《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》解读
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南解读PPT课件
影像学检查
如超声、CT、MRI等，评 估门静脉高压和侧支循环 情况。
实验室检查
血常规、凝血功能、肝功 能等，了解全身状况和出 血风险。
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准
结合临床表现、内镜和影像学检查结果，综合判断食管胃静 脉曲张出血的诊断。
鉴别诊断
与其他原因引起的上消化道出血进行鉴别，如胃溃疡、胃癌 等。
患者知情同意书签署流程优化建议
简化知情同意书内容
采用通俗易懂的语言，确保患者能够理解治疗目的、风险和预期 效果。
提供充分沟通时间
给予患者和家属充足的时间阅读知情同意书，鼓励他们提出问题 和疑虑。
引入专业解释人员
在必要时，安排专业医务人员对患者和家属进行知情同意书的详 细解释。
患者心理状况评估及干预措施建议
血风险。
临床研究
03
基于风险评估和预测模型，开展临床研究，探索新的治疗方法
和预防措施。
03
预防策略及措施
药物预防措施
1 2
非选择性β受体阻滞剂
通过降低门静脉压力梯度，减少静脉曲张出血风 险。
血管紧张素抑制剂
可减轻门静脉高压，降低食管胃静脉曲张出血的 发生率。
3
其他药物
如生长抑素、血管升压素等，具有降低门静脉压 力、减少出血风险的作用。
通过内镜将特制套扎器套扎在曲张静脉上，使其闭塞、脱落，达到止血
目的。
02
内镜下食管静脉曲张硬化剂注射术
将硬化剂注入曲张静脉内，使其闭塞、纤维化，达到止血目的。
03
内镜下胃底静脉曲张组织胶注射术
将组织胶注入胃底静脉曲张处，闭塞血管，达到止血目的。
外科治疗方案
门体分流术
通过建立门体分流道，降低门静脉压力，减轻出血。常用 术式包括经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）等。
2023肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治(全文)
2023肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治（全文）研究显示，我国肝硬化患者约700万人，而肝硬化门静脉高压并发食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）是临床常见的危急症之一。
尽管近年来药物及内镜治疗成绩显著，但其6周内病死率仍在15%~20%，控制食管胃底静脉曲张破裂出血并预防再出血，是救治肝硬化患者生命的关键。
现查阅相关文献，整理EVB防治相关知识点，以供临床参考。
EVB的治疗和预防分为4个阶段（1）在未出现静脉曲张的肝硬化患者中，如何预防静脉曲张的形成（一级前预防）；（2）在出现食管胃底静脉曲张的患者中，如何预防静脉曲张首次破裂出血（一级预防）；（3）在急性静脉曲张破裂出血的患者中，如何控制急症出血和预防早期再出血；（4）在既往已有急性出血的患者中，如何预防后期再出血（二级预防）。
一、一级前预防：预防静脉曲张的形成胃镜是诊断食管胃静脉曲张的可靠方法，所有初次诊断为肝硬化的患者，都应行胃镜检查明确有无静脉曲张及曲张静脉大小。
而超声内镜可对食管、胃黏膜血流的变化提供更多信息，尤其对早期胃底静脉曲张与胃底黏膜下其他病变的鉴别诊断具有重要价值。
这一时期治疗的主要策略是处理引起肝硬化的病因，以减缓门静脉高压的进展、延缓临床失代偿症状的发生。
图片康迅网二、一级预防：预防静脉曲张首次出血1.治疗原发病引起肝硬化的病因包括病毒、酒精、脂肪、胆汁淤积、自身免疫疾病、遗传代谢、药物及寄生虫等，应重视对原发疾病的治疗，以阻止肝硬化的进展，减轻肝纤维化，降低门静脉压力，从而起到预防静脉曲张进展或出血。
