外伤情况登记表
医疗保险参保人员外伤性疾病住院登记表
工作单位： 身份证号码：
姓名
性别
年龄
身份
在职/退休/离休
医院名称
科室
床号
住院号
入院时间
外伤发生时间
年 月 日 时 分
外伤发生地点：
外伤原因：
入院方式
□120接诊 □自行就诊
□他院转入
□其他：
救治经过及现状
入院诊断：
医师签字：
年 月 日
上述内容如有不实，将承担相应法律责任。
患者或家属签字： 与患者关系：
联系电话：
年 月 日
医院医保办公室审核意见：
调查人： 负责人： 日期： （盖章）
医保处登记：
受理人签字（章）： 日期：
备注：定点医院需甄别外伤情况，符合医保规定的外伤住院病人，医保医师在3日内填写此表，交医保处登记后方可网络上传住院信息。
说明：附120院前急救病历、医院门诊、急诊病历复印件；根据外伤情况出具：1、所在单位证明；2、见证人证明； 3、交通伤的提供交警部门证明等。
外伤调查表模板
承诺
承诺人：
年月日
该患者所患疾病属于外伤范畴。根据《合作医疗实施方案》，需排除以下情况，
即：自杀，自残，交通事故或其他责任事故，工伤，酗酒，打架斗殴，或其它违
法行为所造成的伤害，并且无责任人，无刑事、民事纠纷，所发生的一切医疗费
用由本人或其监护人负责。
填表人签字：
与患者关系：
填表日期：
注：新农合病人必须入院 24 小时内办理手续，超时后自行承担后果。
XXX 医 院 外伤调查表
姓名
性别
年龄
身份证号
住址
初步诊断
是否有第三方责任人 是 否 是否使用农合
是 否
外伤概括（包括此次外伤发生的时间、：
我保证以上受伤过程是真实的。如有虚假表诉，已报销新农合款无条件退
本人 还，并承担连带经济和法律责任。
新农合外伤情况调查表
意 见
签 字：联系电话：
村委会调查
意 见
负责人签字： 单位（盖章）：
医院核查
意： 单位（盖章）：
说明：签字或签署意见, 即表示对事件真实性进行了确认、证明、承诺，并承担相应的法律责任。
新农合外伤情况调查表
调查单位： 调 查 人： 调查时间：
患者姓名
性别
年龄
身份证号
合疗证号
住 址
疾病诊断
外伤概况(包括此次外伤发生的时间、地点、原因，是否有责任人，医药费是否自付等)：
首 诊 医 生 签 字 ：
患者或患者代表签字：
该患者所患疾病属外伤范畴。根据《合作医疗实施方案》，需排除以下情况，即：自杀，自残，交通事故或其它责任事故，工伤，酗酒，打架斗殴，或其它违法行为所造成的伤害（其他未尽事宜按照相关文件处理），并且无责任人，无刑事、民事纠纷，所发生的一切医疗费用由本人或其监护人负责。
外伤病人入院登记表、申请书、报销承诺书
外伤病人三个表
表1：外伤病人入院登记表
表2：外伤病人申请书
本人因外伤住院治疗，现就此次住院所发生的诊疗费用向成都市医疗保险管理局提出报销申请，请对以下事项进行调查核实：
一、确认身份；二、外伤发生经过；三、诊疗费用的真实性及合理性；
调查以上事项时，可对本人病历及相关资料进行审阅、摘、抄、复制。
如需询问相关情况或提供证明材料，本人愿意积极配合。
特此申请！
身份证号码：申请人（患者）：
表3：外伤费用报销承诺书
请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：
一、是否有责任方（）
二、是否对赔偿事宜进行协商（）
三、是否得到相应赔偿（）
四、是否在工作时间发生外伤（）
五、是否在工作场所内发生外伤（）
六、是否因工作原因受到伤害（）
现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。
参保人员外伤备案登记表范文
参保人员外伤备案登记表范文# 参保人员外伤备案登记表。
一、参保人员基本信息。
1. 姓名：[具体姓名]我叫[具体姓名]，就是那个不小心受了伤的倒霉蛋儿，不过好在有医保能帮衬着点儿。
2. 性别：[男/女]我呢，是个[男/女]性，性别这事儿大家一眼就能看出来，嘿嘿。
3. 身份证号：[18位号码]这身份证号就像我的专属密码一样，[18位号码]可得好好填对咯。
4. 联系电话：[电话号码]要是有啥事儿，就打这个电话找我，[电话号码]随时待命。
5. 家庭住址：[详细地址]我家住在[详细地址]，那可是我养伤的小窝呀。
二、外伤情况说明。
