产科病历入院记录的书写要求教学教材
产科住院病历及有关表格书写要求教学文案
产科住院病历及有关表格书写要求一、产科病史记录（一）适用于下列情况1、正常临产2、胎膜早破3、妊娠水肿二、住院病历、首次病程记录用于下列情况1、临产伴有特殊高危妊娠疾病2、分娩期并发症3、病情危重在紧急情况下应首先填写产科病史记录（一），再书写产科住院病历，格式同住院病历。
三、病史的记录内容1、现病史：孕次、产次、末次月经、预产期、临床症状、开始时间及性质。
早孕反应与胎动开始日期。
妊娠早期有无病毒感染可能或病史。
有无长期服用镇静药、激素、避孕药。
有无接触大量放射线或其他有害物质。
有无烟酒嗜好，有无吸毒史。
孕期有无先兆流产、先兆早产征兆。
2、既往史：有无心、肺、肝、肾疾患，有无高血压、糖尿病史，有无出血倾向、药物过敏、手术史。
是否近亲结婚，计划生育情况。
逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血性新生儿及子女存亡。
有无家族遗传病史。
3、体格检查：注意有无高血压、浮肿，有无心、肝、甲状腺、乳房异常。
检查身高、体态等。
腹部应注意腹形，宫底高度，脐平面腹围、胎方位、胎心率。
骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节径。
直肠指诊要注意估算坐骨棘间径，先露位置、宫颈管消失度、宫口开大厘米数、骶骨密度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度、胎膜破否。
4、诊断（1）第×胎第×产妊娠××周胎方位（2）妊娠并发症（3）妊娠合并其他内、外科疾病（4）其他诊断5、产程图产妇生产时用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。
6、分娩记录、分娩手术同意书、产钳胎头吸引、助产手术记录单。
产妇在产房生产过程中，产房医师、助产士应严密观察产妇各种异常变化，并根据产妇、胎儿的具体情况，向产妇及其家属详细交待产妇及胎儿状况，需要何种方式助产以争取达到产妇及婴儿生命安全，在产妇家属在“分娩手术同意书”上签字同意争取相应措施后，进行相应方式助产，并根据不同方式填写不同的“产钳胎头吸引助产手术记录”，应逐项认真及时填写，在“分娩记录”印上新生儿脚印。
妇产科病历书写教学
主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因
移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情 况，以及以往有无发作史或手术史。
现病史
闭经：时间长短，以往月 经情况，有无伴发症状， 避孕药或其他激素应用情 况
阴道流血：时 间，与月经的 关系和伴随症 状
腹痛：发病情况，部位、 性质、与月经关系，伴随 症状及以往有无类似发作
01 初潮年龄、周期、量、痛经、末次月经。
月经婚育史
02 结婚年龄、流产、早产、足月产各几次、末次分娩时间、 分娩方式、有无难产、死胎、死产史、产后出血史、新 生儿体重、是否存活、有无畸形、避孕方法。
03 丈夫健康情况、遗传病等。
01
有无心、肾疾病和高血压病史 等
02
既往史
01
围产保健：高危因素及实验 室与特殊检查记录。
XX
病 彭 惠 州 市 中 心 历 人 民 医 院
书 写 规 范
概念
病历定义为义务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图
01
表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病
历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治
02
疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理
形成医疗活动记录的行为。
二． 不可以：刮、描、贴、擦、涂等。 不允许：代写病例、代上级医师签字。
01
包括门（急）诊病历首页（或手册封 面）、病例记录、化验单、医学影像 检查资料等。
门（急）诊病历记录由接诊医生在患 者就诊时及时完成。
急诊留观记录是急诊患者因病情需要 留院观察期间的记录，重点记录观察 期间病情变化和诊疗措施，记录简明 扼要，并注明患者去向。抢救危重患 者时，应当书写抢救记录（按照住院 病历抢救记录）
产科病历书写规范演示文稿
❖ （2）宫高、腹围、胎心音、胎位、宫缩。内诊宫颈 容受 %、质地、居位、开大 cm、先露。（3）辅助 检查结果。
