脑梗病例分析案例报告

3）实验室及影像检查选择 一般体格检查：评估气 4）诊断 道、循环、呼吸等。 5）病因分型 神经系统体检： 6）诊断流程 推荐意见
1.评估和诊断

1）病史和体征 2）脑病变与血管病变检查 3）实验室及影像检查选择 4）诊断 5）病因分型 6）诊断流程 推荐意见


出血和严重水肿
再灌注损伤

溶栓治疗的适应证：





年龄不超过75岁 发病6小时之内 血压低于180/110mmHg 无意识障碍 瘫痪肢体的肌力在3级以下，持续时间超过1小时 头部CT排除脑出血，未出现与本次症状相对应的 低密度梗死灶 病人或家属同意
溶栓治疗禁忌证：



5.出院后患者应注意哪些问题？
TIA或缺血性卒中患者危险因素包括： 高血压 吸烟 糖尿病 脂质代谢紊乱 饮酒 肥胖 体力活动少 代谢综合征
杜万良,栾璟煜,王春育,等.美国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南 [J].中国卒中杂志,2011,6(1):53-86.


(4)建议术后继续抗血小板治疗(I级推荐，A级证据)。
颅内外动脉狭窄血管内治疗
2．颅内外动脉狭窄血管内治疗： 颈动脉血管成形及支架植入术(CAS)是近年来 出现的颈动脉粥样硬化狭窄的治疗方法之一。 多项研究提示，CAS可以有效治疗症状性颈动 脉狭窄，但是没有证据提示其在脑卒中二级预 防中优于CEA，目前没有直接将CAS与最好的 内科治疗进行比较的研究。
所有患者都应做的检 查： 1.平扫脑CT或MRI 2.生化全套 3.心电图、心肌缺血 标志物 4.血常规 5.凝血四项 6.血氧饱和度 7.胸部X线检查
缺血性脑卒中的诊断： 1.评估和诊断 1.急性起病； 2.局灶性神经功能缺损； 3.症状和体征持续数小 1）病史和体征 时以上； 2）脑病变与血管病变检查 4.脑CT或MRI排除出血 和其他病变； 3）实验室及影像检查选择 5.脑CT或MRI有责任梗 4）诊断 死病灶。
颅内外动脉狭窄血管内治疗

CAS治疗症状性颈动脉狭窄具有与CEA相似的脑卒中 二级预防的有效性，较少的脑神经病变、颈部血肿的 并发症和较高的再狭窄率。 但2008年2月的一项荟萃分析显示，CAS在30 d内脑 卒中或死亡风险较CEA更高。

颅内外动脉狭窄血管内治疗--推荐意见

(1)对于症状性颈动脉高度狭窄(>70％)的患者，无条件 做CEA时，可考虑行CAS(Ⅳ级推荐，D级证据)。如果 有CEA禁忌证或手术不能到达、CEA后早期再狭窄、 放疗后狭窄，可考虑行CAS(H级推荐，B级证据)。对 于高龄患者行CAS要慎重(Ⅱ级推荐，B级证据)。 (2)症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效(1I 级推荐，B级证据)。 (3)支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持 续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个 月(Ⅳ级推荐，D级证据)。


3.患者的药物治疗方案是否需要调整？
④别嘌呤：使尿酸生成减少，降低血中尿酸浓度， 减少尿酸盐在骨关节及肾脏的沉着，有助于 痛风结节及尿酸结晶的重新溶解，促使痛风 结节的消散。 ⑤胃保护剂：泮托拉唑，可防止胃溃疡和出血。
3.患者的药物治疗方案是否需要调整？
⑥脑保护剂：依达拉奉，是一种有效的脑神经保 护剂，不影响纤溶系统。作用：新型自由基 清除剂。

