及时矫正并改进工作流程。
3.3 病案首页编码标准3.3.1 病案首页编码应依照国家相关编码标准进行，包含但不限于以下内容：•国际疾病分类（ICD）编码标准；•中国药品分类编码标准；•手术操作和操作方法分类编码标准；•诊断治疗项目分类编码标准；•医疗费用分类编码标准。
3.3.2 编码人员应娴熟掌握以上编码标准，确保编码的准确性和全都性。
3.4 编码质控要求3.4.1 医院应建立完善的病案质控机制，包含编码质控、审核质控和评价质控。
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病案首页质控制度及质控考核细则
根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：
一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。
二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：
1.患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。
2.主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。
主要诊断一般只填写一个疾病。
3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好
转率统计的准确性。
4.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日
期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。
5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确
不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。
6.医师签名要体现三级医师制度
三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。
7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。
8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。
9.无内容填写的项目，应划上“—” ，不得空白。
三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。
1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。
2.医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级质
控。
3.病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在
缺陷时，负责与临床医生沟通，促进首页规范化填写。
4.病案室接收科室病历者，严格审核病案首页是否填写完整，凡未填写完整的病历，病案室不予收取。
5.质控办负责组织院级专家对各科病案首页质量进行抽查，并将病案首页质控情况反馈给科室，以提高各科医师完整病案首页填写质量，使填写的病案首页能为医疗数据统计提供正确依据。
四、病案首页质量考核
1. 质控办、病案室负责每月向医务科上报病案首页质控信息。
2. 医务科负责对我院病案首页进行考核。
对病案首页缺陷，每扣1 分值扣10 元。
本制度自下发之日起执行。
质控办
年月日
附：住院病案首页质控考核细则。