1. 受伤时间：[具体日期和时间]那天啊，真是不走运，就在[具体日期和时间]，我突然就受伤了。
就像老天爷突然跟我开了个玩笑似的。
2. 受伤地点：[详细地点]我当时在[详细地点]，本以为是个安全的地儿呢，谁知道意外说来就来。
3. 受伤原因：详细描述：[具体原因]哎，我跟您说啊，这受伤原因可搞笑又无奈。
我当时[具体原因]，比如说我可能是走着走着被路上一块调皮的小石头绊倒了，那石头就像故意在那儿等我似的，然后我就“扑通”一下摔了个狗啃泥，胳膊就擦破了。
或者是我在家里收拾东西的时候，想把那个高高的箱子拿下来，结果高估了自己的能力，箱子没拿稳就砸到脚了，疼得我嗷嗷叫。
4. 受伤部位：[列出具体受伤部位]我这伤啊，就在[列出具体受伤部位]，这些地方现在可都是我的“重点保护对象”了。
三、就诊信息。
1. 首诊医疗机构名称：[医院名称]受伤之后，我就赶紧跑到[医院名称]去了，当时那叫一个慌乱，就想着找个靠谱的地方看看我的伤。
2. 首诊日期：[日期]那天去医院的日期是[日期]，医院里人还挺多的，我这受伤的还得排队等医生，可着急了。
四、申报人承诺。
申报人（签字）：[签字]日期：[日期]。
外伤证明表
备注
章，坚持“谁调查合适，谁承担责任”的原则，防止不属于报账范围的获取补偿。
3、此表由医疗机构、乡镇合管办或村委会提供，原件交报账医疗机构保存。
珙县新型农村合作医疗意外伤害住院病人调查证明表
患者姓名 家庭住址 意外伤害 主要经过 （写明患 者受伤的 具体时间 、地点、 受伤原因 、是否有 第三方责 任人承担
患者对以上陈述事实负责，如果有虚假，愿退回所报销医疗费用并承担一切责任。
性别
年龄 就诊医疗机构
联系电话 医疗证号
1、时 2、地
间 点
3、受伤原因 4、是否有第三方责任人
的具体医 疗费用数 患者或家属签字（家属于患者关系）： 目等） 村委调查 年 月 日
以及核实 村委负责人签字： 情况 乡镇合管 经办人签字： （公章） 年 月 日
办调查审
核意见 负责人签字：
经办人签字：
（公章）
年
月
日
1、此调查表应逐一、认真填写，必须实事Fra bibliotek是，不得编造、隐瞒
2、村委会级乡镇合管办要对意外伤害的参合患者认真调查合适、严格把关，并签名家盖公
外伤情况填写表
内江市医院
外伤、骨折病人相关情况填写表
病人姓名：性别：年龄：
参保单位：入院时间：
受伤时间及地点：
受伤原因：
伤情描述：
主管医师意见（签名）：是否属于基本医疗保险支付范围：是（）、否（）
年月日科主任意见（签名）：
年月日医保办公室复核意见（签名）：
年月日说明：
1.凡因外伤、骨折入院治疗的内江市医疗保险参保人员（刷卡结算与手工结算均需填写），主管医师需如实填写以上项目，医院医保办于48小时内将此单送至医保中心登记、存档（资中、隆昌、威远三县参保人员，医保办可电话申报。
节假日顺延），无此单者，医保中心不予支付本次医疗费用。
2.主管医师应如实描述伤情，根据受伤原因及伤情现状认真分析，对不能科学合理解释伤情的，要认真追询受伤原因，确认是否符合基本医疗保险基金支付范畴。
3.凡一经查实主管医师隐瞒实情，伤情分析缺乏科学依据而造成医保基金流失的，除拒付本次住院医疗费用外，按医疗服务协议第十四条予以处罚，触犯法律的报有关部门处理。
外伤病人入院登记表
外伤病人入院登记表
外伤费用报销承诺书
患者姓名：社保编码：联系电话：
外伤发生的时间、地点、原因：
请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：
一、是否有责任方（）
二、是否对赔偿事宜进行协商（）
三、是否得到相应赔偿（）
四、是否在工作时间发生外伤（）
五、是否在工作场所内发生外伤（）
六、是否因工作原因受到伤害（）
现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切责任和后果。
承诺人（病人）签名（捺印）：
所在地有关部门盖章：
申请书
本人因外伤住院治疗，现就此次住院所发生的诊疗费用向成都市医疗保险管理局提出报销申请，请对以下事项进行调查核实：
一、确认身份；
二、外伤发生经过；
三、诊疗费用的真实性及合理性；
调查以上事项时，可对本人病历及相关资料进行查阅、摘抄、复制、如需询问相关情况或提供证明材料，本人愿积极配合。
特此申请！
申请人（患者）：
身份证号：
年月日。