一例脑栓塞并主动脉夹层术后患者的抗凝治疗分析
心房颤动相关性脑栓塞后华法林抗凝治疗门诊管理18例报告
心房颤动相关性脑栓塞后华法林抗凝治疗门诊管理18例报告标签：心房颤动；脑栓塞；华法林心房颤动在我国的发病率非常高，而脑栓塞是心房颤动最主要及最严重的并发症。
国内外大量循证证据表明，随年龄增加，心房颤动患病率升高，65岁以上患病率为5.90%。
心房颤动及其相关的缺血性脑卒中防治已成为当今老龄化社会重要的公共卫生课题。
国内的两项研究证实，脑卒中复发的首要因素是心房颤动[1，2]。
虽然华法林抗凝治疗安全有效[3]，但国内97.3%的心房颤动患者从未应用过华法林，使脑栓塞发病率居高不下。
这可能与心房颤动相关性脑栓塞后抗凝治疗管理经验不足有关，基层医院尤其如此。
现将本科门诊持续管理的心房颤动相关性脑栓塞患者华法林抗凝治疗情况报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料：2008年10月至2012年6月，本院收治脑梗死患者1556例，其中心房颤动所致脑栓塞病例333例，占21.40%；持续随访的心房颤动抗凝治疗患者18例，持续抗凝率为5.41%。
其中男10例，女8例，平均年龄（75.50±7.50）岁。
服用华法林最长48个月，最短2个月，平均（21.50±3.20）个月。
1.2 方法：对脑栓塞后华法林抗凝治疗患者，按2010ESC心房颤动指南[4]推荐的CHA2DS2_V ASC血栓栓塞风险表及HAS_BLED出血风险表登记评分，记录每周华法林用量及国际标准化比值（InternationalNormalizedRatio，INR）结果。
2 结果本组18例心房颤动相关性脑栓塞后华法林抗凝治疗，合并高血压14例，合并心力衰竭18例，均系血栓栓塞高危病例，同时又有出血高风险。
平均随访21.50个月，每周华法林剂量8.75～21.00mg，每周平均（16.36±6.13）mg （每天平均2.34mg）。
INR最低1.60，最高4.18，12例在1.60～2.50范围，4例在2.60～3.50范围，2例在3.60以上，按照国内指南标准，达标率为100%。
心房颤动合并脑栓塞患者采用利伐沙班抗凝治疗的临床效果观察
心房颤动合并脑栓塞患者采用利伐沙班抗凝治疗的临床效果观察摘要：目的：分析在心房颤动合并脑栓塞患者治疗期间采用利伐沙班抗凝治疗的临床效果。
方法：在2020年1月~2022年1月期间收治的心房颤动合并脑栓塞患者中选取84例分为两组，对照组采用华法林进行抗凝治疗，研究组采用利伐沙班进行抗凝治疗，对比患者治疗效果。
结果：研究组治疗有效率高于对照组；经治疗，患者活化部分凝血活酶时间与凝血酶原时间短于对照组，血小板计数指标低于对照组，上述差异具有统计价值（P<0.05）。
两组并发症率差异无统计价值（P>0.05）。
结论：在心房颤动合并脑栓塞患者治疗期间，伐沙班抗凝治疗的临床效果相对更好，其对于患者健康的保障具有积极价值，值得推广。
关键词：心房颤动；脑栓塞；利伐沙班；抗凝治疗；凝血指标近年来，由于收到多种因素的影响，心脑血管意外在我国临床过程中的发病率有所提升，从而对广大人民群众的健康造成了不良的影响。
在临床过程中，作为常见问题之一，心房颤动往往会对患者心脏功能造成影响，部分研究资料显示，其有可能增加患者血栓的发生概率，从而诱发脑栓塞问题[1]。
近年来，医疗工作者对于该病患者治疗方法进行了探索。
本文针对在心房颤动合并脑栓塞患者治疗期间采用利伐沙班抗凝治疗的临床效果进行了分析，现整理如下。
1材料与方法1.1 一般资料在2020年1月~2022年1月期间收治的心房颤动合并脑栓塞患者中选取84例分为两组，对照组男24例，女18例；年龄48~77岁，平均（63.14±1.25）岁；研究组男26例，女16例；年龄50~76岁，平均（63.21±1.18）岁；差异无统计价值（P>0.05）。
1.2 方法1.2.1 对照组采用华法林进行抗凝治疗，药物由上海上药信谊药厂有限公司生产，国药准字H31022123，药物用法用量如下：4mg/次，1次/d，服药3d 后，应依据患者实际情况对于药物使用剂量进行调整。
治疗脑梗「溶栓双抗抗凝」，风险太高？我翻遍指南、教科书.…..
