常见评估量表解读(课堂PPT)
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常用的他评量表ppt课件
n 学习目标：掌握汉密尔顿抑郁量表的实施、记分 与结果解释方法。
n 工作程序
口 测验的实施 口 测验的记分 口 结果的解释
n 相关知识 n 注意事项
10/14/2023
3
(一)测验的实施
n 1、测验材料
口 汉密尔顿抑郁量表由汉密尔顿(Hamilton)于 1960年编制，是临床上评定抑郁状态时应用得最 为普遍的量表。
n 病理性抑郁往往具有心境低落、兴趣与愉快感丧失、 精力减退或疲乏感3个核心症状中的2个，同时个 人的社会功能受到影响或给本人造成痛苦或不良 后果，且持续2周以上。
10、第8、9、11项通过观察来评分， 7和22项需通过家属来收集， 16 项最好依据体重记录，其余各项则依据来访者的口头叙述评分。
口 即所有项目得分的总和。当2个人同时评定时， 可以采用两者得分相加或算术平均数。在一般 的心理咨询、治疗和药物研究中，往往用一个 人的评分。
10/14/2023
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(二)测验的记分
n 2、因子分：HAMD可分为7个因子，分别为：
口 (1)焦虑/躯体化：由精神性焦虑，躯体性焦虑，胃肠道症状，疑病 和自知力、全身症状6项组成；
口 一般来说， HAMA总分高于14分，提示被评估者具有 临床意义的焦虑症状。
n 2、因子分
口 不仅可以具体反映病人的精神病理学，也可反映靶 症状群的治疗结果。
10/14/2023
27
(四)相关知识
n 1、关于汉密尔顿焦虑量表 n 2、焦虑测评方法及工具 n 3、焦虑与病理性焦虑
10/14/2023
10/14/2023
26
(三)结果的解释
n 1、总分： 是一项很重要的资料，能较好反映焦虑症状的
严重程度，而总分的变化能评价病情的演变。
n 工作程序
口 测验的实施 口 测验的记分 口 结果的解释
n 相关知识 n 注意事项
10/14/2023
3
(一)测验的实施
n 1、测验材料
口 汉密尔顿抑郁量表由汉密尔顿(Hamilton)于 1960年编制，是临床上评定抑郁状态时应用得最 为普遍的量表。
n 病理性抑郁往往具有心境低落、兴趣与愉快感丧失、 精力减退或疲乏感3个核心症状中的2个，同时个 人的社会功能受到影响或给本人造成痛苦或不良 后果，且持续2周以上。
10、第8、9、11项通过观察来评分， 7和22项需通过家属来收集， 16 项最好依据体重记录，其余各项则依据来访者的口头叙述评分。
口 即所有项目得分的总和。当2个人同时评定时， 可以采用两者得分相加或算术平均数。在一般 的心理咨询、治疗和药物研究中，往往用一个 人的评分。
10/14/2023
7
(二)测验的记分
n 2、因子分：HAMD可分为7个因子，分别为：
口 (1)焦虑/躯体化：由精神性焦虑，躯体性焦虑，胃肠道症状，疑病 和自知力、全身症状6项组成；
口 一般来说， HAMA总分高于14分，提示被评估者具有 临床意义的焦虑症状。
n 2、因子分
口 不仅可以具体反映病人的精神病理学，也可反映靶 症状群的治疗结果。
10/14/2023
27
(四)相关知识
n 1、关于汉密尔顿焦虑量表 n 2、焦虑测评方法及工具 n 3、焦虑与病理性焦虑
10/14/2023
10/14/2023
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(三)结果的解释
n 1、总分： 是一项很重要的资料，能较好反映焦虑症状的
严重程度，而总分的变化能评价病情的演变。
各种量表的评估医学PPT
• 是人们为了维持生存及适应生存环境而每天必 须反复进行的、最基本的、最具有共性的活动。
• 范围：运动、自理、交流、家务活动等 • 评定目的：判定预后、制定计划、评定效果等
十分重要
Barthel指数
• 内容（10项）
–进食 –洗澡 –修饰（洗脸、梳头、刷牙、刮脸） –穿衣（包括系鞋带等） –控制大便 –控制小便 –用厕所（包括擦、穿衣、冲洗） –床椅转移 –平地走45米 –上下楼梯
压疮评估表
评分内容 1分
பைடு நூலகம்
评估计分标准
2分
3分
评分 4分
1.感觉 完全丧失 严重丧失 轻度丧失
不受损坏
