三级妇幼保健院评审标准与细则
山东省三级妇幼保健院评审标准实施细则
山东省三级妇幼保健院评审标准实施细则山东省三级妇幼(儿童)保健机构分级管理评审标准实施细则(试行)山东省卫生厅2011年6月山东省三级妇幼(儿童)保健机构分级管理评审标准实施细则(必备标准)说明:以下5项指标中任何1项不达标，即不能参加评审(每项中有1条不符合标准，该项为不达标)。
编号评审项目必备标准检查方法检查结果是否达标1.专职妇幼保健工作人员数?0.15人/万服务人1.查看上级预算拨款文件及经费拨付台帐。
1.合格?不合格? 达标 ? 1 特色执业口，经费按全额预算管理方式拨付。
2.查看人事档案与科室考勤记录报表。
2.合格?不合格? 不达标 ? 2.妇幼保健机构工作人数?0.5人/万服务人口。
3.查看统计年报有关文件及资料。
3.合格?不合格?1.遵守《母婴保健法》、《执业医师法》、《药1.查阅医疗机构执业许可证、卫生专业技术人品管理法》、《献血法》以及《医疗机构管理员执业资格证及药品、用血管理有关资料。
1.合格?不合格? 条例》、《护士条例》、《医疗事故处理条例》、达标 ? 2 依法执业2.查阅人事档案资料(重点查使用非执业卫生2.合格?不合格? 《妇幼保健机构管理办法》等相关法律、法规不达标 ? 专业技术人员从事诊疗护理活动情况)。
3.合格?不合格? 规定，无违法、违规事件发生。
3.现场组织卫生法律、法规问卷考试。
2.干部职工懂法、知法、守法。
在评审期内未发生下列事件:1.因院方完全责任引发群体性医患纠纷事件。
查看有关文件和医院报告、医院重大事件1.有? 无? 2.因管理原因造成重大人身伤亡事件或重大经济达标 ? 3 安全执业记录、财务部门的相关纪录、院行政会议记录2.有? 无? 损失事件发生。
不达标 ? 及总值班记录。
3.有? 无? 3.发生被卫生行政部门或其他政府职能部门通报批评或处罚的重大负性事件。
评审期内未发生以下事件: 查看有关文件和院报告、院重大事件记录、1.合格?不合格? 达标 ? 4 诚信执业 1.无虚假医疗广告、医疗文书和申报材料。
2023年三级孕妇保健院评审标准
2023年三级孕妇保健院评审标准
背景
为了提高孕妇保健水平和服务质量，评审机构制定了以下2023年三级孕妇保健院评审标准。
标准一：设施与设备
- 孕妇保健院必须拥有先进的设施和设备，如产房、手术室、检查室等。
- 设施和设备必须符合相关卫生和安全标准，并保持良好的维护状况。
标准二：医疗团队
- 孕妇保健院必须拥有专业的医疗团队，包括产科医生、助产士、护士等。
- 医疗团队成员必须持有相关的执业证书，并定期进行专业培训。
标准三：服务质量
- 孕妇保健院必须提供优质的服务，包括预约挂号、接诊、诊
疗过程、手术等。
- 院方必须确保患者的隐私和个人信息安全，并提供及时的沟
通和解答疑问。
标准四：妇幼保健知识普及
- 孕妇保健院必须积极普及妇幼保健知识，组织相关健康讲座、宣传活动等。
- 院方必须制定妇幼保健知识普及计划，并定期开展相关教育
活动。
标准五：疾病防控措施
- 孕妇保健院必须采取有效的疾病防控措施，包括消毒、隔离、医疗废物处理等。
- 院方必须确保医疗环境的清洁和卫生，并定期检查和评估疾
病防控措施的有效性。
标准六：患者满意度
- 孕妇保健院必须关注患者的满意度，定期进行满意度调查并
采取改进措施。
- 院方必须建立反馈机制，及时回应患者的投诉和意见。
结论
以上是2023年三级孕妇保健院的评审标准，孕妇保健院应按照这些标准来提高服务质量和专业水平，以更好地满足孕妇的需求和期望。
最新三级妇幼保健院等级医院评审标准核心标准
本院确定的重点病种的急诊服务流程、服务时限和获得院内关连部门连贯服务有明文规定。
急诊抢救团队涉及科室至少每半年一次进行“落实急诊服务流程、服务时限和获得院内关连部门连贯服务措施”的再培训与教育。
实施三步核查，正确即时记录。
(1)第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
【C】
有维护服务对象合法权益的相关制度并得到落实。
【B】符合“C”，并
医务人员尊重服务对象的知情选择权利，对服务对象或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
【A】符合“B”，并
服务对象或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解，并在病历中体现。
3. 7. 1.1
贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立专门部门统一管理服务对象和医务人员投诉，及时处理并反馈。(★)
医德医风办
【C】
有专门部门统一管理投诉。
有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
【B】符合“C”，并
实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
至少同时使用两种身份识别方式，如姓名、性别、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
国家卫生计生委办公厅关于印发三级和二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）的通知