2.抗炎、抗纤维化治疗对某些疾病无法进行病因治疗，或充分病因治疗后，肝脏炎症和/或肝纤维化仍然存在或进展的患者，可考虑给予抗炎、抗纤维化治疗。
临床抗纤维化治疗主要是用活血、软坚化结类中成药。
3.中、重度食管静脉曲张预防出血的措施一级预防的主要措施是非选择性β受体阻滞剂（NSBB）治疗或者行内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）。
《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》要点
《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》要点1 概述门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。
门静脉高压症基本病理生理特征是门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成，临床主要表现为腹水、食管胃静脉曲张（gastroesophageal varices，GOV)、食管胃静脉曲张破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）和肝性脑病等，其中EVB 病死率高，是最常见的消化系统急症之一。
（中华医学会肝病学分会、消化病学分会和内镜学分会于2008年组织国内有关专家制订了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识》。
）本文中的证据等级分为A、B、C3个级别，推荐等级分为1和2两个级别。
2 基本概念2.1 EVB的治疗目的EVB的防治目的包括：（1）预防首次EVB（一级预防）；（2）控制急性EVB；（3）预防再次EVB（二级预防）；（4）改善肝功能储备。
2.2 VB和再出血2.2.1 EVB的诊断出血12～24ｈ内进行食管胃十二指肠镜（简称胃镜）检查是诊断EVB的可靠方法。
内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血）、在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上发现有血栓头。
胃镜作为一种侵入性的检查措施，目前仍是对静脉曲张进行筛查的主要方法。
推荐采用胃镜检查确定患者是否存在GOV并评估曲张静脉破裂出血的危险性。
腹部超声检查可反映肝硬化和门静脉高压的严重程度，辅助GOV的诊断。
多排螺旋CT可作为筛查门静脉高压症GOV的无创性检查方法，尤其对较大GOV的诊断敏感度和特异度均较高。
磁共振血管成像能较好地显示门静脉系统解剖图像，磁共振弹性成像和动态增强磁共振成像等技术均可用于预测GOV。
肝弹性检测与肝静脉压力梯度（HVPG）具有一定相关性，也可用于肝硬化门静脉高压的辅助诊断，但均不足以代替胃镜检查。
肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南
肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南--要点20212021 年 10 月 24 日在北京召开的「中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会」上，发布了最新一版的「肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南」，该指南由中华医学会肝病学分会、消化病学分会、内镜分会联合出台，时隔 7 年，本指南有很多更新，本文将该指南的转变点及要点进行了总结，以供大伙儿参考学习。
本指南的更新点1. 食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）的诊断：旧版指南建议 48 小时内进行胃镜检查，而新版指南更新为 12-24 小时之内行胃镜检查；旧版以为胃镜是诊断 EVB 的唯一靠得住方式，而新版明确了 B 超、CT、MRI、肝弹性检测等在 EVB 诊断方面辅助价值。