❖ 鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。
❖ 入院诊断：应包括
❖ （1）妊娠×周，第×胎，第×产，胎方位。
❖ （2）妊娠并发症。（3）妊娠合并其他内、外科疾病。 （4）其他诊断。
三、首次病程记录 要求入院8小时内完成，首先 要标明记录日期，应具体到分 钟。内容包括：日期、姓名、 性别、年龄
1、主诉：同上 2、现病史：同上
3、既往史:有无各类传染病史，有无 心、脑、肝、肾等疾患。药物过敏 史及输血史。有无糖尿病及高血压， 手术史，个人史。
4、月经史：应较为详细的记录。月 经初潮年龄，经期/周期，末次月 经，经量，有无痛经及血块，闭经 及大流血病史。
口开大3㎝至开全，每隔15-30分钟听1次，第二 产程每5-15分钟听1次。 ❖ 宫缩:要记录持续时间及间歇时间。 ❖ 宫颈的位置、消退、质地：第一次要求必检，之 后可根据情况，如没有查可写未查。 ❖ 宫口：潜伏期每4小时肛查1次，活跃期每小时查 1次，如出现宫缩过强过频及经产妇可缩短检查时 间。
三、正确使用催产素
产科病历书写规范
病历书写内容
一、主诉 是促使患者就诊的主要症状(或持续时间),要求简明扼 要，要求在25个字以内，并要求症状、体征、时间要 完整，主诉要导致第一诊断，但有不能以诊断代替主 诉。
举例：停经9月余，下腹阵痛2小时
二、现病史
❖ 现病史是病史中主体部分，指本次疾病的发生、演变、 诊疗方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包 括发病情况、主要症状、特点及其发展变化情况，伴 随症状，发病后的诊疗经过及结果，睡眠等一般情况 的变化，以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
产科病历入院记录的书写要求
三．产科病历入院记录的书写要求一）主诉指对本次妊娠的停经时间及患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间的记录。
记录应简明扼要，一般不超过20 个字，原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；若有几个主要症状，须按发生的先后顺序排列。
二）现病史指对患者本次妊娠的发生、演变、诊疗等方面详细情况的记录，应当按时间顺序书写。
现病史内容包括下列几方面：1）妊娠发生情况：末次月经情况、特殊妊娠方式、妊娠反应及其诊治、产前检查过程、胎动状况等。
2）患者就诊的主要症状特点及其演变情况：要准确并具体地描写每个症状的发生、发展及其变化。
3）伴随症状：发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。
4）发病后诊治经过：发病后至入院前的诊治情况，包括外院的诊断结论、检查结果、用药等治疗情况以及疗效和反应等。
5）有重要意义的阳性或阴性资料等。
6）一般情况：精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重变化，放射线及有毒物质接触情况等。
7）与本次妊娠虽无密切关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记录。
三）既往史指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括：一般健康状况、疾病史。
传染病史。
预防接种史。
手术、外伤和输血史。
过敏史：有过敏史者（尤其是药物过敏者），应写明致敏原药名）、发生时间及症状。
对长期应用的药物和可能成瘾的药物，应当注明药名和使用情况。
四）个人史出生地、长期居留地。
有无疫区居留史（包括疫水或其他疫源接触史）。
特殊嗜好史（有不良嗜好者应记录其具体情况）及不洁性交史。
教育背景、职业。
婚姻家庭关系是否和睦。
五）婚姻生育史1）婚姻史：是否结婚，结婚年龄、配偶健康状况，有无子女及子女的健康情况等。
2）生育史：生育情况的记录方式如下：足月产次数—早产次数—流产次数—现在子女数；生育的具体情况。
（六）月经史（1）记录方法如下：经期（天）初潮年龄月经周期（天）末次月经时间（2）还应询问月经量、性质，有无痛经和白带情况。
产科病历书写要求
产科病历的书写要求一、产科表格病历（24小时完成）l．正常待产、早产临产、胎膜早破临产、子痫前期轻度者、24小时内分娩者无须书写首次病程录。
2．正常待产、子痫前期轻度、24小时未临产者则须书写首次病程录。