国家卫生计生委办公厅关于印发三级和二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）的通知文章属性•【制定机关】国家卫生和计划生育委员会(已撤销)•【公布日期】2016.09.07•【文号】国卫办妇幼发〔2016〕36号•【施行日期】2016.09.07•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】妇幼健康正文国家卫生计生委办公厅关于印发三级和二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）的通知国卫办妇幼发〔2016〕36号各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局:为完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设与管理，我委印发了《三级妇幼保健院评审标准（2016年版）》和《二级妇幼保健院评审标准（2016年版）》。
为准确解读评审标准，我委组织制定了《三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》和《二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》（以下统称《细则（2016年版）》，可从国家卫生计生委网站下载）。
《细则（2016年版）》是评审标准配套文件，是各地开展妇幼保健院评审工作的主要依据，也是妇幼保健机构加强内部管理的重要参考工具。
各省级卫生计生行政部门要根据当前妇幼健康工作重点、妇幼保健机构建设与发展情况，结合实际认真贯彻落实。
各地在工作过程中如有问题或建议，请及时联系我委妇幼司。
联系人：国家卫生计生委妇幼司王亮、裘洁联系电话：************、62030798传真：************电子邮箱：*************.cn附件：1.三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）2.二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）国家卫生计生委办公厅2016年9月7日。
三级妇幼保健院评审标准(2019年版)实施细则288页word文档
三级妇产医院评审标准（2011 年版）实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，卫生部印发了《三级妇产医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕78 号）。
为进一步解读评审标准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持医院开展自我管理与质量持续改进活动提供帮助，特制定本细则。
一、本细则适用范围《三级妇产医院评审标准（2011 年版）实施细则》适用于三级妇产医院，其余各级各类妇产医院可参照使用。
本细则共设置 7 章 69 节 383 条标准与监测指标。
第一章至第六章共 63 节 346 条 623 款细则，用于对三级妇产医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共 29 条。
第七章共 6 节 37 条监测指标，用于对三级妇产医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测，现场追踪评价。
二、细则的项目分类（一）基本条款I适用于所有三级妇产医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选条款主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
第一章至第六章各章节的条款分布见表 1。
表 1 第一章至第六章各章节的条款分布三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用 A、B、C、D、E 五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，II或同意不设置的项目。
三级妇幼保健院评审标准及细则
三级妇幼保健院评审标准及细则三级妇幼保健院评审标准及细则( 第二周期 )根据国务院《医疗机构管理条例》规定，依法对妇幼保健机构进行级别确定和等次评审。
按照《江苏省妇幼卫生事业发展纲要》的要求及各级妇幼保健机构的功能和任务，我省妇幼保健机构按省、市、县(市)三级设置。
省建妇幼卫生保健中心；省辖市妇幼保健机构都要发展成为妇幼保健院；各县(市)及撤县(市)设立的区建好一所妇幼保健所，有条件的也可建妇幼保健院。
妇幼保健机构实行等级评审制度。
省、市级妇幼保健机构可创建三级妇幼保健院；县(市)级妇幼保健机构可创建一、二级妇幼保健院或等级妇幼保健所；每级设甲、乙两个等次；等次依据评审得分的高低确定。