2. 胃镜检查：旧版建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2-3 年检查 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者每一年检查 1 次。
新版更新为无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2 年检查 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者年检查 1 次胃镜。
3. 急性食管胃底静脉曲张出血的医治（1）药物医治新旧指南均推荐短时间应用抗菌药物，旧版推荐利用喹诺酮类抗菌药物，对喹诺酮类耐药者可用头孢类抗菌药物，而新版那么相反，首选头孢三代，假设过敏，那么选择喹诺酮类抗菌药物。
（2）旧版推荐H2RA 及PPI 用于辅助医治，新版那么仅推荐PPI。
（3）新增内容：麻醉插管或ICU 可提高急诊内镜医治食管胃静脉曲张出血的成效和平安性。
4. 食管静脉曲张出血一级预防（1）旧版要紧推荐药物医治应用非选择性β 受体阻滞剂，而新版确信了卡维地洛在食管静脉曲张出血一级预防方面的作用。
（2）旧版对ACEI/ARB 及螺内酯等可降低门脉压力的药物，因缺乏证据未作明确推荐，新版明确指出不推荐ACEI/ARB 及螺内酯用于一级预防。
（3）新增如何依照LDRf 分型选择医治机会的内容。
（4）明确规定：不推荐内镜下硬化剂医治用于一级预防；不推荐各类外科手术和TIPS 用于一级预防；不推荐EVL 联合非选择性β 受体阻滞剂同时用于一级预防。
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识一、指南简介在肝硬化门静脉高压症状中，食管胃静脉曲张是常见的并发症，其中出血是主要的并发症之一。
为了规范肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治，中华医学会消化病学分会制定了本指南。
本指南旨在为医务人员提供针对肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的全面、权威的方针和推荐，以便医生根据医学证据、经验和专业判断为患者做最好的临床决策，帮助提高临床医生对肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的认识和防治水平，共同提高临床治疗水平，为肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血患者的健康服务。
二、患者治疗方案1. 食管胃静脉曲张出血的止血治疗1.1 针对急性食管胃静脉曲张出血1.1.1 应立即发动急诊救治，按“ABCDE”应急抢救原则进行处理。
1.1.2 给予生命体征监测并及时纠正失衡。
1.1.3 安全隔离与控制出血，避免进一步加重病情。
1.1.4 必要时给予血管活性药物促进凝血，包括Vitamin K、血小板、凝血因子、红细胞输血等。
1.1.5 使用有效的止血措施，如血管替代、外科止血、内镜下黏膜下层注射、内镜下Sengstaken-Blakemore气囊法、内镜下探查电凝、内镜下激光治疗、内镜下粘膜下切除术等。
1.1.6 给予有效的药物防治，如血管紧张素II受体拮抗剂、质子泵抑制剂等。
1.1.7 观察病情变化，避免术后并发症。
1.2 针对慢性食管胃静脉曲张出血1.2.1 结合肝硬化病情给予正确治疗。
1.2.2 通过内镜下处理、药物防治等方法治疗。
1.2.3 如有必要可实施手术和介入手术治疗。
2. 预防再次出血2.1 一般应采取药物治疗，如硝酸异山梨酯、质子泵抑制剂等。
2.2 结合患者情况给予手术治疗、介入手术治疗等。