二、住院病历（24小时完成）1．工作年限＜3年的住院医师书写完整病历，≥3年的住院医师书写入院病历，书写首次病程录。
２．确定诊断，3天内完成并签名及记录时间；补充诊断可在出院前及时记录，签名并记录时间，写在左下角。
3.要求书写住院病历的产科疾病＜见附表＞。
三、首次病程录（8小时完成）l．由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。
2．书写日期到年、月、日、时、分。
3. 内容包括：病例特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划、记录人签名。
四、抢救记录（6小时完成）l．横条书写大、中、小抢救记录。
2．书写日期到年、月、日、时、分。
3．格式：姓名、性别、年龄、民族、人院时间、入院诊断、抢救后诊断、抢救时病情变化情况、抢救措施、抢救结果、参加抢救人员（姓名及职称）、记录人签名。
五、病历排版1．表格病历：产科病史记录(一)、待临产记录、阴道检查记录、分娩志愿同意书、病情告知书、授权委托书、临产记录(一)(二)、产后记录及出院志。
2．住院病历：首次病程录、病程录或待临产记录，阴道检查记录、分娩或手术志愿同意书，病情告知书、授权委托书、临产记录(二)、手术记录、产后及术后记录、出院记录。
3．可另列表格：阴道检查记录、分娩或手术志愿同意书，病情告知书、授权委托书、手术记录、术后2、4、6小时记录，待临产记录(一）(二）。
4．病历中不可另列表格如下：催产素产表、术前小结记录、术后小结记录等。
5．病历中记录时间应当具体到分钟。
产科病历(入院记录+首次病程记录)
家族史 父亲患有高血压，无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发
家族史，无糖尿病家族史。
体格检查
体温：C脉搏：82次/分 呼吸：20次/分 血压：94/61mmHg
产科检查
外阴：已婚未产型。阴道：畅。宫高：32cm,腹围：101cm胎位头位，入， 胎心150次/分。宫颈后位，质软，消70%，开1-cm，S-1，胎膜未破，估计胎儿3500g。骨盆测量：DC>TO=8-cm骶骨曲度中弧，侧壁无内聚，坐骨棘间径10cm胎心监护NST反应型。
辅助检查
产科超声（2019-10-31，我院）单活胎，头位，双顶径，头围，腹围，股骨
既往史 平素身体健康。否认高血压、糖尿病等慢性病史，无肝炎、结核病 史及其密切接触史。无手术史，无外伤史，无血制品输注史，无过敏史，预防接 种史按计划进行。
个人史 原籍北京，长于北京，无外地久居史。无血吸虫病疫水接触史及其 他疫区及地方病接触史。无吸烟、饮酒史。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触 史。无不洁性交史，无性病史。
长度，胎心胎动可见，胎盘位于前壁，分度II级，羊水指数。提示：单活胎，
头位
初步诊断
1.孕41周（G1P0头位）
医师签名：
时间：
姓名：
性别：
年龄：
婚姻：
职业：
现住址：
工作单位：
入院记录
出生地：
民族：入院ຫໍສະໝຸດ 期：记录日期：病史陈述者：
可靠程度：
电话：
病史
主诉 停经41周，计划分娩
现病史 患者平素月经规律，6/32天，末次月经2019-1-17，预产期201910-24。自然受孕，停经30天查尿妊反（+），无恶心、呕吐等早孕反应，停经6+周B超核对孕周无误。停经6+周发现孕酮低，口服“达芙通”治疗（具体用法不 详）一个月后正常。孕早期无发热、腹痛、阴道出血及毒物、放射线接触史。定 期产检，早中孕期联合血清学筛查低风险。停经15周时始感胎动，活跃至今。 孕24周查75g糖OGT：孕期无头晕、头痛、胸闷、憋气、心悸、腹痛、阴道不 规则岀血及视物不清、血压升高等不适。现以“宫内妊娠41周，计划分娩”收 入院。孕期基础血压90/57mmHg身高160cm，孕前体重49kg，孕期增重16kg，m^2已建北京市母子健康档案。自怀孕以来，精神、食欲尚可，睡眠良好，大 小便如常。
产科病历书写和要求
产科病历书写和要求
文字表述：产科病历 １．妊娠情况 现在妊娠的情况，早、中、晚期妊娠经过以及入院前情况（如妊娠反应、胎动出现时间，头痛、 头昏、水肿、气急、抽搐、阴道流血等的出现时间、性质）。 ２．月经、婚姻、过去妊娠及生育史 同妇科病历。 ３．过去史 有无心、肾、肝、肺疾患，有无高血压、糖尿病及外伤史。 ４．围产保健、高危因素、实验室及特殊检查记录 ５．家族史 有无遗传性疾病。 ６．诊断 应包括： （１）妊娠×周，第×胎，第×产，胎方位。 （２）妊娠并发症。 （３）妊娠合并其他内、外科疾病。 （４）其他诊断。 ７．产程图 产时应用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。 ＃＃如需查看完整（带图片的资料请登陆医学生家园站点）
