公共场所卫生许可申请表资料
公共场所卫生许可延续申请表
申请单位：（签章）法定代表人：（签字）
年 月 日年 月 日
河北省卫生健康委制
附件5
公共场所卫生许可证延续申请表
单位名称：
地址：ห้องสมุดไป่ตู้编：
联系人：电话：
卫生许可项目：
卫生许可证号：
需说明有关问题：
所附资料：（请在所提交的资料前打“√”）
□1.卫生许可证延续申请表
□2.与原提交卫生许可申请材料无变化的说明，或有变化内容的相关材料
□3.申请人承诺书
□4.行政许可授权委托书
申请单位保证书
卫生许可证网上申请书模板
卫生许可证网上申请书模板尊敬的卫生监督部门：您好！我是XXX，我希望通过网上申请的方式，申请公共场所卫生许可证。
以下是我提交的申请书：一、申请单位信息1. 单位名称：XXX（填写申请单位的正式名称）2. 单位地址：XXX（填写申请单位的详细地址）3. 联系人：XXX（填写申请单位的联系人姓名）4. 联系电话：XXX（填写申请单位的联系电话）二、申请许可项目1. 项目名称：XXX（填写申请的公共场所项目名称）2. 项目地址：XXX（填写申请的公共场所项目地址）3. 项目类型：XXX（填写申请的公共场所项目类型，如餐厅、酒吧、健身房等）三、申报材料1. 建设项目卫生审查认可书2. 竣工卫生验收认可书3. 设备布局及工艺流程图4. 原料配方5. 从业人员健康证明6. 其他相关材料四、申请理由1. 我申请公共场所卫生许可证，是为了合法经营，保障消费者的健康权益。
2. 我将严格遵守《公共场所卫生管理条例》和相关规定，确保经营场所的卫生条件符合法律法规要求。
3. 我将定期进行卫生检查，确保经营场所的卫生状况良好，为消费者提供一个安全、舒适的使用环境。
五、承诺1. 我承诺在经营过程中，严格遵守国家法律法规，合法经营，诚信经营。
2. 我承诺在经营过程中，切实履行卫生管理职责，确保经营场所的卫生条件符合法律法规要求。
3. 我承诺定期进行卫生检查，确保经营场所的卫生状况良好，为消费者提供一个安全、舒适的使用环境。
请您对我的申请进行审查，如果需要我提供其他材料或者进行现场检查，我将会积极配合。
感谢您的关注和支持！此致敬礼！申请人：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日注：以上模板仅供参考，具体内容需根据实际情况进行修改和完善。
同时，请根据当地卫生监督部门的要求，提交相关材料和进行相关操作。
公共场所卫生行政许可所需提交材料
公共场所卫生行政许可所需提交材料申请办理公共场所卫生许可应当提供的材料，我们一起来看看。
以下是店铺给大家带来公共场所卫生行政许可所需提交材料清单，以供参阅。
公共场所卫生行政许可所需提交材料清单提交材料目录：一、申报图纸时需查验：1. 企业名称预先核准通知书或营业执照。
(查验原件)2. 生产经营场所、场地的使用证明(房屋产权证明、租赁合同)原件，如原件无法提交，则提交盖产权单位公章(红章)的复印件。
(如有转租，需提交全部租赁合同)注：经营场所如在地下需提交地下空间备案证明。
(建委房管所办理)3. 经营场所场地平面布局图。
图纸要求：大小A4或A3;比例1：50、1:100或1:200，并在图中注明;图中应注明方位(上北下南);图中应注明单位名称、地址、联系人、联系电话等基本信息;图纸应注明各功能间的用途、面积并与现场一致;图中应注明设施、设备的用途或名称，设施、设备数量应与现场一致。
4. 歌舞厅、游戏厅需提交娱乐经营许可证复印件。
二、现场验收合格后需提交：1. 申报图纸时的全部资料。
2. 经营场所方位图(位置图)。
3. 法定代表人或者负责人资格证明。
(身份证复印件及董事会决议、章程或任命文件等)4. 企业法人培训证明。
(海淀疾病预防控制中心，电话62524205，地址苏州街49-2号，北京市工商局对面胡同内)5. 卫生管理制度。
6. 申请人委托代理人提出卫生许可申请时提交《授权委托书》及受委托人身份证复印件。
7. 申请公共场所卫生许可证的单位需提交公共场所检测报告。
(检测单位：海淀疾病预防控制中心电话82405663，或其他具备计量认证资质的检测机构)8. 旅店业提交棉织品送洗协议及洗涤单位营业执照复印件。
备注：行政许可咨询电话************。
详细行政许可条件及标准请登陆海淀区卫生局卫生监督所网站()查询。
◆咨询电话、现场验收预约电话：68465694，时间：周一至周五(工作日)8:30-11:30,13:00-17:00 使用面积大于或等于50m2，单纯经营理发的单位需设置4m2以上的消毒间及独立的烫染间，烫染间内设机械排风设施。
公共场所卫生许可证申请表
登记编号：
所属片区：
公共场所卫生许可证申请表（新证，含改、扩建）
申请单位：
申请日期：
填表说明
一、申请表必须使用原件，复印件无效。
二、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，所附材料应用A4纸打印或复印。
三、申请表需按表内栏目及填写说明要求逐项填写，不要漏项，如无该项可用“无”表示。
四、“申请单位名称”和“法人代表”应与《企业名称预先核准登记通知书》或《营业执照》名称一致；“单位地址”应与房产证、租赁合同一致。
五、“大型建筑项目”：是指面积大于或等于3万平方米的项目。
六、本表册已包含建设项目卫生审查申请书、竣工验收申请书、卫生许可申请书的内容。
七、主要指标解释说明：
（1）从业人员数：指从事与本申请许可项目相关的，直接为顾客提供服务的人员数。
从业人员数≤职工总数。
（2）持健康合格证明人数：填报从业人员中持有效健康合格证明的人员数。
持健康合格证明人数≤从业人员数。
（3）卫生知识培训合格人数：填报从业人员中经过卫生知识培训并且考核合格的人员数。
卫生知识培训合格人数≤从业人员数。
（4）营业面积：填报卫生许可证上载明的“许可范围”所属的行业类别相关的使用面积，包括营业场所及辅助用房。
公共场所卫生许可证申请表(模板)
6.公共场所卫生管理制度：申请单位卫生管理组织卫生管理制度消毒制度④传染病疫情报告制度⑤公共场所突发公共卫生事件应急预案⑥公共场所通风设施、通风情况
申请单位保证书
本单位谨此确认，申请表所填内容及所附资料均真实、合法，无虚假成份。如有不实，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
公共场所卫生许可申请表
单 位 名 称
注册地址
邮编
生产经营地址
邮编
法定代表人／负责人
身份证号
联 系 人
电话
Hale Waihona Puke 传真建筑面积经营面积
经济性质
职工人数
从业人数
申请卫生许可项目
所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）