2.潮湿 持久潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿
很少潮湿
3.活动度 卧床不起 局限椅上 偶尔步行 4.可动性 完全不能 严重受限 轻度受限
经常步行 不受限制
5.营养
非常差
6.摩擦力和 剪切力
有
可能不足 潜在危险
尔可以走很短的一段路。每班中大部分的时间在床上 或椅子上度过。
• 经常步行4分：每天至少2次室外行走，白天醒着的
时候至少每2小时行走1次。
移动能力：可动性（改变或控制躯体位置的能力）
• 完全不能1分：没有帮助的情况下躯体或四肢不能
做哪怕是轻微的移动。（肌力0-1级）
• 严重受限2分：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但
（包括进出厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水）
0分：需极大帮助或完全依赖他人
5分：在下列情况下需要帮助：穿脱裤子，保持平衡，使用卫生 纸。
10分：独立进出厕所，穿脱裤子，使用卫生纸。必要时可借助于 墙上扶手或其它物体支撑身体。如用便盆，用后应能自己倒掉并 清洗。
8.上下楼梯
• 范围：运动、自理、交流、家务活动等 • 评定目的：判定预后、制定计划、评定效果等
十分重要
Barthel指数
• 内容（10项）
–进食 –洗澡 –修饰（洗脸、梳头、刷牙、刮脸） –穿衣（包括系鞋带等） –控制大便 –控制小便 –用厕所（包括擦、穿衣、冲洗） –床椅转移 –平地走45米 –上下楼梯
压疮评估表
评分内容 1分
பைடு நூலகம்
评估计分标准
2分
3分
评分 4分
1.感觉 完全丧失 严重丧失 轻度丧失
不受损坏
2.潮湿 持久潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿
很少潮湿
3.活动度 卧床不起 局限椅上 偶尔步行 4.可动性 完全不能 严重受限 轻度受限
经常步行 不受限制
5.营养
非常差
6.摩擦力和 剪切力
有
可能不足 潜在危险
尔可以走很短的一段路。每班中大部分的时间在床上 或椅子上度过。
• 经常步行4分：每天至少2次室外行走，白天醒着的
时候至少每2小时行走1次。
移动能力：可动性（改变或控制躯体位置的能力）
• 完全不能1分：没有帮助的情况下躯体或四肢不能
做哪怕是轻微的移动。（肌力0-1级）
• 严重受限2分：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但
（包括进出厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水）
0分：需极大帮助或完全依赖他人
5分：在下列情况下需要帮助：穿脱裤子，保持平衡，使用卫生 纸。
10分：独立进出厕所，穿脱裤子，使用卫生纸。必要时可借助于 墙上扶手或其它物体支撑身体。如用便盆，用后应能自己倒掉并 清洗。
8.上下楼梯
危重患者常用评估表PPT课件
是用6种面部表情从微笑、悲伤至痛苦得哭泣的图画来表达疼痛程度的。疼痛评估时 要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱。这种表达方法简单、直观、形象易于掌握， 不需要任何附加设备，特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、表达能 力丧失者及认知功能障碍者
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三、人工气道患者疼痛评估方法 采用Prince-Henry评分法:气管切开或插管 0分：咳嗽时无疼痛 1分：咳嗽时才有疼痛 2分：深呼吸时有疼痛，安静时无 3分：静息状态下有疼痛，但较轻，能忍受 4分：静息状态下有剧烈疼痛，难以忍受
第18页/共41页
APACHEII评分表
危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表
TISS
疼痛评估表
Glasogow评分表
RASS评分
谵妄评分标准
深静脉血栓危险因素评估
➢ 静脉炎评分标准
危重患者管道危险因素评分
机体活动能力分级
肌力分级
高血压分级
心功能分级
消化道大出血病人出血量估计
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APACHEII评分表