治疗脑梗「溶栓双抗抗凝」，风险太高？我翻遍指南、教科书.…..颈动脉夹层所致缺血性脑卒中患者的整体比例约为2% 左右，但是对于年龄小于 45 岁的青年卒中患者而言，大约 20% 的患者是由颈动脉夹层所致。
笔者近期就遇到了一例由颈动脉夹层所致的青年急性进展性脑卒中患者，将本例患者的诊治经过分享大家，希望对临床诊治有所帮助。
1病史资料患者，47 岁男性，因「突发右侧肢体活动不利伴言语不能12 小时，加重伴昏迷 1 小时」入院。
患者家属诉发病后 3 小时于当地医院行rt-PA 静脉溶栓治疗，溶栓后患者临床症状未见好转，并且在1 小时前出现昏迷，故转入我院。
既往体健。
NIHSS 评分：36 分（意识水平 3 分，意识水平提问 2 分，意识水平指令 2 分，凝视 1 分，面瘫 3 分，肢体运动 16 分，感觉 2 分，语言 3 分，构音障碍 2 分，忽视 2 分）。
mRS 评分：5 分。
2术前相关影像资料及评估取栓术前行头 CT：未见出血头颅核磁示：取栓术前头DWI（左）：可见左侧大脑半球侧脑室旁、基底节区高信号；取栓术前头MRA（右）：左侧颈内动脉未见显影经过评估患者头颅影像，考虑目前虽然存在一定的侧支代偿，但整个左侧颈内动脉未见显影，一旦对侧颈内动脉存在问题，或者患者出现低灌注，致残致死的风险很高。
因此建议患者行全脑血管造影，根据术中情况决定治疗方案，家属同意治疗建议。
3术中、术后相关 DSA 影像信息术中造影可见：Ⅰ 型弓，无名动脉、左侧锁骨下动脉及其分支血流通畅未见明确异常，右侧颈内动脉及其分支血流通畅，前交通开放向左侧大脑动脉代偿供血，左侧大脑前动脉经软脑膜支向左侧大脑中动脉代偿供血，左侧颈总动脉血流通畅，双侧椎动脉及其分支血流通畅，未见明确狭窄，左侧颈内动脉起始段血流中断，考虑颈内动脉夹层形成，左侧大脑中动脉 M1 段末端及其分支未见显影，mTICI 分级 0 级。
视频 1. 可见左侧颈内动脉起始段夹层形成视频 2. 取栓完成后复查侧位相：可见闭塞段血管血流恢复到 3 级视频 3. 取栓完成后复查正位相：可见闭塞段血管血流恢复到 3 级术后相关复查影像资料：术后即刻复查头 CT：可见核心梗死区高密度影术后 6 天复查头 CT：基底节区仍可见异常高密度影术后 7 天头 SWI 示：既往核心梗死区可见微出血术后第 6 天头颈部 CTA：左侧颈内动脉仍残余中度狭窄4治疗方案及转归患者采用局麻，术中常规给予地佐辛+ 右美托咪定镇静镇痛。
1例主动脉夹层隔绝术后并发脑梗塞的护理体会
1例主动脉夹层隔绝术后并发脑梗塞的护理体会发表时间：2010-12-13T10:42:55.537Z 来源：《中国美容医学杂志》(2010年综合2)供稿作者：徐娟[导读] 目的:总结主动脉夹层护理措施。
方法一例主动脉夹层病人的护理徐娟(江阴市人民医院江苏江阴214400)作者简介：徐娟,女,大专,主管护师,研究方向：临床护理。
【摘要】目的:总结主动脉夹层护理措施。
方法一例主动脉夹层病人的护理。
结果:患者经精心治疗护理，病情好转后转至血管外科。
结论:早期发现主动脉夹层术后并发脑梗塞关键是与病人多交流，及早发现异常并处理。
【关键词】主动脉夹层；脑梗塞；护理【中图分类号】R473.74【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2010）08-0359-011临床资料患者：男性，67岁。
