神经病学思考题

思考题：1.颅神经及颅神经纤维的分类。

Ⅰ嗅神经、Ⅱ视神经、Ⅲ动眼神经、Ⅳ滑车神经、Ⅴ三叉神经、Ⅵ外展神经、Ⅶ面神经、Ⅷ听神经、Ⅸ舌咽神经、Ⅹ迷走神经、Ⅺ副神经、Ⅻ舌下神经。

按照功能不同分为运动神经（Ⅲ，Ⅳ，Ⅵ，Ⅺ，Ⅻ）、感觉神经（Ⅰ，Ⅱ，Ⅷ）、混合神经（Ⅴ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ）。

有些脑神经（Ⅲ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ）中还含有副交感神经纤维。

2.12对颅神经损伤症状有哪些？Ⅰ、嗅神经损害的主要表现为嗅觉减退、缺失、嗅幻觉与嗅觉过敏等。

Ⅱ、视神经损害视力障碍为最常见最主要的临床表现，初期常有眶后部疼痛与胀感、视物模糊，继之症状加重，表现视力明显降低或丧失。

视野缺损可分为两种:①双颞侧偏盲②同向偏盲。

Ⅲ、动眼神经、Ⅳ滑车神经、Ⅵ外展神经:动眼神经麻痹表现为上睑下垂，眼球外斜，向上外、上内、下内、同侧方向运动障碍，瞳孔散大，对光反应及调节反应消失，头向健侧歪斜。

完全性瘫痪多为周围性，而不完全性多为核性。

2、滑车神经麻痹表现为眼球不能向下外方向运动，伴有复视，下楼时复视明显，致使下楼动作十分困难。

头呈特殊位，呈下颏向下头面向健侧的姿势。

3、外展神经麻痹表现为眼内斜视，不能外展，并有复视。

Ⅴ、三叉神经痛:特别是面部三叉神经分布区的阵发性放射性疼痛，性质剧烈，呈针刺、刀割、烧灼、撕裂样，持续数秒至1～2分钟，突发突停，每次疼痛情况相同。

疼痛发作时伴有同侧眼或双眼流泪及流涎。

偶有面部表情出现不能控制的抽搐，称为“痛性抽搐”。

起初每次疼痛发作时间较短，发作间隔时间较长，以后疼痛时间渐加长面间隔时间缩短，以致终日不止。

2、三叉神经麻痹:主要表现为咀嚼肌瘫痪，受累的肌肉可萎缩。

咀嚼肌力弱，患者常述咬食无力，咀嚼困难，张口时下颌向患侧偏斜。

有时伴有三叉神经分布区的感觉障碍及同侧角膜反射的减弱与消失。

Ⅶ、面神经损害：面神经麻痹:表现为病侧面部表情肌麻痹，额纹消失或表浅，不能皱额蹙眉，眼裂不能闭合或闭合不全,试闭眼时,瘫痪侧眼球向上方转动,露出白色巩膜，称贝耳现象。

病侧鼻唇沟变浅，口角下垂，面颊部被牵向健侧，闭眼、露齿、鼓颊、吹口哨等动作失灵，或完全不能完成。

因颊肌瘫痪而食物易滞留于病侧齿颊之间。

泪点随下睑而外翻，使泪液不能正常吸收而致外溢。

如侵及鼓束神经时，会出现舌前2/3味觉障碍。

2、面肌痉挛Ⅷ、前庭蜗神经：蜗神经损害：听力障碍和耳鸣，前庭神经损害：眩晕、眼球震颤、平衡障碍。

Ⅸ舌咽神经、Ⅹ迷走神经损害：声音嘶哑、吞咽困难，饮水反呛，咽反射消失。

舌咽神经受刺激时，可出现舌咽神经痛。

Ⅺ副神经：一侧副神经核或神经损害，患者向病变对侧转颈不能，患侧下垂并耸肩无力。

双侧副神经核或神经损害：患者头前屈无力，直立困难，多呈后仰位，仰卧时不能抬头Ⅻ舌下神经：.单纯周围性舌下神经损伤单侧性舌下神经麻痹时病侧舌肌瘫痪伸舌时舌尖偏向患侧病侧舌肌萎缩;两侧舌下神经麻痹则舌肌完全瘫痪舌位于口腔底不能外伸并有言语吞咽困难3.瞳孔对光反射、调节反射、角膜反射、下颌反射及咽反射的传入、传出神经是什么？临床意义？瞳孔对光反射：传入神经是视神经，传出神经是动眼神经。