危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表
➢ TISS
疼痛评估表
Glasogow评分表
RASS评分
谵妄评分标准
深静脉血栓危险因素评估
静脉炎评分标准
危重患者管道危险因素评分
机体活动能力分级
肌力分级
高血压分级
心功能分级
消化道大出血病人出血量估计
➢ APACHEII评分表
危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表
TISS
疼痛评估表
Glasogow评分表
RASS评分
谵妄评分标准
深静脉血栓危险因素评估
静脉炎评分标准
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三、人工气道患者疼痛评估方法 采用Prince-Henry评分法:气管切开或插管 0分：咳嗽时无疼痛 1分：咳嗽时才有疼痛 2分：深呼吸时有疼痛，安静时无 3分：静息状态下有疼痛，但较轻，能忍受 4分：静息状态下有剧烈疼痛，难以忍受
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APACHEII评分表
危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表
TISS
疼痛评估表
Glasogow评分表
RASS评分
谵妄评分标准
深静脉血栓危险因素评估
➢ 静脉炎评分标准
危重患者管道危险因素评分
机体活动能力分级
肌力分级
高血压分级
心功能分级
消化道大出血病人出血量估计
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APACHEII评分表
危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表
➢ TISS
疼痛评估表
Glasogow评分表
RASS评分
谵妄评分标准
深静脉血栓危险因素评估
静脉炎评分标准
危重患者管道危险因素评分
机体活动能力分级
肌力分级
高血压分级
心功能分级
消化道大出血病人出血量估计
➢ APACHEII评分表
危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表
TISS
疼痛评估表
Glasogow评分表
RASS评分
谵妄评分标准
深静脉血栓危险因素评估
静脉炎评分标准
常见评估量表解读PPT课件
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计划小手术（<45分钟）
宫
腔 镜
锥 切
诊刮 清宫
取环
介入
.
盆腔手术史
女性盆腔范围包括生殖器官(子宫、输卵 管、卵巢)、盆腔腹膜和子宫周围的结缔 组织。
.
43
案例
术后患者
王xx，女，61岁，因卵巢癌行广泛全 子宫+双附件切除+阑尾切除+大网膜 切除+部分肠管切除+端端吻合术+盆 腹腔淋巴结清扫术，术后回室，留置 胃管，腹腔引流管，尿管，能自行翻 身。
甲状腺激素替代治疗？临床上还有？
.
40
炎症性肠病史
炎症性肠病（IBD）为累及回肠、直肠、结肠的一种特发性 肠道炎症性疾病。临床表现腹泻、腹痛，甚至可有血便。
溃疡性结肠炎（UC）
克罗恩病（CD）
溃疡性结肠炎是 结肠黏膜层和黏 膜下层连续性炎 症，疾病通常先 累及直肠，逐渐 向全结肠蔓延。
克罗恩病可累及全 消化道，为非连续 性全层炎症，最常 累及部位为末端回 肠、结肠和肛周。
13移动能力改变控制躯体位置的能力2分严重受限偶尔能轻微地移动躯体或四肢但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动1分完全受限没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动移动能力改变控制躯体位置的能力4分不受限独立完成经常性的大幅度体位改变3分轻度受限能经常独立地改变躯体或四肢的位置但变动幅度不大15潮湿皮肤处于潮湿状态的程度1分持久潮湿由于出汗小便等原因使皮肤一直处于潮湿状态每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤是湿的
每天大概需要额外的更换1次中单
4分 很少潮湿
通常皮肤是干的，常规更换床单即可
.