2.3 严格落实医学交叉专案管理。
2.4 加强病人疾病认识和防范意识，给予健康教育。
2.5 加强饮食营养，避免喝酒，戒烟。
3. 其他注意事项3.1 采用扩张导管灌肠法, 每日保持2-3次大便通畅。
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南
治疗措施
1、药物治疗：主要是止血、补液、输血等支持治疗，以稳定患者的生命体征。 此外，针对病因的治疗也是重要的，如抗病毒治疗、戒酒、保护肝脏等。
治疗措施
2、介入治疗：主要包括经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）和内镜下治疗。 TIPS通过在肝内建立分流道，降低门静脉压力，从而减轻食管胃静脉曲张。内镜 下治疗包括内镜下曲张静脉套扎术（EVL）、内镜下硬化剂注射术（EIS）等，可 以直接止血并治疗曲张静脉。
预防与保健
1、戒酒：酒精是肝硬化的重要致病因素之一，戒酒可以减轻肝脏负担，降低 门静脉高压的发生风险。
预防与保健
2、注意饮食：合理饮食有助于控制体重、血糖和血脂水平，减轻肝脏负担。 建议多食用新鲜蔬菜、水果和全谷物，避免高脂肪、高糖和高盐食物。
预防与保健
3、积极治疗肝硬化：一旦确诊为肝硬化，应积极配合医生进行治疗，包括药 物治疗、改变生活习惯、控制病因等。
背景
背景
肝硬化是一种由不同病因引起的慢性疾病，如病毒性肝炎、酒精性肝病、脂 肪肝等。随着病情的进展，肝硬化会导致门静脉高压，这是由于肝脏纤维化引起 门静脉血流量增加所致。食管胃静脉曲张是门静脉高压的严重并发症之一，由于 食管和胃黏膜下的静脉血液回流受阻，导致血管扩疗措施
3、手术治疗：对于药物和介入治疗无效的患者，手术治疗如门奇断流术、脾 切除等仍是一种有效的治疗手段。手术治疗的优点是可以一次性解决门静脉高压 和食管胃静脉曲张出血的问题，但术后并发症的风险不能忽视。
预防与保健
预防与保健
预防食管胃静脉曲张出血的关键在于积极治疗肝硬化，控制病情进展。以下 措施有助于预防食管胃静脉曲张出血：
结论
加强公众健康教育，提高患者对疾病的认知和重视程度，有助于更好地控制 病情并减少并发症的发生。未来，随着医学技术的不断发展和新药的问世，相信 食管胃静脉曲张出血的防治效果将更加显著。
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南_图文(精)
空堡囱型苤圭！Ｑ！！生！旦苤！！鲞筮！塑￡！堕』！！！！婴丛型：』塑！！盟！！！！：ｙ！！：ｉｉ：塑！：！・５７．标准与讨论．肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南中华医学会肝病学分会中华医学会消化病学分会中华医学会消化内镜学分会一、概述门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最常见病因为各种原因所统血流受阻和／或血流量增加，门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成，临床主要表现为腹水、食管胃静脉曲张（ｇａｓｔｒｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌｖａｒｉｃｅｓ，ＧＯＶ）、食管胃静脉曲张破ｖａｒｉｃｅａｌｂｌｅｅｄｉｎｇ，ＥＶＢ）和肝性脑病曲张出血的防治共识》¨。
近７年来，国内外有关肝硬化门（ＮＩＣＥ）指南和２０１５年英国指南及ＢａｖｅｎｏＶＩ‘２。
等。
此外，本指南旨在帮助医生在肝硬化门静脉高压ＥＶＢ的诊疗和预防工作中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能本指南中的证据等级分为Ａ、Ｂ、Ｃ３个级别，推荐等级二、基本概念（一）ＥＶＢ的治疗目的包括：（１）预防首次ＥＶＢ（一级预防）；（２）控制急性（二）ＥＶＢ和再出血１．ＥＶＢ的诊断：出血１２～２４ｈ内进行食管胃十二指肠ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５７８－１４２６．２０１６．０１．０１５通信作者：魏来，北京大学人民医院感染科，１０００４４Ｅｍａｉｌ：ｗｅｉｌａｉ＠ｐｋｕｐｈｅｄｕ．ＣＦＩ万方数据ＥＶＢ的可靠方法。
