妇产科病历书写
妇科大病历范文模板(5篇)
妇科大病历范文模板第1篇1、制定各级护理人员职责和各班职责，分工明确，责任到人。
20XX年手术增多，药流也开始实施。
我们针对这些工作进行了分工，手术患者从进治疗室开始，全程有人护送迎接，实行无缝护理，确保安全。
药流患者定班次观察，每一个小时巡视一次，对在院期间的病情变化做到心中有数，及时向医生反馈。
2、坚持实行交*制度，查对制度，手术患者身份识别制度，护理安全缺陷上报制度。
3、护理培训及考核力度增强，护理人员职业素质逐步提升。
根据年初制定的三基理论、技能培训与考核计划，今年我们积极参加医院的各种业务学习和操作培训，每个护士都通过了考核。
每月进行一次结合妇科专业和护理基础理论的学习，并对学习内容进行考试。
4、加强新员工带教，尽快掌握专科技能。
今年我科引进两名护士，安排高年资的护士进行带教。
根据护理部制定的新人带教手册，结合妇科特点进行修订，对新人的素质，护理理论，专业操作等方面入手，手把手教授，使她们尽快掌握妇科各种常见病的护理和专科仪器的操作。
5、努力查找护理安全隐患，确保患者在护理过程中的一切安全。
今年查找护理安全隐患有墙角防磕碰隐患，雾化机防报警隐患，水循环仪器防碰伤隐患等等。
妇科大病历范文模板第2篇1、存在护理工作只重视疾病护理，对患者心理、社会等重视不够，管理督查不到位。
2、护理人员专业素质及专科水平有待进一步提升;与护理人员年资低、学历浅，专业理论及操作技能水平不高有关。
尊敬的浦北县民政所领导：您好！我叫xxx，现年58岁，是六硍镇横岭村委会里德村村民。
我家有4口人，老婆、我和两个儿子。
我于20xx年11月患了严重脑出血、高血压等方面的。
疾病，先后在浦北县人民医院、广西医科大学第一附属医院、广西壮族自治区江滨医院（区第三人民医院）等就医，现已经花去医疗费元。
目前尚未康复，仍在治疗之中。
老婆xxx，身小力薄，身体也不是很好，在家务农，没收入。
我的儿子xxx还在广西医科大学读书，读书的钱也是靠助学贷款。
妇产科病历书写范例1
初步诊断:1.宫内妊娠32周,妊3产0,头位2.妊娠高血压疾病,产前子癎3.慢性高血压合并产前子癎4.双测视网膜脱落医生签名病程日志2004.12.19 3Am患者xxx,女性,21岁,汉族,已婚.主因"停经33周,水肿1个月,视物不清4天,头痛,恶心呕吐半天,抽搐2次"于2004年12月19日2时急诊入院.一,病例特点:1,已婚育龄女性,妊3产0,孕33周.2,定期在当地银川市妇幼保健院产前检查,双下肢水肿1个月,4天前无明显诱因出现视物不清,左眼较重,当地医院及我院眼科诊断为"左视网膜剥脱",1天前又出现右眼视物不清,头痛,恶心,呕吐,继而出现抽搐,血压170/110mmHg,送我院急诊科.在我院急诊科再次出现抽搐.当时血压185/125mmHg,孕期增重15公斤余.3,否认高血压史及抽搐史.4,查体:体温36.6℃,脉搏112次/分,呼吸19次/分,血压150/100mmHg,发育正常,营养中等,昏睡状态,尚能呼之能应,推入病房.全身皮肤无黄染及出血点,双侧瞳孔等大,等圆,双侧对光反射存在.下唇粘膜有表浅损伤,嘴边有血迹.双侧呼吸音清.双乳对称,乳头无凹陷.心肺(-),肝脾肋下未及,肝肾区叩痛(-),移动性浊音(-),双下肢浮肿(+).专科检查:宫高/腹围:27/90cm,先露头浮,胎心156次/分,宫底脐上2指,无宫缩.肛查:未测.骨盆测量:未测6,辅助检查:尿常规:比重1.025,潜血大量,蛋白≥3.0g/L.血常规:WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT 0.426,血型:B 型二,诊断与鉴别诊断:1,宫内妊娠33周,妊3产0,头位:患者平素月经规律,月经周期4-5天/35-40天,末次月经2004年5月1日,因月经周期35-40天,因此预产期推算为2005年2月15日.