推荐意见
1.评估和诊断

1.对所有疑似脑卒中患者应进行头颅 CT或MRI检查（Ⅰ级推荐）； 1）病史和体征 2.在溶栓等治疗前，应进行头颅CT检 2）脑病变与血管病变检查 查（Ⅰ级推荐）； 3.应进行上述血液学、凝血功能和生 3）实验室及影像检查选择 化检查（Ⅰ级推荐）； 4）诊断 4.所有脑卒中患者应进行心电图检查 （Ⅰ级推荐）； 5）病因分型 5.用神经功能缺损量表评估病情程度 6）诊断流程 （Ⅱ级推荐）； 推荐意见 6.应进行血管病变检查（Ⅱ级推荐）。
根据《美国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作患者 卒中预防指南》：缺血性卒中或TIA患者，出于预防 复发性卒中和预防其他血管事件的目的，推荐在发病 超过24 h后方可降压（Ⅰ类，A级证据）。
3.患者的药物治疗方案是否需要调整？
③阿托伐他汀：能够降低血浆胆固醇和脂蛋白水 平，减少低密度脂蛋白的生成。 根据《美国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作 患者卒中预防指南》：缺血性卒中或TIA患 者，如HDL-C低，可以考虑用烟酸或吉非贝 齐治疗（Ⅱb类，B级证据）。 案例中高密度脂蛋白为38mg/dl，低于正常 值，故可联合使用吉非贝齐。
1.脑病变检查： 1）平扫CT 2）多模式CT 3）标准MRI 4）多模式MRI 2.血管病变检查： 1）颈动脉双功超声 2）MRA 3）CTA 4）DSA
1.评估和诊断

1）病史和体征 2）脑病变与血管病变检查 3）实验室及影像检查选择 4）诊断 5）病因分型 6）诊断流程 推荐意见
案例六 脑卒中案例报告
11级涉外1班 第3组
柳淑君2011032109 郑嘉祺2011032116 姜春娇2011032117 李静煊2011032118 王 优2011032122 许 宁2011032126 陆冬燕2011032127
病例介绍

F先生，81岁。有外周血管疾病、持续性跛行、 高脂血症、高血压、轻度认知障碍、痛风等。 每天的治疗药物包括：阿司匹林81mg，赖诺 普利10mg，阿托伐他汀20mg，别嘌呤300mg。 之前从未出现过神经系统的症状。今晨出现了 急性的自我表述困难和右侧上肢无力。120急 诊入院。血压172/98mmHg，脉搏88次/分， 律齐。神经系统检查：失语，右侧面颊、右上 肢肌力减退。
病例介绍

入院后做了头颅CT检查，没有显示急性损害 和缺血的迹象。尽管在出现症状的90-120分钟 内患者的肌力下降在好转，但仍存在失语。患 者和家人十分关注溶栓治疗带来的出血风险。 在接下来数小时，患者症状有进一步好转，能 更清晰的自我表述。
病例介绍

入院后按照ABCD评分得5分（年龄、血压、 一侧肢体无力、症状持续10-59分钟）。患者 的失语症和右上肢无力在下午完全缓解。第二 天各项检查完成，血常规无异常，低密度脂蛋 白86mg/dl,高密度脂蛋白38mg/dl.颈动脉超声 示在左颈动脉分支有80％-90％的狭窄，右侧 颈动脉50％-60％狭窄。进一步的CT血管造影 证实了这一结果。
有出血倾向或出血素质 近3个月内有脑卒中、脑外伤史和心肌梗死病史，3周 内有胃肠道或泌尿系统出血病史，2周内有接受较大 的外科手术史，体检发现有活动出血或者外伤的证据。 血压高于180/110mmHg。 CT有大片的低密度病灶。 体温39°C以上伴有意识障碍的病人。 有严重的心、肝、肾功能障碍。 既往有颅内出血、蛛网膜下隙出血和出血性脑梗死病 史者。
3.患者的药物治疗方案是否需要调整？
3.患者的药物治疗方案是否需要调整？
①阿司匹林：为非甾体类抗炎药，主要是抑制血 小板的释放反应和聚集反应，从而起到改善 微循环，降低血浆黏度，起到抗血栓形成作 用。 ②赖诺普利：为口服降压药，是依那普利拉的赖 氨酸衍生物，具强力血管紧张素转换酶抑制 作用。用于治疗原发性高血压及肾血管性高 血压。
当前国际广泛使用
应包括如下5个步骤： 1.评估和诊断 1.是否为脑卒中？排除 非血管性疾病； 2.是否为缺血性脑卒中？ 1）病史和体征 排除脑出血； 2）脑病变与血管病变检查 3.脑卒中严重程度？应 根据神经功能缺损量表 3）实验室及影像检查选择 评估； 4）诊断 4.能否进行溶栓治疗？ 核对适应症和禁忌症； 5）病因分型 5.病因分型？参考 6）诊断流程 TOAST标准。


颈动脉内膜剥脱术--推荐意见

(1)症状性颈动脉狭窄70％～99％的患者，推荐实施 CEA(I级推荐，A级证据)。 (2)症状性颈动脉狭窄50％～69％的患者，根据患者的 年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施 CEA(I级推荐，A级证据)，可能最适用于近期(2周内) 出现半球症状、男性、年龄≥75岁的患者(Ⅲ级推荐，c 级证据)。 (3)建议在最近一次缺血事件发生后2周内施行CEA(H 级推荐，B级证据)。
护理评估