16
常用各种评分表的正确评估(修订版)医学PPT课件
移动能力
1分 完全受限 在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。 2分 严重受限 偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能独立、经常或明显改变。 3分 轻微受限 尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。 4 分 不受限 可独立进行大幅度的体位改变，且经常随意改变。
（一）Braden评分标准解读
主要内容
一、常用评分表评估中的问题和困惑 二、常用评分标准解读和答疑 1、Braden评分 2、Barthel指数评分 3、MORSE跌倒评分 4、静脉血栓风险评估 5、导管滑脱评分
一、常用评分表评估中的问题和困惑
一、常用评分表评估中的问题和困惑
（一）Braden评分中的问题和困惑 1、感知能力
活动能力
1分 卧床 被限制在床上。 2 分 坐轮椅 行走能力严重受限或不存在，不能负荷自身重量和/或必须依赖椅子或 轮椅。 3分 偶尔步行 白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间 在床上或椅子上。 4 经常步行 白天清醒时室外步行至少2次/日，室内步行至少每2小时一次。
（一）Braden评分标准解读
（2）压疮评分标准中：3人份或4人份的蛋白质是什么概念？
答：指每日摄入3餐或4餐的含肉、蛋或奶制品的蛋白质食物。 （3）普通科室TPN中营养物质并不像ICU那样全面，算可能摄入不足还是摄入适当？
答：根据病种算热卡决定。
（4）压疮评分“营养摄入”只有量和蛋白质的规定，是否需考虑吸收的因素？ 答：Braden评分表的缺陷：营养指标只包含摄入部分，对营养代谢障碍和吸收不良 等情况未予考虑。
一、常用评分表评估中的问题和困惑
（五）导管滑脱评分中的问题和困惑 1、意识异常者，意识和合作性，是否需要同时评估。（27区） 2、意识和精神状态是否只需要评一项？（27区） 3、术后第2天使用镇痛泵或单纯使用镇痛药物，“意识”如何评估？（9区） 4、全麻、局麻手术后患者，意识一栏如何评估？昏迷患者合作性如何评估？（9区） 5、疼痛一项是评导管引起的疼痛还是疾病原因的疼痛？（5区） 6、神经内外科病人的意识（谵妄和意识模糊）和精神状态（精神行为异常、认知障 碍）很难区分（南院）
1分 完全受限 在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。 2分 严重受限 偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能独立、经常或明显改变。 3分 轻微受限 尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。 4 分 不受限 可独立进行大幅度的体位改变，且经常随意改变。
（一）Braden评分标准解读
主要内容
一、常用评分表评估中的问题和困惑 二、常用评分标准解读和答疑 1、Braden评分 2、Barthel指数评分 3、MORSE跌倒评分 4、静脉血栓风险评估 5、导管滑脱评分
一、常用评分表评估中的问题和困惑
一、常用评分表评估中的问题和困惑
（一）Braden评分中的问题和困惑 1、感知能力
活动能力
1分 卧床 被限制在床上。 2 分 坐轮椅 行走能力严重受限或不存在，不能负荷自身重量和/或必须依赖椅子或 轮椅。 3分 偶尔步行 白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间 在床上或椅子上。 4 经常步行 白天清醒时室外步行至少2次/日，室内步行至少每2小时一次。
（一）Braden评分标准解读
（2）压疮评分标准中：3人份或4人份的蛋白质是什么概念？
答：指每日摄入3餐或4餐的含肉、蛋或奶制品的蛋白质食物。 （3）普通科室TPN中营养物质并不像ICU那样全面，算可能摄入不足还是摄入适当？
答：根据病种算热卡决定。
（4）压疮评分“营养摄入”只有量和蛋白质的规定，是否需考虑吸收的因素？ 答：Braden评分表的缺陷：营养指标只包含摄入部分，对营养代谢障碍和吸收不良 等情况未予考虑。
一、常用评分表评估中的问题和困惑
（五）导管滑脱评分中的问题和困惑 1、意识异常者，意识和合作性，是否需要同时评估。（27区） 2、意识和精神状态是否只需要评一项？（27区） 3、术后第2天使用镇痛泵或单纯使用镇痛药物，“意识”如何评估？（9区） 4、全麻、局麻手术后患者，意识一栏如何评估？昏迷患者合作性如何评估？（9区） 5、疼痛一项是评导管引起的疼痛还是疾病原因的疼痛？（5区） 6、神经内外科病人的意识（谵妄和意识模糊）和精神状态（精神行为异常、认知障 碍）很难区分（南院）
护理常用评估量表ppt课件
应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅
吸子系上统坐疾4小病时，，食移 完不纳全动能差受力行，走限：每，：日有进糖1食分尿1病/3，量呼，
大小便失禁在情，没况每有下日人，更帮病换助人床的完单3次。 全不能改变身体 或四肢的位置。
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案例
营养： 患者男性，85岁，有非 从脑未常中吃差风过：，完消整瘦的1分，
恰当的预防措施及措施落实情况？
☻患者及家属是否了解压疮预防相关知识？ ☻进行预防措施后有无压疮的发生？ ☻发生压疮后有无上报并请会诊？ ☻对潜在的问题提出有关的注意事项？
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21