根据孕期经过,腹部检查,胎心听诊152次/分,既往人工流产2次,故该诊断基本成立.2,重度妊娠高血压疾病,产前子癎:停经33周,水肿,视物不清,头痛,恶心呕吐,血压高达185/125mmHG,尿蛋白≥3.0g/L,抽搐2次,否认既往抽搐史.本次抽搐表现为子癎样抽搐.患者否认平素有高血压史,基础血压诉110/80mmHg,根据国际标准可诊断为子癎,因发生在临产前,故诊为产前子癎.3,慢性高血压合并产前子癎:患者既往血压不十分清楚,其母亲患高血压(具体不详).患者年龄不大,否认平素有高血压史,基础血压诉110/80mmHg,孕期一直在银川系统保健至12.1,未发现血压增高.下肢水肿一个月,休息后可恢复.4天前无明显诱因出现视物不清,左眼较重,当地医院诊断为"左视网膜剥脱",并来我院眼科确诊,同时相继出现右眼网膜脱落的症状.但缺乏血压升高的变化记录过程,也无血压升高相应的不适主诉.而以抽搐发作作为第二个主要症状表现出来.故该诊断不能完全排除,进一步确诊有待于完善各项检查及眼底检查是否有慢性高血压动脉硬化改变以及产后12周血压复查情况确定.。
妇产科病历书写规范
妇产科病历书写规范妇产科病历是记录患者就诊信息和医生诊疗过程的重要文件，它对患者的治疗和研究具有重要意义。
为了保证病历的准确性和可读性，必须按照一定的规范进行书写。
本文将介绍妇产科病历书写的规范要求，帮助医务人员正确书写病历。
一、病历的基本信息每份妇产科病历应包括以下基本信息：1. 患者个人信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等；2. 主述时间：患者就诊的日期和具体时间；3. 就诊原因：患者的主要症状或主诉；4. 既往病史：患者过去的疾病和手术史，包括妇科疾病和其他系统疾病；5. 家族史：患者父母和兄弟姐妹是否有遗传性疾病；6. 社会史：包括婚姻状况、生育史、生活环境等。
二、病史记录妇产科病史记录是病历的核心内容，包括以下几个方面：1. 月经史：包括初潮年龄、周期、经量、痛经情况等；2. 婚史与生育史：包括婚姻年限、备孕情况、生育次数等；3. 主诉与现病史：详细描述患者的症状、病程、就诊原因等；4. 体格检查：对患者进行妇科体格检查，如子宫大小、卵巢触诊等；5. 辅助检查结果：包括实验室检查、影像学检查结果等；6. 其他专科会诊记录：如有进行过其他科室的会诊，需记录会诊过程和建议。
三、初步诊断与治疗方案在记录完病史后，医生需要根据患者的情况给出初步诊断和治疗方案。
初步诊断应根据患者的症状和检查结果进行，需准确描述患者的病情，如宫颈糜烂、子宫肌瘤等。
治疗方案应包括药物治疗、手术治疗、康复护理等措施，需详细写明用药名称、剂量、疗程等。
四、治疗过程和效果记录在治疗过程中，医生需要记录每次就诊的诊疗过程和治疗效果。
包括以下几个方面：1. 治疗过程：记录每次就诊的日期、就诊目的、医生的诊断和治疗措施等；2. 用药情况：包括每次就诊的主要用药情况，如药物名称、剂量等；3. 治疗效果：记录每次治疗后的患者症状变化和体格检查结果等。
五、复诊计划和建议根据患者的治疗效果和病情发展，医生需要制定复诊计划和给出相应的建议。
产科门诊病历模板范文(精选7篇)
产科门诊病历模板范文(精选7篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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妇产科病历书写质量要求
妇产科病历书写质量要求妇产科病历书写除必须符合住院病历书写要求外，还应根据各科的重点要求进行询问，并加以重点描述。