1.卫生许可证申请表
2.公共场所卫生许可承诺书
3.授权委托书
4.法定代表人或者负责人身份证明
申请单位：（签章）法定代表人：（签字）
年 月 日 年 月 日
河北省公共场所卫生许可证申请表
省公共场所卫生许可证申请表申请单位(签章)省卫生厅制填表须知1.签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律法规、卫生规和标准，确知其享有的权利和应承担的义务。
2.申请单位在填写单位名称时，应使用工商部门依法核准的名称全称。
3.所附资料均应使用A4规格纸打印，建议中文使用四号字,英文使用12号字，所有外文均应译为规中文；4.申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格，不需申明的事项请注明“无”，不得空项，填写容应完整、清楚、不得涂改。
省公共场所卫生许可证变更申请表申请单位地址邮政编码联系人联系传真卫生许可项目卫生许可证号需说明的有关问题提供变更项目相关资料和文件：（请在所提供材料前的□打“√”）□1. 《卫生许可证》原件□2. 工商行政管理部门或有关部门出具的证明文件省卫生厅制单位名称：地址：邮编：联系人：：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题：所附资料：（请在所提交的资料前打“√”）□1.卫生许可证复核申请表□2.一年的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的公共场所，还应当提供一年集中空调通风系统卫生检测或者评价报告）□3.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料□4.原卫生许可证省卫生厅制单位名称：地址：邮编：联系人：：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题：所附资料：（请在所提交的资料前打“√”）□1. 卫生许可证延续申请表□2.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料□3.卫生许可证原件和营业执照复印件□4.一年的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的，还应当提供一年的集中空调通风系统卫生检测报告）。
河北公共场所卫生许可证申请表
河北省公共场所卫生许可证申请表申请单位(签章)河北省卫生厅制填表须知1.签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律法规、卫生规范和标准，确知其享有的权利和应承担的义务。
2.申请单位在填写单位名称时，应使用工商部门依法核准的名称全称。
3.所附资料均应使用A4规格纸张打印，建议中文使用四号字,英文使用12号字，所有外文均应译为规范中文；4.申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格，不需申明的事项请注明“无”，不得空项，填写内容应完整、清楚、不得涂改。
河北省公共场所卫生许可证变更申请表申请单位地址邮政编码联系人联系电话传真卫生许可项目卫生许可证号需说明的有关问题提供变更项目相关资料和文件：（请在所提供材料前的□内打“√”）□1. 《卫生许可证》原件□2. 工商行政管理部门或有关部门出具的证明文件河北省卫生厅制单位名称：地址： 邮编： 联 系 人：电话：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题： 所附资料：（请在所提交的资料前打“√” ）□1.卫生许可证复核申请表□2.一年内的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的公共场所，还应当提供一年内集中空调通风系统卫生检测或者评价报告）□3.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料□4.原卫生许可证河北省卫生厅制单位名称：地址： 邮编： 联 系 人：电话：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题： 所附资料：（请在所提交的资料前打“√” ）□1. 卫生许可证延续申请表□2.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料□3.卫生许可证原件和营业执照复印件□4.一年内的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的，还应当提供一年内的集中空调通风系统卫生检测报告）。
12.2公共场所卫生许可证延续申请表及示范文本
广西壮族自治区
延续公共场所卫生许可证有效期
申请表
申报单位：
广西壮族自治区卫生厅制
填表说明
1、本申请表及企业提交的申报资料均需一式二份。
2、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填
写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。
3、单位性质可填写国有、集体、私营、有限责任公司、股份公
司、中外合资、中外合作、外商独资等。
4、封面的受理类别、受理编号、受理日期由许可受理机构填写。
5、所附文字资料必须采用A4复印纸大小的纸张打印，并逐页
加盖公章，如企业未有公章，法人代表必须逐页签字，并在申请表中“需要说明的事项”一栏注明。
广西壮族自治区
延续公共场所卫生许可证有效期
申请表
（示范文本）
广西壮族自治区卫生厅制。
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公共场所卫生许可申
请表
公共场所卫生许可
申请表
申请单位
申请日期
曲阜市卫生局制
填表说明
1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律打印(A4规格纸张、中文用仿宋
GB2312四号，英文用12号字)不得手写，所提交材料尽可能反正面打印、复印。
2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。
申请材料中同一项目的填写要前后一致。
3、单位提供的所有资料要逐页加盖单位公章，无单位公章的由单位法定代表人逐页签字确认。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规范。
未按申报要求申报的，将不予受理。
卫生设施。