内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血），或在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上发现有血栓头’２。
胃镜作为一种侵入性的检查措施，目前仍是对静脉曲张进行筛查的主要方法。
推荐采用胃镜检查确定患者是否存在ＧＯＶ并评估曲张静脉破裂出血的危险性‘“。
一个包含了９项研究、６３１例患者的Ｍｅｔａ分析显示，胶囊内镜检查用于诊断ＧＯＶ的敏感度和特异度分别为８３％和８５％Ｌ４ｊ，另一个包含了１６项研究的Ｍｅｔａ分析显示，胶囊内镜诊断的敏感度和特异度分别为８４．８％和８４．３％ＬｓＪ，其中仅１项研究出现了严重不良事件，为食管狭窄嵌顿。
肝硬化门静脉高压静脉曲张出血防治指南
推荐意见3: 初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查以筛查其是否存在 GOV 及其严重 程度( B， 1) 建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2 年检查1 次胃镜( C， 1) ， 有轻度 静脉曲张每年检查1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者0． 5 ～ 1 年检查1 次胃镜( C， 1)
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血 防治指南（2015版）解读
柳州市中医医院
概述
◦ 门脉高压症是指各种原因导致门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最
常见的病因是各种原因导致的肝硬化。 ◦ 门脉高压症的基本病理生理特点是门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，门静
脉及其属支血管内静脉压升高伴侧支循环形成；主要病变为腹水、食管胃底静脉曲 张（GOV）、食管胃底静脉曲张破裂出血（EVB）和肝性脑病等， ◦ 其中EVB是最常见的消化系统急症之一，病死率高。
第7 页
基本概念
GOV分型与分级
指南推荐我国的分型方法为 LDＲf 分型，LDＲf 是具体描述静脉曲张在消化管道内 所在位置( location， L) 、直径( diameter， D)、 与危险因素( riskfactor， Ｒf ) 的分型记录方法， 统一表示方法为: LXxD0.3-5 Ｒf0, 1, 2。
基本概念
G O V 分 型 与 分 级
基本概念
LXx DX ＲX(不确定)
基本概念
LXx DX ＲX(不确定)
（一） GOV发病机制
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
Ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｐ ｒ ｅ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎｏ ｆ ｇ ｕ ｉ ｄ ｅ ｌ ｉ ｎ ｅ ｓｆ ｏ ｒｔ ｈ ｅｄ ｉ ａ ｇ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓａ ｎ ｄｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｅ ｓ ｏ ｐ ｈ ａ ｇ ｅ ａ ｌ ａ ｎ ｄｇ ａ ｓ ｔ ｒ ｉ ｃｖ ａ ｒ ｉ ｃ ｅ ａ ｌ ｂ ｌ ｅ ｅ ｄ ｉ ｎ ｇｉ ｎｃ ｉ ｒ ｒ ｈ ｏ ｔ ｉ ｃ ｐ ｏ ｒ ｔ ａ ｌ ｈ ｙ ｐ ｅ ｒ ｔ ｅ ｎ ｓ ｉ ｏ ｎ