一、妇科病历书写的重点要求妇科病历应重点详细记录有关妇科特殊病史，包括月经史、婚姻史、孕产史及妇科检查情况。
（一）病史1.现病史：（1）主诉阴道流血或月经异常者，需详细问初潮年龄，月经周期，出血量及出血持续时间。
有无白块痛经程度，时间变化，月经情况，有无全身症状鼻出血皮肤紧嫩等。
阴道出血与月经的关系数量及持续时间。
要注意区别是月经还是阴道出血，要追问最近2-3个月间月经周期情况；是否经过治疗，用过何种药物，效果如何，是否做过妇科检查及特殊检查（如诊断性刮宫，宫腔镜）结果如何。
（2）主诉闭经者，应询问起病日期及持续时间，以往月经情况，伴随症状，如曾服用避孕药物或激素制剂。
详细询问用药的具体情况与出现闭经症状之间关系，有无其他系统疾病等。
（3）主诉白带增多者，注意发病时间，白带性状、量、色、味有无伴随症状。
（如外阴瘙痒与腰疼痛、泌尿系统症状，与月经孕产关系等。
）（4）主诉腹部血块者，应注意发病时间原发部位，血块大小、生长速度、活动度、硬度及有无规律伴随症状，（如月经期变化有无慢性或急性腹绞痛，有无膀胱、直肠或胸部等邻近脏器的受压迫症状），注意与妊娠、腹水及尿频留等鉴别（5）主诉腹痛者，详细询问发作时间、部位、性状、严重程度、步骤、演变情况、发作诱因与月经的关系或其它症状（闭经早孕反应等）腹痛发作的部位，有无转移，伴发症状（如发热、呕吐、腹胀、休克尿频、腹泻阴道流血、便血等）治疗情况以及以往有无发作史及手术史。
2.既往史.既往健康状况、曾患何科疾病，特别是妇科病。
3.月经史,详细记录初潮年令，月经周期及周期持续时间，经血量，有无血块，经前有无不适，有无痛经及痛经部位，性质程度以及痛经起始和消失时间，常规询问末次月经日期及其经量持续时间，绝经患者应询问绝经年令，绝经后有无阴道出血，白带增多或其他不适。
妇产科病历书写范文
妇产科病历书写范文患者姓名：张XX性别：女年龄：30岁主诉：阴道不规则出血1个月。
现病史：患者于1个月前开始出现阴道不规则出血，初次出现时量较少，色淡红，没有伴随明显的腹痛或其他不适感觉。
随后数天内，出血量逐渐增多并伴有阵发性腹痛，呈阵发性增减趋势。
患者虽有围产期史，但围产期出血并未有特殊情况。
患者出血不规则，不能预计其发作频率和时间。
既往史：患者于3年前卵巢囊肿切除手术，手术过程顺利，恢复良好，术后未复发。
患者无其他系统疾病史，没有其他妇科疾病史。
个人史：患者生活规律，饮食均衡。
未吸烟，饮酒社交场合偶尔饮用。
体育锻炼适中。
家族史：患者父母健康，无遗传性疾病。
患者无兄弟姐妹，家族无肿瘤疾病史。
婚育史：患者为已婚，无多个性伴侣。
围产史如上述。
体格检查：一般情况良好，面色红润，体温36.5℃，血压115/75mmHg，呼吸20次/分钟，脉搏80次/分钟。
有规律，心音清，无呼吸音异常听闻。
腹部平坦，压痛及反跳痛阴性，查体无异常发现。
盆腔检查时，阴道无异常分泌物，宫颈上升，质地韧实，大小正常，表面光滑。
辅助检查：1. 妇科B超检查：宫腔大小正常，内膜厚度不均匀，双侧附件未见异常。
2. 妇科涂片：未见明显炎症或恶性细胞。
3. 甲功及凝血功能检查：未见明显异常。
诊断：1. 子宫内膜异位症2. 子宫切除术后引起的不规则出血治疗计划：1. 抗感染治疗：针对子宫内膜异位症，并预防感染。
2. 选择性内分泌治疗：采用黄体酮治疗，调整激素水平，减少出血。
3. 定期随访：观察出血情况是否改善，并针对患者症状进行调整治疗。
4. 进一步检查：如症状持续或加重，考虑子宫内膜刮片检查以排除其他病变。
讨论：患者的症状是阴道不规则出血1个月，考虑子宫内膜异位症或子宫切除术后引起的不规则出血。
通过妇科B超检查、妇科涂片以及甲功和凝血功能检查，可以进一步确诊或排除相关病变。