目录一、妇幼保健院功能与任务(50)(一)保健服务(15)(二)医疗服务(15)(二)社区保健指导(20)二、专业科室设置(30)(一)保健科室(10)(二)临床科室(10)(三)医技科室(10)二、人才队伍建设(100)(一)人员配备(60)(二)人员培训(40)四、妇幼保健院管理(120)(一)组织管理(20)(二)信息管理(15)(三)财务管理(20)(四)设备管理(20)(五)设施管理(25)(六)环境管理(20)五、保健管理与技术水平(150)(一)保健管理(70)(二)保健技术水平(80)六、医疗管理与技术水平(310)(一)医疗管理(100)(二)护理管理(50)(三)医疗技术水平(160)七、医疗保健服务质量(140)八、各项统计指标(100)附件一：《三级妇幼保健院保健科室技术标准》附件二：《三级妇幼保健院临床科室技术标准》附件三：《三级妇幼保健院医技科室技术标准》附件四：《急诊抢救室基本装备》附件五：《综合ICU基本装备》附件六：《满意度调查表》附件七：《三级妇幼保健院有关指标计算公式》附件八：《妇幼保健院(所)评审结论判定标准》三级妇幼保健院评审标准及细则。
三级妇幼保健机构等级评审细则
三级妇幼保健机构等级评审细则为了推动各级妇幼保健院（所）的规范性建设，我部于1995年8月下发了《妇幼保健机构评审标准》（以下简称《标准》）。
根据《标准》和《医疗机构评审办法》，我部又组织制定了《妇幼保健机构评审实施规范》（以下简称《实施规范》）和《三级妇幼保健机构等级评审细则》。
现发给你们，并就有关事项通知如下： 一、各地要抓紧妇幼保健机构的等级评审工作。
按照《标准》，积极创造条件，抓好妇幼保健机构的内涵建设，全面提高综合管理能力，技术水平和服务质量。
二、各省可根据《妇幼保健机构评审标准》、《妇幼保健机构评审实施规范》和《三级妇幼保健机构等级评审细则》，制定本省一、二级妇幼保健机构等级评审细则和具体实施办法。
三、对申报评审“三级甲等”的妇幼保健院，首先由省级统一组织初审，并按《实施规范》要求，填写《妇幼保健机构评审申请书》，报全国妇幼保健院（所）评审委员会办公室（妇幼司综合处），在卫生部妇幼司组织领导下，由全国妇幼保健院（所）评审委员会具体实施。
四、对三级乙、丙等和二级妇幼保健院的等级评审工作，应由省级卫生行政部门组织与领导，同级妇幼保健院（所）评审委员会负责具体实施。
一级妇幼保健院、市辖区级妇幼保健所的评审，由市（地）卫生行政部门组织与领导，市（地）级妇幼保健院（所）评审委员会负责具体实施。
在实施妇幼保健机构评审过程中，各级卫生行政部门要加强领导，争取各有关部门的支持与配合，立足于促进和推动妇幼保健机构的切实建设和发展，防止走过场。
附件：1.《妇幼保健机构评审实施规范》2.《三级妇幼保健机构等级评审细则》（略） 附件1：各级妇幼保健机构评审实施规范 第一章 总则 第一条 为加强对妇幼保健机构的监督管理，建立和实行妇幼保健机构评审制度，确保妇幼保健机构的服务质量，提高其管理与服务水平，充分发挥妇幼保健机构的整体功能，根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构评审办法》，制定本规范。
第二条 妇幼保健机构评审是由妇幼保健院《所）评审委员会，依照本规范和《妇幼保健机构评审标准》对妇幼保健机构的执业活动、管理水平、服务质量、职业道德等进行综合评价。
三级妇幼保健院评审标准
附件1三级妇幼保健院评审标准（征求意见稿）为贯彻落实《中华人民共和国母婴保健法》、《中国妇女发展纲要（2011-2020年）》和《中国儿童发展纲要（2011-2020年）》，指导妇幼保健机构建设和管理，建立妇幼保健机构监管长效机制，推动妇幼保健机构健康发展，在总结我国前期妇幼保健机构评审经验的基础上，借鉴美国JCI、日本、台湾、香港等国家和地区医院评价经验，制定本标准。
本标准从功能定位、辖区业务管理和医疗保健服务的质量与安全、院内管理、社会评价等不同角度对妇幼保健院实施考核；充分体现以妇女儿童为中心，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的医疗保健服务，保障妇女儿童健康。
本标准共8章75节，设置324条标准与监测指标。
第一章至第七章共68节280条标准，用于对三级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。
第八章共7节44条标准，用于对三级妇幼保健院的运行、医疗保健质量与安全指标的监测，现场追踪评价。
本标准适用于三级妇幼保健院，其余各级各类妇幼保健院可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章保证妇幼保健院正确的发展方向一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向（一）坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。
（二）是由政府举办，不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。
（三）以妇女儿童为中心提供服务，强化公共卫生责任，突出群体保健功能。
（四）按照全生命周期的理念和三级预防的理论，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年,内容涵盖生理和心理的主动、连续的保健服务与健康管理。