意义：该传到路径上的任何一处损害均可引起瞳孔光反射消失和瞳孔散大。

调节反射：传入神经是视神经，传出神经是动眼神经。

临床意义：调节反射缓慢见于艾迪瞳孔,表现一侧瞳孔散大,对光反射几乎消失,调节反射缓慢出现和缓慢消失。

调节反射消失(1)伴随上眼睑下垂:可能存在动眼神经病变;(2)无下眼睑下垂:可见于应用散瞳药物后。

角膜反射：传入神经为三叉神经眼支，传出神经为面神经。

临床意义：直接与间接角膜反射皆消失→见于患者三叉神经病变(传入障碍)。

直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪（传出障碍）。

角膜反射完全消失：见于深昏迷病人。

下颌反射：传入神经和传出神经均有三叉神经，且传出神经还有舌咽神经。

临床意义：下颌反射亢进说明支配舌咽神经的双侧皮质脑干束损伤，多见于假性球麻痹。

咽反射:舌咽神经和迷走神经。

咽反射消失提示舌咽神经和迷走神经损害。

4.视觉传导通路的不同部位受损时，可出现哪些视野障碍？临床意义1.视神经损害：产生同侧视力下降或全盲。

视神经炎可引起视力障碍及中央部视野缺损；高颅压所致视乳头水肿多引起周边部视野缺损及生理盲点扩大;视神经压迫性病变可引起不规则视野缺损；癔症可引起重度周边视野缺损。

2视交叉损害：视交叉正中病变，可出现双眼颞厕偏盲，如垂体瘤等压迫；整个视交叉损害可引起全盲，如垂体瘤卒中。

3视束损害：一侧视束损害出现双眼对侧视野同向性偏盲，如颞叶肿瘤向内侧压迫时。

4视辐射损害：视辐射全部受损，出现两眼对侧视野的同向性偏盲，如基底节区脑血管病。

部分视辐射受损出现现象限盲，如视辐射颞叶受损。

出现两眼对侧视野的同向上象限盲，如颞叶后部肿瘤。

出现两眼对侧视野的同向下象限盲，如顶叶肿瘤。

5枕叶视中枢损害：枕叶视皮质中枢刺激性损害可使对侧视野出现闪光型幻视。

一侧枕叶视中枢局限性病变可出现对侧象限盲。

一侧枕叶视中枢完全损害可引起对侧偏盲，存在黄斑回避现象。

5.瞳孔的神经支配有哪些？周围性眼肌麻痹的临床表现和临床意义。

瞳孔的神经支配：颈上交感神经节发出的节后神经纤维和动眼神经副交感神经的支配。

周围性眼肌麻痹:1.动眼神经麻痹：完全损害时表现为上睑下垂，眼球向外下斜，不能向上、向内、向下转动，瞳孔散大，光反射及调节反射均消失，并有复视。

常见于颅内动脉瘤、结核性脑膜炎、颅底肿瘤等。

2滑车神经麻痹：表现为眼球向外下方活动受限，下视时出现复视。

3外展神经麻痹：患侧眼球内斜视，外展运动受限或不能，可伴有复视。

常见于鼻咽癌颅内转移、桥小脑角肿瘤、糖尿病等。

6.三叉神经周围性感觉障碍的范围、核性感觉障碍及三叉神经完全性损害的临床表现。

1.三叉神经周围性感觉障碍的范围：2.核性感觉障碍：（1）分离型感觉障碍A，三叉神经脊束核—同侧面部痛、温觉消失。

B。

主核—同侧面部的触觉障碍。

C.—三叉神经中脑核---同侧面部的深感觉障碍。

（2）感觉障碍分布特点“葱皮样”。

A.上端病变—同侧面中心痛、温觉障碍。

B.下端病变—面部之周边出现痛、温觉障碍。

一侧三叉神经运动核损害时，产生同侧咀嚼肌无力，并可伴萎缩；张口时下颌向患侧偏斜3.三叉神经完全型损害7.中枢性面、舌瘫和周围性面、舌瘫的区别；亨特氏征的临床表现。

中枢性面瘫：为上运动神经元损伤所致，病变在一侧中央前回下部或皮质脑干束。

临床表现为病灶对侧下部面肌瘫痪，即鼻唇沟变浅、口角轻度下垂而上部面肌不受累。

常见于脑血管病。

周围性面瘫：为下运动神经元损伤所致，病变在面神经核或以下周围神经。

临床表现为同侧上。

下部面肌瘫痪。

即患侧额纹变浅或消失，不能皱眉，眼裂增大，眼睑闭合无力。

亨特氏征的临床表现：是膝状神经节损害，为周围性面神经麻痹，同时有耳后部剧烈疼痛，鼓膜和外耳道疱疹，可伴有舌前2／3味觉障碍及泪腺、唾液腺分泌障碍。

8，.如何用任内试验、魏伯氏试验来鉴别传导性耳聋和神经性耳聋？1.任内实验：将振动的音叉柄放在耳后乳突上（骨导），至患者听不到声音后再将音叉移至同侧外耳道（气导），正常情况下，气导能听到的声音长于骨导能听到的声音的时间。