根据患者的治疗方案，预计可以缓解患者症状，并提高生活质量。
备注：此为一篇范文，具体妇产科病历书写请根据实际情况进行填写。
妇科科室病历书写规范
妇科科室病历书写规范【病历书写规范】一、基本信息部分病历编号：（病历编号）姓名：（患者姓名）年龄：（患者年龄）性别：（患者性别）民族：（患者民族）职业：（患者职业）住址：（患者住址）联系电话：（患者联系电话）二、主诉部分患者（或家属）口述的主要症状和原因。
（比如：患者主诉：阴道瘙痒和异常阴道出血已有一周，经过不断加重，尤其是在夜间伴有疼痛。
）三、既往史部分1. 个人史- 疾病史：如高血压、糖尿病等。
- 手术史：如子宫切除术、乳腺手术等。
- 过敏史：对药物或食物的过敏反应。
2. 妇科疾病史- 月经史：包括初潮年龄、周期、量、痛经情况等。
- 妊娠史：包括孕次、生育史、流产史等。
- 其他妇科疾病史：如卵巢囊肿、宫颈糜烂等。
四、体格检查部分1. 一般情况- 意识：清醒、嗜睡、昏迷等。
- 体位：平卧、端坐等。
- 血压、脉搏：血压（mmHg）、脉搏（次/分钟）。
- 体温：（℃）。
2. 妇科检查- 外阴：局部外阴是否红肿、排泄物等。
- 阴道：阴道分泌物性状等。
- 宫颈：触诊宫颈大小、形态等。
- 子宫大小：通过腹部触诊或超声检查得出的结果。
- 附件区：触诊附件区的疼痛、增大等情况。
- 直肠指检：需要检查者。
五、辅助检查部分1. 实验室检查- 血常规：血红蛋白、白细胞计数等。
- 生化指标：肝功能、血糖等。
- 凝血功能：纤维蛋白原、凝血酶时间等。
2. 影像学检查- B超：如子宫附件彩超、盆腔、腹部等。
- CT、MRI等。
六、诊断部分确诊或待查诊断，需要根据患者的病情和检查结果给出。
七、治疗计划部分根据患者病情和诊断结果制定的治疗计划。
八、医师签名部分主治医师（或负责医师）签名：（医师姓名）以上是关于妇科科室病历书写规范的内容。
每个部分的内容根据实际情况填写，格式整齐，并注意书写的完整性和准确性。
病历是医生和患者之间重要的沟通工具，书写规范可以提高医患之间的交流效果，保障患者的隐私权和医疗安全。
妇产科大病历书写模板
妇产科大病历书写模板在写病历时，我们必须注意的事项有很多，除了要准确，有重点地书写外，还必须要做到对病人的病情进行详细了解。
病人就诊时间：患者来诊时间：入院时间：年月日患者原因：妊娠（指正常分娩）。
检查结果：怀孕足月（孕12周）。
主要症状及体征；胎儿大小。
1、患者入院时，由妇科主任询问病史。
患者曾生育过几个孩子，生过几个男孩或女孩。
最近的生育情况是？生育时间？是否多次妊娠？有无停经？经胎、阴道分娩？是否有过阴道出血?--时间和方式?--及经产妇的特殊情况等进行询问，并对病人的病情做简要说明。
2、妊娠晚期羊水增多，见胎心监护提示宫缩、胎动（指阵发性和持续性),胎心监护提示胎儿心跳停止约30分钟/胎次，宫内胎儿出生时长约1 kg.待产，产后给予输血.胎心监护提示胎心率下降速度较快，并有早搏；新生儿血氧饱和度可达90%。
宫内可见胎儿胎粪。
产妇已血压下降、休克，无宫缩。
产程：胎盘娩出后见胎粪，立即进行剖宫产术终止妊娠。
产后胎儿状况：胎儿未娩出，胎盘脱离及脐带残端仍在子宫内生存多年。
胎儿羊水、新生儿均呈阴性.胎儿宫内发育迟缓但并无严重畸形现象，无缺氧症状和脑损伤现象。
胎盘已脱落且羊水未流出.出生时羊水已有500 ml,新生儿皮肤及头面部有黄疸和脑炎的征象；皮肤及眼球尚好、不多见，皮肤无明显水肿、黄疸等征象；四肢发育正常，足背稍向内弯；肺表面光滑无炎症表现﹔呼吸音强且有规律﹑可触及肺部散在出血的湿罗音。
3、胎膜早破伴羊水早破者，由产科主任询问病史及检查结果，宫内情况（指宫缩),胎心监护。
并了解有无先兆子痫、胎膜早破及胎儿窘迫。