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三级妇幼保健院评审标准及细则(第二周期)根据国务院《医疗机构管理条例》规定，依法对妇幼保健机构进行级别确定
和等次评审。
按照《江苏省妇幼卫生事业发展纲要》的要求及各级妇幼保健机构的功能和任务，我省妇幼保健机构按省、市、县(市 )三级设置。
省建妇幼卫生保健中心；省辖市妇幼保健机构都要发展成为妇幼保健院；各县(市 )及撤县 (市)设立的区建好一所妇幼保健所，有条件的也可建妇幼保健院。
妇幼保健机构实行等级评审制度。
省、市级妇幼保健机构可创建三级妇幼保健院；县(市 )级妇幼保健机构可创建一、二级妇幼保健院或等级妇幼保健所；每级设甲、乙两个等次；等
次依据评审得分的高低确定。
目录
一、妇幼保健院功能与任务(50)
(一 ) 保健服务 (15)
(二 )医疗服务 (15)
(二 ) 社区保健指导 (20)
二、专业科室设置(30)
(一 )保健科室 (10)
(二 )临床科室 (10)
(三 )医技科室 (10)
二、人才队伍建设 (100)
(一 ) 人员配备 (60)
(二)人员培训 (40)
四、妇幼保健院管理(120)
(一 )组织管理 (20)
(二 )信息管理 (15)
(三 )财务管理 (20)
(四 )设备管理 (20)
(五)设施管理 (25)
(六)环境管理 (20)
五、保健管理与技术水平(150)
(一 )保健管理 (70)
(二 )保健技术水平(80)
六、医疗管理与技术水平(310)
(一 )医疗管理 (100)
(二 )护理管理 (50)
(三 )医疗技术水平(160)
七、医疗保健服务质量(140)
八、各项统计指标(100)
附件一：《三级妇幼保健院保健科室技术标准》
附件二：《三级妇幼保健院临床科室技术标准》
附件三：《三级妇幼保健院医技科室技术标准》
附件四：《急诊抢救室基本装备》
附件五：《综合 ICU 基本装备》
附件六：《满意度调查表》
附件七：《三级妇幼保健院有关指标计算公式》
附件八：《妇幼保健院 (所)评审结论判定标准》
三级妇幼保健院评审标准及细则
标准标准分评审要点
一、妇幼保健院功50
能与任务
(一 )保健服务15
1.提供全面、连续、5 1.提供高质量的保健服务。
高质量的妇女保健 2.提供全面的保健服务项目。
和儿童保健服务。
2．开展健康教育。
4 1.健康教育有计划、有措施、
有总结。
2.有多种形式的健康教育，如
健康教育处方、电化健康教
育室，宣传栏内容每季有更
评审方法扣分方法
抽查上一年保健缺一项扣 1 分，开展不服务技术项目开好扣 0.5分。
展情况。
查阅资料。
有一项做不到扣 1 分。
新，有宣教资料。
3. 有公开刊播的科普文章，每
年≥ 10 篇。
3．开展妇女儿童主3有普查资料和干预对策。
要疾病普查。
4.保健业务用房使3保健业务用房包括保健门诊、健康教用面积≥ 1500 平方育、保健办公室等。
米。
(二 )医疗服务15
1.提供高质量的医5 1.提供高质量的医疗服务。
疗服务和高水平的 2.提供高水平的专科医疗服务。
专科医疗服务，承 3.承担急危重和疑难病症的诊治。
担急危重症和疑难
病症的诊治任务。
2.有足够的医疗幅2年出院病人中来自妇幼保健院所在
射能力，年出院病地以外的地区或省的病人占10%以人中应有一定比例上。
来自保健院所在地
以外的地区或省。
3．床位≥ 300 张。
3床位数≥ 300 张。
4.每床建筑总面积2每床建筑总面积≥70M2。
≥70M2
5．每床净使用3每床净使用面积≥7M2。
母婴
面积≥ 7M2。
母婴同同室每床≥ 9M2。
分娩床面积≥
室每床≥ 9M2。
分娩25M2。
床面积≥ 25M2。
(三 )社区保健指导20按标准评审。
履行对基层妇幼保
健的业务指导和配
合卫生行政部门对
辖区内妇幼保健业
务进行行业管理，
是妇幼保健院应尽
的职责和义务，应
配备适量的精干人
员卓有成效地开展
工作，“三网” 监测
及时率、准确率
100%。
查阅资料。
做不到不得分
查建筑档案，现不达标不得分。
场测算。
抽查上一年临床缺一项扣 1 分，开展不科室技术项目开好扣 0.5 分。
展情况。
抽查上一年入出每低于 1%扣 1 分。
院病人登记本。
查批文。
＜ 300 张床不得分。
查建筑档案，现每少 1M2扣 0.5
场测算(包括医分。
疗、
教学、科研、预防保健、
行政后勤用房 )。
查建筑档案，现每少 0.5M2扣 0.5
场测算。
分。
查资料，与有关职责履行不好扣 5 分；人员座谈。
“三网”监测不达标不
得分。
二、专业科室设30置科室设置应与其
功能、任务、规模
相适应。
职能科室
设置应符合精简、
高效的原则，适应
管理工作的需要。
业务科室设置应在
整体发展的基础
上，加强专科建设，
突出专科优势。
(一 )保健科室10 1．一级专业科室：4社区保健科、生殖
健康科、儿童保健
科、妇女保健科。
2．二级专业科6室：社区保健科根
据实际需要设置二
级专业科室。
生殖健康：设婚前
保健、男性生殖保
健等专业科室。
按标准评审。
查组织机构图，缺一科不得分，一科未
科室工作计划、发挥功能扣 1 分。
总结等，实地考
察，了解科室运
行及功能情况。
按标准评审。
缺一科扣 1 分，一
科未发挥功能扣0.5 分。