护理评估量表目录
• 1、Braden 评分 • 2、跌倒和坠床风险评估 • 3、疼痛评估 • 4、Glasgow昏迷评定量表
项目、得分、内容
身体虚弱 在家或住院有跌倒病史 意识状态
行动能力
睡眠状态
体位性低血压 使用易导致瞌睡的药物 排尿或排便需他人协助 其它
评估内容
0
1
否
是
无
有
清醒或深昏迷
无法稳定行走
稳定自主或完全无 法移动
无法稳定行走
正常
睡眠形态紊乱或使用 镇静安眠药物
无
有
无
有
不需
需
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危机分度
• • •
小1125于~~11评 危 度1471分 分险估如分中 轻压的何为度 度高疮程危 危度机 机危； ；机；
• ≥18分无危机；
• 注：评分≤18分，
建议采取预防措施。
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心理测评量表介绍全解53页PPT
Thank you
心理测评量表介绍全解
6
、
露
凝
无
游
氛
，
天
高
风
景
澈பைடு நூலகம்
。
7、翩翩新 来燕，双双入我庐 ，先巢故尚在，相 将还旧居。
8
、
吁
嗟
身
后
名
，
于
我
若
浮
烟
。
9、 陶渊 明（ 约 365年 —427年 ），字 元亮， （又 一说名 潜，字 渊明 ）号五 柳先生 ，私 谥“靖 节”， 东晋 末期南 朝宋初 期诗 人、文 学家、 辞赋 家、散
文 家 。汉 族 ，东 晋 浔阳 柴桑 人 （今 江西 九江 ） 。曾 做过 几 年小 官， 后辞 官 回家 ，从 此 隐居 ，田 园生 活 是陶 渊明 诗 的主 要题 材， 相 关作 品有 《饮 酒 》 、 《 归 园 田 居 》 、 《 桃花 源 记 》 、 《 五 柳先 生 传 》 、 《 归 去来 兮 辞 》 等 。
1
0
、
倚
南
窗
以
寄
傲
，
审
容
膝
之
易
安
。
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
心理测评量表介绍全解
6
、
露
凝
无
游
氛
，
天
高
风
景
澈பைடு நூலகம்
。
7、翩翩新 来燕，双双入我庐 ，先巢故尚在，相 将还旧居。
8
、
吁
嗟
身
后
名
，
于
我
若
浮
烟
。
9、 陶渊 明（ 约 365年 —427年 ），字 元亮， （又 一说名 潜，字 渊明 ）号五 柳先生 ，私 谥“靖 节”， 东晋 末期南 朝宋初 期诗 人、文 学家、 辞赋 家、散
文 家 。汉 族 ，东 晋 浔阳 柴桑 人 （今 江西 九江 ） 。曾 做过 几 年小 官， 后辞 官 回家 ，从 此 隐居 ，田 园生 活 是陶 渊明 诗 的主 要题 材， 相 关作 品有 《饮 酒 》 、 《 归 园 田 居 》 、 《 桃花 源 记 》 、 《 五 柳先 生 传 》 、 《 归 去来 兮 辞 》 等 。
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南
窗
以
寄
傲
，
审
容
膝
之
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6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
临床护理评价量表及应用 ppt课件
• 6、动态观察计分结果，修正措施。
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举例
• 1.感知： • 浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦躁—3分 • 2.潮湿： • 留置导尿管，但有时出汗—3分 • 3.活动能力：活动受限：卧床—1分 • 4.移动能力：浅昏迷，不能自主更换体位—1分 • 5.营养摄入： • 胃肠减压，禁食，营养摄入很差—1分 • 摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时会增加摩
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评估表----注意事项
1、高危性坠床≧病人（评分≧17分）入院或转入24小时内 由责任护士评估记录一次；以后常规每周评估记录一次。
2、病情改变（如意识、肢体活动改变）由责任护士即刻重 新评估。
3、评估≧17分，列为护理问题——高危性伤害坠床，做好 健康教育，交待防坠床注意事项并在护理记录单上体现， 病床边挂标识牌，做好交接班。
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评估方法—问
原发病持续时间
日常饮食结构
每日排泄状况
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评估方法—视
下滑现象
神志瞳孔
疼痛刺激反应
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评估方法—查
温度
痛觉
潮湿度
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评估方法—论
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评估方法—断
• 19-23分无危险 • 15～18分低危——1周1次 • 灵敏度50-60%，压疮1期 • 13～14分中危——1周2次或3天1次 • 灵敏度65-90%，压疮深度1-2期 • 10～12分高危；≤9分极高危，每日1次或每班1次 • 灵敏度90-100%，2期以上压疮 • Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮
30
测评频率
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
21
6 营养摄取能力---1分
平常的食物摄取模式
重度营养摄入不足
从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量
的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或 者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮 食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输液大于5 天。
22
6 营养摄取能力---2分
平常的食物摄取模式
可能营养摄入不足
Braden压疮风险评估量表
评估值：满分 23分 ； 15-16分 : 有危险； 13-14分：中度危险； 10-12分：高度危险： ＜9分：极高度危险。
评估方法
掌握量表细则， 一字一句“扣”
1 感知能力---1分
机体对压力所引起的不适感的反应能力
完全受限
白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走 一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度 过。
4分 经常步行
每天至少2次室外行走，白 天醒着的时候至少每2小时 行走一次。
11
3 移动能力的评估
改变/控制躯体位置的能力
问题
护士李：这个病人走的好好的，他的移动肯
定没问题，我就评4分！
实际情况：这个病人虽然能走，但他大部分 时间因为疼痛改变不了体位，需要帮助！应 该是2分。
常用评估量表解读
妇二 2019-01-04
1
Braden评估量表详解
Braden评估量表
是由美国的Braden博士于1987年制订 ，由美国健康 保健政策机构（AHCPR）推荐使用的一种预测压疮（PU） 危险的工具，由于Braden量表具有对压疮的预测价值，有 较好的信度、效度，压疮高危者的预测灵敏度为９０％～ １００％，Braden评估表具有准确的量化指标，是目前世 界上应用最广泛的压疮评估表，而不同的护理人员在同一 时间对同一病人的Braden评分存在一定的差异。
第一：物体间相互接触； 第二：物体间有相互挤压作用； 第三：物体接触面粗糙； 第四：物体间有相对运动趋势或相对运动；
18
5 摩擦力和剪切力---1分
有此问题
移动需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬 空而不碰到床单。在床上或椅子上时常滑落， 需要大力帮助才能重新摆体位。挛缩或躁动不 安通常导致摩擦。
4分 很少潮湿
通常皮肤是干的，常规更换床单即可
16
5 摩擦力和剪切力评估
问题
护士刘：这个患者一直躺在床上应该评2分！
护士李：这个患者一直躺在床上，但是他自己 在床上移动，移动时完全抬空身体，并没有摩 擦力的产生。
如何判断？
17
5 摩擦力和剪切力评估
摩擦力
两个互相接触的物体有弹力，当它们要发生或 有趋势发生相对运动时，就会在接触面上产生 一种阻碍相对运动的力。
独立完成经常性的大幅度体位改变
4 潮湿
皮肤处于潮湿状态的程度
1分 持久潮湿
由于出汗，小便等原因使皮肤一直处于潮湿 状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发 现病人的皮肤是湿的。
2分 非常潮湿
皮肤经常但不是总处于潮湿状态，中单每班 至少换一次
15
4 潮湿
皮肤处于潮湿状态的程度
3分 偶尔潮湿
每天大概需要额外的更换1次中单
19
5 摩擦力和剪切力---2分
有潜在问题
躯体移动乏力。或者需要一些帮助，在移动过 程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子或 其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位 置。偶尔会滑落下来
20
5 摩擦和剪切力---3分
无明显问题
能独立在床上或椅子上移动并具有足够的肌 肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅 子上总是能保持良好的位置
入院后急诊行“颈推骨折前路减压融合内固定 术”，术后两周查体：感觉恢复至脐平面以下， 双下肢肌力2级，感觉部分障碍。
7
1 感知能力---3分
机体对压力所引起的不适感的反应能力
轻度受限
对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语 言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对 疼痛的或不适感感觉障碍。
术后三个月复诊：右下肢感觉恢复正常，肌 力4级，左下肢对疼痛的刺激仍有障碍，肌 力3肌。
24
6 营养摄取能能力---4分
平常的食物摄取模式
营养摄入良好
每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物。 通常吃4份蛋白质或更多。两餐间偶尔进食，不 需要其他事物补充
25
注意事项
1、Braden评估量表随患者病情变化进行动态评估 2、两分之间无法评定时选择低的分值 3、现场评估忌凭评想象 4、忌抄袭前一位老师评估结果 5、注重诱导式、全面的询问、仔细的观察 5、依据细则评估，仔细推敲、琢磨 6、仅一次听课或评估根本解决不了问题
12
3 移动能力
改变/控制躯体位置的能力
1分 完全受限