胎膜早破后的宫内抢救方法及措施。
根据宫缩情况选择适合宫内抢救的方法。
必要时进行剖宫产术；阴道分娩。
剖宫产术时应尽量减少胎儿损伤。
产科人员要掌握抢救方法及抢救成功率，对孕妇进行指导，避免意外的发生。
对胎儿进行积极处理。
4、当在门诊查体时看到病人宫颈扩张（子宫颈口未开大）或全子宫颈口脱垂（子宫颈下垂）时，由妇科主任询问病史及检查结果。
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•
产科异常情况
•
其他科共存病
我国目前将下列情况列为 高危妊娠
孕妇年龄小于18岁或大于35岁
有异常妊娠病史者：
如自然流产、异位妊娠、早产、难产（包括剖宫产史） 新生儿死亡、新生儿溶血性黄疸、新生儿畸形及有先天 性或遗传性疾病等
孕期出血：如先兆流产或先兆早产、前置胎盘、 胎盘早剥
妊娠高血压综合征
妊娠合并内科疾病：
强调
主 诉： 不宜用诊断或检验结果代替症状
特殊——查体发现
现病史： 时间先后：发生、发展、诊治
围绕重点：流血、疼痛 系统询问：发现伴同症状、免漏 阴性体征：鉴别诊断 客观如实：忌主观揣测、评论 分段叙述：多种疾病（较重要）
过去史：疾病已痊愈——从简记载
疾病未痊愈——从实记明 较重要伤病——归现病史
什么叫病案？
系病历及医疗护理文件（包括各种辅助检查）的总 称
什么叫病历？
系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整 理
而成的病人资料
病历包括哪些？
入院记录、入院病历、病程记录、 手术记 录
转科记录、出院记录和门诊记录等
是诊治疾病的重要论据 是临床医师必须掌握的基本功 是病人的健康档案 是临床教学、科研的宝贵资料 是衡量医院医护质量的客观指标 是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据
完 成 日 期、治 疗 方 案 * 主治医师亲自审定、监督实施
首次病程记录规定：
入院2h内完成 摘要记述一般资料
姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻、 入院时间、主诉、现病史、查体等
提出初步诊断
诊断依据 诊治计划
注 意：
诊断依据：重点突出、简明扼要 诊断讨论：疑难疾病 实习医师不得书写
一般病程记录规定：
• 腹部：腹形、宫高、腹围、胎方位、胎心 • 骨盆：外测量 • 肛诊：坐骨棘间径
骶骨弧度 坐骨切迹 尾骨活动 先露位置 宫颈管消失度 宫颈口位置 宫口开大数 胎膜破否
检 验：
转抄孕期检验：血型、H6、尿pr、乙肝系列
入 院 诊 断：
•
妊娠周数（周数后加天数：如39+1W）
•
次月经开始时期、预产期、孕次、产次 • 临产症状、开始时间及性状 • 早孕反应、胎动开始日期 • 孕早期：病毒感染？服用药物？有害物质？ • 先兆流产、先兆早产、诊治经过 • 即往疾病 • 月经史、婚姻史：近亲结婚？ • 孕产史：详细情况 • 家庭遗传病史
体格检查
（注意：高血压、浮肿、身高、体态、心、肺、肝、甲状腺、乳房）
如心脏病、糖尿病、肾炎、甲状腺机能亢进、血液病、糖 尿病、肾炎、甲状腺机能亢进、血液病（包括贫血）、传 染性肝炎、病毒感染（风疹、水痘）等
妊娠期接触大量放射线、化学性毒物或服用对 胎儿有影响的药物等
母儿血型不合
胎盘功能不全
过期妊娠
骨盆异常 软产道异常 盆腔肿瘤或曾有手术史 胎位异常 多胎妊娠 羊水过多 其它
具备三性
真实性：如实反映，忌暗示及想当然 系统性：主要症状必须正规收集，注意阴性体征 完整性：各资料按序收集
按时按质完成
新 入 伤 病 员： 24h内完成“入院记录”尽可
能在次日晨主治查房前完成
急 诊、危 重 抢 救：2h内及时完成“首次病程记