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ １－ ５ ２ ５ ６ ． ２ ０ １ ６ ． ０ ２ ． ０ ０ ３ 收稿日期： ２ ０ １ ５－ １ １－ ０ ４ ； 修回日期： ２ ０ １ ５－ １ ２－ １ ０ 。 通信作者： 丁惠国， 电子信箱： ｄ ｉ ｎ ｇ ｈ ｕ ｉ ｇ ｕ ｏ ＠ｃ ｃ ｍ ｕ ． ｅ ｄ ｕ ． ｃ ｎ 。
肝硬化门静脉高压并发食管胃静脉曲张破裂出血（ ｅ ｓ ｏ ｐ ｈ ａ ｇ ｅ ａ ｌ ｇ ａ ｓ ｔ ｒ ｉ ｃｖ ａ ｒ ｉ ｃ ｅ ａ ｌ ｂ ｌ ｅ ｅ ｄ ｉ ｎ ｇ ， Ｅ Ｖ Ｂ ） 是临床常见的危急症之一。 尽管近 １ ０ 年来药物及内镜治疗成绩显著， 但其 ６周内病死率达 １ ５ ％～ ２ ０ ％， 肝功能 Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ－Ｐ ｕ ｇ ｈＣ级合并 Ｅ Ｖ Ｂ患者病死率高 达３ ０ ％～ ４ ０ ％
Ｄ Ｉ Ｎ ＧＨ ｕ ｉ ｇ ｕ ｏ ，Ｘ ＵＸ ｉ ａ ｏ ｙ ｕ ａ ｎ ，Ｌ Ｉ Ｎ Ｇ Ｈ ＵＥ ｎ ｑ ｉ ａ ｎ ｇ ，ｅ ｔ ａ ｌ ．（ Ｄ ｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｄ ｉ ｇ ｅ ｓ ｔ ｉ ｏ ｎ ，Ｂ ｅ ｉ ｊ ｉ ｎ ｇＹ ｏ ｕ Ａ ｎＨ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ，Ｃ ａ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ Ｍ ｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｕ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ ，Ｂ ｅ ｉ ｊ ｉ ｎ ｇ １ ０ ０ ０ ６ ９ ，Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ）
医生参考与临床应用。２ ０ １ ５年三国， 等．《 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》 解读
２ ２ １
管压迫止血作为重要的挽救治疗方法之一被推荐。 ３ 规范内镜治疗与随访的频率 内镜是目前肝硬化门静脉高压 Ｅ Ｖ Ｂ患者最重要的治疗手 １ ～ ２ 周进行复查， 静脉曲张尚未到达根 段， 经首次内镜治疗后， 除或溃疡完全愈合的患者， 根据曲张静脉情况可行第 ２ 、 ３次内 镜治疗， 直至静脉曲张消失或基本消失。之后， 一般每隔 ６～ １ ２ 个月复查一次。经过内镜治疗的患者， 需要终生内镜随访、 跟踪 治疗。 ４ 强调肝静脉压力梯度（ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｃｖ ｅ ｎ ｏ ｕ ｓｐ ｒ ｅ ｓ ｓ ｕ ｒ ｅｇ ｒ ａ ｄ ｉ ｅ ｎ ｔ ， Ｈ Ｖ Ｐ Ｇ ） 测定的重要性 尽管国内多数医院 没 有 常 规 开 展 球 囊 导 管 法 Ｈ Ｖ Ｐ Ｇ测
［ ３ － ４ ］
， 更适合我国临床