患者于14小时前爬山后弯腰时自觉头晕，静坐后不能缓解，并出现腰部以下至右下肢发凉、麻木感，遂送至四院就诊。
CT示“腹主动脉异常”后转我院治疗，急诊行下肢动脉CTA检查见右下肢动脉闭塞，进一步行主动脉CTA见主动脉夹层瘤于2010-03-23 23：42收住ICU监护。
患者有高血压病史七年。
入室时T：37.0℃、P：72次/分、R:14次/分、BP：146/76MMHG。
双侧桡动脉搏动对称无减弱，双侧股动脉搏动不对称，右侧股动脉搏动微弱，右足背动脉搏动消失。
予以心电监护、吸氧、止痛、控制血压、心率、营养支持、完善相关检查处理。
于04-02病情稳定，转血管外科继续治疗。
于04-13在全麻下行DSA下右股动脉切开血管型支架植入治疗，术毕回ICU监护，神志清，HR:68次/分、BP120/61MMHG，双侧桡动脉搏动无减弱，右侧股动脉搏动稍弱，右足背动脉搏动微弱，双足肤温一致，予以心电监护、吸氧、抗感染、控制血压、心率、右股动脉处砂袋压迫，绝对卧床、制动。
于术后第二天床位护士在与病人交流时发现患者口齿不清，左侧肢体肌力下降，复查CT示：脑梗塞。
老年心房纤颤并发脑栓塞患者抗凝治疗的疗效观察
凝药物 的使用对患者 来说 十分必 要 ，因为其 可有效 降低患者
脑栓塞 的发生率 。笔者 通过采 用抗凝药 物治疗 老年 心房纤 颤 并发脑栓塞患者 ，收到理想效果 ，现报告如下 。
１ 资 料 与 方 法
疗 ，其急性期的治疗 原则与 一般性 动脉硬 化造成 的脑梗死 的 治疗原则基本 一致 ，包括抗 凝 、抗血 小板聚集 、营养 神经 细
心房纤颤是一种临 床上较 为常见 的心律失 常 ，是 由心 房
主导折返环引起 许多小 折返环 而导致 的房律紊 乱 ，其 中以慢
性心房纤颤较多 ，并 且这种 疾病 随着年 龄的增长 发病率而 增
为常见 ，心房纤颤则 是 导致 心 源性脑 栓 塞 的重要 因 素之 一 。
近年来 ，老年心房纤颤并 发脑 栓塞 的概率在 明显增加 … ，抗
Ｘ和抗凝蛋 白 ｃ的合成 ，从 而阻碍 了凝血 因子的 羧化进程 ， 进而抑制凝血因子 前体 物 质 的活 化而 达 到抗凝 作 用。同时 ， 有多个 随机试验综合分 析表 明 ，应用华 法林 的有 效抗凝 能使 脑卒 中危 险下降 ６ ８ ％ ，并 且适 用 于高 龄、有体循 环 血栓史 ， 中重 度 室 收 缩 功 能 不 全 ，高 血 压 和糖 尿 病 史 的 患者 抗 凝
老年心房纤颤患者 ５ １ 例 。其 中男 ３ ２例 ，女 ｌ ９例 ；年龄 ６ １～
８ ５岁 ，平均 ７ ３岁 ；非瓣膜 性心房纤 颤 ２ ０例 ，瓣 膜性 心房纤 颤３ ｌ 例 ；慢性心房纤颤 ２ ２例 ，阵发性心房纤颤 ２ ９例 。心房 纤 颤时 间均 ＞１年 ，患者无 慢性 的肝 肾功能损害 ，重要脏器无
３ 讨论
【 中图分类号 】Ｒ ５ ４ １ ． ７
主动脉夹层内科病例讨论
急性肾功能衰竭？
男,54 岁,因左侧腰部疼痛3 天,加重1 天。 高血压病史8 年 入院查体:血压左上肢145/ 80 mmHg , 右上肢165/ 100
mmHg ,心、肺、腹检验未见异常, 肾功能BUN 34. 2 mmol/ L 、Cr 506. 8 μmol/ L ,心脏和
肝胆脾胰彩超检验未见异常。 最终诊疗：主动脉夹层，急性肾功能衰竭
主动脉夹层内科病例 讨论
临床资料1