录”，24h内完成“入院记录”
大 批 伤 病 员：由科主任酌情规定完成时间
常规工作
B P：正
常
血Rt ： 入
院
急性发热
慢性发热
化
疗
术
后
尿 Rt： 入
院
发热、 肾损
粪 Rt ：入
院
1次/天× 2
1次 1次/1-3天 1次/周 2次/周 2次/周
1次 2次/周
1次
类似病历摘要
内 容：
入院情况 入院治疗 出院日期 出院医嘱
检查结果 病情程度 出院诊断 医师签名
书写要求
入院24h后死亡： 完成入院记录……死亡讨论等 入院24h内死亡： 可不写入院记录 各类症状、体征：明确发生日期（时刻）、地点
他科疾病未愈：现病史另段述 表 格 病 历：逐项填写，不留空格 兰黑 墨水
禁
忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、 剪贴
红 墨 水：过敏药物、检查阳性结果
禁
忌：含糊笼统、主观臆断
系统、完整的病历
检验及其他检查：入院前重要检验
入院后24h内主要检验
小 结（100 —— 300 字）
简明 病史 阳性 阴性 有关
扼要 要点 结果 结果 检验
初步诊断： 主病在先，次病在后
本科在先、他科在后 先写病名，后记其它
最后诊断：
确 诊 日期 主治医师审查签名
一般资料、主诉、现病史……入院病历同 既 往 史：简单扼要 个人史、月经史、婚姻生育史 家 族 史：可靠性 体格检查：写成一段 专科检查：另写一段 实验室及其他检查 诊断以及签名 诊疗计划： 根据初步诊断、订出检查项目、
时间
危重——随时 普通——每天 慢性、病情稳定——每周不少1次
人员
住院医师 实习医师：住院医师红笔修改、签名
内 容：
主诉 病情变化 体检及检验重要发现 诊治进行情况 病情分析 增新诊断 修改原诊断依据、处理 上级医师查房：列小标题 行政领导查房指示 家属及单位负责人提供事项 一切手术均应有术前讨论（或术前小结）
记录日期2000年8月1日 病史陈述者 患者本人
患者张XX，女，26岁，已婚，陕西籍，汉族，系西安市第99 中学教师。因停经38+2周，头痛，头晕3天，加重4小时，于2000 年8月1日11：20急诊入院。
患者末次月经1999年11月6日，停经50天在我院验尿HCG阳性、 B超诊断为早孕。停经22周来院产前检查，血压110/70mmHg，尿 蛋白阴性，停经26周后产前检查，发现血压高，最高达140/90 mmHg，平时波动在120-140/70-90mmHg，下肢浮肿+，经口服降压 药（佩尔地平40mg，3次/日）血压可降至正常,下肢浮肿时消时 现。7月28日晚起感头痛、头晕，无眼花，耳鸣，未服用任何药 物，卧床休息后，稍有好转。今上午7时头痛、头晕加重，急诊 查血压160/110mmHg，下肢水肿（++），尿蛋白（++），即收入 院。患者平素月经规律，停经45天时有恶心、呕吐等早孕反应，
内 容：
一般健康 传染病史 预防接种 外伤手术
局灶病史 药物过敏 系统查询
个人史：出生地
过去职业
居住地
现在职业
旅游地
生活饮食
月经史
烟酒嗜好
婚姻史
毒物接触
生育史
精神创伤
家族史：健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女）
类似疾病
遗传疾病
体格检查： 光线充分
防止受凉 态度和蔼 循序进行
体位舒适 手法轻巧 系统全面 重点突出
统一规格
入院病历、入院记录……
文笔精炼 术语准确 字迹整洁 标点正确
简 化 字——国家规定 外 文 缩写——世界惯例
红笔审阅并签名（住院医师、主治、高职）
48h内修改完成 每页修改5处或一处修改过多——重写
入 院 记 录……住院医师、进修医师
入 院 病 历……实习医师、无处方权医师
入院病历≠入院记录