即气导＞骨导，则是任内试验阳性，则是神经性耳聋，若骨导＞气导，则是任内实验阴性，则是传导性耳聋。

2.魏伯氏试验：将振动的音叉放在患者前额或颅顶正中，正常时两耳感受到的声音相同。

若感觉患侧较响时则是魏伯氏试验阳性，则是传导性耳聋；若感觉健侧较响时则是魏伯氏试验阴性，则是神经性耳聋深感觉传道路：肌肉、肌腱、关节感受器→周围突／经脊神经→脊神经节（Ⅰ级神经元）→中枢突／经后根入脊髓组成后索→薄束核、楔束核（Ⅱ级神经元）→内侧丘系交叉→丘脑腹后外侧核（Ⅲ级神经元）→丘脑皮质束／经内囊后后肢→大脑皮质，中央后回浅感觉：1：痛温觉传导通路：皮肤感受器→周围突／经脊神经→脊神经节（Ⅰ级神经元）→中枢突／经后根入脊髓上升1～2个节段→脊髓后角细胞（Ⅱ级神经元）→前连合交叉／脊髓丘脑侧束→丘脑腹后外侧核（Ⅲ级神经元）→丘脑皮质束／经内囊后肢→大脑皮质，中央后回中枢突大部分纤维／经后根入脊髓后索上升→薄束核、楔束核（Ⅱ级神经元）→内侧丘系／交叉2.触觉传导通路：皮肤感受器→周围突／经脊神经→脊神经节（Ⅰ级神经元）→中枢突小部分纤维／经后根入脊髓→脊髓后角细胞（Ⅱ级神经元）→脊髓丘脑前束／不交叉→丘脑腹后外侧核（Ⅲ级神经元）→丘脑皮质束／经内囊后后肢→大脑皮质，中央后回11.头面部浅感觉传导路。

第一级神经元的胞体在三叉神经节内，其周围突组成三叉神经感觉支至头面部皮肤和粘膜的感受器，中枢突组成三叉神经的感觉根入脑，止于三叉神经脑桥核和三叉神经脊束核。

第二级神经元为三叉神经脑桥核和三叉神经脊束核，它们的轴突越至对侧组成三叉丘系，上升终于丘脑外侧核（腹后内侧核）。

第三级神经元发自丘脑外侧核，其轴突组成丘脑皮质束，经内囊后脚投射到中央后回的下部。

传导头面部痛觉、温度觉及触觉。

根据病变的性质可分为刺激性症状和抑制性症状。

（1）刺激性症状：是指由于感觉通路受到刺激或兴奋性增高而出现的感觉过敏（感觉过于强烈）、感觉倒错（感觉错误）、感觉过度（在感觉障碍的基础上，对外界刺激阈值增高且反应时间延长，因此对轻刺激的辨别能力减弱，当受到强烈刺激后，需经过一段时间潜伏期后出现定位不明确的疼痛或不适）、感觉异常（无外界刺激而发生的异常感觉）和各种疼痛（局部疼痛；放射性疼痛；扩散性疼痛；牵涉痛；灼性神经痛）。

（2）抑制性症状：是指由于感觉通路受破坏而出现的感觉减退（指患者在清醒状态下，对强的刺激产生弱的感觉，是由于感觉神经纤维遭受不完全性损害所致）或缺失（是指患者在清醒状态下对刺激无任何感觉）。

14.上、下运动神经元性损害的特点。

1.上运动神经元损害的特点：肌张力增高，腱反射亢进，出现病理反射，无肌肉萎缩，但病程长者可出现废用性肌萎缩（1）脊髓前脚细胞，表现为节段性、弛缓性瘫痪而无感觉障碍，见于脊髓前脚灰质炎等。

（2）前根，损伤节段呈弛缓性瘫痪，亦无感觉障碍，见于髓外肿瘤的压迫等。

（3）神经丛，神经丛含有运动纤维和感觉纤维，病变时常累及一个肢体的多数周围神经，引起弛缓性瘫痪、感觉及自主神经功能障碍，可伴有疼痛。

（4）周围神经，该神经支配区的肌肉出现弛缓性瘫痪，同时伴有感觉及自主神经功能障碍或伴有疼痛2.下运动神经元损害的特点：肌张力减低，腱反射减弱或消失，肌肉萎缩，无病例反射（1）皮质型，因皮质运动区呈一条长带，故局限性病变时可出现一个肢体的中枢性瘫痪。

（2）内囊型，内囊是感觉、运动、视觉传导束的集中地，损害时出现“三偏’综合症，即偏瘫，偏身感觉障碍和偏盲。

（3）脑干型，出现交叉性瘫痪，即病变侧脑神经麻痹及对侧肢体中枢性瘫痪。

（4）脊髓型，脊髓横贯性损害时，因双侧锥体束受损而出现双侧肢体的瘫痪，如截瘫或四肢瘫。