告了 ５例采用自膨式食管金属支架（ ｓ ｅ ｌ ｆ － ｅ ｘ ｐ ａ ｎ ｄ ｉ ｎ ｇｅ ｓ ｏ ｐ ｈ ａ ｇ ｅ ａ ｌ ｍ ｅ ｔ ａ ｌ ｓ ｔ ｅ ｎ ｔ ｓ ，Ｓ Ｅ Ｍ Ｓ ） 治疗难治性食管静脉曲张破裂出血， 作为 患者能够获得其他治疗机会的桥梁。初步止血成功率 １ ０ ０ ％， ０ ％。其中 ２例患者 １ ４ｄ后取出支架， ３例患 持续控制出血 ９ 者直到死亡（ ６～ ２ １ ４ｄ ） 。Ｓ Ｅ Ｍ Ｓ 可作为其他挽救治疗措施［ 如 Ｔ Ｉ Ｐ Ｓ ） 、 外科手术］ 不可及或没 早期经颈静脉肝内门体分流术（ 有时机， 且威胁患者生命时有效的挽救治疗方法。由于国内迄 今尚无临床应用的经验， 因此指南中该方法没有作为推荐意 见。对于危重患者， Ｉ Ｃ Ｕ支持及全麻插管的情况下， 可提高内 镜治疗的安全性及效果， 国内专家也有一定的经验。在更新指 南中， 首次提出了早期挽救治疗的理念， 指药物或内镜 ７ ２ｈ 内 治疗失败者。这些救治理念的变化， 也显示了近年来内镜治疗 技术的进展和日臻完善。当然， 在这种情况下， 早期三腔二囊
［ １ － ２ ］ ５ ］ 。在 细描述， 以规范、 指导食管胃静脉曲张的内镜治疗方法 ［
更新的指南中， 也强调肝硬化门静脉高压非侵入性评估方法的 重要性， 包括肝硬化贮备功能评价如 Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ－Ｐ ｕ ｇ ｈ 、 Ｍ Ｅ Ｌ Ｄ评 分， 腹部超声及（ 或） 超声内镜检查、 多排螺旋 Ｃ Ｔ及门静脉血 管成像或磁共振血管成像及肝脏弹性检测， 对于了解肝硬化门 静脉高压的程度、 评估预后及预测疗效均有一定的价值。 众所周知， 静脉曲张形成及加重是肝脏疾病进展的重要标 志。因此， 在更新指南中明确了肝硬化患者内镜筛查静脉曲张 的频率及重要性。１ 、 ２期代偿期肝硬化患者内镜检查频率分 别为 １次 ／ ２年、 １次 ／ 年。３～ ５期失代偿期肝硬化患者 ０ ． ５～ １ 年检查 １次胃镜。尽管证据级别低， 但是推荐级别最高。 ２ 新的内镜治疗技术及理念 从目前多数专家的临床经验看， 经过药物或常规内镜治疗 后， 仍有 １ ５ ％～ ２ ０ ％ 患者反复出血或活动性出血不能有效控
２ ２ ０
临床肝胆病杂志第 ３ ２卷第 ２期 ２ ０ １ ６年 ２月 ＪＣ ｌ ｉ ｎＨ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｌ ， Ｖ ｏ ｌ ． ３ ２Ｎ ｏ ． ２ ， Ｆ ｅ ｂ ． ２ ０ １ ６
>!"#./012345/06789:;%<=?@A
丁惠国１，徐小元２，令狐恩强３，贾继东４
（ １首都医科大学附属北京佑安医院 肝病消化中心，北京 １ ０ ０ ０ ６ ９ ； ２北京大学第一医院 感染疾病科，北京 １ ０ ０ ０ ３ ４ ； ３中国人民解放军总医院 消化内科，北京 １ ０ ０ ８ ５ ３ ； ４首都医科大学附属北京友谊医院 肝病中心，北京 １ ０ ０ ０ ５ ０ ）
７ ］ 。Ｈ Ｖ Ｐ Ｇ是进行门静脉高 定， 但可能是未来重要的发展方向 ［
佳者卡维地洛也有较好的效果。近年来研究还发现， 卡维地洛 具有抗炎和预防肝癌发生的作用， 有望成为预防肝硬化门静脉 Ｖ Ｂ的一线新药物。 高压发生 Ｅ ７ 强调早期降低门静脉压力药物的应用 充分的临床循证医学证据表明， 针对肝硬化消化道出血患 者， 在内镜检查前及时应用降门静脉压药物， 包括生长抑素 ２ ５ ０～ ５ ０ ０μ ｇ ／ ｈ ） 及其类似物奥曲肽（ ２ ５～ ５ ０μ ｇ ／ ｈ ） 、 特利加压 （ 素（ ２～ ６ｍ ｇ ／ ２ ４ｈ ） ， 其控制急性 Ｅ Ｖ Ｂ疗效相似， 推荐作为一线 治疗方法。同时， 明确了这些降门静脉压药物辅助内镜治疗的 价值， 可以显著提高内镜治疗安全性和疗效， 减少近期再出血。 因此， 该建议作为最高级别推荐。 ８ 推荐早期应用抗生素 临床证据表明， 至少 ２ ０ ％ 左右肝硬化急性 Ｅ Ｖ Ｂ患者 ４ ８ｈ 内发生细菌感染。Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ － Ｐ ｕ ｇ ｈＣ级合并糖尿病及肝癌患者感 染发生率高达 ７ ０ ％ 以上， 且早期再出血及病死率与未能控制 的细菌感染有关。肝硬化 Ｅ Ｖ Ｂ患者死亡与感染的关系值得商 榷， 但研究表明， 内镜检查前 ８ｈ ， 预防性应用抗生素可减少菌 血症和自发性细菌性腹膜炎的发生。