产科病历书写和要求 儿科病历书写和要求 新生儿科病历书写和要求 眼科病历书写和要求 耳鼻喉科病历书写和要求 口腔科病历书写和要求 皮肤科病历书写和要求 中医科病历书写和要求 康复医学科病历书写和要求 病程记录书写要求 健康网
产科入院记录模板
产科入院记录模板患者姓名：_____________年龄：_____________怀孕周期：_____________主诉：本次入院目的、症状和体征等一、现病史患者于_______________（时间）开始出现_____________________症状，并逐渐加重。
具体表现为______________________等。
___________________等检查提示_______________________。
二、既往史（1）孕产史：患者前孕次数______，阴道分娩______次，剖宫产______次，人工流产______次，自然流产______次。
具体孕产史及并发症如下：孕次分娩方式孕周产妇及婴儿情况...（2）个人史：患者有无疾病史、手术史、输血史等。
如有，请详细描述。
（3）家族史：患者的家族成员有无遗传性疾病或其他与本次住院有关的疾病史。
如有，请详细描述。
三、婚育史患者的婚姻状况、结婚年龄、生育意愿等。
四、体格检查（1）一般情况：血压、呼吸、心率、体温等。
（2）妊娠妇女体格检查：妊娠周数、腹围、宫底高度等。
（3）妊娠期并发症及残留症状：如贫血、尿蛋白、糖尿病、甲减、子痫前期、多胎等。
五、实验室及辅助检查（1）血常规：血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等。
（2）尿常规：尿蛋白、尿糖、尿潜血等。
（3）肝肾功能：血清谷丙转氨酶、血尿素氮、肌酐等。
（4）糖化血红蛋白：用于筛查和监测糖尿病患者。
（5）血凝功能：凝血酶时间、血小板计数等。
（6）特殊检查：如羊水穿刺、遗传学检查等。
六、诊断（1）入院诊断：根据患者的症状、体征和检查结果，明确的入院诊断。
（2）鉴别诊断：根据患者的病情，进行可能的鉴别诊断。
七、治疗过程（1）治疗方案：根据患者的入院诊断、身体状况和孕周，制定相应的治疗方案。
（2）用药记录：药物名称、用药途径、用药剂量、用药频次等。
（3）手术操作：如剖宫产、阴道手术等。
手术日期、手术方式、手术部位、手术过程等。
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三．产科病历入院记录的书写要求
（一）主诉
指对本次妊娠的停经时间及患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间的记录。
记录应简明扼要，一般不超过20个字，原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；若有几个主要症状，须按发生的先后顺序排列。
（二）现病史
指对患者本次妊娠的发生、演变、诊疗等方面详细情况的记录，应当按时间顺序书写。
现病史内容包括下列几方面：
（1）妊娠发生情况：末次月经情况、特殊妊娠方式、妊娠反应及其诊治、产前检查过程、胎动状况等。
（2）患者就诊的主要症状特点及其演变情况：要准确并具体地描写每个症状的发生、发展及其变化。
（3）伴随症状：发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。
（4）发病后诊治经过：发病后至入院前的诊治情况，包括外院的诊断结论、检查结果、用药等治疗情况以及疗效和反应等。
（5）有重要意义的阳性或阴性资料等。
（6）一般情况：精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重变化，放射线及有毒物质接触情况等。
（7）与本次妊娠虽无密切关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记录。
指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括：
（1）一般健康状况、疾病史。
（2）传染病史。
（3）预防接种史。
（4）手术、外伤和输血史。