患者男性，52岁 腹痛、呕血、暗红色血便1天入院 中上腹连续性钝痛，阵发性加重。伴恶心、呕咖啡渣样胃
内容物，排暗红色血便。B超提醒“右肾小结石”，抑酸 治疗病情无好转. PE：T：38.2℃，P 100次/分，R：20次/分， BP:160/85mmHg, 皮肤粘膜无黄染，腹平软，无压痛及反 跳痛。肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，无移动性浊音， 肠鸣音正常。 B超：脂肪肝，胆囊壁毛糙，脾胰回声均匀。
还需完善哪些检验？ 诊疗考虑什么？
后续检验
第8天: MRI 提醒 主动脉夹层，破口于左锁骨下 动脉远端2cm左右，腹主动脉下方一破裂口， 左髂总动脉处见一出口。
诊疗：主动脉夹层 DebakeyⅢ 型
主动脉夹层－病因
基础病理变化：动脉中层囊样退行性变 高血压 （80％） 动脉硬化 马凡氏综合症 （40％） 先天性二叶主动脉瓣（5％） 主动脉缩窄、大动脉炎、外伤及梅毒等。
14d, 嗜睡，BP110－130/60－80mmHg R 100－120 尿 隐血3＋ 胆红素＋ 尿胆原＋WBC22.6×109 RBC 2.08×1012 HB 71g/L,PLT 224* N 85% 腹部超声 肝胆胰脾未见异常。BUN 11.7 CR 148 umol/L, 输 浓缩红细胞 2U。
脑血管支架置入术后抗凝治疗的临床分析及护理干预
脑血管支架置入术后抗凝治疗的临床分析及护理干预冯玉华【摘要】目的：探讨脑血管支架置入术后抗凝治疗的临床分析及护理干预。
方法：选择2013年3月～2014年3月我院收治的破裂动脉瘤合并蛛网膜下腔出血并实行支架置入栓塞术的患者50例，采用低分子肝素抗凝药物进行治疗，并配合综合护理方法，比较分析干预前后的效果。
结果：本研究50例患者干预前与干预后的血常规与凝血功能指标比较差异均无统计学意义（ P＞0．05），50例患者干预前功能缺失情况低于干预后，差异有统计学意义（P＜0．05），两组患者干预前HAMA 评分及 HAMD 评分对比无统计学意义（ P ＞0．05）；但干预后两组HAMA 评分及HAMD评分对比均有统计学意义（P＜0．05）。
结论：将低分子肝素抗凝药物用于破裂动脉瘤的支架辅助栓塞治疗配合护理干预可以明显改善临床症状，促进患者神经功能的恢复，值得推广与应用。
【期刊名称】《护理实践与研究》【年(卷),期】2016(013)012【总页数】2页(P43-44)【关键词】破裂动脉瘤;低分子肝素;支架置入;护理干预【作者】冯玉华【作者单位】441000 襄阳市湖北医药学院附属襄阳医院神经内科【正文语种】中文颅内动脉瘤在我国的发病率呈日益上升趋势，它是导致蛛网膜下腔出血之主要病因[1]。
没有破裂的颅内动脉瘤在临床上往往无异常表现。
一旦发生破裂，则会出现头痛、意识改变与癫痫等蛛网膜下腔出血有关症状。
当前，随着现代介入栓塞技术的不断更新与发展，支架辅助栓塞治疗破裂颅内动脉瘤的优势日益凸显。
为了防范早期支架内血栓的形成，一般要对植入支架治疗的患者给予抗凝药物治疗并配合有效护理[2]。
我院对收治的破裂动脉瘤合并蛛网膜下腔出血并实行支架置入栓塞术的患者实施低分子肝素抗凝药物治疗并配合综合护理，收到了满意的效果，现报道如下。
1.1 一般资料选择2013年3月～2014年3月我院收治的破裂动脉瘤合并蛛网膜下腔出血并实行支架置入栓塞术治疗的患者50例为研究对象，男30例，女20例。
主动脉夹层围手术期的处理