1.了解既往是否有高血压、冠心 病、糖尿病等病史。了解患者生 活方式、饮食习惯、有无烟酒嗜 好，有无家族史。了解起病前有 无情绪激动，长时间静坐等。 2.评估起病时间，有无短暂性脑 缺血发作，有无头昏、头痛、呕 吐、失语、偏瘫、吞咽障碍、呛 咳等。 3.了解实验室等检查结果，如血 糖、血脂、CT、MRI等。 4.评估患者对疾病的认识和心理 状态。
3.患者的药物治疗方案是否需要调整？



吉非贝齐是一种苯氧芳酸衍生物，其药理作用 为：
①提高脂蛋白酯酶活性，使血浆甘油三酯清除增加。 ②抑制外因血液中脂肪酸分解，并减少肝脏游离脂肪 酸分泌，使胆固醇和甘油三酯合成原料减少，胆固醇 和甘油三酯合成减少。 ③抑制极低密度脂蛋白和载脂蛋白B合成。 ④升高高密度脂蛋白胆固醇，有利于胆固醇转运和清 除。

5）病因分型 6）诊断流程 推荐意见
1.评估和诊断

1）病史和体征 TOAST病因分型： 2）脑病变与血管病变检查 1.大动脉粥样硬化型 2.心源性栓塞型 3）实验室及影像检查选择 3.小动脉闭塞型 4）诊断 4.其他明确病因型 5.不明原因型 5）病因分型 6）诊断流程 推荐意见
3.患者的药物治疗方案是否需要调整？


临床上常用尼莫地平口服，对高血压合并 脑血管疾病患者可优先选用。为第Ⅱ类钙通道 阻滞药，能阻止细胞内钙超载，防止血管痉挛， 增加血流量，改善微循环。 尼莫地平的优点：不减少脑血流量，没有 中枢神经系统的不良反应，而且可以选择性扩 张脑血管。
3.患者的药物治疗方案是否需要调整？
病例介绍

百度文库
F先生，81岁。有外周血管疾病、持续性跛行、 高脂血症、高血压、轻度认知障碍、痛风等。 每天的治疗药物包括：阿司匹林81mg，赖诺 普利10mg，阿托伐他汀20mg，别嘌呤300mg。 之前从未出现过神经系统的症状。今晨出现了 急性的自我表述困难和右侧上肢无力。120急 诊入院。血压172/98mmHg，脉搏88次/分， 律齐。神经系统检查：失语，右侧面颊、右上 肢肌力减退。

1）病史和体征 2）脑病变与血管病变检查 3）实验室及影像检查选择 4）诊断 5）病因分型 6）诊断流程 推荐意见
病史采集：询问症状出 现的时间最为重要。其 1.评估和诊断 他包括神经症状发生及 进展特征，心脑血管病 危险因素，用药史、偏 1）病史和体征 头痛、痫性发作、感染、 2）脑病变与血管病变检查 创伤等。
1.患者为什么没有进行溶栓治疗？
溶栓治疗的益处：
1）溶解血栓，早期恢复供血 2）快速恢复梗死区微循环，缩小梗死体积。 3）缩短缺血损害的时间，从而获得脑血氧的早期重灌注， 减轻缺血程度。 4）限制神经细胞及功能的损害 5）使可逆性损害的缺血组织恢复
溶栓治疗的风险：

颅内出血 溶栓治疗后血管再闭塞

清除自由基→抑制脂质过氧化 抑制脑细胞的过氧化作用及神经细胞死亡 减轻脑缺血及其引起的脑水肿 对血脑屏障穿透率高，快速高效作用于靶组织
4.本患者如考虑手术治疗可进行何种手术？
颈动脉内膜剥脱术
1．颈动脉内膜剥脱术：

对于轻或中度狭窄的患者(<50％)，手术风险大于获益。 在发生脑血管事件后，CEA应尽早进行(理想是在2周 内)。 不伴有器官功能衰竭或严重心脏病的高龄患者(>75岁) 能从CEA中获益。 颈动脉狭窄患者CEA术前和术后均应使用阿司匹林。
病例介绍

入院后做了头颅CT检查，没有显示急性损害 和缺血的迹象。尽管在出现症状的90-120分钟 内患者的肌力下降在好转，但仍存在失语。患 者和家人十分关注溶栓治疗带来的出血风险。 在接下来数小时，患者症状有进一步好转，能 更清晰的自我表述。
2.急性缺血性脑卒中患者入院后需要进行 哪些评估？
1.评估和诊断