（5）过敏史：有过敏史者(尤其是药物过敏者)，应写明致敏原（药名）、发生时间及症状。
（6）对长期应用的药物和可能成瘾的药物，应当注明药名和使用情况。
（四）个人史
（1）出生地、长期居留地。
（2）有无疫区居留史（包括疫水或其他疫源接触史）。
（3）特殊嗜好史（有不良嗜好者应记录其具体情况）及不洁性交史。
（4）教育背景、职业。
（5）婚姻家庭关系是否和睦。
（五）婚姻生育史
（1）婚姻史：是否结婚，结婚年龄、配偶健康状况，有无子女及子女的健康情况等。
（2）生育史：生育情况的记录方式如下：足月产次数—早产次数—流产次数—现在子女数；生育的具体情况。
（1）记录方法如下：
初潮年龄经期（天）
末次月经时间月经周期（天）
（2）还应询问月经量、性质，有无痛经和白带情况。
（七）家族史
直系亲属健康状况：有无传染性疾病、遗传性疾病或具有遗传倾向的疾病（如高血压、血液病、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、肥胖、先天发育异常及精神病等）。
如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原因。
（八）体格检查
体格检查应当按照系统顺序进行书写。
（1）一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压、基础血压，意识（清晰、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄），身高、体重、
步态。
（2）皮肤和黏膜
色泽（正常、潮红、苍白、发绀、黄染），是否有皮疹、瘀斑、
出血点、黄染（巩膜、皮肤）、水肿（－、+、++、+++、++++）
等。
若有，应明确记录其部位、大小及形态。
（3）头颈部：甲状腺是否肿大。
（4）心脏：心率、心律、病理性杂音（部位、性质、时期及强度等）。
（5）肺脏：双肺呼吸音、干湿啰音。
（6）肝脏：触诊（大小、质地、表面光滑度及边缘钝或锐，有无压痛等。
若腹部膨隆明显，可为触诊不满意。
（7）脾脏：可否触诊，大小、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝或锐。
若腹部膨隆明显，可为触诊不满意。
（8）肾脏：叩击痛、压痛。
（9）脊柱四肢
1）脊柱：有无畸形、强直、扣压痛，运动是否受限。
2）四肢：有无形态异常、运动功能障碍与异常，关节形态、活动和活动范围。
（10）其他。
（11）产科检查
1）骨盆外测量各径线：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节间径。
2）
3）胎儿情况：宫高、腹围、先露、衔接、胎位、胎心、胎儿体重估计
4）宫缩情况：有无宫缩、间歇时间及持续时间。
5）
6）阴道检查：宫口开大情况、先露高低、是否破膜及羊水性状。
（九）
（十）辅助检查
指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
对此应当写明检查日期；如系在其他医疗机构所做的检查，还应当注明该机构名称。
（十一）
（十二）初步诊断
指经治医师根据患者入院时的情况，在综合分析后所作出的诊断。
如初步诊断有多项时，应当主次分明。
初步诊断书写于病历页面的左侧。
（1）
（2）产科疾病放在前，妇科及其他科疾病放在后。
（3）主要疾病放在前，次要疾病放在后。
（4）原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后。
（5）急性疾病放在前，慢性疾病放在后。
（6）损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后。
（7）
（8）传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后。
（9）后遗症放在前，原手术或疾病放在后。
（10）
（11）危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。
（12）
（13）医疗费用或精力花费多的、诊疗时间长的放在前，少的、短的放在后。
（十三）
（十四）修正诊断
指经治医师经对患者入院后一段时间的诊治、观察、鉴别，在进一步获得有关病因、病理、辅助检查等其他资料后，再经综合分析所作出的诊断。
修正诊断写在初步诊断的右侧，应当有医师签名并注明记录的日期。
（十五）签名及日期
书写入院记录的医师须签名及注明书写病历的日期。
（十六）入院记录完成时间
应当于患者入院后24小时内完成。