主动脉夹层围手术期的处理吴红兵;毛志福;王志维;刘朝兵;胡小平【摘要】目的:总结主动脉夹层外科围手术期处理的临床经验.方法:117例主动脉夹层手术患者,术后入重症监护室(ICU)进行系统监护.根据主动脉夹层特点,予以相应的治疗,积极防治可能出现的并发症.结果:住院病死3例,一过性脑功能紊乱11例,脑血管意外6例,血管吻合口出血开胸止血5例,声音嘶哑2例,肾功能衰竭1例.结论:加强以神经、呼吸、循环为重点的各系统监护,维持内环境稳定,积极防治各系统并发症,是主动脉夹层患者术后顺利康复的保障.【期刊名称】《中国临床医学》【年(卷),期】2010(017)002【总页数】3页(P147-149)【关键词】主动脉夹层;监护;治疗【作者】吴红兵;毛志福;王志维;刘朝兵;胡小平【作者单位】武汉大学人民医院心血管外科,湖北武汉,430060;武汉大学人民医院心血管外科,湖北武汉,430060;武汉大学人民医院心血管外科,湖北武汉,430060;武汉大学人民医院心血管外科,湖北武汉,430060;武汉大学人民医院心血管外科,湖北武汉,430060【正文语种】中文【中图分类】R654.3主动脉夹层多在深低温停血循环下手术,手术时间长、创伤大,极易导致内环境紊乱、多脏器损伤,围手术期处理直接关系到患者的预后。
1 资料与方法1.1 病例资料 2005年6月—2008年11月,我院血管外科手术治疗117例主动脉夹层患者,其中男性91例,女性26例;平均年龄56(27～76)岁;Stanford A 型50例,Stanford B 型67例;急性97例,慢性20例;马凡综合征5例,合并中度以上主动脉瓣关闭不全36例,心包积血15例,左侧胸腔积液12例,长期高血压病69例,肾功能不全3例,糖尿病15例,镜下血尿15例。
所有患者均经CT或磁共振确诊。
彩色多普勒超声波检查明确主动脉瓣病变的性质及程度、内膜破口位置、是否有心脏压塞等。
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一例脑栓塞并主动脉夹层术后患者的抗
凝治疗分析
血栓栓塞性并发症是心房颤动致死、致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见的表现类型。
脑栓塞是缺血性卒中的一种较为常见的亚型，约占脑卒中的15%-20%，可发生于任何年
龄阶段，其发病速度快，症状常于数秒或数分钟内达高峰[1-2]。
而瓣膜病心房颤动脑卒中的
发生率是无心房颤动患者的17倍，并且随着年龄的增长，这种风险进一步增高。
脑栓塞发
生后，栓子可不再移动而牢固地阻塞血管，也可发生溶解碎裂，阻塞血管出现再通，栓塞处
的血管受损，血流恢复后易从此处溢出而出现出血转化[3-4]。
本文通过一例主动脉瓣机械瓣
置换状态，血管支架植入术后的脑栓塞患者的抗凝过程进行分析，旨在学习抗凝药物处置的
相关内容，体现临床药师在患者合理用药中的作用。
1.病史摘要
患者，男性，45岁，急性病程，以突发眩晕伴右侧肢体活动不协调1天余为主诉入院。
患者两年前于我院行全麻插管体外循环下行Bentall+全主动脉弓置换+支架象鼻术+主动脉瓣
置换术，三年前行高处坠落第三腰椎骨折内固定术、有高血压病史。
入院查体：体温：36.5℃脉搏：86次/分呼吸：20次/分血压：156/79 mmHg ，心肺腹部未及明显异常；专科查体：神志清楚，反应一般，伸舌不偏，双侧上下肢针刺觉对称，四肢肌力5级，NIHSS评分2分，mRS评分3分，ADL评分80分。