尽管国内相关临床证据 较少， 参考英国指南及 Ｂ ａ ｖ ｅ ｎ ｏＶ Ｉ ， 更新的指南对于肝硬化门静 脉高压 Ｅ Ｖ Ｂ患者， 抗生素使用也作为最高级别推荐。 ９ 非选择性 β受体阻滞剂联合内镜被推荐为首选二级预防 方法 肝硬化门静脉高压急性 Ｅ Ｖ Ｂ停止后， 再次出血和死亡的 风险很大。对于未进行二级预防治疗的患者， １～ ２年内再出 血率高达 ６ ０ ％， 病死率达 ３ ３ ％。因此， 既往有肝硬化 Ｅ Ｖ Ｂ史 或急性食管胃静脉曲张出血 ５ｄ 后， 所有患者均需要二级预防 治疗。多项高质量临床研究证明， 非选择性 β受体阻滞剂联 合内镜治疗是二级预防食管静脉曲张出血首选的标准方案。 值得注意的是， 扩血管药物可能导致肝硬化患者发生急性肾损 伤， 也没有证据显示扩血管药物联合内镜作为二级预防的益 处。因此， 在更新的指南中， 二级预防的推荐意见与英国指南 及Ｂ ａ ｖ ｅ ｎ ｏＶ Ｉ 一致。 １ ０ 孤立胃静脉曲张（ Ｌ ｇ 型） 出血的预防及治疗的选择 仍是临床面临的难题。尽管 Ｅ Ｖ Ｂ在肝硬化静脉曲张出血 中的比例并不多， 约占 １ ５ ％～ ３ ０ ％， 但具有较高的病死率， 约 占４ ５～ ５ ５ ％。针对胃静脉曲张出血的防治研究较少， 应根据 医师经验、 患者的意愿选择内镜组织胶注射、 非选择性 β受体 阻滞剂、 Ｔ Ｉ Ｐ Ｓ 及外科手术治疗。作为一级预防， 内镜下组织胶 注射比非选择性 β受体阻滞剂预防 Ｌ ｇ 型胃静脉曲张出血更有 效。对于 Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ－Ｐ ｕ ｇ ｈＡ／ Ｂ级患者， 内镜下组织黏合剂注射、 外科手术、 Ｔ Ｉ Ｐ Ｓ ， 均能有效的控制 Ｌ ｇ 型胃静脉曲张急性出血及 预防再出血。Ｌ ｇ 型胃静脉曲张（ 食管曲张静脉与胃曲张静脉 相通） ， 认为是食管静脉曲张的延伸， 其一级、 二级预防方法同 食管静脉曲张。 １ １ 重视原发性肝脏疾病的治疗及肝癌的筛查
６ ］ 制， 被称为难治性静脉曲张出血。２ ０ １ ３年 Ｈ ｏ ｌ ｓ ｔ ｅ ｒ 等［ 最早报
。２ ０ ０ ８ 年中华医学会肝病学分会、 消化内镜
分会及消化病学分会（ 称为“ 三个学会” ） 首次制订了我国《 肝硬 化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的 防 治 共 识》 （ 简称“ 共 识” ） ， 对于规范肝硬化 Ｅ Ｖ Ｂ患者的临床诊治起了重要作用。近 年来， 根据肝硬化门静脉高压症一些新的诊治技术及理念的临 床运用， 及更多的国内外高质量循证医学证据， ２ ０ １ ５年三个学 会首次更新了我国《 肝硬化门静脉高压食管静脉曲张出血的防 治指南》 （ 简称“ 指南” ） 。该指南以高质量循证医学证据为重要 依据， 并且充分吸取了国内肝病、 消化及消化内镜、 感染及外科 专家的意见和临床经验， 因此， 该指南不同于 ２ ０ １ ５ 年《 英国肝硬 Ｂ ａ ｖ ｅ ｎ ｏ 化静脉曲张出血诊治指南》 （ 简称“ 英国指南” ） 及《 Ⅵ门 静脉高压症诊治指南》 （ 简称 Ｂ ａ ｖ ｅ ｎ ｏ Ⅵ） 下亮点。 １ ２ ４ｈ 内胃镜检查 胃镜仍然是诊断食管胃静脉曲张及其出血最可靠的方法。 与２ ０ ０ ８年共识比较， 更强调早期内镜干预及诊断规范。２ ０ １ ５ 年英国指南及 Ｂ ａ ｖ ｅ ｎ ｏＶ Ｉ 均推荐 １ ２ｈ 内进行内镜检查， 但是考 虑国内绝大多数医院没有 ２ ４ｈ开放急诊内镜， 因此多数专家 建议可以在出血 １ ２～ ２ ４ｈ内进行胃镜检查， 并且按 Ｌ Ｄ Ｒ ｆ （ 位 置Ｌ ｏ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ，Ｌ ；直径 Ｄ ｉ ａ ｍ ｅ ｔ ｅ ｒ ，Ｄ ；危险因素 Ｒ ｉ ｓ ｋ ，Ｒ ｆ ） 分型详