没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢 的位置变动
2分 严重受限
偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完 成经常的或显著的躯体位置变动
13
3 移动能力
改变/控制躯体位置的能力
3分 轻度受限
能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但 变动幅度不大
4分 不受限
对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或 紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受
限。
分析：第三肋间隙平面以下感觉全部消失， 双上肢肌力2级，感觉减弱，双下肢肌力0 级，感觉完全丧失。
6
1 感知能力---2分
机体对压力所引起的不适感的反应能力
大部分受限
只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟和烦躁的 方式表达机体不适。或者机体一半以上的部 位对疼痛或不适感觉障碍。
案例
术后患者
王xx，女，61岁，因卵巢癌行广泛全 子宫+双附件切除+阑尾切除+大网膜 切除+部分肠管切除+端端吻合术+盆 腹腔淋巴结清扫术，术后回室，留置 胃管，腹腔引流管，尿管，能自行翻 身。
很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的 1/2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能 摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的 流质或者管饲。
23
6 营养摄取能能力---3分
平常的食物摄取模式
营养摄入适当
可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白质。偶 尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或 管饲或TPN能达到绝大部分营养所需。
8
1 感知能力---4分
机体对压力所引起的不适感的反应能力
没有改变
对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适 的感觉缺失。
9
2 活动能力
躯体活动的能力
1分 卧床不起
限制在床上
2分 局限于轮椅
行走能力严重受限没有行 走能力。不能承受自身的 重量或在帮助下坐椅或轮 椅
10
2 活动能力
躯体活动的能力
3分 偶尔步行
6 营养摄取能力---1分
平常的食物摄取模式
重度营养摄入不足
从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量
的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或 者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮 食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输液大于5 天。
22
6 营养摄取能力---2分
平常的食物摄取模式
可能营养摄入不足
Braden压疮风险评估量表
评估值：满分 23分 ； 15-16分 : 有危险； 13-14分：中度危险； 10-12分：高度危险： ＜9分：极高度危险。
评估方法
掌握量表细则， 一字一句“扣”
1 感知能力---1分
机体对压力所引起的不适感的反应能力
完全受限
白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走 一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度 过。
4分 经常步行
每天至少2次室外行走，白 天醒着的时候至少每2小时 行走一次。
11
3 移动能力的评估
改变/控制躯体位置的能力
问题
护士李：这个病人走的好好的，他的移动肯
定没问题，我就评4分！
实际情况：这个病人虽然能走，但他大部分 时间因为疼痛改变不了体位，需要帮助！应 该是2分。
常用评估量表解读
妇二 2019-01-04
1
Braden评估量表详解
Braden评估量表
是由美国的Braden博士于1987年制订 ，由美国健康 保健政策机构（AHCPR）推荐使用的一种预测压疮（PU） 危险的工具，由于Braden量表具有对压疮的预测价值，有 较好的信度、效度，压疮高危者的预测灵敏度为９０％～ １００％，Braden评估表具有准确的量化指标，是目前世 界上应用最广泛的压疮评估表，而不同的护理人员在同一 时间对同一病人的Braden评分存在一定的差异。
第一：物体间相互接触； 第二：物体间有相互挤压作用； 第三：物体接触面粗糙； 第四：物体间有相对运动趋势或相对运动；
18
5 摩擦力和剪切力---1分
有此问题
移动需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬 空而不碰到床单。在床上或椅子上时常滑落， 需要大力帮助才能重新摆体位。挛缩或躁动不 安通常导致摩擦。
4分 很少潮湿
通常皮肤是干的，常规更换床单即可
16
5 摩擦力和剪切力评估
问题
护士刘：这个患者一直躺在床上应该评2分！
护士李：这个患者一直躺在床上，但是他自己 在床上移动，移动时完全抬空身体，并没有摩 擦力的产生。
如何判断？
17
5 摩擦力和剪切力评估
摩擦力
两个互相接触的物体有弹力，当它们要发生或 有趋势发生相对运动时，就会在接触面上产生 一种阻碍相对运动的力。