辅助检查：颅脑CT平扫+CTA提示右侧脑桥、小脑梗死灶，
脑血管未见明显狭窄。
凝血四项：PT12.2s、INR1.06、FIB2.70g/L、D二聚体2.39。
入院诊
断为脑栓塞、主动脉夹层术后、高血压病3级（极高危）。
入院第一天给予低分子肝素钙注
射液0.5ml q2h、华法林钠片3mg qn，雷贝拉唑肠溶胶囊10mg qd，阿托伐他汀钙片20mg qd，丁苯酞氯化钠注射液25mg bid，硝苯地平控释片30mg qd。
入院第5天血浆凝血酶原时
间测定PT11.9、INR1.03。
入院第7天PT12.6、INR1.09，调整华法林钠片 3.75mg qn。
入
院第9天PT14.4、INR1.26，调整华法林钠片 4.5mg qn，后维持该剂量，停用低分子肝素钙
注射液。
入院第11天PT17.1、INR1.51，入院第13天PT21.9、INR1.97，病情稳定同意患
者出院。
2.分析与讨论
2.1脑栓塞的抗凝治疗
2.1.1选药合理性评价
根据《中国脑卒中防治指导规范（2021 年版）》[1]指出合理的抗凝治疗是预防心房颤
动相关脑卒中的有效措施，但同时亦将增加出血风险，在确定患者是否适于抗凝治疗前应评
估其获益与风险。
对于非瓣膜病心房颤动脑卒中临床上常用CHA2DS2-VASC评分系统进行栓
塞危险因素评分，男性评分≥2分、女性评分≥3分推荐抗凝治疗。
对于瓣膜病合并心房颤
动的脑卒中患者，风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后3个月内或二尖瓣修复术
后3个月内合并的心房颤动为栓塞的主要危险因素，具有明确抗凝指征，无需再进行栓塞危
险因素评分。
二尖瓣关闭不全、三尖瓣病变、主动脉瓣病变、人工生物瓣置换术3个月后、二尖瓣修复术3个月后合并心房颤动，上述这些瓣膜病合并心房颤动患者需要根CHA2DS2-VASC评分评估血栓栓塞风险，华法林在瓣膜病心房颤动中已经成为标准治疗。
该患者于两年前行全麻插管体外循环下行Bentall+全主动脉弓置换+支架象鼻术+主动
脉瓣置换术，CHA2DS2-VASC评分3分血栓栓塞风险较高。
其行主动脉瓣置换术后长期口服华
法林2.5mg，期间未规律监测凝血功能，入院后急查凝血四项提示INR 1.06，未达到抗凝效果。
根据《《心房颤动患者脑卒中预防规范》示如果需要快速抗凝，给予普通肝素或低分子
肝素与华法林重叠应用5天以上，在给予肝素的第一天或第二天即给予华法林，当国际标准
化比值(INR)达到目标范围后，停用普通肝素或低分子肝素。
该患者第1天给予低分子肝素
重叠华法林3.0mg抗凝，后根据INR值调整华法林用量，选药合理。
但在第9天患者PT14.4、INR1.26，调整华法林钠片剂量，停用低分子肝素钙注射液。
患者INR未达到治疗目标范围
而停用低分子肝素钙注射液欠合理。
该患者肝肾功能无异常，临床药师建议继续低分子肝素
与华法林重叠至INR大目标范围，密切监测INR，医师未采纳。
2.1.2用法用量合理性评价
《中国脑卒中防治指导规范（2021 年版）》示对于植入人工瓣膜且合并有心房颤动的
患者血栓栓塞风险明显增加，故其最佳的抗凝强度推荐为INR 2.0～3.0。
建议中国人华法林
初始剂量为1～3mg，可在2～4周达到目标范围。
初始剂量治疗 1 周 INR 不达标时，可
按照原剂量 5%～20%的幅度调整剂量并连续(每 3～5 天)监测 INR，直至其达到目标值。
该患者行主动脉瓣置换术后长期口服华法林2.5mg，期间未规律监测凝血功能，入院后急查
凝血四项提示INR 1.06，未达到抗凝效果。
第一天第1天给予低分子肝素重叠华法林3.0mg，入院第7天PT12.6、INR1.09，调整华法林钠片 3.75mg qn。
入院第9天PT14.4、INR1.26，调整华法林钠片 4.5mg qn，后维持华法林4.5mg治疗，第13天出院PT21.9、INR 1.97。
其
剂量调整按照原剂量 5%～20增加合理，但第9天调整华法林钠片 4.5mg qn至4天后出院
时INR 1.97仍未达标，华法林平均半衰期约为40小时，服用华法林后2～3天起效，维持
该其剂量治疗欠合理。
2.1.3抗凝治疗的药学监护
针对该患者的药学监护分为疗效监护、不良反应监护以及用药前后及用药时的注意事项：
（1）疗效监护：①华法林最佳的抗凝强度为INR 2.0～3.0，住院患者口服华法林 2～
3 天后开始每天或隔天监测 INR，直到 INR 达到治疗目标并维持至少 2 天。
此后，根据
INR 结果的稳定性调整为数天至1周监测 1次，根据情况可延长，出院后稳定患者可每 4
周监测 1 次。
②如果INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标值范围上下0.5，可不
必调整剂量，酌情复查INR并注意寻找原因。
（2）对于可能发生的药物不良反应进行监护：①抗凝治疗可增加患者出血风险，因此
在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险进行动态评估，出血可以表现为轻微出血和
严重出血，轻微出血包括鼻出血、牙龈出血、皮肤黏膜瘀斑、月经过多等；严重出血可表现
为肉眼血尿、消化道出血，最严重为颅内出血。
轻微出血、INR在目标范围内时不必立即停
药或减量，应寻找原因并加强监测。
严重出血时无论INR水平如何停用华法林，肌内注射维
生素K1(5.0mg)，输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子Ⅶa，随时监测INR。
病情稳定后需要重新评估应用华法林治疗的必要性。
②除了出血外，华法林还有罕见的不良
反应。
如急性血栓形成，包括皮肤坏死和肢体坏疽。
通常在用药的 3～8 天出现，可能与蛋
白 C 和蛋白 S 缺乏有关。
此外华法林还能干扰骨蛋白的合成，导致骨质疏松和血管钙化。
（3）对患者进行出院教育：提醒患者避免受伤、过度劳累，进行容易导致损伤的运动，避免吸烟、食用葡萄柚及其制品、维生素K含量较高的食物。
在用药期间及停药后至少1个
月内，请采取有效避孕措施。
3.治疗总结
华法林作为瓣膜病心房颤动患者的标准治疗，虽然存在很多局限性，剂量调整和监测都
比较繁琐[5]，但通过临床药师要充分发挥药学专业技能，协助医师对患者进行随访、教育并
进行系统化管理，能够明显增强患者的依从性和用药的安全性，促进临床安全合理用药。
参考文献
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病学专业委员会,
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