独立完成经常性的大幅度体位改变
4 潮湿
皮肤处于潮湿状态的程度
1分 持久潮湿
由于出汗，小便等原因使皮肤一直处于潮湿 状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发 现病人的皮肤是湿的。
2分 非常潮湿
皮肤经常但不是总处于潮湿状态，中单每班 至少换一次
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4 潮湿
皮肤处于潮湿状态的程度
3分 偶尔潮湿
每天大概需要额外的更换1次中单
19
5 摩擦力和剪切力---2分
有潜在问题
躯体移动乏力。或者需要一些帮助，在移动过 程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子或 其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位 置。偶尔会滑落下来
20
5 摩擦和剪切力---3分
无明显问题
能独立在床上或椅子上移动并具有足够的肌 肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅 子上总是能保持良好的位置
入院后急诊行“颈推骨折前路减压融合内固定 术”，术后两周查体：感觉恢复至脐平面以下， 双下肢肌力2级，感觉部分障碍。
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1 感知能力---3分
机体对压力所引起的不适感的反应能力
轻度受限
对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语 言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对 疼痛的或不适感感觉障碍。
术后三个月复诊：右下肢感觉恢复正常，肌 力4级，左下肢对疼痛的刺激仍有障碍，肌 力3肌。
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6 营养摄取能能力---4分
平常的食物摄取模式
营养摄入良好
每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物。 通常吃4份蛋白质或更多。两餐间偶尔进食，不 需要其他事物补充
25
注意事项
1、Braden评估量表随患者病情变化进行动态评估 2、两分之间无法评定时选择低的分值 3、现场评估忌凭评想象 4、忌抄袭前一位老师评估结果 5、注重诱导式、全面的询问、仔细的观察 5、依据细则评估，仔细推敲、琢磨 6、仅一次听课或评估根本解决不了问题
12
3 移动能力
改变/控制躯体位置的能力
1分 完全受限
没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢 的位置变动
2分 严重受限
偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完 成经常的或显著的躯体位置变动
13
3 移动能力
改变/控制躯体位置的能力
3分 轻度受限
能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但 变动幅度不大
4分 不受限
对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或 紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受
限。
分析：第三肋间隙平面以下感觉全部消失， 双上肢肌力2级，感觉减弱，双下肢肌力0 级，感觉完全丧失。
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1 感知能力---2分
机体对压力所引起的不适感的反应能力
大部分受限
只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟和烦躁的 方式表达机体不适。或者机体一半以上的部 位对疼痛或不适感觉障碍。
案例
术后患者
王xx，女，61岁，因卵巢癌行广泛全 子宫+双附件切除+阑尾切除+大网膜 切除+部分肠管切除+端端吻合术+盆 腹腔淋巴结清扫术，术后回室，留置 胃管，腹腔引流管，尿管，能自行翻 身。
很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的 1/2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能 摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的 流质或者管饲。
23
6 营养摄取能能力---3分
平常的食物摄取模式
营养摄入适当
可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白质。偶 尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或 管饲或TPN能达到绝大部分营养所需。
8
1 感知能力---4分
机体对压力所引起的不适感的反应能力
没有改变
对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适 的感觉缺失。
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2 活动能力
躯体活动的能力
1分 卧床不起
限制在床上
2分 局限于轮椅
行走能力严重受限没有行 走能力。不能承受自身的 重量或在帮助下坐椅或轮 椅
10
2 活动能力
躯体活动的能力
3分 偶尔步行